CC BY
117
И.М. Барсукова,
к.м.н., руководитель Отдела организации скорой медицинской помощи Санкт-Петербургского научно-исследовательского института скорой помощи им. И.И. Джанелидзе, Санкт-Петербург, Россия, [email protected]
к вопросу об аутсорсинге
автотранспортной услуги в скорой медицинской помощи
УДК 614.2:417
Барсукова И.М. К вопросу об аутсорсинге автотранспортной услуги в скорой медицинской помощи (Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт скорой помощи им. И.И. Джанелидзе, Санкт-Петербург, Россия)
Аннотация. В статье представлен анализ состояния автопарка скорой медицинской помощи в Российской Федерации, свидетельствующий о необходимости обновления около половины машин. Рассмотрен один из путей решения проблемы - аутсорсинг транспортной услуги скорой медицинской помощи, который уже успешно применяется в ряде регионов страны.
Ключевые слова: скорая медицинская помощь, автомобили скорой медицинской помощи, аутсорсинг транспортной услуги.
Введение
Нет сомнения, что в борьбе с тяжелыми, угрожающими жизни состояниями, возникающими вследствие внезапных травм и тяжелых заболеваний, решающую роль играет «фактор времени». Недаром латинская пословица гласит: «Bis dat, qui cito dat!» («Дважды помог, кто скоро помог!»). Основателю службы СМП в Москве А.С. Пучкову принадлежат слова: «Скорая» - это кадры, транспорт и связь». Таким образом, транспорт скорой медицинской помощи - ключевая составляющая службы скорой медицинской помощи, определяющая оперативность и качество ее работы. Среди современных проблем скорой медицинской помощи (СМП) особенно тревожное состояние вызывает состояние автопарка автомобилей СМП в Российской Федерации (РФ) [1, 2].
Целью исследования была оценка состояния автопарка скорой медицинской помощи, выявление проблем и поиск путей их решения. Использованы историко-аналитический, правовой, организационный, медико-статистический анализ, сравнительный и обобщающий методы исследования.
Результаты
Автомобили скорой медицинской помощи (АСМП) - автотранспортные средства, специально оборудованные и оснащённые медицинскими изделиями, предназначенные для перевозки больных и пострадавших в сопровождении медицинского персонала, оказания СМП на догоспитальном этапе в салоне АСМП и на месте
© И.М. Барсукова, 2016 г.
происшествия. По назначению с учетом конструктивного исполнения салона и его оснащения они разделяются по типам: 1) тип А - автомобиль СМП, предназначенный для перевозки больных (пострадавших), не нуждающихся в экстренной медицинской помощи; 2) тип В - автомобиль СМП, предназначенный для перевозки больных и пострадавших, мониторинга и оказания экстренной медицинской помощи; 3) тип С - автомобиль СМП, предназначенный для реанимации, интенсивной терапии, мониторинга и перевозки больных и пострадавших [3, 4]. Автомобили СМП должны соответствовать отраслевым стандартам и ГОСТам, иметь специальные установленные ГОСТом опознавательные знаки и окраску, обеспечиваться системами позиционирования на местности и картографического сопровождения с отображением информации о местоположении транспорта на рабочем месте фельдшера (медицинской сестры) по приему вызовов СМП и передачи их выездной бригаде СМП.
Тип автомобиля СМП связан с профилем работающей бригады: тип В является основным и используется для работы общепрофильных врачебных и фельдшерских бригад,
тип С - для работы специализированных бригад СМП (по профилю «анестезиология и реанимация»), тип А - для перевозки больных фельдшерскими бригадами (медицинской эвакуации).
По данным Отраслевой статистической отчетности за 2010-2014 гг. (форма № 40 и форма № 30) сегодня автопарк СМП в Российской Федерации насчитывает более 20,5 тыс. АСМП, что на 3,9% больше, чем в 2010 г. и свидетельствует о не высоких, но возрастающих темпах роста численности АСМП за последние годы. В структуре АСМП 2014 г. 34,7% занимают автомобили класса А (7084 ед.), 59,3% - автомобили класса В (12099 ед.) и 6,0% - автомобили класса С (1239 ед.).
