CC BY
139
Сборник научных трудов «Избранные страницы истори и актуальные вопросы соврем
УДК 617-089.844
к истории нижегородской школы пластической хирургии
Овчинников В.А., Гошадзе К.А.,
ГБОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия»
•фургия в России зародилась в сере-века. В Нижнем Новгороде «зачинателем» астической хирургии был Е.Б. Еше, работавший в бернской больнице с 1855 по 1872 г. старшим врачом. Е.Б. Еше разработал способ хейлопластики после иссечения рака нижней губы: треугольный изъян губы замещал двумя щечными лоскутами, имеющими округлый край (рис. 1). С 1855 г. этот способ применялся вплоть до 1900 года, когда он был заменен способом Диффенбаха и Брунса. Кроме того, Е.Б. Еше выполнил много пластических операций при вывертах и заворотах век.
Приоритет в пластической хирургии кисти в Нижнем Новгороде принадлежит профессору В.М. Святухину. В начале 20-х годов прошлого столетия, заведуя клиникой факультетской хирургии на базе губернской больницы, он усовершенствовал пересадку II пальца стопы на кисть (операцию Николадони), предложив удалять основную фалангу пересаживаемого пальца и резецировать головку плюсневой кости, что облегчает сопоставление пересаживаемого пальца с культей пальца руки (рис. 2).
А
РИС.
В.М. Святухин
Пересадка пальцев со стопы на кисть по способу Николадони в модификации В.М. Святухина. А - 2 палец стопы пересажен на культю 3 пальца кисти; Б - результат после операции.
Блистательный академик Н.Н. Блохин начинал свой путь в хирургии с искусного выполнения пластических операций на лице после иссечения опухолей нижней губы, угла рта и щеки. В 30-е годы прошлого столетия молодому
врачу с пятилетним стажем в губернской больнице доверяли выполнять сложные пластические операции. Об этом свидетельствуют и художественно оформленные самим автором схемы операций в сохранившихся операционных журналах, в том числе и с выкраиванием Филатовского стебля (рис. 3).
РИС. 3. Н.Н. Блохин
РИС. 4.
А - пластика дефекта левой щеки после иссечения раковой опухоли; Б - пластика носа по Израэль-Петрову по поводу сифилитической деформации; в - закройка и использование Филатовского стебля для устранения дефекта носа при волчанке. Хирург Н.Н. Блохин. Схемы операций из операционного журнала от 1940 г.
Н.Н. Блохин систематизировал и усовершенствовал технику местной кожной пластики, что позволило в годы Великой Отечественной войны и после ее окончания
А
Сборник научных трудов «Избранные страницы истории и актуальные вопросы современной хирургии»
устранить обезображивавшие дефекты лица тысячам воинов Советской Армии, пострадавшим от ожогов и ранений. При травматических дефектах губ ученики Н.Н. Блохина М.М. Великанова и Е.Г. Шатуновская - предложили использовать для наружного покрытия губы лоскут кожи щеки на питающей ножке с расщеплением конца лоскута в виде зубцов (рис. 5).
тупым углом. Необходимо, чтобы один из краев дефекта вплотную подходил к донорской коже, а ножка лоскута располагалась на месте соприкосновения края дефекта с донорской кожей (рис. 7). Ширина ножки должна быть не менее ширины дефекта, а вершина лоскута направлена на дефект. Тогда отсепарованный лоскут легко и без перегибов ножки ляжет на поверхность дефекта. Ножка может быть отклонена от поверхности кожи не более чем на 90°, что не мешает хорошему кровоснабжению лоскута.
РИС. 5.
Пластика нижней губы при травматическом дефекте. Хирург Н.Н. Блохин.
Для пластики век и бровей применялся оригинальный вариант пересадки кожного лоскута на скрытой артериальной ножке. Путем местной кожной пластики Н.Н. Блохин разработал вариант образования искусственного заднего прохода, рассчитанный на возможность удержания отхож-дения кала (рис. 6).
Особое место в практике лоскутной аутопластики занимали операции взятия кожи с конечности, обреченной на ампутацию, на раны другой конечности. В 1962 году ученица академика Н.Н. Блохина А.К. Тычинкина защитила докторскую диссертацию «Кожная пластика лоскутом на широкой ножке из отдаленных частей тела и погружным расщепленным трансплантатом». Н.Н. Блохин был непревзойденным мастером пластики трубчатым лоскутом по Филатову и считал филатовский стебель незаменимым при операциях объемной кожной пластики больших дефектов лица, пальцев и полового члена (рис. 8).
