CC BY
21
Результаты паллиативных и радикальных операций у больных с кровоточащими пилородуоденальными язвами
Рустамов Э.А.
Научный центр хирургии им.акад. М.А.Топчибашева (дир. - акад. Б.А. Агаев) Баку, Азербайджан
Предоставлен опыт хирургического лечения 392 больных с кровоточащими пилородуодеальными язвами. Язва пилорической части желудка выявлена (ПЧЖ) у 47 (11,9%) пациентов, двенадцатиперстной кишки (ДПК) - у 338 (86,2%) больных, двойная локализация язв имели место - у 7 (1,8%) человек. Мужчин было 360 (91,8%), женщин - 32 (82%). Сочетание кровотечения со стенозом наблюдали у 37 (9,4%) больных, с перфорацией у 2 (0,5%), с пене-трацией - у 18 (4,6%), сочетание всех 4 осложнений - у 2 (01,5%). Паллиативные операции (прошивания кровоточащей язвы задней стенки ДПК или ПЧЖ, иссечение язвы с пилоро - или дуоденопластикой) произведено у 50 (12,7%) пациентов. Резекция желудка в различных модификациях выполнены - у 250 (63,8%) больных. Селективная прок-
Актуальность проблемы
Кровотечение из язвы пилорической части желудка ПЧЖ и двенадцатиперстной кишки (ДПК), остается в настоящее время одной из самых трудноразрешимых проблем в хирургической гастроэнтерологии (2,9). Несмотря на достигнутые достижения в лечении заболевания, а также внедрение в клиническую практику современных противоязвенных и антихеликобактерных препаратов число больных с пилородуоденальными кровотечениями из года в год увеличивается и составляет до - 103 на 100000 взрослого населения в год (14). Актуальность проблемы лечения язвенных пилородуоденальных кровотечений (ЯПДК) определяется в первую очередь высоким уровнем общей летальности, которая достигает 5-14%, а послеоперационная летальность, по данным разных авторов, колеблется от 4,8 до 35 % (1,2,4,5,10). Особенно высока послеоперационная летальность при рецидивах кровотечения в стационаре - от 14,8 до 45 % (5,8,12,13). Среди этих больных велика доля людей пожилого и старческого возраста с тяжелыми сопутствующими заболеваниями (6,10,13). При лечении кровоточащей пилородуоденальной язвы, часто завышается роль эндоскопической остановки в лечения кровотечений. Некоторые хирурги считают, что единственным радикальным способом остановки кровотечения при пилородуоденальных язвах является резекция желудка (2,7,11). Однако, в последнее время отмечается увеличение числа сторонников органосохраняющих операций (различные варианты ваготомии с иссечением язвы и ДЖО (5,9,10). Нет конкретного решения, касающегося оптимальных сроков операции и тем более объем хирургического вмешательства. Вопросы рецидивного кровотечения после нестабильного гемостаза и рецидива язвы остается дис-кутабельным, достоинств и недостатков паллиативных и радикальных вмешательств и их результаты в сравнительном аспекте до конца не изучены. Не выяснены основные причины летальности кровотечений связанной с активной, активно- выжидательной и выжидательной хирургической тактикой (7,11).
симальная ваготомия (СПВ) с дренирующими желудок операциями (ДЖО) - у 42 (10,7%), стволовая ваготомия (СВ) с (ДЖО) - у 50 (12,7%) пациентов. Ранние послеоперационные осложнения у паллиативно оперированных отмечены - у 23 (46%), а радикально оперированных - у 25 (7,3%). Летальность составили 18% и 3,2% соответственно. Рецидив кровотечения привел к задержки операции и увелечения процента осложнений и летальности (11,2% и 5% соответственно). В этой связи при угрозе рецидива кровотечения (Forrest 1 a b и Forrest II a) и размера язвы более 2 см надо шире ставить показания к срочной операции (ваготомия с иссечением язвы).
Ключевые слова: пилородуоденальная язва, кровотечение, диагностика, лечебная тактика, результаты
Цель работы
- улучшение результатов хирургического лечения пилородуоденальных язв, осложненных кровотечением.
