Научная статья на тему 'Результаты паллиативных и радикальных операций у больных с кровоточащими пилородуоденальными язвами'

Результаты паллиативных и радикальных операций у больных с кровоточащими пилородуоденальными язвами Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

CC BY
219
17
i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.
Ключевые слова
пилородуоденальная язва / кровотечение / диагностика / лечебная тактика / результаты

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Рустамов Э.А.

Предоставлен опыт хирургического лечения 392 больных с кровоточащими пилородуодеальными язвами. Язва пилорической части желудка выявлена (ПЧЖ) у 47 (11,9%) пациентов, двенадцатиперстной кишки (ДПК) – у 338 (86,2%) больных, двойная локализация язв имели место – у 7 (1,8%) человек. Мужчин было 360 (91,8%), женщин – 32 (82%). Сочетание кровотечения со стенозом наблюдали у 37 (9,4%) больных, с перфорацией у 2 (0,5%), с пенетрацией – у 18 (4,6%), сочетание всех 4 осложнений – у 2 (01,5%). Паллиативные операции (прошивания кровоточащей язвы задней стенки ДПК или ПЧЖ, иссечение язвы с пилоро или дуоденопластикой) произведено у 50 (12,7%) пациентов. Резекция желудка в различных модификациях выполнены – у 250 (63,8%) больных. Селективная проксимальная ваготомия (СПВ) с дренирующими желудок операциями (ДЖО) – у 42 (10,7%), стволовая ваготомия (СВ) с (ДЖО) – у 50 (12,7%) пациентов. Ранние послеоперационные осложнения у паллиативно оперированных отмечены – у 23 (46%), а радикально оперированных – у 25 (7,3%). Летальность составили 18% и 3,2% соответственно. Рецидив кровотечения привел к задержки операции и увелечения процента осложнений и летальности (11,2% и 5% соответственно). В этой связи при угрозе рецидива кровотечения (Forrest 1 a b и Forrest II a) и размера язвы более 2 см надо шире ставить показания к срочной операции (ваготомия с иссечением язвы).

i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Рустамов Э.А.

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.
i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.

Текст научной работы на тему «Результаты паллиативных и радикальных операций у больных с кровоточащими пилородуоденальными язвами»

Результаты паллиативных и радикальных операций у больных с кровоточащими пилородуоденальными язвами

Рустамов Э.А.

Научный центр хирургии им.акад. М.А.Топчибашева (дир. - акад. Б.А. Агаев) Баку, Азербайджан

Предоставлен опыт хирургического лечения 392 больных с кровоточащими пилородуодеальными язвами. Язва пилорической части желудка выявлена (ПЧЖ) у 47 (11,9%) пациентов, двенадцатиперстной кишки (ДПК) - у 338 (86,2%) больных, двойная локализация язв имели место - у 7 (1,8%) человек. Мужчин было 360 (91,8%), женщин - 32 (82%). Сочетание кровотечения со стенозом наблюдали у 37 (9,4%) больных, с перфорацией у 2 (0,5%), с пене-трацией - у 18 (4,6%), сочетание всех 4 осложнений - у 2 (01,5%). Паллиативные операции (прошивания кровоточащей язвы задней стенки ДПК или ПЧЖ, иссечение язвы с пилоро - или дуоденопластикой) произведено у 50 (12,7%) пациентов. Резекция желудка в различных модификациях выполнены - у 250 (63,8%) больных. Селективная прок-

