CC BY
12
Д.В. Пивень,
д.м.н., профессор, эксперт по вопросам нормативно-правового регулирования деятельности здравоохранения, г. Санкт-Петербург, Россия, piven_dv@mail.ru И.С. Кицул,
д.м.н., профессор, заведующий кафедрой общественного здоровья и здравоохранения Иркутской государственной медицинской академии последипломного образования -филиала ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Минздрава России, г. Иркутск, Россия, zdravirk@mail.ru
К ДИСКУССИИ ОБ ОБЯЗАТЕЛЬНОСТИ СОБЛЮДЕНИЯ МЕДИЦИНСКИМИ ОРГАНИЗАЦИЯМИ СТАНДАРТОВ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
УДК 614.2
Пивень Д.В., Кицул И.С. К дискуссии об обязательности соблюдения медицинскими организациями стандартов медицинской помощи (г. Санкт-Петербург, г. Иркутск, Россия)
Аннотация. В статье авторы в порядке дискуссии подробно обосновывают и доказывают, что в настоящее время утверждённые и введённые в действие в установленном порядке стандарты медицинской помощи обязательны для исполнения медицинским организациями, а, следовательно, и врачами.
Ключевые слова: стандарты медицинской помощи, медицинская организация, законодательство, контрольно-надзорные органы, клинические рекомендации.
□ чевидно, что вопросы применения стандартов медицинской помощи являются весьма актуальными для всего врачебного сообщества. И развернувшаяся на станицах журнала дискуссия это только подтверждает. Напомним, что в № 8 «Менеджера здравоохранения» была размещена наша статья «Стандарты медицинской помощи: обязательны ли они для соблюдения медицинскими организациями?». В указанном материале мы не только утвердительно ответили на данный вопрос, но и постарались дать максимально полное обоснование этого ответа. Однако с нашими доводами не согласились авторы публикации «Ещё раз о стандартах медицинской помощи: кому они нужны?». Учитывая, что применение стандартов медицинской помощи медицинскими организациями и конкретными врачами является предметом постоянного внимания со стороны контрольно-надзорных органов, то есть вопрос является принципиально важным, рассмотрим представленные оппонентами аргументы в пользу необязательного соблюдения стандартов медицинской помощи и прокомментируем их.
В качестве первого аргумента в пользу необязательного соблюдения стандартов медицинской помощи нашими оппонентами приводится цитата из выступления министра здравоохранения РФ, в которой в том числе
© Д.В. Пивень, И.С. Кицул, 2017 г.
Менеджер
сказано, что «стандарт не предназначен для использования врачом для принятия каких-либо решений по лечению конкретного больного... Главное предназначение стандартов, как предполагалось, - это формирование на их основе программы госгарантий бесплатной помощи». Со своей стороны отметим следующее.
Во-первых, как и наши оппоненты, мы с большим уважением относимся к мнению министра в отношении стандартов медицинской помощи.
Во-вторых, проверка контрольно-надзорными органами применения и соблюдения стандартов медицинскими организациями в целом и отдельными врачами в частности осуществляется исключительно на основе нормативно-правовых актов. Приведём несколько цитат, которые чётко и недвусмысленно указывают на то, что применение и соблюдение стандартов является далеко нерядовым предметом надзора и контроля.
• Из ст. 88 Федерального закона от 21.11.2011 г. № 323-ф3 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее Основы»): «2. Государственный контроль качества и безопасности медицинской деятельности осуществляется путем: 3) проведения проверок применения медицинскими организациями ... стандартов медицинской помощи».
• Из ст. 89 Основ: «1. Федеральными органами исполнительной власти и органами исполнительной власти субъектов Российской Федерации осуществляется ведомственный контроль качества и безопасности медицинской деятельности подведомственных им органов и организаций посредством осуществления полномочий, предусмотренных пунктами 3,. части 2 статьи 88 настоящего Федерального закона». То есть в том числе проверяется применение медицинскими организациями ... стандартов медицинской помощи.
• Из Порядка осуществления экспертизы качества медицинской помощи ., утверждённого приказом МЗ РФ от 16 мая 2017 г. № 226н: «5. При осуществлении государственного контроля экспертиза качества медицинской помощи осуществляется при проведении: 2) проверок соблюдения осуществляющими медицинскую деятельность организациями и индивидуальными предпринимателями . стандартов медицинской помощи».
• Из Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утверждённого приказом ФФОМС от 1 декабря 2010 г. № 230: «21. Экспертиза качества медицинской помощи проводится путем проверки . соответствия предоставленной застрахованному лицу медицинской помощи . стандартам медицинской помощи ...».