Материал и методы исследования
Нами проанализированы результаты хирургического лечения 392 больных с язвенным кровотечением. Больные с хронической язвой ДПК осложненной кровотечением составили группу из 338 (86,2%) больных, ПЧЖ - 47 (11,9%), двойная локализация язв имели место у 7 (1,8%) пациентов. Всех пациентов обследовали общеклиническими, физикальными методами по органам и системам, а также выполняли общепринятые лабораторные и инструментальные методы исследования: общий анализ крови и мочи, определение группы крови и резус- фактора, биохимических показателей функции печени, почек и поджелудочной железы, состояния свертывающей и противосвертываю-щей систем крови, эзофагогастродуоденоскопию (ЭГДС), рентгенографию органов грудной клетки и брюшной полости (по показаниям), электрокардиографию, измерение артериального давления, частоты пульса и дыхания, пальцевое исследование прямой кишки, ультразвуковое исследование (УЗИ) брюшной полости и забрюшинного пространства.
Всем больным с подозрением на кровотечение производили ЭГДС для выявления кровотечения, локализации и размера язвы, морфологических ее особенностей, выполнения биопсии, при необходимости проведения локального гемостаза, оценки состояния пилородуоденальной зоны и обнаружения сочетанных осложнений язвенной болезни.
Наряду с выявлением источника кровотечения мы оценивали ее тяжесть по классификации JA Forrest (1974г.) [15]. При продолжающемся кровотечении применяли эндоскопические методы гемостаза, орошение и обкалывание язвы, диатермокоагуляцию. Степень кровопотери оценивали по А. И. Горбашко (1982 г) [3]
В диагностике пилородуоденального кровотечения
было важно: 1) установить факт кровотечения, 2) выявить характер и локализацию источника кровотечения; 3) выяснить продолжается кровотечение или оно остановилось; 4) в случае кровотечения оценить степень устойчивости гемостаза 5) определить величину кровопотери. 6)оценить тяжесть сопутствующих заболеваний.
По поводу пилородуоденальных язв, осложненных кровотечением, паллиативно оперированы 50(12,7%) больных (вторая группа) а радикально 342 (87,3%) пациентов (первая группа). Мужчин было 360 (91,8%), женщин - 32 (8,2%). Сочетание кровотечения со стенозом наблюдали у 37 (9,4%) больных, с перфорацией - у 2 (0,5%), с пене-трацией - у 18 (4,6%), сочетание всех 4 осложнений - у 2 (0,5%).
Как известно при решении вопросов хирургической тактики, вида и объема хирургического вмешательства (паллиативных, радикальных) и прогнозирования результата лечения, важная роль принадлежит возрастному фактору. Анализ больных в возрастном аспекте показал, что преимущественно паллиативные операции производились больным старше 60 лет - 27 (54%), в возрасте младше 40 лет больных не наблюдали. До 50 лет оперированы,- 8 (16%) пациентов, 51-60 лет 15(30%) больных. Всего паллиативно оперированы 50 (12,7%) пациентов (вторая группа). Прошивание кровоточащей язвы у 31 (62%) больного, выполнено иссечение язвы у 19 (38%) пациентов. Все больные оперированы в экстренном порядке. Паллиативная операция выполнялась как вынужденная мера у больных, как правило, возрастной группы с выраженной сопутствующей патологией и тяжелой степенью кровопотери.
Реже всего кровотечения наблюдали у пациентов старше 60 лет (34 - 9,9%, из 342 радикально оперированных больных). Наиболее часто кровотечение наблюдалось у 169(49,4%) больных трудоспособного возраста.
Предшествующих кровотечениям, язвенный анамнез удалось проследить у 49 (98%) паллиативно оперированных пациентов. Язвенный анамнез у 29 (7,4%) больных, из общих 392 с пилородуоденальными кровотечениями собрать не удалось. Свыше 7 лет язвенный анамнез отмечен, у 38 % паллиативно оперированных больных, и 28,4% у радикально оперированных. Эти больные на протяжении многих лет «успешно» лечились в стационаре и амбулаторно. У 39 (78%) из 50 паллиативно оперированных больных в анамнезе были повторные кровотечения, но в силу разных причин операция не было произведена.