Актуальность проблемы

Кровотечение из язвы пилорической части желудка ПЧЖ и двенадцатиперстной кишки (ДПК), остается в настоящее время одной из самых трудноразрешимых проблем в хирургической гастроэнтерологии (2,9). Несмотря на достигнутые достижения в лечении заболевания, а также внедрение в клиническую практику современных противоязвенных и антихеликобактерных препаратов число больных с пилородуоденальными кровотечениями из года в год увеличивается и составляет до - 103 на 100000 взрослого населения в год (14). Актуальность проблемы лечения язвенных пилородуоденальных кровотечений (ЯПДК) определяется в первую очередь высоким уровнем общей летальности, которая достигает 5-14%, а послеоперационная летальность, по данным разных авторов, колеблется от 4,8 до 35 % (1,2,4,5,10). Особенно высока послеоперационная летальность при рецидивах кровотечения в стационаре - от 14,8 до 45 % (5,8,12,13). Среди этих больных велика доля людей пожилого и старческого возраста с тяжелыми сопутствующими заболеваниями (6,10,13). При лечении кровоточащей пилородуоденальной язвы, часто завышается роль эндоскопической остановки в лечения кровотечений. Некоторые хирурги считают, что единственным радикальным способом остановки кровотечения при пилородуоденальных язвах является резекция желудка (2,7,11). Однако, в последнее время отмечается увеличение числа сторонников органосохраняющих операций (различные варианты ваготомии с иссечением язвы и ДЖО (5,9,10). Нет конкретного решения, касающегося оптимальных сроков операции и тем более объем хирургического вмешательства. Вопросы рецидивного кровотечения после нестабильного гемостаза и рецидива язвы остается дис-кутабельным, достоинств и недостатков паллиативных и радикальных вмешательств и их результаты в сравнительном аспекте до конца не изучены. Не выяснены основные причины летальности кровотечений связанной с активной, активно- выжидательной и выжидательной хирургической тактикой (7,11).

симальная ваготомия (СПВ) с дренирующими желудок операциями (ДЖО) - у 42 (10,7%), стволовая ваготомия (СВ) с (ДЖО) - у 50 (12,7%) пациентов. Ранние послеоперационные осложнения у паллиативно оперированных отмечены - у 23 (46%), а радикально оперированных - у 25 (7,3%). Летальность составили 18% и 3,2% соответственно. Рецидив кровотечения привел к задержки операции и увелечения процента осложнений и летальности (11,2% и 5% соответственно). В этой связи при угрозе рецидива кровотечения (Forrest 1 a b и Forrest II a) и размера язвы более 2 см надо шире ставить показания к срочной операции (ваготомия с иссечением язвы).

Ключевые слова: пилородуоденальная язва, кровотечение, диагностика, лечебная тактика, результаты

Цель работы

- улучшение результатов хирургического лечения пилородуоденальных язв, осложненных кровотечением.

Материал и методы исследования

Нами проанализированы результаты хирургического лечения 392 больных с язвенным кровотечением. Больные с хронической язвой ДПК осложненной кровотечением составили группу из 338 (86,2%) больных, ПЧЖ - 47 (11,9%), двойная локализация язв имели место у 7 (1,8%) пациентов. Всех пациентов обследовали общеклиническими, физикальными методами по органам и системам, а также выполняли общепринятые лабораторные и инструментальные методы исследования: общий анализ крови и мочи, определение группы крови и резус- фактора, биохимических показателей функции печени, почек и поджелудочной железы, состояния свертывающей и противосвертываю-щей систем крови, эзофагогастродуоденоскопию (ЭГДС), рентгенографию органов грудной клетки и брюшной полости (по показаниям), электрокардиографию, измерение артериального давления, частоты пульса и дыхания, пальцевое исследование прямой кишки, ультразвуковое исследование (УЗИ) брюшной полости и забрюшинного пространства.

Всем больным с подозрением на кровотечение производили ЭГДС для выявления кровотечения, локализации и размера язвы, морфологических ее особенностей, выполнения биопсии, при необходимости проведения локального гемостаза, оценки состояния пилородуоденальной зоны и обнаружения сочетанных осложнений язвенной болезни.

Наряду с выявлением источника кровотечения мы оценивали ее тяжесть по классификации JA Forrest (1974г.) [15]. При продолжающемся кровотечении применяли эндоскопические методы гемостаза, орошение и обкалывание язвы, диатермокоагуляцию. Степень кровопотери оценивали по А. И. Горбашко (1982 г) [3]

В диагностике пилородуоденального кровотечения

было важно: 1) установить факт кровотечения, 2) выявить характер и локализацию источника кровотечения; 3) выяснить продолжается кровотечение или оно остановилось; 4) в случае кровотечения оценить степень устойчивости гемостаза 5) определить величину кровопотери. 6)оценить тяжесть сопутствующих заболеваний.

По поводу пилородуоденальных язв, осложненных кровотечением, паллиативно оперированы 50(12,7%) больных (вторая группа) а радикально 342 (87,3%) пациентов (первая группа). Мужчин было 360 (91,8%), женщин - 32 (8,2%). Сочетание кровотечения со стенозом наблюдали у 37 (9,4%) больных, с перфорацией - у 2 (0,5%), с пене-трацией - у 18 (4,6%), сочетание всех 4 осложнений - у 2 (0,5%).

