CC BY
16
От редакции:
Несмотря на постоянное совершенствование действующего законодательства, на практике по-прежнему возникает немало вопросов по поводу того, кто возместит медицинской организации затраты на оказание экстренной медицинской помощи. Особенно это касается оказания экстренной помощи иностранцам, сотрудникам МВД, военнослужащим и т.д. Еще одной актуальной проблемой является допустимость оказания экстренной помощи за плату. На эти и другие вопросы отвечают эксперты в нашей традиционной рубрике.
Шеф-редактор Н.Г. Куракова Ф.Н. Кадыров,
д.м.н., профессор, заместитель директора Центрального научно-исследовательского института организации и информатизации здравоохранения Минздрава России, г. Москва, Россия Ю.А. Сорокина,
младший научный сотрудник отделения экономики и ресурсного обеспечения здравоохранения Центрального научно-исследовательского института организации и информатизации здравоохранения Минздрава России, г. Москва, Россия
ИСТОЧНИКИ ФИНАНСОВОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ ОКАЗАНИЯ ЭКСТРЕННОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
УДК 614.2
Кадыров Ф.Н, Сорокина Ю.А. Источники финансового обеспечения оказания экстренной медицинской помощи (Центральный научно-исследовательский институт организации и информатизации здравоохранения Минздрава России, г. Москва, Россия)
Аннотация. Предусмотренное законодательством требование безотлагательного и бесплатного оказания экстренной медицинской помощи требует четкого определения того, кто именно в конкретной ситуации будет возмещать затраты медицинским организациям, оказавшим эту помощь. Так, несмотря на наличие подзаконных актов, часто встречаются ситуации, когда представители МВД и других силовых структур отказываются от оплаты оказанной медицинскими организациями их сотрудникам экстренной помощи, ссылаясь на вышеуказанное законодательное требование.
Немало проблем возникает и при оказании экстренной помощи в системе обязательного медицинского страхования. Нерешенным является вопрос: подлежит ли оплате экстренная медицинская помощь, оказанная сверх утвержденных объемов?
Не урегулирована до конца и проблема возмещения экстренной помощи незастрахованным гражданам. Особенно актуальны эти проблемы для частных медицинских организаций.
Ключевые слова: здравоохранение, финансовое обеспечение оказания медицинской помощи, обязательное медицинское страхование, оказание медицинской помощи в экстренной форме, договоры на оказание медицинской помощи, платные медицинские услуги.
Введение
Проблемы, связанные с оказанием медицинской помощи в экстренной форме, в рамках действующего законодательства рассматриваются часто [Александрова О.Ю.,
© Ф.Н. Кадыров, Ю.А. Сорокина, 2018 г.
Рамненок Т.В., 1]. Мы также неоднократно касались проблем, связанных с оказанием медицинской помощи в экстренной форме [2, 3]. Тем не менее проблема эта крайне многогранна. К тому же изменение нормативной базы, а также складывающаяся практика вынуждают вновь возвращаться к этой тематике, рассматривать новые аспекты.
Действующее законодательство устанавливает два жестких требования:
1) медицинская помощь в экстренной форме должна быть оказана незамедлительно (при этом требовать оплаты с пациентов нельзя);
2) медицинским организациям гарантированно возмещаются затраты за оказание экстренной медицинской помощи только пациентам, застрахованным по программам ОМС (притом только в пределах установленных объемов). В остальных случаях законодательство либо отсылает к программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи (далее -Программа госгарантий), другим нормативным правовым актам, либо вообще обходит этот вопрос.
Поэтому рассмотрим наиболее актуальные вопросы, связанные с возмещением медицинским организациям затрат на оказание медицинской помощи в экстренной форме.
Допустимость оказания медицинской помощи в экстренной форме за плату
Часть 2 статьи 11 Федерального закона от 21.11.2011 г. № 323-ф3 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее - Федеральный закон № 323-ФЗ) устанавливает: «Медицинская помощь в экстренной форме оказывается медицинской организацией и медицинским работником гражданину безотлагательно и бесплатно. Отказ в ее оказании не допускается».