Оценка динамики структуры автопарка СМП по РФ (рисунки 1 и 2) за 2010-2014 гг. показывает рост общей численности автопарка, а также повышение классности используемых транспортных средств: число АСМП класса А сократилось на 14,0% (1154 ед.), В - увеличилось на 19,9% (2012 ед.), С -возросло на 19,1% (197 ед.).
Автомобили класса В являются основными и преобладающими в большинстве
25000
>х
0 ^
X
VO О
О и
20000 15000 10000 5000 0
III
2010
2011
2012
2013
2014
□ АСМП класса С
1034
1115
1271
1414
1231
■ АСМП класса В
10087
10109
10802
11833
12099
АСМП класса А
8238
8246
8314
7686
7084
Рисунок 1. Динамика автопарка СМП 2010-2014 гг. (ед. автотранспорта)
Менеджер № 6
здравоохранения 2016
Рисунок 2. динамика удельного веса автомобилей сМП разных классов
2010-2014 гг.
организаций СМП федеральных округов (ФО) с максимальным удельным весом в Южном (73,0% автопарка ФО), Центральном (59,1%), Дальневосточном (57,6%) федеральных округах. Наибольшую долю автомобили класса С имеют в Центральном ФО (9,5% автопарка ФО), Южном (7,8%) и Дальневосточном (6,8%) федеральных округах. Максимальная доля автомобилей класса А выявлена в Северо-Западном ФО (45,8% автопарка ФО). Динамика структуры автопарка СМП за период 2010-2014 гг. свидетельствует о преобладающих закупках АСМП класса В как в РФ в целом, так и по федеральным округам, при снижении доли АСМП класса А.
Особое значение для работы СМП имеет техническое состояние автопарка машин СМП, его соответствие поставленным задачам. Оно связано с техническими характеристиками закупленных машин, условиями эксплуатации автотранспорта, формой собственности на АСМП, техническим обслуживанием и многими другими факторами. Одним из контролируемых и достаточно объективных показателей является срок эксплуатации АСМП.
Соотношение АСМП с разными сроками эксплуатации наглядно представлено на рисунке 3.
По состоянию на 2014 год из общего числа автотранспорта, располагаемого службой СМП, 49,8% АСМП (10230 ед.) имели возраст старше 5 лет, из оставшихся 50,2% срок эксплуатации до 3 лет был у 36,0% АСМП (7386 ед.), от 3 до 5 лет - у 14,2% АСМП (2915 ед.).
Несмотря на усилия по обновлению автопарка СМП, предпринятые, в том числе в рамках приоритетного национального проекта «Здоровье» в сфере здравоохранения и модернизации здравоохранения, негативная тенденция сохранялась на протяжении 2010-2014 гг. Автомобили СМП, закупленные в рамках ПНП «Здоровье» в 2006-2007 гг., практически исчерпали свой эксплуатационный ресурс. При увеличении доли новых автомобилей (до 3-х лет) с 17,0% в 2010 г. до 36,0% в 2014 г. (на 4032 ед., 120,3%), доля АСМП со сроком эксплуатации свыше 5 лет возросла с 23,0% до 49,8% (на 5690 ед.; 125,3%). «Стареющий» автопарк ведет к высоким затратам на свое содержание и длительным простоям в связи с ремонтными работами.
23,0
41,8 60,7 53,9 49,8
60,0 11,5 14,2
42,7 17,7 36,0
17,0 15,5 21,6 34,6
2010 2011 2012 2013 2014 Идо 3 лет Вот 3 до 5 лет □свыше 5 лет
Рисунок 3. Соотношение возрастной структуры автопарка СМП в динамике 2010-2014 гг. (%)
Государственная программа развития здравоохранения РФ до 2020 года предусматривает поэтапное обновление автопарка автомобилей СМП, снижение доли автомобилей СМП со сроком эксплуатации более 5 лет с 42% в 2011 г. до 0% к 2020 г. [5, 6]. Эта работа активно проводится. Она требует больших финансовых затрат.