Согласно исследованиям школы Н.Н. Блохина, операции реконструкции ампутационных культей кисти и предплечья, фалангизация первой пястной кости и расщепление культи предплечья по Крукенбергу должны быть основаны на правильном распределении кожи, исходя из принципов местной кожной пластики.
При пластике дефектов конечностей лоскутом на ножке из отдаленных частей тела Н.Н. Блохин требовал соблюдения определенных правил. Поверхность конечности с дефектом тканей должна быть подведена к донорскому участку тканей под углом не менее 90°, а еще лучше под
РИС. 8.
Пластика верхнего отдела носа Филатовским стеблем при травматическом дефекте. Хирург Н.Н. Блохин.
Филатовский стебель приходится также использовать и в случаях, когда характер и локализация раны таковы, что лоскутная пересадка невыполнима вследствие невыгодной локализации раны или очень больших ее размеров, а свободная пересадка кожи изначально обречена на неуспех. Наблюдения Н.Н. Блохина и его сотрудников показали, что свободная пересадка полнослойных кожных лоскутов целесообразна при операциях на лице, где хорошее кровоснабжение, а также на опорных поверхностях, где нужен плотный и очень выносливый покров. Использование тонких (расщепленных) кожных лоскутов дает хорошие результаты при пересадке их на обширные
/
\
/
/
/ /
Сборник научных трудов «Избранные страницы истори и актуальные вопросы соврег меннс эй хирургии»
послеожоговые гранулирующие раны, на незаживающие раны и язвы [2, 3].
Широко и с отличными результатами Н.Н. Блохин применял комбинацию местной пластики и свободной пересадки кожи для исправления обезображивания на лице и при операциях по поводу слоновости мужских половых органов. При выполнении операций объемной кожной пластики в Горьковском научно-исследовательском институте восстановительной хирургии в качестве опорного материала для носа и уха использовался по предложению В.И. Кукоша трупный хрящ (1950 год). При артропластике анкилозированного челюстного сустава в качестве интерпозиционного материала И.Д. Киняпина применяла поли-уретановую пластмассу (1958 год).
Свободная пересадка крупных кожных лоскутов явилась значительным достижением в пластической хирургии. Однако вырезание больших лоскутов кожи заранее определенной толщины представляло трудности, требовало умения и технического оснащения. Было предложено большое количество инструментов, главным образом, специальных ножей, но все они имели массу недостатков. Самым удобным и наиболее совершенным явился дерма-том, созданный в 1946 г. сотрудником института восстановительной хирургии М.В. Колокольцевым. По техническим качествам он превосходил дерматом американского хирурга Педжетта (1943), и это вскоре все признали. Гордость Нижегородской и отечественной пластической хирургии профессор М.В. Колокольцев так оценивал свое детище: «Применение дерматома при свободной кожной пластике чрезвычайно упрощает вырезание лоскутов кожи в 2/3-3/4 толщины кожи и делает эту операцию доступной каждому хирургу. При пластике с помощью дерматома резко сокращается длительность операции, исключается травматизация кожного лоскута, неровность его среза и попадание в его состав жировой клетчатки. Меньшая кривизна барабана, фиксация трансплантационного ножа непосредственно к пластике барабана, установка рукоятки по длине инструмента значительно облегчают техническое выполнение операции. Трансплантационный нож, составленный из трех лезвий безопасной бритвы, исключает необходимость точки и правки и делает наш дерматом всегда готовым к работе. Наличие отверстий в пластинке барабана нашего дерматома позволяет непосредственно на дерматоме произвести множественные отверстия в вырезанном лоскуте, целесообразные при свободной пересадке кожи. Предлагаемый нами состав кожного клея дает надежное приклеивание металла к коже и позволяет вырезать с помощью дерматома лоскуты кожи точно заранее намеченной величины и формы. При пересадке кожи на раны, располагающиеся в рубцах, надо считать нецелесообразным полное иссечение всех рубцов до здоровых тканей - выгоднее иссекать рану в пределах хорошо кровоточащего рубца...». В 1951 году в горьковском институте восстановительной хирургии впервые в нашей стране была сконструирована и модель электродерматома, описанная М.В. Колокольцевым в 1953 году в трудах института [8]. Электродерматом представляет собой круглый дисковый нож, вращающийся с помощью ручного электромото-
ра. Диаметр ножа равен 7 см, что позволяет вырезать кожные лоскуты не шире этого размера. Электродерматом позволяет обходиться без приклеивания кожи. Вырезание кожи заранее намеченной толщина занимает несколько секунд (рис. 9, 10, 11).