Как известно при решении вопросов хирургической тактики, вида и объема хирургического вмешательства (паллиативных, радикальных) и прогнозирования результата лечения, важная роль принадлежит возрастному фактору. Анализ больных в возрастном аспекте показал, что преимущественно паллиативные операции производились больным старше 60 лет - 27 (54%), в возрасте младше 40 лет больных не наблюдали. До 50 лет оперированы,- 8 (16%) пациентов, 51-60 лет 15(30%) больных. Всего паллиативно оперированы 50 (12,7%) пациентов (вторая группа). Прошивание кровоточащей язвы у 31 (62%) больного, выполнено иссечение язвы у 19 (38%) пациентов. Все больные оперированы в экстренном порядке. Паллиативная операция выполнялась как вынужденная мера у больных, как правило, возрастной группы с выраженной сопутствующей патологией и тяжелой степенью кровопотери.

Реже всего кровотечения наблюдали у пациентов старше 60 лет (34 - 9,9%, из 342 радикально оперированных больных). Наиболее часто кровотечение наблюдалось у 169(49,4%) больных трудоспособного возраста.

Предшествующих кровотечениям, язвенный анамнез удалось проследить у 49 (98%) паллиативно оперированных пациентов. Язвенный анамнез у 29 (7,4%) больных, из общих 392 с пилородуоденальными кровотечениями собрать не удалось. Свыше 7 лет язвенный анамнез отмечен, у 38 % паллиативно оперированных больных, и 28,4% у радикально оперированных. Эти больные на протяжении многих лет «успешно» лечились в стационаре и амбулаторно. У 39 (78%) из 50 паллиативно оперированных больных в анамнезе были повторные кровотечения, но в силу разных причин операция не было произведена.

Кровоточащие пилородуоденальные язвы наблюдали во все времена года с незначительным превалированием в весенние - осенние периоды - 57,8%.

По времени суток кровотечения, возникали в 40,6% (159 больной) наблюдениях с 22-00 вечера до 7 утра, а в 59,4% (233 пациент) - в остальное время. В 86,9% наблюдений кровотечения возникли в период обострения и имели продромальный период около 7-8 суток.

Время с момента начала кровотечения до госпитализации колебалось от 6 до более 24 часов. В первые 6 часов с момента кровотечения поступили 10 % паллиативно оперированных больных , до 12 часов - 24 %, до 24 часов 40 %, спустя сутки и более 26 %. А радикально оперированные больные в первые 6 часов с момента кровотечения составили 12,8%, до 12 часов - 16,1%, до сутки - 24,9%, более суток 46,2%.

Таким образом, наиболее высокий процент больных поступивших с момента кровотечения, у паллиативно оперированных составили до 24 часов 40% а у радикально оперированных более 24 часов 46,2%.

Сопутствующую патологию у 42 (84%) пациентов наблюдали у паллиативно оперированных, что зачастую являлось основополагающим фактором при выборе паллиативных вмешательств. У 78% больных наблюдали

сочетание более 2 сопутствующих заболеваний. Превалировала патология сердечно - сосудистой системы - у 85,7% больных и мочевыделительной системы - у 69%. Применение НПВС и других препаратов провоцирующих обострение язвенной болезни, удалось проследить у 24 (48%). Отметим, что у больных, оперированных радикально, сопутствующая патология отмечена в - 165 (48,2%) наблюдениях. У 113 (68,5%) больных было сочетание двух и более сопутствующих заболеваний.

Распределение паллиативно и радикально оперированных больных согласно классификации ТА.РоггеБ! представлены в таб. 1 и 2.

Таблица 1. Распределение паллиативно оперированных больных с эндоскопическими диагнозами

Эндоскопич. диагноз Количество больных Всего

Абс. в %

Forrest !аЬ 30 60% 30

Forrest II аЬ 18 36% 18

Forrest III 2 4% 2

Всего 50 100% 50

Как видно из табл. 1 паллиативно оперированные больные были разделены на три группы; первая группа - продолжающееся кровотечение (Forrest 1а b) - 30 (60%) больных; вторая группа - с угрозой возобновления кровотечения (Forrest IIаЬ) - 21 (6,1%) пациент ; третья группа (Forrest III) больные сохраняющимся кровотечением - 2 (4%) пациента.