Означает ли вышеуказанное положение, что медицинская помощь в экстренной форме должна предоставляться исключительно на
бесплатной основе и не может предоставляться в виде платных услуг?
Нет, не означает. Вышеприведенное законодательное положение гарантирует право граждан на бесплатное получение медицинской помощи в экстренной форме. Оказание экстренной медицинской помощи не может быть обусловлено требованием ее оплаты. Отказ в оказании экстренной помощи по причине отсутствия ее оплаты или по каким-то другим причинам не допускается. Но за гражданином сохраняется право на получение экстренной медицинской помощи на платной основе.
Основанием для оказания экстренной медицинской помощи за плату может быть желание самого пациента. Право граждан на получение медицинской помощи за плату зафиксировано в целом ряде статей Федерального закона № 323-ФЗ. При этом законодательство не устанавливает ограничений на право граждан получать медицинскую помощь за плату, в том числе и по признаку формы оказания медицинской помощи (плановая, неотложная, экстренная).
Поэтому медицинская организация не может ограничить права пациентов на получение медицинской помощи в экстренной форме за плату - пациент, которому требуется экстренная медицинская помощь, имеет такое же право на получение медицинских услуг за плату, как и пациент, нуждающийся в оказании медицинской помощи в плановой форме.
Кроме того пациент может пожелать получить медицинскую помощь в экстренной форме на условиях, при которых медицинская помощь, в соответствии с законодательством, по определению является платной. Например, при желании получения медицинской помощи «на иных условиях, чем предусмотрено программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, территориальными программами государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и (или) целевыми программами» (пункт 1 части 5
статьи 84 Федерального закона № 323-ф3), или на анонимной основе ( часть 2 указанной статьи). Отказ в предоставлении медицинской помощи в экстренной форме в указанных случаях был бы дискриминацией пациентов по признаку формы, в которой оказывается медицинская помощь.
Еще один важный момент: в статье 11 говорится о бесплатности только для граждан. Но в соответствии с частью 2 статьи 84 Федерального закона № 323-ФЗ, «платные медицинские услуги оказываются пациентам за счет личных средств граждан, средств работодателей и иных средств на основании договоров, в том числе договоров добровольного медицинского страхования».
Это означает допустимость оказания медицинской помощи в экстренной форме по договорам с организациями.
Поэтому экстренная медицинская помощь на платной основе может быть оказана в рамках программ добровольного медицинского страхования (если экстренная медицинская помощь входит в программу ДМС), а также в рамках договоров с предприятиями (если это предусмотрено условиями договора) - при этом сами граждане в этом случае ничего не платят медицинской организации. В соответствии с законодательством, это тоже относится к платным медицинским услугам.
В ряде случаев государство прямо устанавливает обязанность государственных и муниципальных учреждений здравоохранения по оказанию медицинской помощи в экстренной форме за плату. Это касается, например, сотрудников органов внутренних дел, военнослужащих и приравненных к ним лиц, о чем подробнее будет сказано ниже.
Конечно, вряд ли кто-то будет оспаривать требование того, что экстренная медицинская помощь не должна быть обусловлена наличием ее оплаты. Однако это не означает, что экстренная медицинская помощь вообще никем не должна оплачиваться - ведь медицинские организации несут затраты на ее оказание.
Более того, после оказания медицинской помощи в экстренной форме медицинские организации не только могут, они просто обязаны определить источник финансового обеспечения оказания в этом случае медицинской помощи. Если этого не сделать, например, в отношении незастрахованных граждан, то медицинские организации, работающие в системе ОМС, вольно или невольно могут нарушить требования действующего законодательства, что может выражаться в нецелевом использовании средств обязательного медицинского страхования (поскольку основным источником финансового обеспечения оказания медицинской помощи являются средства ОМС).
Есть еще один серьезный аспект рассматриваемой проблемы: если медицинским организациям не возмещать затраты, связанные с оказанием медицинской помощи в экстренной форме, они стремятся избежать оказания помощи в подобных ситуациях (вызывать скорую помощь при возможности самостоятельно оказать экстренную медицинскую помощь и т.д.), что ведет к потере времени, к гибели пациентов.