Кровоточащие пилородуоденальные язвы наблюдали во все времена года с незначительным превалированием в весенние - осенние периоды - 57,8%.
По времени суток кровотечения, возникали в 40,6% (159 больной) наблюдениях с 22-00 вечера до 7 утра, а в 59,4% (233 пациент) - в остальное время. В 86,9% наблюдений кровотечения возникли в период обострения и имели продромальный период около 7-8 суток.
Время с момента начала кровотечения до госпитализации колебалось от 6 до более 24 часов. В первые 6 часов с момента кровотечения поступили 10 % паллиативно оперированных больных , до 12 часов - 24 %, до 24 часов 40 %, спустя сутки и более 26 %. А радикально оперированные больные в первые 6 часов с момента кровотечения составили 12,8%, до 12 часов - 16,1%, до сутки - 24,9%, более суток 46,2%.
Таким образом, наиболее высокий процент больных поступивших с момента кровотечения, у паллиативно оперированных составили до 24 часов 40% а у радикально оперированных более 24 часов 46,2%.
Сопутствующую патологию у 42 (84%) пациентов наблюдали у паллиативно оперированных, что зачастую являлось основополагающим фактором при выборе паллиативных вмешательств. У 78% больных наблюдали
сочетание более 2 сопутствующих заболеваний. Превалировала патология сердечно - сосудистой системы - у 85,7% больных и мочевыделительной системы - у 69%. Применение НПВС и других препаратов провоцирующих обострение язвенной болезни, удалось проследить у 24 (48%). Отметим, что у больных, оперированных радикально, сопутствующая патология отмечена в - 165 (48,2%) наблюдениях. У 113 (68,5%) больных было сочетание двух и более сопутствующих заболеваний.
Распределение паллиативно и радикально оперированных больных согласно классификации ТА.РоггеБ! представлены в таб. 1 и 2.
Таблица 1. Распределение паллиативно оперированных больных с эндоскопическими диагнозами
Эндоскопич. диагноз Количество больных Всего
Абс. в %
Forrest !аЬ 30 60% 30
Forrest II аЬ 18 36% 18
Forrest III 2 4% 2
Всего 50 100% 50
Как видно из табл. 1 паллиативно оперированные больные были разделены на три группы; первая группа - продолжающееся кровотечение (Forrest 1а b) - 30 (60%) больных; вторая группа - с угрозой возобновления кровотечения (Forrest IIаЬ) - 21 (6,1%) пациент ; третья группа (Forrest III) больные сохраняющимся кровотечением - 2 (4%) пациента.
Таблица 2. Распределение радикально оперированных больных с эндоскопическими диагнозами
Эндоскопич. диагноз Количество больных Всего
Абс. в %
Forrest !а 34 9,9 % 55 (16,1%)
Forrest I Ь 21 6,1 %
Forrest II а 31 9,1 % 104 (30,4%)
Forrest II Ь 52 15 %
Forrest II с 21 6,1 %
Forrest III 183 53,5 % 183 (53,5%)
Всего 342 342 (100%)
Показатели аналогичных групп у радикально оперированных больных (таб. 2) составили 16,1 %, 30,4% и 53,5% соответственно.
Результаты и обсуждения
Неотложная ЭГДС, безусловно, является основным методом диагностики источника, типа и характера кровотечения. Организованное в нашей клинике круглосуточное дежурство эндоскопистов позволило выполнить неотложную ЭГДС в первые часы с момента поступления в стационар у 99,4% больных, что существенно повысило диагностическую ценность исследования, предоставило клиницисту важные морфологические критерии для определения риска рецидива кровотечения. Проведение ЭГДС носило не только диагностический характер, но и лечебный, в частности, всем пациентам проводились такие эндоскопические способы остановки кровотечения как: орошение язвы 5% -раствором аминокапроновой кислоты, 96% спиртом, 12,5% раствором натрия этамзилата; - обкалывание язвы 0,1% раствором адреналина и склерозанта: - диатермокоогуия-ция язвы. Как правило, использовалась комбинированная методика эндоскопического гемостаза.