Таблица 2. Распределение радикально оперированных больных с эндоскопическими диагнозами

Эндоскопич. диагноз Количество больных Всего

Абс. в %

Forrest !а 34 9,9 % 55 (16,1%)

Forrest I Ь 21 6,1 %

Forrest II а 31 9,1 % 104 (30,4%)

Forrest II Ь 52 15 %

Forrest II с 21 6,1 %

Forrest III 183 53,5 % 183 (53,5%)

Всего 342 342 (100%)

Показатели аналогичных групп у радикально оперированных больных (таб. 2) составили 16,1 %, 30,4% и 53,5% соответственно.

Результаты и обсуждения

Неотложная ЭГДС, безусловно, является основным методом диагностики источника, типа и характера кровотечения. Организованное в нашей клинике круглосуточное дежурство эндоскопистов позволило выполнить неотложную ЭГДС в первые часы с момента поступления в стационар у 99,4% больных, что существенно повысило диагностическую ценность исследования, предоставило клиницисту важные морфологические критерии для определения риска рецидива кровотечения. Проведение ЭГДС носило не только диагностический характер, но и лечебный, в частности, всем пациентам проводились такие эндоскопические способы остановки кровотечения как: орошение язвы 5% -раствором аминокапроновой кислоты, 96% спиртом, 12,5% раствором натрия этамзилата; - обкалывание язвы 0,1% раствором адреналина и склерозанта: - диатермокоогуия-ция язвы. Как правило, использовалась комбинированная методика эндоскопического гемостаза.

При кровотечении у паллиативно оперированных больных Па и ПЬ эндоскопический гемостаз носил экстренный характер и имела цель достижение стойкого гемостаза, что оказалась не достигнутым в 59,9% наблюдениях, времен-

ный гемостаз был достигнут у 7 (1,4%) пациентов с эндоскопической картиной Forrest 1а, и у 13 (26%) пациентов с эндоскопической картиной Forrest I b.

Таким образом, рецидив кровотечения при гемостазе на фоне активного кровотечения имели место у более 59,9% пациентов и в большой мере зависели от состояния язвы, в частности при острой язве окончательный гемостаз достигнут у 82 % пациентов, при хронической каллезной у 36% больных. К сожалению, приходится констатировать; диатермокоагуляция и инфильтрационные методы язвы с адреналином, склерозантом для достижения окончательного гемостаза не эффективны. У боле 59,9% пациентов при Forrest 1а и Ib методы эндогемостаза не уменьшают степень угрозы повторного кровотечения и должны рассматриваться как временные, в качестве предоперационной подготовки. Более того, при наличии показаний к экстренной операции от проведения подобных методик эндогемостаза следует отказаться.

«Угроза возобновления кровотечения» - это эндоскопический критерий гемостаза, и этот термин не может удовлетворить практикующего хирурга.

2 (4%) из наблюдаемых больных с « устойчивым » гемостазом были оперированы из-за рецидива кровотечения. У 17 (34%) больных, поступивших с клиникой Forrest II а b, рецидив кровотечения, несмотря на интенсивную противоязвенную и гемостатическую терапию наступили на 2-6 сутки. У 19 (63,3%) из 30 больных с продолжающимся кровотечением, по мнению эндоскописта был достигнут эндоскопический гемостаз, тем не менее возник рецидив проффузного кровотечения на 2-4- е сутки, и больные были оперированы в экстренном порядке.

Безусловно, при выборе тактики ведения больных с пилородуоденальными язвенными кровотечениями нужно учитывать размер язвы, и ее локализацию, возраст больного, сопутствующую патологию и степень тяжести кровопотери.

У паллиативно оперированных больных легкую степень кровопотери (по Горбашко А.И - 1974г) при поступлении наблюдали у 8 (16%) пациента, среднюю - у 23 (46%) тяжелую - у 19 (38%) больных. А у радикально оперированных больных, легкая степень кровопотери отмечена у 176 (51,6%) больных, средняя степень у 97 (28,4%) больных, тяжелая степень - у 69 (20,1%) пациентов.

Хирургическая тактика больных с пилородуоденальными кровотечениями, основываются на дифференцированном подходе, сочетающем в себе неотложный характер диагностических и лечебных мероприятий.

Показания к неотложным оперативным вмешательствам диктовалась невозможностью достичь надежного гемостаза с помощью нехирургических методов.