Итак, мы видим, что в рамках действующего законодательства в целом ряде случаев медицинская помощь в экстренной форме может быть оказана и на платой основе.
Возмещение затрат на оказание медицинской помощи, оказанной в экстренной форме незастрахованным и неидентифицированным гражданам
Часть 10 статьи 83 Федерального закона № З23-Ф3 устанавливает: «Расходы, связанные с оказанием гражданам бесплатной медицинской помощи в экстренной форме медицинской организацией, в том числе медицинской организацией частной системы здравоохранения, подлежат возмещению в порядке и в размерах, установленных программой государственных гарантий
бесплатного оказания гражданам медицинской помощи».
Пункт 10 части 2 статьи 81 Федерального закона № 323-ф3 определяет, что в рамках территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи органы государственной власти субъектов Российской Федерации устанавливают порядок и размеры возмещения расходов, связанных с оказанием гражданам медицинской помощи в экстренной форме.
То есть порядок и размеры возмещения расходов, связанных с оказанием гражданам медицинской помощи в экстренной форме, должны содержаться как в Программе госгарантий, так и в территориальных программах госгарантий. Причем это требование появилось только в конце 2013 года.
Однако в Программе госгарантий это прямое требование законодательства не реализовано. «Программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2018 год и на плановый период 2019 и 2020 годов», утвержденная постановлением Правительства Российской Федерации от 8 декабря 2017 г. № 1492 устанавливает: «Объем медицинской помощи, оказываемой не застрахованным по обязательному медицинскому страхованию гражданам в экстренной форме при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний, представляющих угрозу жизни пациента, входящих в базовую программу обязательного медицинского страхования, включается в средние нормативы объема медицинской помощи, оказываемой в амбулаторных и стационарных условиях, и обеспечивается за счет бюджетных ассигнований соответствующих бюджетов».
Кроме того, в Программе госгарантий установлено: «Территориальная программа в части определения порядка и условий оказания медицинской помощи должна включать: ... порядок и размеры возмещения расходов, связанных с оказанием гражданам
медицинской помощи в экстренной форме медицинской организацией, не участвующей в реализации территориальной программы».
В Письме Минздрава России от 13 декабря 2017 года № 11-7/10/2-8616 «О формировании и экономическом обосновании территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2018 год и на плановый период 2019 и 2020 годов» (далее - Письмо Минздрава) говорится:
«11. За счет бюджетных ассигнований соответствующих бюджетов осуществляется финансовое обеспечение медицинской помощи, оказанной:...в экстренной форме не застрахованным и не идентифицированным в системе обязательного медицинского страхования гражданам при заболеваниях и состояниях, входящих в базовую программу, медицинскими организациями государственной, муниципальной и частной систем здравоохранения, включенными в перечень медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы государственных гарантий».
Как видим, порядок и размеры возмещения расходов, связанных с оказанием гражданам медицинской помощи в экстренной форме, не отражен и в Письме Минздрава.
При этом с положительной стороны следует отметить следующее положение (пункт 17) Письма Минздрава: «В рамках территориальной программы государственных гарантий субъекты Российской Федерации устанавливают порядок и размеры возмещения расходов, связанных с оказанием гражданам медицинской помощи в экстренной форме, в том числе медицинскими организациями, не участвующими в реализации территориальной программы государственных гарантий». Здесь отмечается необходимость возмещения затрат медицинским организациям, не участвующими в реализации территориальной программы государственных гарантий.
Таким образом, порядок и размеры возмещения расходов, связанных с оказанием
гражданам медицинской помощи в экстренной форме, в Программе госгарантий не указан и, соответственно, связанные с этим положения законодательства не выполнены.
Тем не менее позитивным изменением законодательства в последние годы является требование включения этой информации в территориальные программы госгарантий.