При кровотечении у паллиативно оперированных больных Па и ПЬ эндоскопический гемостаз носил экстренный характер и имела цель достижение стойкого гемостаза, что оказалась не достигнутым в 59,9% наблюдениях, времен-
ный гемостаз был достигнут у 7 (1,4%) пациентов с эндоскопической картиной Forrest 1а, и у 13 (26%) пациентов с эндоскопической картиной Forrest I b.
Таким образом, рецидив кровотечения при гемостазе на фоне активного кровотечения имели место у более 59,9% пациентов и в большой мере зависели от состояния язвы, в частности при острой язве окончательный гемостаз достигнут у 82 % пациентов, при хронической каллезной у 36% больных. К сожалению, приходится констатировать; диатермокоагуляция и инфильтрационные методы язвы с адреналином, склерозантом для достижения окончательного гемостаза не эффективны. У боле 59,9% пациентов при Forrest 1а и Ib методы эндогемостаза не уменьшают степень угрозы повторного кровотечения и должны рассматриваться как временные, в качестве предоперационной подготовки. Более того, при наличии показаний к экстренной операции от проведения подобных методик эндогемостаза следует отказаться.
«Угроза возобновления кровотечения» - это эндоскопический критерий гемостаза, и этот термин не может удовлетворить практикующего хирурга.
2 (4%) из наблюдаемых больных с « устойчивым » гемостазом были оперированы из-за рецидива кровотечения. У 17 (34%) больных, поступивших с клиникой Forrest II а b, рецидив кровотечения, несмотря на интенсивную противоязвенную и гемостатическую терапию наступили на 2-6 сутки. У 19 (63,3%) из 30 больных с продолжающимся кровотечением, по мнению эндоскописта был достигнут эндоскопический гемостаз, тем не менее возник рецидив проффузного кровотечения на 2-4- е сутки, и больные были оперированы в экстренном порядке.
Безусловно, при выборе тактики ведения больных с пилородуоденальными язвенными кровотечениями нужно учитывать размер язвы, и ее локализацию, возраст больного, сопутствующую патологию и степень тяжести кровопотери.
У паллиативно оперированных больных легкую степень кровопотери (по Горбашко А.И - 1974г) при поступлении наблюдали у 8 (16%) пациента, среднюю - у 23 (46%) тяжелую - у 19 (38%) больных. А у радикально оперированных больных, легкая степень кровопотери отмечена у 176 (51,6%) больных, средняя степень у 97 (28,4%) больных, тяжелая степень - у 69 (20,1%) пациентов.
Хирургическая тактика больных с пилородуоденальными кровотечениями, основываются на дифференцированном подходе, сочетающем в себе неотложный характер диагностических и лечебных мероприятий.
Показания к неотложным оперативным вмешательствам диктовалась невозможностью достичь надежного гемостаза с помощью нехирургических методов.
Срочную операцию выполняли при пилородуоденальных кровотечениях, у которых его остановка консервативными способами была недостаточно надежной, и угроза возобновления рецидива кровотечения. Больным этой группы хирургического вмешательства, как правило, производили в течение 12-24 часов после поступления - времени, необходимо для подготовки к операции.
Экстренную операцию выполняли больным с проф-фузным кровотечением; у которых, консервативные мероприятия, включающие эндоскопические методы, оказались неэффективными. Из 342 радикально оперированных пациентов на высоте кровотечения оперированы 42 (12,3%) больных, в первые сутки - 80 (23,4%) пациентов, экстренная операция из-за рецидива кровотечения в первые 5-7 суток после консервативной остановки кровотечения (угроза возобновления кровотечения при контрольной (ЭГДС) выполнили 55 (17,1%). Спустя 10-15 суток после восполнения кровопотери и устранения гипоксии внутренних органов в плановом порядке хирургические
вмешательство произведены 121 (35,4%) больным. Среди радикально оперированных больных ДПК, где кровотечение остановлено консервативными мероприятиями, размеры язвенного дефекта в среднем составили 0,8+0,03, а подвергнутых экстренной операции - 1,3+0,6 см. Среди больных язвенной болезнью ПЧЖ размеры язв составили 1,6+0,1 и 2,1+0,6 см соответственно.