Министр здравоохранения РФ В.И. Сквор-цова, комментируя ситуацию (19.12.2015) и ссылаясь на Послание Президента РФ Федеральному Собранию (03.12.2015), отметила, что «... в Послании было поручение Федеральному бюджету участвовать в обновлении парка. У нас на сегодняшний день более половины всех машин скорой помощи требуют обновления, в связи с тем, что в свое время в начале национального приоритетного проекта «Здоровье» из 22 тысяч одномоментно были закуплены 17 тысяч. Поэтому, конечно, каждый год добавляет степень износа. Владимир Владимирович напомнил всем в послании, что, когда обновлялся парк, в 2007 году, была жесткая договоренность со всеми регионами о том, что дальше регионы обновляют сами. Но сложилось так, как сложилось.
У нас есть регионы-«отличники», которые в год покупают по 50—60 новых автомобилей. Есть регионы, которые в силу каких-то обстоятельств или сложностей: финансовых, реальных или неумением распорядиться собственным бюджетом не приоритезировали эту проблему и не обновляли автомобили. Поэтому принято решение (и мы очень благодарны за это), что Федерация поможет...» [7].
Несмотря на ожидаемую финансовую поддержку, проблема транспортного обеспечения СМП настолько остра, что было бы неоправданно не воспользоваться различными вариантами ее решения. Вопрос стоит о форме собственности на автомобили СМП.
Анализ существующих моделей транспортного обеспечения СМП свидетельствует о существовании различных вариантов:
1) АСМП - собственность медицинской организации СМП при наличии автотранспортного подразделения в ее структуре;
2) аутсортинг автотранспортной услуги (на договорной основе с государственными и негосударственными организациями). Наверное оптимальным вариантом было бы соединение медицинской и транспортной услуги в рамках
1енеджер № 6
здравоохранения 2016
одного хозяйствующего субъекта (юридического лица). В обыденной жизни в большинстве случаев управлять собственным автомобилем удобнее, чем ездить на такси или на общественном транспорте, но сопряжено это с затратами и ответственностью. Поэтому сегодня в силу определенных объективных условий на территориях субъектов РФ и современного состояния автопарка АСМП встает вопрос об аутсортинге транспортной услуги СМП.
Аутсорсинг (от англ. ои!^оиг^с^1пд. (о^ег-source-using) использование внешнего источника/ресурса) - передача организацией на основании договора определённых бизнес-процессов или производственных функций на обслуживание другой компании, специализирующейся в соответствующей области. Смысл перехода на аутсорсинг заключается в эффективном управлении структурой расходов предприятия при повышении качества услуг. В условиях дефицита материально-технических, финансовых и кадровых ресурсов главным источником экономии является повышение эффективности предприятия в целом и появление возможности освободить соответствующие организационные, финансовые и человеческие ресурсы, чтобы целенаправленно и эффективно развивать приоритетные направления своей деятельности, сконцентрировать усилия на существующих, требующих повышенного внимания вопросах и проблемах.
Аутсорсинг транспортных услуг СМП в условиях недостаточности собственных автотранспортных средств может быть рассмотрен как вариант ограниченного применения, позволяющий «докупить» недостающие транспортные услуги. Он может рассматриваться также как способ частичного замещения недостающих или временно не используемых (находящихся в ремонте) АСМП в медицинских организациях СМП в целях обеспечения выхода на линию регламентированного количества АСМП. 100% выход машин (бригад СМП) на линию, сокращение времени ожидания СМП - основные задачи для повышения оперативности и качества оказания СМП,
снижения смертности. В то же время отказ от использования неисправных и аварийных автомобилей с истекшими сроками эксплуатации, которые больше простаивают, чем работают на линии, позволит снизить затраты на их автотранспортное обслуживание.
Каждая из указанных моделей позволяет включить водителя в состав выездной бригады. он является либо штатным сотрудником станции (отделения) СМП, либо передается в оперативное управление (в рамках должностных обязанностей и в течение рабочей смены подчиняется ответственному персоналу СМП). Об этом свидетельствует и Приказ Минздрава России от 22.01.2016 № 33н «О внесении изменений в Порядок оказания скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи, утвержденный Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 20.06.2013 № 388н».