Полагаем, что представленных выше цитат (а этот перечень далеко неисчерпывающий) уже более чем достаточно, чтобы развеять любые сомнения о том, как трактует действующее законодательство обязательность исполнения стандартов медицинской помощи. Глядя на представленные выше положения законодательства, как-то с трудом верится, что на вопрос проверяющих о том, соблюдаются ли врачами в медицинской организации стандарты медицинской помощи, руководители медицинской организации отвечают, что нет необходимости их соблюдать, так как стандарты не используются врачами при оказании помощи конкретным больным. А представители контрольно-надзорных органов в свою очередь будут полностью удовлетворены таким ответом и спокойно уйдут. Мы прекрасно знаем, что в жизни это не так. И совсем не потому, что контрольно-надзорные органы проявляют непонятный интерес по отношению к стандартам медицинской
Юнеджер № 9
здравоохранения 2017
ее
помощи, а потому, что они просто обязаны проверять применение и соблюдение этих самых стандартов. Это их работа, и они не сами себе её придумали.
В качестве второго аргумента в пользу необязательного соблюдения стандартов медицинской помощи в материале наших оппонентов приводится довод о том, что приказы Минздрава России об утверждении стандартов медицинской помощи недействительны по юридическим основаниям. Так, приводится довод о том, что процедура ввода в действие приказов МЗ РФ об утверждении стандартов медицинской помощи, прежде всего касающаяся сроков их официального опубликования, не соответствует порядку установленному Указом Президента РФ от 23 мая 1996 г. № 763 «О порядке опубликования и вступления в силу актов Президента Российской Федерации, Правительства Российской Федерации и нормативных правовых актов федеральных органов исполнительной власти», а также «Правилами подготовки нормативных правовых актов федеральных органов исполнительной власти и их государственной регистрации», утверждёнными Постановлением Правительства РФ от 13 августа 1997 г. № 1009. В этой связи обращаем внимание на два важных момента.
Во-первых, говоря в своей опубликованной в № 8 «Менеджера здравоохранения» статье об обязательности исполнения стандартов медицинской помощи, мы чётко указали, что стандарты медицинской помощи, утверждённые приказами МЗ РФ, но при этом не прошедшие в установленном порядке государственную регистрацию, как не вступившие в силу, применяться не могут.
Во-вторых, в отношении сроков официального опубликования приказов МЗ РФ, которыми утверждены стандарты медицинской помощи, хотелось бы отметить, что, действительно, это не только важный, но и весьма сложный вопрос. И сложность эта связана с тем, что уже в течение ряда лет
под официальным опубликованием того или иного приказа необходимо понимать далеко не только «Российскую газету». Поэтому никак не можем согласиться с утверждением наших оппонентов, что только в отношении примерно 15 стандартов медицинской помощи, утверждённых приказами МЗ РФ в 2017 г., соблюдены правила их введения в действие. В этой связи обратим внимание на следующее.
В соответствии с п. 17 «Правил подготовки нормативных правовых актов федеральных органов исполнительной власти и их государственной регистрации», утверждённых Постановлением Правительства РФ от 13 августа 1997 г. № 1009, на Министерство юстиции Российской Федерации возложена обязанность в течение 5 дней после государственной регистрации нормативных правовых актов, подлежащих официальному опубликованию, направлять их электронные копии (электронные образы) в федеральное государственное бюджетное учреждение «Редакция «Российской газеты» и в Федеральную службу охраны Российской Федерации. При этом сам Минюст РФ как орган, на который Указом Президента РФ возложен «контроль за правильностью и своевременностью опубликования нормативных правовых актов федеральных органов исполнительной власти», ещё в 2007 году в «Разъяснениях о применении Правил подготовки нормативных правовых актов федеральных органов исполнительной власти и их государственной регистрации», утверждённых Приказом Минюста РФ от 4 мая 2007 г. № 88, разъяснил, отметив в п. 25 указанных Разъяснений, что «копии актов, подлежащих официальному опубликованию, в течение дня после государственной регистрации направляются Министерством юстиции Российской Федерации в «Российскую газету», в Бюллетень нормативных актов федеральных органов исполнительной власти издательства «Юридическая литература» Администрации Президента Российской Федерации, в научно-технический центр правовой
Менеджер
информации «Система» и в Институт законодательства и сравнительного правоведения при Правительстве Российской Федерации». Кроме того, Указом Президента РФ от 14 октября 2014 г. № 668 «О совершенствовании порядка опубликования нормативных правовых актов федеральных органов исполнительной власти» внесены изменения в Указ Президента Российской Федерации от 23 мая 1996 г. № 763 «О порядке опубликования и вступления в силу актов Президента Российской Федерации, Правительства Российской Федерации и нормативных правовых актов федеральных органов исполнительной власти», которые значительно расширили перечень информационных ресурсов, где указанные нормативные правовые акты могут быть опубликованы:
• «9. Нормативные правовые акты федеральных органов исполнительной власти в течение 10 дней после дня их государственной регистрации подлежат официальному опубликованию в «Российской газете» или Бюллетене нормативных актов федеральных органов исполнительной власти, издаваемом еженедельно государственным учреждением - издательством «Юридическая литература» Администрации Президента Российской Федерации, и размещению (опубликованию) на «Официальном интернет-портале правовой информации» (www.pravo.gov.ru).
• Официальным опубликованием нормативных правовых актов федеральных органов исполнительной власти считается либо первая публикация их полных текстов в «Российской газете» или Бюллетене нормативных актов федеральных органов исполнительной власти, либо первое размещение (опубликование) на «Официальном интернет-портале правовой информации» (www.pravo.gov.ru).