Срочную операцию выполняли при пилородуоденальных кровотечениях, у которых его остановка консервативными способами была недостаточно надежной, и угроза возобновления рецидива кровотечения. Больным этой группы хирургического вмешательства, как правило, производили в течение 12-24 часов после поступления - времени, необходимо для подготовки к операции.

Экстренную операцию выполняли больным с проф-фузным кровотечением; у которых, консервативные мероприятия, включающие эндоскопические методы, оказались неэффективными. Из 342 радикально оперированных пациентов на высоте кровотечения оперированы 42 (12,3%) больных, в первые сутки - 80 (23,4%) пациентов, экстренная операция из-за рецидива кровотечения в первые 5-7 суток после консервативной остановки кровотечения (угроза возобновления кровотечения при контрольной (ЭГДС) выполнили 55 (17,1%). Спустя 10-15 суток после восполнения кровопотери и устранения гипоксии внутренних органов в плановом порядке хирургические

вмешательство произведены 121 (35,4%) больным. Среди радикально оперированных больных ДПК, где кровотечение остановлено консервативными мероприятиями, размеры язвенного дефекта в среднем составили 0,8+0,03, а подвергнутых экстренной операции - 1,3+0,6 см. Среди больных язвенной болезнью ПЧЖ размеры язв составили 1,6+0,1 и 2,1+0,6 см соответственно.

У паллиативно оперированных всех больных, размеры язвы составляли более 1 см. Достоверной разницы между степенью выраженности кровопотери, интенсивностью кровотечения, рецидивом кровотечения и размером язвенного субстрата не выялены. При размерах язвы менее 1 см такая связь прослеживается.

Большое значение в рецидиве кровотечения у паллиативно оперированных больных имело место локализация язвы. У 15 (78,9%) из 19 больных с тяжелой степенью кровопотери и у 20 (64,6%) из 31 пациентов с интенсивностью кровотечения язва локализовалась по задней стенке. Локализация язвы определила и выбор способа паллиативной операции. У 34 (68%) больных с пилородуоденальными язвами, во твремя опаерации выполнены прошивания язвы задней стенки ДПК или ПЧЖ, а у 16 (32%) пациентов с локализацией язвы на передней стенке произведены иссечения с пилоро или дуоденопеастикой.

У паллиативно оперированных больных послеоперационные осложнения наблюдали у 23 (46%) больных. Преимущественно послеоперационные осложнения наблюдали у пациентов старше 60 лет - 9 (47,4%) больных этой возрастной группы. Наиболее часто - у 12 (24%) больных наблюдали послеоперационную пневмонию, которая, как правило, сочеталась с другими осложненьями. Нагноение послеоперационной раны наблюдали у 7 (14%) больных, рецидив кровотечения - 9 (18%) пациентов. У 2 (4%) больных возникла несостоятельность швов гастродуо-денотомии. У 5 (10%) оперированных возникли осложнения со стороны сердечно - сосудистой системы, а у 8 (16%) больных наблюдались флебиты провой локтевой вены. Все послеоперационные осложнения наблюдали у пациентов с тяжелой сопутствующей патологией. Рецидивы кровотечения после прошивания язвы задней стенки ДПК возникли у пациентов течение 2-5 суток после первичной операции. У 2 больных из 7 с рецидивом кровотечения удалось справиться консервативными мероприятиями. Повторно оперированы 7 (14%) больны. У 5 пациентов оперированных по поводу рецидива кровотечения из места прошивания, выполнени 3 резекции желудка по Бильрот - 2 поперечным ГЭА, и 2 повторных прошивания язвы со стволовой вагото-мией. У 2 больным по поводу несостоятельности ушитого гастродуоденотомического разреза произведены повторны ушивания. Умерли 9 (18%) больных (таб.3)

Таблица №3. Послеоперационная летальность у паллиативно оперированных больных

Причина летальности Непосредственная причина смерти.