Порядок возмещения затрат на оказание медицинской помощи в экстренной форме сотрудникам органов внутренних дел
Постановлением Правительства Российской Федерации от 30 декабря 2011 года № 1232 «О порядке оказания сотрудникам органов внутренних дел Российской Федерации, отдельным категориям граждан Российской Федерации, уволенных со службы в органах внутренних дел, и членам их семей медицинской помощи и их санаторно-курортного обеспечения» (далее - Постановление № 1232) утверждены «Правила оказания медицинской помощи сотрудникам органов внутренних дел Российской Федерации в организациях государственной или муниципальной системы здравоохранения, за исключением медицинских организаций Министерства внутренних дел Российской Федерации, и возмещения расходов указанным организациям» (далее - Правила).
Постановление № 1232 определяет порядок оказания медицинской помощи и в экстренной форме. Поэтому, на первый взгляд, проблем здесь быть не должно.
Однако совсем недавно МВД направило своим подразделениям письмо от 19.02.2018 № 1/1763 «О порядке оказания медицинской помощи». В нем, в частности, говорится, что «медицинская помощь в экстренной форме оказывается медицинской организацией и медицинским работником гражданину безотлагательно и бесплатно согласно пункту 2 статьи 11 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323 «Об основах охраны
здоровья граждан в Российской Федерации. Отказ в ее оказании не допускается».
Означает ли это, что органы МВД не обязаны возмещать медицинской организации затраты на оказание сотрудникам МВД медицинской помощи в экстренной форме?
Нет, не означает. Пункт 1 Правил определяют порядок оказания медицинской помощи в организациях государственной или муниципальной системы здравоохранения при отсутствии по их месту службы, месту жительства или иному месту нахождения медицинских организаций Министерства внутренних дел Российской Федерации либо при отсутствии в них соответствующих отделений или специального медицинского оборудования, в том числе при наличии медицинских показаний для оказания экстренной медицинской помощи.
Таким образом, требование заключения договора и возмещения затрат государственным (муниципальным) учреждениям со стороны органа МВД касается и ситуации оказания экстренной помощи.
Пункт 6 устанавливает: «Возмещение органом расходов в связи с оказанием медицинской помощи по экстренным медицинским показаниям сотрудникам (в том числе находящимся вне постоянного места жительства в связи с отпуском, командировкой и в иных случаях) медицинской организации, с которой не заключен договор, осуществляется на основании документов, указанных в пункте 4 настоящих Правил, представляемых медицинской организацией в орган».
Таким образом, в пункте 6 четко сказано, что при оказании экстренной медицинской помощи затраты возмещаются органом МВД даже при отсутствии договора.
Кроме того, в пункте 5, в котором указывается, в каких случаях возмещение расходов медицинской организации не производится, не упоминается оказание экстренной помощи (то есть для экстренной помощи не сделано исключение из требований оплаты).
Наконец, в «Примерном договоре об оказании медицинской помощи сотрудникам органов внутренних дел Российской Федерации организацией государственной или муниципальной системы здравоохранения», приведенном в Постановлении № 1232 четко говорится: «1. Настоящий договор предусматривает оказание Исполнителем медицинской помощи и иных медицинских услуг (далее - медицинская помощь) сотрудникам органов внутренних дел Российской Федерации (далее - сотрудники) при отсутствии по их месту службы, месту жительства (проживания) или иному месту нахождения медицинских организаций Министерства внутренних дел Российской Федерации или при отсутствии в них соответствующих отделений либо специального медицинского оборудования, а также при наличии медицинских показаний для оказания экстренной медицинской помощи. Заказчик берет на себя обязательство оплачивать Исполнителю затраты, связанные с оказанием медицинской помощи сотрудникам, а Исполнитель - обеспечивать оказание сотрудникам медицинской помощи надлежащего качества».
То есть экстренная помощь сотрудникам МВД оказывается по договору, плательщиком по которому выступает орган МВД.
Теперь о фразе письма, касающейся бесплатности для граждан. Обращаем внимание на то, что в Федеральном законе № 323-ФЗ речь идет о бесплатности именно для гражданина и только для гражданина (сотрудников МВД). Но это не означает бесплатности для органов МВД как работодателей (что вытекает из Постановления № 1232).
