CC BY
5
В.И. Перхов,
д.м.н., г.н.с., Федеральное государственное автономное учреждение «Национальный медицинский исследовательский центр нейрохирургии имени академика Н.Н. Бурденко» Министерства здравоохранения Российской Федерации, г. Москва, Россия; Федеральное государственное бюджетное научное учреждение «Федеральный научно-клинический центр реаниматологии и реабилитологии», г. Москва, Россия.
ОБ ОКАЗАНИИ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ В ЭКСТРЕННОЙ ФОРМЕ ЗА ПЛАТУ
УДК 614.2
Перхов В.И. Об оказании медицинской помощи в экстренной форме за плату (Федеральное государственное автономное учреждение «Национальный медицинский исследовательский центр нейрохирургии имени академика Н.Н. Бурденко» Министерства здравоохранения Российской Федерации, г. Москва, Россия; Федеральное государственное бюджетное научное учреждение «Федеральный научно-клинический центр реаниматологии и реабилитологии»,, г. Москва, Россия)
Аннотация. В журнале «Менеджер здравоохранения» опубликована статья Кадырова Ф.Н. и Сорокиной Ю.А, в которой содержится утверждение, что в экстренной форме медицинскую помощь можно оказывать за счет личных средств граждан. Часто неопределенность правовых норм влечет неоднозначное их понимание и создает возможность различного их применения. Однако в отношении возможности оказания медицинской помощи в экстренной форме за плату существующие правовые нормы однозначно не допускают такую возможность. Автор полагает, что в рассматриваемой публикации содержится неверная трактовка правовых норм, способствующая интенсивной коммерциализации государственных медицинских учреждений, но не поддерживающая граждан особой категории - находящихся в опасности и в беспомощном состоянии.
Ключевые слова: виды, формы и условия оказания медицинской помощи, обязательное медицинское страхование, скорая медицинская помощь, оказание медицинской помощи в экстренной форме.
В№ 4 от 2018 г. журнала «Менеджер здравоохранения» была опубликована статья «Источники финансового обеспечения оказания экстренной медицинской помощи», в которой содержится утверждение, что в экстренной форме медицинскую помощь можно оказывать за счет личных средств граждан [1].
В частности, авторы считают, что несмотря на то, что законодательство гарантирует бесплатное получение медицинской помощи в экстренной форме, «за гражданами сохраняется право на получение экстренной медицинской помощи на платной основе...основанием для оказания экстренной медицинской помощи за плату может быть желание самого пациента., .медицинская организация не может ограничить права пациента на получение медицинской помощи в экстренной форме за плату...пациент, которому требуется экстренная медицинская помощь, имеет такое же право на получение медицинских услуг за плату, как и пациент, нуждающийся в оказании медицинской помощи в плановой форме...пациент может пожелать получить медицинскую помощь в экстренной форме на условиях, при которых медицинская помощь, в соответствии
© В.И. Перхов, 2018 г.
_
W W
ЧЬЬЪ*w-чки
№5 Менеджер
2018 здравоохранения
k 75 -
с законодательством, по определению является платной».
Сформулированные положения считаем весьма дискуссионными.
Во-первых, авторы противоречат сами себе. С одной стороны, они указывают, что в соответствии с Федеральным законом от 21 ноября 2011 года № 323-ф3 (п. 2 ст. 11) «Медицинская помощь в экстренной форме оказывается медицинской организацией и медицинским работником гражданину безотлагательно и бесплатно. Отказ в ее оказании не допускается». С другой стороны, утверждают, что в экстренной форме медицинскую помощь можно оказывать за счет личных средств граждан.
Во-вторых, прямой запрет на оказание за плату скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи и медицинской помощи, оказываемой в неотложной или экстренной форме, содержится в Правилах предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг (пп. «г» п. 7 Правил, утв. постановлением Правительства РФ от 4 октября 2012 г. № 1006).