У паллиативно оперированных всех больных, размеры язвы составляли более 1 см. Достоверной разницы между степенью выраженности кровопотери, интенсивностью кровотечения, рецидивом кровотечения и размером язвенного субстрата не выялены. При размерах язвы менее 1 см такая связь прослеживается.
Большое значение в рецидиве кровотечения у паллиативно оперированных больных имело место локализация язвы. У 15 (78,9%) из 19 больных с тяжелой степенью кровопотери и у 20 (64,6%) из 31 пациентов с интенсивностью кровотечения язва локализовалась по задней стенке. Локализация язвы определила и выбор способа паллиативной операции. У 34 (68%) больных с пилородуоденальными язвами, во твремя опаерации выполнены прошивания язвы задней стенки ДПК или ПЧЖ, а у 16 (32%) пациентов с локализацией язвы на передней стенке произведены иссечения с пилоро или дуоденопеастикой.
У паллиативно оперированных больных послеоперационные осложнения наблюдали у 23 (46%) больных. Преимущественно послеоперационные осложнения наблюдали у пациентов старше 60 лет - 9 (47,4%) больных этой возрастной группы. Наиболее часто - у 12 (24%) больных наблюдали послеоперационную пневмонию, которая, как правило, сочеталась с другими осложненьями. Нагноение послеоперационной раны наблюдали у 7 (14%) больных, рецидив кровотечения - 9 (18%) пациентов. У 2 (4%) больных возникла несостоятельность швов гастродуо-денотомии. У 5 (10%) оперированных возникли осложнения со стороны сердечно - сосудистой системы, а у 8 (16%) больных наблюдались флебиты провой локтевой вены. Все послеоперационные осложнения наблюдали у пациентов с тяжелой сопутствующей патологией. Рецидивы кровотечения после прошивания язвы задней стенки ДПК возникли у пациентов течение 2-5 суток после первичной операции. У 2 больных из 7 с рецидивом кровотечения удалось справиться консервативными мероприятиями. Повторно оперированы 7 (14%) больны. У 5 пациентов оперированных по поводу рецидива кровотечения из места прошивания, выполнени 3 резекции желудка по Бильрот - 2 поперечным ГЭА, и 2 повторных прошивания язвы со стволовой вагото-мией. У 2 больным по поводу несостоятельности ушитого гастродуоденотомического разреза произведены повторны ушивания. Умерли 9 (18%) больных (таб.3)
Таблица №3. Послеоперационная летальность у паллиативно оперированных больных
Причина летальности Непосредственная причина смерти.
Полиорган. недостаточн. Острая серд.-сос. недостат. ТЭЛА Острый инфаркт миокарда
Массивная кровопотеря 5 2 + +
Сопуствуюшая патология. + + 1 1
Итого : 9(18%) 5 2 1 1
В таблице 3 символом «+» показано сочетание непосредственной причины смерти с отягощающими заболеваниями другими причинами. Полиорганная недостаточность явилась причиной смерти 5 (10%) пациентов, из них 2 больных с рецидивом кровотечения на фоне тяжелой сопутствующей патологии, у 3 других полиорганная недо-
статочность развилась на фоне массивного кровотечения и геморрагического шока III степени. Также на фоне геморрагического шока умерли 2 больных от острой сердечно
- сосудистой недостаточности. Еще 2 больных погибли от тяжелой сопутствующей патологии, 1 от тромбэмболии легочной артерии на фоне мерцательной аритмии, 1 от острого инфаркта миокарда. Безусловно, высокий уровень послеоперационных осложнений и летальности у больных, которым было выполнены паллиативные операции, вполне объясняется тяжелой степенью кровопотери, преклонным возрастом больных, выраженной сопутствующей патологией.