Очень важный момент: по своей сути договор органа МВД с учреждением здравоохранения - это договор на оказание платных медицинских услуг.
Таким образом, в соответствии с договорами с органами МВД, учреждения здравоохранения оказывают платные медицинские услуги (но плательщиком по договорам являются не сотрудники, а органы ВМД).
Порядок возмещения затрат на оказание медицинской помощи в экстренной форме военнослужащим
В соответствии с постановлением Правительства Российской Федерации от 31.12.2004 № 911 «О порядке оказания медицинской помощи, санаторно-курортного обеспечения и осуществления отдельных выплат некоторым категориям военнослужащих, сотрудников правоохранительных органов и членам их семей, а также отдельным категориям граждан, уволенных с военной службы», указанные категории лиц получают медицинскую помощь в ведомственных организациях.
Однако «при отсутствии по месту военной службы (службы), месту жительства (проживания) или иному месту нахождения военнослужащих (сотрудников) медицинских организаций Министерства внутренних дел Российской Федерации, медицинских организаций Федеральной службы войск национальной гвардии Российской Федерации, а также при наличии медицинских показаний к оказанию медицинской помощи в экстренной и неотложной формах медицинская помощь оказывается в медицинских организациях государственной или муниципальной системы здравоохранения
с возмещением расходов по оказанию медицинской помощи этим организациям здравоохранения соответствующими федеральными органами исполнительной власти».
Новшества в оказании медицинской помощи в экстренной форме, связанные с введением профессиональных стандартов
Приказом Минтруда России от 7 ноября 2017 года № 768н утвержден профессиональный стандарт «Специалист в области организации здравоохранения и общественного здоровья». Для всех должностей,
предусмотренных данным профессиональным стандартом, включена трудовая функция «Оказание медицинской помощи в экстренной форме». Это означает, что не только врачи-клиницисты, но и специалисты
по организации здравоохранения обязаны оказывать экстренную медицинскую помощь. Прежде квалификационные характеристики по рассматриваемым должностям1 подобных требований не содержали.
1 Приказ Минздравсоцразвития России от 23.07.2010 № 541н «Об утверждении Единого квалификационного справочника должностей руководителей, специалистов и служащих, раздел «Квалификационные характеристики должностей работников в сфере здравоохранения».
Литература
1. Александрова О.Ю., Рамненок Т.В. Экстренная и неотложная медицинская помощь - проблемы разграничения понятий и механизма реализации норм закона // Медицина, 2015. -№ 3.
2. Кадыров Ф.Н., Сорокина Ю.А., Андрюшина Н.А. Порядок оказания медицинской помощи иностранным гражданам // Менеджер здравоохранения. - 2013. - № 8. - С. 69-75.
3. Кадыров Ф.Н. Порядок оказания медицинской помощи военнослужащим, сотрудникам правоохранительных органов и членам их семей // Менеджер здравоохранения. - 2012. -№ 3. - С. 64-70.
4. Кадыров Ф.Н. Порядок возмещения затрат на оказание экстренной медицинской помощи незастрахованным лицам // Менеджер здравоохранения. - 2012. - № 5. - С. 74-75.
UDC 614.2
Kadyrov F.N., Sorokina Yu.A. The sources of financial provision of rendering emergency medical care (Federal Research Institute for Health Care Organization and Information of the Ministry of Health and Social Development of Russian Federation, Moscow, Russia)
Annotation. Free provision of emergency medical care is provided by the legislation. This requires a clear definition of the source of cost recovery for medical organizations that provide this assistance, In a particular situation, however, there are often situations where law enforcement officials refuse to pay for emergency assistance provided to their employees, referring to the above-mentioned legislative requirement.
Many problems in the provision of emergency arises in the system of compulsory health insurance. Payment for emergency medical care rendered in excess of the approved amounts remains an unresolved problem. The problem of compensation for emergency assistance to uninsured citizens is not settled either. These problems are especially urgent for private medical organizations.
Keyword: health care, financial support of medical care, compulsory health insurance, medical care in emergency form, contracts for the provision of medical care, paid medical services.
1енеджер № 4
здравоохранения 2018