В-третьих, существует три основных канала финансирования медицинской помощи -средства ОМС, средства бюджета и иные источники. При этом законодательство ограничивает возможность использования иных источников финансирования, куда входят личные средства граждан, при оказании разных видов медицинской помощи. В частности, в соответствии со ст. 83 Федерального закона от 21 ноября 2011 года № 323-ф3, скорая, в том числе скорая специализированная медицинская помощь, может быть оказана только за счет ОМС или бюджета, в отличие от других видов медицинской помощи, которые могут быть оказаны также за счет иных источников финансирования (кроме клинической апробации).
В-четвертых, существует перечень состояний, при которых медицинская помощь оказывается в экстренной форме (приказ МЗиСР РФ № 194н): шок тяжелой (Ш-^) степени;
кома II-III степени различной этиологии; острая, обильная или массивная кровопоте-ря; острая сердечная и (или) сосудистая недостаточность тяжелой степени или тяжелая степень нарушения мозгового кровообращения; острая почечная или острая печеночная, или острая надпочечниковая недостаточность тяжелой степени, или острый панкрео-некроз; острая дыхательная недостаточность тяжелой степени; гнойно-септическое состояние: сепсис или перитонит, или гнойный плеврит, или флегмона; острое отравление химическими и биологическими веществами; различные виды механической асфиксии; последствия общего воздействия высокой или низкой температуры (тепловой удар, солнечный удар, общее перегревание, переохлаждение организма); последствия воздействия высокого или низкого атмосферного давления (баротравма, кессонная болезнь); последствия воздействия технического или атмосферного электричества (электротравма); последствия других форм неблагоприятного воздействия (обезвоживание, истощение, перенапряжение организма), вызвавшие угрожающее жизни состояние.
В соответствии с приказом Минздрава России от 20 июня 2013 г. № 388н «Об утверждении порядка оказания скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи» (пункт 11), поводами для вызова скорой медицинской помощи в экстренной форме являются внезапные острые заболевания, состояния, обострения хронических заболеваний, представляющие угрозу жизни пациента, в том числе: а) нарушения сознания; б) нарушения дыхания; в) нарушения системы кровообращения; г) психические расстройства, сопровождающиеся действиями пациента, представляющими непосредственную опасность для него или других лиц; д) болевой синдром; е) травмы любой этиологии, отравления, ранения (сопровождающиеся кровотечением, представляющим угрозу жизни, или повреждением внутренних органов); ж) термические и химические ожоги;
1енеджер
здравоохранения
з) кровотечения любой этиологии; и) роды, угроза прерывания беременности.
Мы согласны с авторами статьи в том, что законодательство не устанавливает ограничений на право граждан получать медицинскую помощь за плату по признаку формы оказания медицинской помощи (плановая, неотложная, экстренная). Законодательство вообще по признаку формы оказания медицинской помощи никаких ограничений не устанавливает, т.е. любой вид медицинской помощи может быть оказан в любой форме. Однако каждому врачу известно, что, когда человек находится в любом из перечисленных выше состояний, у него нарушаются жизненно важные функции организма, исчезает самостоятельное дыхание и речь. При этом у несчастного не только не может появиться желание «...получить медицинскую помощь в экстренной форме на условиях, при которых медицинская помощь, в соответствии с законодательством, по определению является платной». Как правило, у пациента, нуждающегося в экстренной медицинской помощи, либо вообще нет никаких желаний в связи с отсутствием сознания, либо все желания сводятся к стремлению как можно быстрее избавиться от боли.
Состояния, при которых медицинская помощь оказывается в экстренной форме, часто приводят к смерти пациента. Например, почти каждый третий пациент с диагнозом «черепно-мозговая травма» погибает. Остаются одними из наиболее острых вызовов современности для России - дорожные аварии, уносящие тысячи жизней. Число погибших в ДТП (на 100000 легковых автомобилей) в России в 10 раз больше (53,4), чем, например, в Финляндии (4,4), в Швеции (4,7), в Норвегии (5,2) [2].
Поэтому тезис авторов статьи о том, что «основанием для оказания экстренной медицинской помощи за плату может быть желание самого пациента», а также «.пациент может пожелать получить медицинскую помощь в экстренной форме на условиях, при которых медицинская помощь в соответствии
с законодательством по определению является платной.», выглядит недостаточно обоснованным и негуманным.