Автомобиль СМП, его оснащение являются неотъемлемой частью медицинской услуги. Контроль за оснащением выездной бригады при любой форме собственности - функция соответствующих должностных лиц медицинской организации СМП.
Опыт аутсорсинга разных регионов страны свидетельствует о сотрудничестве СМП как с государственными, так и с негосударственными организациями.
Примером аутсорсинга с государственными организациями является модель крупных городов (Санкт-Петербург и Москва), где поставщиком автотранспортных услуг являются сторонняя организация, подконтрольная органам власти субъекта РФ (Комитет по здравоохранению Санкт-Петербурга, Департамент здравоохранения г. Москвы), осуществляющим и оплату транспортных услуг СМП. И результат налицо. обеспечен 100% выход АСМП на линию, резерв автотранспорта (на период ремонта или ТО), отсутствуют проблемы (и затраты) технического обслуживания и др.
Примеров сотрудничества СМП с негосударственными организациями также немало. Для оптимизации использования автотран-
спорта и решения проблемы обновления автопарка в 2008 году в Пермском крае было принято решение о реализации пилотного проекта по передаче непрофильных функций транспортного обслуживания медицинских организаций частным специализированным управляющим компаниям, которые при той же бюджетной нагрузке оказывали услуги по управлению, техническому обслуживанию, диспетчеризации и обновлению парка автомобилей по мере списания устаревшей техники. В настоящее время общее количество автомобилей СМП, предоставленных аутсорсерами, составляет 103 единицы (класса «В» - 82 и класса «С» - 21). Срок эксплуатации указанных автомобилей - не более 5 лет. Гражданско-правовые договоры на оказание услуги транспорта в целях оказания СМП заключаются сроком на 1 год. Станция СМП производит оплату компании -аутсорсеру за фактически оказанные услуги. Для целей оплаты и учета оказанных услуг определяется стоимость одного машино-часа (час найма), которая рассчитывается как частное от деления цены Договора, определенной на основании результата аукциона, на предусмотренное в Договоре количество машино-часов, она учитывает расходы на содержание, техническое обслуживание, страхование, ремонт автомобилей, заработная плата водителей и обслуживающего персонала, ГСМ, расходы на содержание гаражей, земельных участков под зданиями и стоянками автотранспорта. Расчет не включает рентабельность, которая отсутствует в формировании себестоимости медицинских организаций. Оплата производится за фактически отработанные часы из бюджета медицинской организации за вычетом штрафных санкций за не предоставление автотранспорта или предоставление автотранспорта, не соответствующего стандартам.
Аналогичный положительный опыт отмечен в Чувашии, Архангельской и Вологодской областях, где обновление автопарка службы «03» произошло за счет внебюджетных
источников финансирования, на условиях государственно-частного партнерства, и в ряде других регионов.
Примечательным оказался опыт в Ульяновской области, где аутсерсинг позволил обновить автопарк ГУЗ ССМП г. Ульяновска на 100%. Это единственный регион, первый случай в стране, где станции СМП аутсерсером переданы автомобили СМП с полным комплектом медицинского оборудования в соответствии с требованиями Приказа Минздрава России от 20.06.2013 № 388н «Об утверждении Порядка оказания скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи» [8].
Обсуждение
Нет сомнения в том, что в сложных финансово-экономических условиях аутсерсинг - вынужденная мера, позволяющая сохранить службу скорой медицинской помощи в работоспособном состоянии при том, что закупка значительных объемов специализированных авторанспортных средств требует больших финансовых затрат, а темпы обновления стареющего автопарка являются недостаточными.
Медицинскими организациями СМП, использующими аутсерсинг, отмечены следующие положительные моменты подобного сотрудничества:
1. Повышение качества предоставляемой услуги:
• гарантия обеспечения АСМП в необходимом количестве в соответствии с нормативными требованиями медицинской организации (Приказ Минздрава СССР от 25.05.1976 № 300 «О Нормах оснащения учреждений здравоохранения санитарным автотранспортом и о режиме работы санитарного автотранспорта», распоряжение Правительства Российской Федерации от 03.07.1996 № 1063 «О социальных нормативах и нормах»);
• соответствие технического состояния АСМП требуемым стандартам, регламентам (Национальный стандарт Российской Федерации ГОСТ Р 52567-
енеджер
№ 6
2016
2006 «Автомобили скорой медицинской помощи. Технические требования и методы испытаний»);
• резервирование АСМП, при этом по действующим договорам компания - аут-сорсер обязана иметь один резервный, полностью оборудованный автомобиль, на каждые пять работающих АСМП.