£ М.В. Колокольцев
РИС. 9.
А - дерматом Колокольцева; Б - электродерматом Горьковского института восстановительной хирургии.
РИС. 10.
Свободная пересадка кожи дерматомом на гранулирующую рану голени после ожога.
РИС. 11.
Свободная пересадка кожи дерматомом на обширную рану после ожога.
Сборник научных трудов «Избранные страницы истории и актуальные вопросы современной хирургии»
Профессор М.В. Колокольцев является одним из основоположников и протезирования брюшной стенки. В 1961 году он для пластики дефектов брюшной стенки стал использовать капроновую сетку-сито. В настоящее время для этой цели применяется полипропиленовая сетка, но техника вшивания ее осталась прежней, такой, какую разработал М.В. Колокольцев [4].
В плеяде пластических хирургов XX столетия одно из ведущих мест занимает опытный клиницист и блестящий хирург, заслуженный деятель науки РСФСР Борис
Васильевич Парин (19041968) (рис. 12).
Защитив в 1941 году докторскую диссертацию на тему «Круглый кожный стебель в восстановительной хирургии верхней конечности», он в годы Великой Отечественной войны выступил инициатором широкого внедрения в госпитальную практику методов реконструктивной хирургии, создания специализированных госпиталей и клинических отделений восстановительного лечения. С 1957 года Борис Васильевич в городе Горьком заведовал кафедрой оперативной хирургии и одновременно был заместителем директора по научной работе Горьковского НИИ травматологии и ортопедии. Многие из оперативных приемов и методов, разработанных Б.В. Париным в пластической хирургии и хирургии кисти, стали классическими, вошли в учебники и руководства, получили широкое практическое применение (рис. 13, 14).
настольными книгами специалистов. В статье «Кожная пластика в травматологии и ортопедии» (1959) Б.В. Парин совершенно справедливо указывал, что «современные способы кожной пластики не должны противопоставляться друг другу - они имеют свои показания и противопоказания. Увлечению одним каким-либо излюбленным методом кожной пластики должен быть положен разумный предел в интересах многих тысяч больных, нуждающихся в разнообразных способах кожной пластики». В статье «Кожная пластика при рубцовых контрактурах после ожогов» (1962) ученый писал, что «оперативное лечение рубцовых контрактур крупных суставов после обширных ожогов должно осуществляться с соблюдением правил индивидуального подбора для каждого больного наиболее рационального способа пластики» (рис. 15, 16).
А Б
РИС. 15.
Рубцовая контрактура правого плечевого сустава 2-й степени после ожога. А - максимальное отведение левого плечевого сустава до операции; Б - полный объем движений в плечевом суставе после пластики встречными треугольными лоскутами. А Б
РИС. 13.
Большой Филатовский стебель (размер кожной ленты 14Х14 см), образованный на плече по способу Б.В. Парина.
РИС. 14.
Подготовительная операция Блера при пересадке большого Филатовского лоскута с применением ускоренной миграции стебля по Б.В. Парину.
Им опубликовано более 200 научных работ, в том числе 5 монографий, которые сделали честь не только автору, но и отечественной пластической хирургии. Монографии «Кожная пластика при травматических повреждениях», «Реконструкции пальцев руки», «Оперативное лечение рубцовых контрактур» до настоящего времени остаются
А - рубцовая приводящая контрактура плечевого сустава 4-й степени с приращением плеча к боковой грудной стенке; Б - полный объем движений в плечевом суставе после пластики полнослойным кожным лоскутом.