Полиорган. недостаточн. Острая серд.-сос. недостат. ТЭЛА Острый инфаркт миокарда

Массивная кровопотеря 5 2 + +

Сопуствуюшая патология. + + 1 1

Итого : 9(18%) 5 2 1 1

В таблице 3 символом «+» показано сочетание непосредственной причины смерти с отягощающими заболеваниями другими причинами. Полиорганная недостаточность явилась причиной смерти 5 (10%) пациентов, из них 2 больных с рецидивом кровотечения на фоне тяжелой сопутствующей патологии, у 3 других полиорганная недо-

статочность развилась на фоне массивного кровотечения и геморрагического шока III степени. Также на фоне геморрагического шока умерли 2 больных от острой сердечно

- сосудистой недостаточности. Еще 2 больных погибли от тяжелой сопутствующей патологии, 1 от тромбэмболии легочной артерии на фоне мерцательной аритмии, 1 от острого инфаркта миокарда. Безусловно, высокий уровень послеоперационных осложнений и летальности у больных, которым было выполнены паллиативные операции, вполне объясняется тяжелой степенью кровопотери, преклонным возрастом больных, выраженной сопутствующей патологией.

У 342 (82,2%) пациентов из 392 c пилородуоденальными язвами осложненной, кровотечением произведены радикальные оперативные вмешательства. Преимущественно производилась резекция желудка способом Билрот-2-218 (63,7%) наблюдений (в модификации Гофмейстера

- Финстерера-95 (27,8%), а с наложением поперечного гастроэнтереанастомоза (ГЭА) - 123 (35,9%) случаев) При кровоточащих пилородуоденальных язвах в 18 (5,3%) случаев было произведено резекций по Бильрот - 1, а по Ру - 14 (4,1%) (таб. 4).

Таблица 4. Стриктура радикальных оперативных вмешательств у больных с пилородуоденальными язвами осложненной, кровотечением

Операция Локализация язвы Всего

Пилорич. отдел. 12-п. кишки Двойн.

Резекция по Б-1 4 (1,2%) 14 (4,1%) - 18 (5,3%)

Резекция по Б-2 Гофмейстеру- Финстереру 3 (0,8%) 90 (26,3%) 2 (0,6%) 95 (27,8%)

Резекция Б-2 с поперечным ГЭА - ом 19 (5,5%) 101 (29,5%) 3 (0,8%) 123 (36%)

Резекция по Ру 3 (0,8%) 10 (2,9%) 1 (0,3%) 14 (4,1%)

СПВ + пилоропл. по Гейнеке- Микул. 4 (1,2%) 17 (4,9%) 1 (0,3%) 22 (6,2%)

СПВ + пилороплас. по Финнею. 2 (0,6%) 18 (5,3%) - 20 (5,8%)

СВ, иссечение язвы попер. ГДА. 3 (0,8%) 32 (9,3%) - 35 (10,2%)

СВ, иссечение язвы, пилороплас-тика по Финнею. 3 (0,8%) 12 (3,5 %) - 15 (4,4%)

Всего 41 (11,9%) 294 (85,9%) 7 (2%) 342 (100%)

Ваготомия произведена 92 (26,9%) больным. У - 40 (11,7%) пациента СПВ дополнялась с пилоропластикой по Гейнеке- Микуличу - 22 (6,4%), по Финнею - 20 (5,8%). А у 50 (14,6%) больных СВ, дополнялась поперечным гастродуооденоанастомозом (ГДА ) - 35 (10,2%) больного, и иссечение язвы пилоропластикой Финнею - 15 (4,4 %) больных.

Результатом лечения зависел от степени кровопотери, времени выполнения операции, возраста больного и сопутствующей патологии.

Исход оперативного лечения в зависимости от степени тяжести кровопотери представлен в (таб. 5) Таблица № 5. Степени кровопотери и результаты радикальных оперированных вмешательств

Степени кровопотери Кол-во больных Исходы оперативного лечения

Ранные осложнения летальности

Легкая 176 (51,5%) 7 (3,9%) 2 (1,1%)

Средняя 97 (29,4%) 10 (10,3%) 3(3,1%)

тяжелая 69 (20,1%) 8 (11,6%) 6 (8,7%)

Как видно из таблицы 4, вполне закономерен больший процент послеоперационных осложнений и летальности у больных с тяжелой степенью кровопотери который составили 11,6 и 8,7% соответственно.

В возрастном аспекте 15 (60%) больных у которых развились ранние послеоперационные осложнения, были в возраста старше 50 лет. 6 (54,5%) умерших были с тяжелыми сопутствующими патологиями, преимущественно со стороны сердечно- сосудистой и дыхательной систем.

Показатели послеоперационных осложнений и летальности зависели от сроков выполнения радикальных операции (таблица 6)

Наибольший процент ранних послеоперационных осложнений и летальности пришелся на больных оперированных на высоте кровотечения (11,9% и 4,7% соответственно) и рецидивом кровотечения (15,9% и 6,8% соответственно). Лучшие результаты лечения, и это вполне объяснимо, наблюдали у больных, подвергнутых плановой операции, - 3 (2,5%) осложнений.