Все состояния, требующие оказания медицинской помощи в экстренной форме случаются внезапно, поэтому основной вид медицинской помощи, оказываемой населению в экстренной форме - это скорая медицинская помощь.
Скорая медицинская помощь (СМП) является одним из самых востребованных, наиболее массовым и доступным видом медицинской помощи, из всех видов медицинской помощи. Состояние службы скорой медицинской помощи рассматривается как фактор национальной безопасности, а доступность этого вида медицинской помощи законодательно обеспечивается запретом на её оказание за плату.
Скорая медицинская помощь - одна из самых важных медицинских служб, которая должна финансироваться из бюджета, работать в режиме дежурства, то есть в ожидании беды. При этом, при очевидной и многолетней декларативности государственных гарантий медицинской помощи, лишь скорая медицинская помощь остается полностью бесплатной для граждан, благодаря не только усилиям органов власти, но и самих медицинских работников.
Этот вид медицинской помощи очень чувствителен к любым переменам. Переход к финансированию СМП через систему обязательного медицинского страхования (ОМС) с 01.01.2013 был осуществлён неожиданно для врачебного сообщества и породил множество вопросов. Почему финансирование такой жизнесохраняющей медицинской деятельности, как оказание скорой медицинской помощи ставится в зависимость от количества вызовов? Разве объем финансирования МЧС зависит от количества чрезвычайных ситуаций, а полиции - от количества раскрытых преступлений? Возник также вопрос о том, как это отразится на пациентах, не имеющих полиса ОМС. Высказывались даже мнения,
Менеджер
здравоохранения
что переход на финансирование через обязательное медицинское страхование окончательно уничтожит в России службу скорой медицинской помощи. Позже стало очевидным, что в России реализуется не страховая и «передаточно-распределительная» модель ОМС, в которой тарификация осуществляется не классическим, а обратным счетом в зависимости от имеющегося бюджета. При этом деньги в виде субвенций распределяются по государственным территориальным фондам ОМС и затем через частных посредников передаются в государственные медицинские организации в соответствии с годовым финансовым планом. С одной стороны, такая модель пошла на пользу. Принципы финансирования радикально не изменились, а единственным каналом финансирования остался государственный источник, причем более защищенный от секвестрования, чем бюджет. С другой стороны, региональные органы власти освободились от ответственности за обеспечение населения этим видом медицинской помощи.
Цена медицинских услуг исключительно неэластична. Люди могут отказаться от покупки многих потребительских товаров, но ради своего здоровья готовы заплатить любые деньги. Поэтому считаем, что оказание любого вида медицинской помощи в экстренной форме за плату противоречит не только правовым нормам, но и нравственной сущности врачебной работы.
Выводы, к которым приходят авторы статьи, также противоречат научным основам организации скорой медицинской помощи. За последние годы наиболее серьезной научной работой по вопросам организации и финансирования СМП является диссертация И. М. Барсуковой [3], в которой вопросы оказания СМП за счет личных средств граждан автор даже не затрагивает, так как невозможность оказания СМП за плату является аксиомой. При этом И. М. Барсукова
обоснованно считает, что основными современными направлениями развития скорой медицинской помощи в Российской Федерации являются структурная реорганизация службы, оптимизация затрат на ее оказание, переход от экстенсивного к интенсивному пути развития.
В статье есть и другие требующие уточнения положения, например, о том, что оказание медицинской помощи в экстренной форме незастрахованным гражданам является нецелевым использованием средств ОМС. За нецелевое расходование финансов, выделяемых фондом ОМС, учреждения несут особую ответственность в виде санкций и штрафов. Можно ли представить, что на учреждение накладывается штраф за спасение человека? Это также не согласуется с предыдущими предложениями того же уважаемого и очень авторитетного автора, который еще в 2014 году предлагал вообще удалить из Федерального закона № 326-ФЗ норму о нецелевом использовании средств обязательного медицинского страхования и приводил убедительные доказательства необоснованности и неправомерности этой нормы [4].