У 342 (82,2%) пациентов из 392 c пилородуоденальными язвами осложненной, кровотечением произведены радикальные оперативные вмешательства. Преимущественно производилась резекция желудка способом Билрот-2-218 (63,7%) наблюдений (в модификации Гофмейстера
- Финстерера-95 (27,8%), а с наложением поперечного гастроэнтереанастомоза (ГЭА) - 123 (35,9%) случаев) При кровоточащих пилородуоденальных язвах в 18 (5,3%) случаев было произведено резекций по Бильрот - 1, а по Ру - 14 (4,1%) (таб. 4).
Таблица 4. Стриктура радикальных оперативных вмешательств у больных с пилородуоденальными язвами осложненной, кровотечением
Операция Локализация язвы Всего
Пилорич. отдел. 12-п. кишки Двойн.
Резекция по Б-1 4 (1,2%) 14 (4,1%) - 18 (5,3%)
Резекция по Б-2 Гофмейстеру- Финстереру 3 (0,8%) 90 (26,3%) 2 (0,6%) 95 (27,8%)
Резекция Б-2 с поперечным ГЭА - ом 19 (5,5%) 101 (29,5%) 3 (0,8%) 123 (36%)
Резекция по Ру 3 (0,8%) 10 (2,9%) 1 (0,3%) 14 (4,1%)
СПВ + пилоропл. по Гейнеке- Микул. 4 (1,2%) 17 (4,9%) 1 (0,3%) 22 (6,2%)
СПВ + пилороплас. по Финнею. 2 (0,6%) 18 (5,3%) - 20 (5,8%)
СВ, иссечение язвы попер. ГДА. 3 (0,8%) 32 (9,3%) - 35 (10,2%)
СВ, иссечение язвы, пилороплас-тика по Финнею. 3 (0,8%) 12 (3,5 %) - 15 (4,4%)
Всего 41 (11,9%) 294 (85,9%) 7 (2%) 342 (100%)
Ваготомия произведена 92 (26,9%) больным. У - 40 (11,7%) пациента СПВ дополнялась с пилоропластикой по Гейнеке- Микуличу - 22 (6,4%), по Финнею - 20 (5,8%). А у 50 (14,6%) больных СВ, дополнялась поперечным гастродуооденоанастомозом (ГДА ) - 35 (10,2%) больного, и иссечение язвы пилоропластикой Финнею - 15 (4,4 %) больных.
Результатом лечения зависел от степени кровопотери, времени выполнения операции, возраста больного и сопутствующей патологии.
Исход оперативного лечения в зависимости от степени тяжести кровопотери представлен в (таб. 5) Таблица № 5. Степени кровопотери и результаты радикальных оперированных вмешательств
Степени кровопотери Кол-во больных Исходы оперативного лечения
Ранные осложнения летальности
Легкая 176 (51,5%) 7 (3,9%) 2 (1,1%)
Средняя 97 (29,4%) 10 (10,3%) 3(3,1%)
тяжелая 69 (20,1%) 8 (11,6%) 6 (8,7%)
Как видно из таблицы 4, вполне закономерен больший процент послеоперационных осложнений и летальности у больных с тяжелой степенью кровопотери который составили 11,6 и 8,7% соответственно.
В возрастном аспекте 15 (60%) больных у которых развились ранние послеоперационные осложнения, были в возраста старше 50 лет. 6 (54,5%) умерших были с тяжелыми сопутствующими патологиями, преимущественно со стороны сердечно- сосудистой и дыхательной систем.
Показатели послеоперационных осложнений и летальности зависели от сроков выполнения радикальных операции (таблица 6)
Наибольший процент ранних послеоперационных осложнений и летальности пришелся на больных оперированных на высоте кровотечения (11,9% и 4,7% соответственно) и рецидивом кровотечения (15,9% и 6,8% соответственно). Лучшие результаты лечения, и это вполне объяснимо, наблюдали у больных, подвергнутых плановой операции, - 3 (2,5%) осложнений.