Таблица № 6. Сроки и результаты радикально оперированных больных с пилородуоденальными язвами осложненной, кровотечением

Сроки операции Количество больных Исходы оперативного лечения

Без осложнения Ранние осложнения Умерли

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

На высоте кровотеч. 42 (12,3%) 37 (88,1%) 3 (11,9%) 2 (4,7%)

Рецидив кровотеч. 44 (12,8%) 37 (84,1%) 7 (15,9%) 3(6,8%)

Первые 5-7 суток (угроза рецидива остается) 135 (39,5%) 122 (90,3%) 13 (9,7%) 6 (4,4%)

В плановом порядке (спустя 10-15 сут.) 121 (35,4%) 119 (98,3%) 2 (7,1%)

Всего 342 317 (90,9%) 25 (7,3%) 11 (3,2%)

Непосредственные исходы радикальных операций зависели также от вида оперативного вмешательства. Ранние послеоперационные осложнения у радикально оперированных больных наблюдали у 25 (7,3%) больных, после резекции по Бильрот -1 -у 1 (5,5%), после резекции по Бильрот -2 Гофмейстеру - Финстереру - 9 (9,5%), а после резекции по Бильрот -2 с поперечным ГЭА - 9 (7,3%), после ваготомии - у 5 (5,4%).

Анастомозит наблюдались у 6 (1,7%) случаев, непроходимость - у 3 (0,9%), абсцесс брюшной полости - у 3 (0,9%), кровотечение от острой язвы - у 1 (0,3%), несостоятельность анастомозов - у 3 (0,9%)больных.

Послеоперационная летальность составила - 3,2%, умерли -11 (3,2%) больных, после резекции по Бильрот - 1 (5,5%), после резекции по Бильрот -2 Гофмейстеру -Финстереру - 5 (5,3%), а после резекции по Бильрот -2 с поперечным ГЭА - 4 (3,2%), после ваготомии - 1 (1,1%). Массивная кровопотеря явилась причиной смерти 6 (1,7%) пациентов. У 1 (0,3%) больного развился острый инфаркт миокарда, у 1 (0,3%) пациента тромбэмболия легочной артерии. Острая спаечная кишечная непроходимость как причина летальности имели места у 1 (0,3%) пациента. Полиорганная недостаточность, которая развилась после гнойно-септической осложнений и несостоятельности анастомоза, явились причиной смерти еще 2 больных (таб.7)

Таблица № 7. Послеоперационная летальность после радикальных операции по поводу пилородуоденальных язв, осложненной кровотечением

После радикальных вмешательств повторные операции в раннем послеоперационном периоде произведены 11 (3,2%) больных. По поводу, абсцесса брюшной полости оперированы 3 больных. Абсцессы были вскрыты и дренированы лапоротомным доступом. По локализации 1 больного абсцессы располагались поддиафрагмально, у 1-подпеченечно, и 1 - межпетельно. По поводу несостоятельности анастомоза оперировали 3 больных . После резекции по Бильрот-2 Гофмейстеру Финстереру релапоротомия произведена дважды, после Бильрот-2 с поперечным ГЭА - 1. У 1 больной после резекции по Бильрот-2 с поперечным ГЭА образовалась острая язва культи желудка с проффузным кровотечением. Консервативные мероприятия были неэффективными и произведена релапаротомия с прошиванием кровоточащей язвы. В связи с острой послеоперационной спаечной кишечной непроходимости после резекции желудка по Бильрот-2 (Гофмейстеру Финстереру - 2, с поперечным ГЭА- 1) оперированы 3 больных. У повторно оперированных больных осложнений и летальных исходов не наблюдали.

Заключение

Таким образом, на основании анализа историй болезней больных, с язвенной болезнью ПЧЖ и ДПК можно сделать заключение.

Госпитальный этап является наиболее ответственным в лечении больных пилородуоденальными язвами осложненной с кровотечением. В первые 6 г с момента поступления на высоте кровотечения оперированы 42 (12,3%) больных. Из-за риска рецидива кровотечения, а ретроспективно за это время у больных были эпизоды скрытого кровотечения, оперированы 55 (17,1%) больных. А в плановом порядке спустя 10-15 суток оперированы 121 (35,4%) пациентов.