Искусный мастер при дефектах пальцев различной этиологии выполнил более 1000 разнообразных реконструктивных операций и в каждую внес усовершенствование, разработав собственную технику. Это касается, прежде
/ /
Сборник научных трудов «Избранные страницы истори и актуальные вопросы соврег меннс эй хирургии»
всего, таких операций, как фалангизация пястных костей кожно-костная реконструкция пальцев, полицизация, расщепление культи предплечья при полной утрате кисти Кроме того, Борис Васильевич выполнял пересадки пальцев стопы на кисть, перекрестные пересадки пальцев другой кисти, пересадки пальцев поврежденной кисти и дру гие реконструктивно-восстановительные операции (рис 17, 18, 19).
ными отечественными и зарубежными пластическими хирургами, как В.П. Филатов, Ю.Ю. Джанелидзе, А.А. Лимберг, Н.Н. Приоров, Б. Бойчев, Я. Холевич, М. Изелен, В. Карфик и др. [5, 6, 7].
Способы фалангизации 1-й пястной кости А - при глубоких рубцах на вершине культи (Б.В. Парин, 1939); Б - при узком межпястном промежутке (Б.В. Парин, 1958).
РИС
Кожно-костная реконструкция при полном дефекте большого пальца по Б.В. Парину.
Присущие профессору Б.В. Парину художественная одаренность, склонность к изящной и щадящей оперативной технике с учетом биологических и физиологических свойств тканей гарантировали блестящие исходы выполняемых им операций. Для него не существовало незначительных хирургических вмешательств: и сложные реконструктивные, и небольшие по объему корригирующие операции основывались на глубоких теоретических позициях, тщательно продумывались, планировались с профессиональной точностью и творческим подходом. Борис Васильевич был лично знаком с такими всемирно извест-
РИС. 19.
Кожно-костная реконструкция неподвижной бранши при наличии активных движений в сохранившемся большой пальце.
Становление профессора В.В. Азолова (рис. 13) как пластического хирурга относится к началу 60-х годов прошлого столетия, когда он начал работать в научном кружке при кафедре оперативной хирургии Горьковского медицинского института у профессора Б.В. Парина. В последующем под его руководством В.В. Азолов выполнил в Горьковском НИИ травматологии и ортопедии кандидатскую диссертацию на тему «Клинико-анатоми-ческое обоснование рациональных методов фалангизации пястных костей», которую защитил в год окончания аспирантуры в 1966 г. Проводя в жизнь замыслы и идеи своего рано ушедшего из жизни учителя, Вадим Владимирович развивал новое направление в пластической хирургии кисти, что нашло отражение в докторской диссертации «Реконструктивно-восстановительные операции при утрате пальцев кисти и некоторые социально-экономические аспекты этой проблемы», которая была защищена в 1977 году. В 30 лет В.В. Азолов возглавил отдел хирургии кисти, созданный в институте при непосредственном его участии. Отделение быстро вышло на передовые рубежи и стало базой для подготовки специалистов по реконструктивно-восстановительному лечению травм, ожогов, отморожений, заболеваний кисти и их последствий с
Сборник научных трудов «Избранные страницы истории и актуальные вопросы современной хирургии»
использованием новейших достижений науки и практики, в том числе и микрохирургической техники.
Участие в лечении более 1000 больных с различной патологией кисти позволило высококвалифицированному травматологу-ортопеду критически подойти к традиционным хирургическим вмешательствам на кисти и разработать оригинальные (на уровне мировой новизны) способы фалангизации, поллицизации, кожно-костной реконструкции и усовершенствовать многие другие методы, на которые получены 20 патентов и 65 удостоверений на рационализаторские предложения [1].
В работах учеников профессора В.В. Азолова нашли дальнейшее развитие принципы наиболее ранней и полной реабилитации больных с тяжелыми повреждениями и деформациями кисти с использованием прецизионной техники, эндопротезирования суставов кисти, функциональных мето-
дов лечения, объективной оценки эффективности разрабатываемых способов оперативных вмешательств и др.
ЛИТЕРАТУРА
1. Азолов В.В., Демитуев Г.И., Воскресенский У.В. Характер оперативного пособия при отрывах, размозжениях и раздавливаниях кисти и пальцев. Материалы межобластной научно-практической конференции. М. 1971. С. 62-66.
2. Блохин Н.Н. Кожная пластика. М.: Медгиз. 1955. 227 с.