Таблица № 6. Сроки и результаты радикально оперированных больных с пилородуоденальными язвами осложненной, кровотечением
Сроки операции Количество больных Исходы оперативного лечения
Без осложнения Ранние осложнения Умерли
На высоте кровотеч. 42 (12,3%) 37 (88,1%) 3 (11,9%) 2 (4,7%)
Рецидив кровотеч. 44 (12,8%) 37 (84,1%) 7 (15,9%) 3(6,8%)
Первые 5-7 суток (угроза рецидива остается) 135 (39,5%) 122 (90,3%) 13 (9,7%) 6 (4,4%)
В плановом порядке (спустя 10-15 сут.) 121 (35,4%) 119 (98,3%) 2 (7,1%)
Всего 342 317 (90,9%) 25 (7,3%) 11 (3,2%)
Непосредственные исходы радикальных операций зависели также от вида оперативного вмешательства. Ранние послеоперационные осложнения у радикально оперированных больных наблюдали у 25 (7,3%) больных, после резекции по Бильрот -1 -у 1 (5,5%), после резекции по Бильрот -2 Гофмейстеру - Финстереру - 9 (9,5%), а после резекции по Бильрот -2 с поперечным ГЭА - 9 (7,3%), после ваготомии - у 5 (5,4%).
Анастомозит наблюдались у 6 (1,7%) случаев, непроходимость - у 3 (0,9%), абсцесс брюшной полости - у 3 (0,9%), кровотечение от острой язвы - у 1 (0,3%), несостоятельность анастомозов - у 3 (0,9%)больных.
Послеоперационная летальность составила - 3,2%, умерли -11 (3,2%) больных, после резекции по Бильрот - 1 (5,5%), после резекции по Бильрот -2 Гофмейстеру -Финстереру - 5 (5,3%), а после резекции по Бильрот -2 с поперечным ГЭА - 4 (3,2%), после ваготомии - 1 (1,1%). Массивная кровопотеря явилась причиной смерти 6 (1,7%) пациентов. У 1 (0,3%) больного развился острый инфаркт миокарда, у 1 (0,3%) пациента тромбэмболия легочной артерии. Острая спаечная кишечная непроходимость как причина летальности имели места у 1 (0,3%) пациента. Полиорганная недостаточность, которая развилась после гнойно-септической осложнений и несостоятельности анастомоза, явились причиной смерти еще 2 больных (таб.7)
Таблица № 7. Послеоперационная летальность после радикальных операции по поводу пилородуоденальных язв, осложненной кровотечением
После радикальных вмешательств повторные операции в раннем послеоперационном периоде произведены 11 (3,2%) больных. По поводу, абсцесса брюшной полости оперированы 3 больных. Абсцессы были вскрыты и дренированы лапоротомным доступом. По локализации 1 больного абсцессы располагались поддиафрагмально, у 1-подпеченечно, и 1 - межпетельно. По поводу несостоятельности анастомоза оперировали 3 больных . После резекции по Бильрот-2 Гофмейстеру Финстереру релапоротомия произведена дважды, после Бильрот-2 с поперечным ГЭА - 1. У 1 больной после резекции по Бильрот-2 с поперечным ГЭА образовалась острая язва культи желудка с проффузным кровотечением. Консервативные мероприятия были неэффективными и произведена релапаротомия с прошиванием кровоточащей язвы. В связи с острой послеоперационной спаечной кишечной непроходимости после резекции желудка по Бильрот-2 (Гофмейстеру Финстереру - 2, с поперечным ГЭА- 1) оперированы 3 больных. У повторно оперированных больных осложнений и летальных исходов не наблюдали.
Заключение
Таким образом, на основании анализа историй болезней больных, с язвенной болезнью ПЧЖ и ДПК можно сделать заключение.
Госпитальный этап является наиболее ответственным в лечении больных пилородуоденальными язвами осложненной с кровотечением. В первые 6 г с момента поступления на высоте кровотечения оперированы 42 (12,3%) больных. Из-за риска рецидива кровотечения, а ретроспективно за это время у больных были эпизоды скрытого кровотечения, оперированы 55 (17,1%) больных. А в плановом порядке спустя 10-15 суток оперированы 121 (35,4%) пациентов.