Таким образом, рецидив кровотечения у пилоро-дуоденальных язв наблюдали у 99 (28,9%) больных, что привели к задержке операции и увеличение процента послеоперационных осложнений и летальности (11,2% и 5

% соответственно)

При угрозе рецидива кровотечения (Forrest 1 a.b и Forrest II a ) и размеры язвы более 1 см, надо шире ставить показания к срочной операции, приоритет должен отдаваться органосохраняющей операции, в частности - СПВ и СВ с иссечением язвы, ДЖО дающей наименьший процент послеоперационных осложнений - (5,4%) и летальности - (1,1%)

При стабильной гемодинамике необходимо в 1-е сутки при поступлении определить тип желудочной секреции с помощью пристеночной эндоскопической РН - метрии и обосновать выполнение патогенетической операции.

Литература

Багненко С.Ф., Синенченко Т.И., Вербищкий

В. Т. и др. - Применение протоколов организации лечебно-диагностической помоши при язвенных гастродуоденальных кровотечениях в клинической практике. Вест.хир., 2007, 4, 71-75

Винокуров М.М., Капитонова М.А. - Тактика лечение больных с язвенным гастродуоденалным кровотечениях - хирургия, 2008, №2, с. 33-87

Горбошко А.И. Диагностика и лечение кровопотери. М: Медицина 1982,224

Ефименко Н.А., Лысенко М.В., Асташев В.Л. Кровотечения из хронических гастродуоденальных язв: современные взгляды и перспективы лечкния. Хирургия, 2004, 3, 56-60 Казымов И.А., Курбанов Ф.С. Тактика лечения кровотечениях гастродуоденальных язв. Хирургия, 2009, 35-39 Казымов И.А., Мехдиев А.Г., Курбанов Ф.С. Кровотечения из рецидивных язв после резекции и ваготомии. Хирургия, 2008, № 2, 37-42

Крымов А.А., Земляной А.Г., Михайлова В.А., Иванов А.И. - Неотложная гостроентерология. Л. Медицина, 1998, 264 с. Лебедов Н.В., Климов А.Е., Бархударов Т.В. и др. Тактика лечения больных с язвенными гастродуоденалным кровотечениями. Вест.Хир., 2007, 4, 76-79

Панцырев Ю.М., Михалев А.И., Федоров Е.Д. - Хирургическое лечения прободных и кровотечениях гастродуоденалных язв -Хирургия, 2003, № 3, с. 43-50

Панцырев Ю.М., Федоров Е.Д. Михалев А.И. - Кровотечения из верных отделов пищеворипильного тракта. В Ки: Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости. В.кн.: Руководство по мотложной хирургии о гранов брюшной полости. Тод. Ред. Савельева В.С. М.2004 Афанасенко В. Т. - Кровотечещая язва двенадцатиперсиной кишки: тактика при ненадежном гемостаза - Хирургия, 1999, №6, с. 23-24

Шапкин Ю.Г., Капралов С.В., Матвива Е.Н. и др. Активная тактика в лечении кровотечешей язв. Хирургия, 2004, 9, 29-31 Шевченко Ю.Л., Корзникова А.А., Стойко Ю.М и др. Дифференцированное лечение извенных гастродуоденалным кровотече-ниямий. Хирургия, 2006, 11, 18-23

Swain C/P Castrointestinal heamorrhage/ Clinikal gastroenterology: 2000; 14: 3: 357-515

Forrest T.A.H., Finlayson N.D.C., Shearment D.T.C. - Lancet. -1974. Vol. 17 - p. 394

Причина летальности Всего

Операция Крово-потеря Острый инфаркт Гнойное-септич. Несост. анасто- Непроходимость

миокарда, ТЭЛА осложн. моза

Резекция Б.-1 1 - - - - 1(5,5%)

Резекция Б-2 Гофмейстеру- Финстереру 3 1 1 - - 5(5,3%)

Резекция Б-2

с поперечным ГЭА 2 - - 1 1 4(3,1%)

Резекция по Ру - - - - -

СПВсДЖО - - - - - -

СВ с ДЖО - 1 - - 1(1,1%)

Всего (п=342) 6(1,7%) 2 (0,6%) 1 (0,3%) 1 (0,3%) 1 (0,3%) 11(3,2%)

i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.