3. Блохин Н.Н., трапезников Н.Н., Алиев Д.А. Пластические операции при злокачественных опухолях кожи. М.: Медицина. 1979. 208 с.
4. Колокольцев Н.В. Дерматом автора и его применение при свободной пересадке кожи: автореф. дис. ...канд. мед. наук. Горький, 1947. 18 с.
5. Парин Б.В. Кожная пластика при травматических повреждениях. М.: Медицина, 1945. 43 с.
6. Парин Б.В. Оперативное лечение рубцовых контрактур. Молотов. 1946. С. 23-57.
7. Парин Б.В. Реконструкция пальцев руки. М.: Медгиз, 1944. 135 с.
8. Чаклин В.Д. Основы оперативной ортопедии и травматологии. М.: Медицина, 1964. 738 с.
к истории обработки рук в хирургическом клинике нижегородском областной клинической больницы им. н.а. семашко
Овчинников В.А., Абелевич И.Г., Овчинников Е.А.,
ГБОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия»
«Bряд ли другая глава в хирургии поучительна для изучения, как глава, посвященная учению об обеззараживании рук и операционного поля -от идеи беспощадного и полного удаления бактерий до идеи еще более прочного их фиксирования, от обильного мытья водой и всякими химическими растворами до полного прекращения пользоваться ими - и все это, чтобы прийти к одной цели: оперировать по возможности асептическими руками на возможно асептических тканях». Эти слова профессора А.М. Заблудовского, написанные им в 1922 году, в полной мере могут быть отнесены не только к истории, но и к сегодняшнему состоянию проблемы обработки рук хирурга [3].
Многочисленные испытания разнообразных средств для обеззараживания рук хирурга показали, что ни одна самая остроумная и добросовестная механическая очистка и ни один дезинфектант не в состоянии проникнуть в глубину кожи, где хранится инфекционное начало, и что поиски более энергичных дезинфицирующих средств напрасны, поскольку они скорее приведут к гибели эпидермиса, чем глубоко расположенных микробов.
История обеззараживания рук хирурга в мировой практике
Великий врач древности Гиппократ, естественно, не ведал о микроорганизмах на коже рук и тем не менее перед осмотром раны рекомендовал мыть руки кипяченой водой и вытирать их чистым полотенцем. Однако все это на века было забыто.
Венский врач-акушер И. Земмельвейс в 40-е годы XIX века, еще до открытия микробов, задумывался над причинами ужасающей смертности рожениц от «родильной горячки» в родильных домах. Он заподозрил, что виной этому являются студенты, принимающие роды после
работы в анатомическом зале. В 1847 году он обязал студентов до приема родов мыть руки хлорной водой, а позднее хлорноватой известью. Это мероприятие сразу позволило снизить процент смертности с 10 до 1,27, и «родильная горячка» стала редкостью. Однако это начинание не было поддержано другими современниками. Лишь спустя долгое время идеи Земмельвейса были оценены по заслугам и ему потомство воздвигнуло памятник в Вене.
Гениальный французский ученый Луи Пастер, открывший в 1863 году микрофлору, доказал, что микробы, попавшие в рану, обладают огромной способностью размножаться в тканях и вызывать смерть раненых и оперированных. Он писал: «Если бы я имел честь быть хирургом,
бов на коже рук, перед каждой операцией я сперва тща тельно промывал руки, а затем держал бы их в течение секунды над пламенем!! (ощущение будет не более резким, чем если бы перебросили горящий уголь из одной руки в другую)...».
Английский хирург Дж. Листер знал об открытии Л. Пастером опасных микроорганизмов и с 1867 года стал применять для борьбы с ними составную часть дегтя - карболовую кислоту. С помощью этого химического агента он стремился уничтожить инфекцию и в ране, и в воздухе, и на инструментах, и на коже рук. Руки стали обрабатывать 3%-м раствором карболовой кислоты. Эффект листеров-ского комплексного применения этой кислоты был разительным - нагноения в ранах сократились, исчезли гнилостные осложнения. Но вместе с тем, хирурги стали чаще наблюдать обширные гангрены в ранах с распадом клетчатки, карболовые отравления со смертельным исходом, тяжелые, не поддающиеся лечению осложнения со стороны
/
№ 3 (8) сентябрь 2013 МЕД! 21