Таким образом, рецидив кровотечения у пилоро-дуоденальных язв наблюдали у 99 (28,9%) больных, что привели к задержке операции и увеличение процента послеоперационных осложнений и летальности (11,2% и 5
% соответственно)
При угрозе рецидива кровотечения (Forrest 1 a.b и Forrest II a ) и размеры язвы более 1 см, надо шире ставить показания к срочной операции, приоритет должен отдаваться органосохраняющей операции, в частности - СПВ и СВ с иссечением язвы, ДЖО дающей наименьший процент послеоперационных осложнений - (5,4%) и летальности - (1,1%)
При стабильной гемодинамике необходимо в 1-е сутки при поступлении определить тип желудочной секреции с помощью пристеночной эндоскопической РН - метрии и обосновать выполнение патогенетической операции.
Литература
Багненко С.Ф., Синенченко Т.И., Вербищкий
В. Т. и др. - Применение протоколов организации лечебно-диагностической помоши при язвенных гастродуоденальных кровотечениях в клинической практике. Вест.хир., 2007, 4, 71-75
Винокуров М.М., Капитонова М.А. - Тактика лечение больных с язвенным гастродуоденалным кровотечениях - хирургия, 2008, №2, с. 33-87
Горбошко А.И. Диагностика и лечение кровопотери. М: Медицина 1982,224
Ефименко Н.А., Лысенко М.В., Асташев В.Л. Кровотечения из хронических гастродуоденальных язв: современные взгляды и перспективы лечкния. Хирургия, 2004, 3, 56-60 Казымов И.А., Курбанов Ф.С. Тактика лечения кровотечениях гастродуоденальных язв. Хирургия, 2009, 35-39 Казымов И.А., Мехдиев А.Г., Курбанов Ф.С. Кровотечения из рецидивных язв после резекции и ваготомии. Хирургия, 2008, № 2, 37-42
Крымов А.А., Земляной А.Г., Михайлова В.А., Иванов А.И. - Неотложная гостроентерология. Л. Медицина, 1998, 264 с. Лебедов Н.В., Климов А.Е., Бархударов Т.В. и др. Тактика лечения больных с язвенными гастродуоденалным кровотечениями. Вест.Хир., 2007, 4, 76-79
Панцырев Ю.М., Михалев А.И., Федоров Е.Д. - Хирургическое лечения прободных и кровотечениях гастродуоденалных язв -Хирургия, 2003, № 3, с. 43-50
Панцырев Ю.М., Федоров Е.Д. Михалев А.И. - Кровотечения из верных отделов пищеворипильного тракта. В Ки: Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости. В.кн.: Руководство по мотложной хирургии о гранов брюшной полости. Тод. Ред. Савельева В.С. М.2004 Афанасенко В. Т. - Кровотечещая язва двенадцатиперсиной кишки: тактика при ненадежном гемостаза - Хирургия, 1999, №6, с. 23-24
Шапкин Ю.Г., Капралов С.В., Матвива Е.Н. и др. Активная тактика в лечении кровотечешей язв. Хирургия, 2004, 9, 29-31 Шевченко Ю.Л., Корзникова А.А., Стойко Ю.М и др. Дифференцированное лечение извенных гастродуоденалным кровотече-ниямий. Хирургия, 2006, 11, 18-23
Swain C/P Castrointestinal heamorrhage/ Clinikal gastroenterology: 2000; 14: 3: 357-515
Forrest T.A.H., Finlayson N.D.C., Shearment D.T.C. - Lancet. -1974. Vol. 17 - p. 394
Причина летальности Всего
Операция Крово-потеря Острый инфаркт Гнойное-септич. Несост. анасто- Непроходимость
миокарда, ТЭЛА осложн. моза
Резекция Б.-1 1 - - - - 1(5,5%)
Резекция Б-2 Гофмейстеру- Финстереру 3 1 1 - - 5(5,3%)
Резекция Б-2
с поперечным ГЭА 2 - - 1 1 4(3,1%)
Резекция по Ру - - - - -
СПВсДЖО - - - - - -
СВ с ДЖО - 1 - - 1(1,1%)
Всего (п=342) 6(1,7%) 2 (0,6%) 1 (0,3%) 1 (0,3%) 1 (0,3%) 11(3,2%)