• Официальными являются также тексты нормативных правовых актов федеральных органов исполнительной вла-
сти, содержащиеся в Бюллетене нормативных актов федеральных органов исполнительной власти, распространяемом в электронном виде федеральным государственным унитарным предприятием «Научно-технический центр правовой информации «Система» Федеральной службы охраны Российской Федерации и органами государственной охраны, а также размещаемые на интернет-портале «Российской газеты» (www.rg.ru), функционирование которого обеспечивает федеральное государственное бюджетное учреждение «Редакция «Российской газеты».
То есть вопрос официального опубликования приказов МЗ РФ об утверждении стандартов медицинской помощи на практике необходимо рассматривать очень конкретно и тщательно: применительно ко всем тем информационным ресурсам, которые указаны выше. И задача это весьма непростая, в том числе и для судов в случае рассмотрения спорных вопросов. Поэтому не стоит вводить в заблуждение медицинские организации, утверждая, что абсолютно все стандарты медицинской помощи, за исключением принятых в 2017 году, введены в действие с нарушением установленных требований.
В качестве третьего аргумента в пользу необязательного соблюдения стандартов медицинской помощи в материале наших оппонентов приводится довод о том, что соблюдать стандарты нереально из-за их несоответствия реальной клинической практике и стоимости. Со своей стороны можем только приветствовать исследования, на которые ссылаются авторы материала, убедительно доказывающие различия между реально выделяемыми и расчётными средствами, необходимыми для соблюдения стандартов медицинской помощи. В то же время полагаем, что результаты указанных исследований в первую очередь должны быть весомыми аргументами в части увеличения финансирования отрасли, а не в части отказа
Юнеджер № 9
здравоохранения 2017
от стандартов медицинской помощи. Можно не сомневаться, что отмена обязательного соблюдения стандартов скорее узаконит и недостаточное финансирование здравоохранения вообще, и неоказание медицинской помощи в полном объёме конкретным пациентам в частности. Да, и если быть до конца честными, то надо признать, что нередко медицинская помощь в необходимом объёме при наличии профильных утверждённых стандартов не оказывается даже тогда, когда для этого есть все необходимые ресурсы. И руководители медицинских организаций знают это лучше, чем кто-либо. То есть издержки необязательного соблюдения стандартов медицинской помощи намного опаснее, нежели требования по их соблюдению.
В качестве четвёртого аргумента в пользу необязательного соблюдения стандартов медицинской помощи в материале наших оппонентов приводится довод о том, что в текстах стандартов выявляются многочисленные ошибки, в том числе в наименовании препаратов, в дозировках и т.д. Безусловно, ошибки надо устранять. В том числе и для этого у нас существуют главные специалисты по специальностям, которые в этой части должны плотно взаимодействовать со своими коллегами из профильных профессиональных сообществ и своевременно доносить соответствующую информацию до Минздрава РФ. В общем, работа над стандартами медицинской помощи это процесс динамичный, в том числе подразумевающий и работу над ошибками.
В заключение отметим, что со своей стороны будем только приветствовать появление такого инструмента практической работы
врача, как клинические рекомендации. Но в этом случае в законодательстве должна быть проведена огромная работа, с одной стороны, чётко регламентирующая требования, как к самим клиническим рекомендациям, так и к их применению. В то же время, с другой стороны, должны быть и более чётко прописаны новые роль, место и порядок применения стандартов медицинской помощи, так как, судя по опубликованным ранее версиям соответствующих законопроектов, полностью отказываться от стандартов медицинской помощи МЗ РФ не собирается.
Кроме того, полагаем, что необходимо постоянно стремиться к оптимальному сочетанию порядка контроля за соблюдением обязательных требований, а таковой есть абсолютно во всех развитых странах, и творческой профессиональной инициативы врача.
Что же касается конкретно сегодняшнего дня, то, как было показано выше, в соответствии с действующим законодательством стандарты медицинской помощи однозначно обязательны для исполнения всеми медицинскими организациями и врачами. В то же время, как и при исполнении иных требований законодательства, это отнюдь не исключает каких-либо споров, в том числе и судебных, по применению стандартов медицинской помощи в конкретных клинических ситуациях. В этой связи тезис о том, чтобы в каждом случае, касающемся требований контрольно-надзорных органов в части применения и соблюдения стандартов медицинской помощи, медицинские организации сразу обращались в суд, считаем неоправданным и необоснованным. В подавляющем большинстве случаев это точно не в интересах медицинских организаций.
UDC 614.2
Piven D. V, Kitsul I.S. The discussion about mandatory compliance with medical organizations standards of medical care (Saint-Petersburg, Irkutsk, Moscow, Russia)
Abstract. The authors in the order of discussion into details justify and prove that currently approved and put into effect in the prescribed manner the standards of medical care mandatory for medical organizations and doctors. Keywords: standards of medical care, medical organization, law enforcement agencies, clinical guidelines.
Менеджер
. во -