Безусловно, бывает и так, что неопределенность правовых норм влечет неоднозначное их понимание и, следовательно, создает возможность различного их применения. В отношении возможности оказания медицинской помощи в экстренной форме за плату это не так. Существующие правовые нормы однозначно не допускают такую возможность.
Убежден, что в статье «Источники финансового обеспечения оказания экстренной медицинской помощи» содержится неверная трактовка правовых норм, причем в пользу интенсивно коммерциализирующихся государственных медицинских учреждений, а не в пользу граждан, причем граждан особой категории - находящихся в опасности и в беспомощном состоянии.
1енеджер
здравоохранения
Литература
1. Кадыров Ф.Н., Сорокина Ю.А. Источники финансового обеспечения оказания экстренной медицинской помощи //Менеджер здравоохранения. - 2018. - № 4. - С. 69-76.
2. Источник: Statistical database of the UN Economic Commission for Europe (UNECE). http://w3.unece. org/pxweb/.
3. Барсукова И.М. Организационные и финансово-экономические механизмы совершенствования скорой медицинской помощи в новых экономических условиях: дис. ... докт. мед. наук: 14.02.03 -Общественное здоровье и здравоохранение /Барсукова Ирина Михайловна. - М., 2016.
4. Богданов С. В., Трофимов А.Б., Буянов Е.Н., Кадыров Ф.Н. Проблема целевого использования средств ОМС //Менеджер здравоохранения. - 2014. - № 1.
UDC 614.2
Perkhov V.I. About the legality of the payment for the provision of medical care in the emergency form
(National medical research center of neurosurgery named after academician N.N. Burdenko" Ministry of health of the Russian Federation, Moscow, Russia; Federal scientific clinical center of emergency medicine and rehabilitation", Moscow, Russia)
Abstract. The journal "Health Manager" published an article by Kadyrov F.N. and Sorokina Yu. A, which contains the statement that in the emergency form of medical care can be provided at the expense of personal funds of citizens. Often the uncertainty of legal norms leads to their ambiguous understanding and creates the possibility of their various applications. However, with regard to the possibility of providing medical assistance in an emergency form for a fee, the existing legal norms clearly do not allow such a possibility. The author believes that the publication contains a wrong interpretation of the legal norms that promotes intensive commercialization of public health institutions, but does not support citizens of a special category - who are in danger and in a helpless state. Keywords: types, forms and terms of rendering of medical aid, obligatory medical insurance, emergency medical assistance, providing medical assistance in emergency form.
Здравоохранение-2018
УВЕЛИЧЕНИЕ ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТИ ЖИЗНИ ДО 80-ТИ ЛЕТ ВОЗМОЖНО С ПОМОЩЬЮ КОМПЛЕКСА МЕР
Министр здравоохранения РФ Вероника Скворцова сообщила, что увеличить продолжительность жизни россиян до 80-ти лет к 2030 году (такую задачу поставил Владимир Путин в майском указе) реально, но только с помощью комплекса мер.
По словам главы Минздрава, в первую очередь - это формирование здорового образа жизни. «Культура здоровой жизни должна прививаться в детском саду, школе, в университетах и колледжах. Примерно 60% успеха дают именно эти достаточно простые меры, которые уводят человека от вредных привычек и корректируют его образ жизни».
Вторым условием министр назвала персональные скрининги здоровья - диспансеризация и профилактические осмотры. «Эта система будет развиваться в том числе в сторону персонифицированных генетических современных технологий», - сказала она в интервью изданию.
«Третье направление - повышение качества медицинской помощи и ее доступности в том случае, если человек уже заболел. Есть несколько основных причин смертности. На первом месте - сосудистые заболевания. На них в России приходится примерно 48% всех смертей. На втором месте - онкология (15%)». По словам министра, над созданием программы борьбы с онкологическими заболеваниями работают более 60 ведущих специалистов страны. Документ будет готов к концу лета.
Источник: «Известия»
Менеджер
здравоохранения
• 7Э-