2. Повышение эффективности административно-управленческих процессов.
• совершенствование качества и эффективности управления за счет отсутствия необходимости контроля над сферами деятельности, в которых компетенция руководителей медицинских организаций невысока, при этом необходимость контроля над процессами заменяется контролем над результатами;
• освобождение внутренних трудовых ресурсов медицинских организаций для целей, непосредственно связанных с профильной деятельностью медицинской организации;
• снимается административная и уголовная ответственность с руководства медицинской организации за нарушения правил содержания и эксплуатации автотранспорта;
• наличие более высокой ответственности компании - аутсорсера перед медицинской организацией (гражданско-правовая, финансовая) по сравнению с ответственностью сотрудников собственной медицинской организации, ограниченной, обычно дисциплинарной ответственностью, в рамках трудового законодательства;
3. Оптимизация финансово-хозяйственной деятельности.
• возможность обновления автопарка за счет внебюджетных источников, без масштабных финансовых вложений регионального и муниципального бюджетов;
• снижение объема бухгалтерских задач;
• перераспределение и более эффективное использование имеющихся ресурсов
медицинской организации имущественного и организационного характера (освобождение площадей и их перепрофилирование, освобождение от необходимости приобретения АСМП, ГСМ, страхования ответственности, проведения технического обслуживания, ремонта, медицинского осмотра водителей);
• экономия расходов путем использования конкуренции на рынке предоставляемых автотранспортных услуг;
• перекладывание рисков, в том числе и финансовых (например, связанных с ростом цен) на аутсорсера.
Несомненно, контроль нужен... Он нужен за государственными и негосударственными аутсорсерами, да и за работой самой службы СМП в целом, которая при наличии материально-технического, финансового и кадрового дефицита зачастую работает в условиях незакрытых нарядов смены, неукомплектованного состава бригад, используя ненадежный (ветхий, неисправный) автотранспорт. В этих условиях главное требование - безотказность работы автопарка СМП, особенно актуально оно при работе с негосударственными организациями.
Вопросы транспортного обеспечения СМП исключительно важны, имеют стратегическое значение для функционирования службы скорой медицинской помощи. Поэтому Президент РФ подписал перечень поручений по вопросам, связанным с организацией оказания скорой и неотложной медицинской помощи (от 23.03.2016 Пр-514, п. 1-2), в которых Минздраву России совместно с органами исполнительной власти Республики Марий Эл, Чувашской Республики, Пермского края, Архангельской, Вологодской и Кировской областей поручено провести анализ результатов реализации проектов по передаче негосударственным организациям на договорной основе функций по предоставлению транспортных услуг при оказании скорой и неотложной медицинской помощи; совместно с Минэкономразвития России провести анализ бизнес-моделей
зз
аналогичных проектов по передаче функций по предоставлению транспортных и иных услуг при оказании скорой и неотложной медицинской помощи, реализуемых органами исполнительной власти субъектов Российской Федерации в сотрудничестве с негосударственными организациями; рассмотреть вопрос о целесообразности внесения в законодательство Российской Федерации изменений, направленных на совершенствование нормативно-правового регулирования в сфере организации оказания скорой и неотложной медицинской помощи, включая установление мер ответственности за нарушение требований, предъявляемых к оказанию такой помощи, а также к автомобилям скорой медицинской помощи, в случаях передачи функций по предоставлению транспортных услуг негосударственным организациям [9].
Служба СМП живет и выживает в тяжелейших условиях, ей нужна помощь и поддержка всей страны...
Выводы
1. Несмотря на улучшение ресурсного состояния службы СМП, сохраняются проблемы ее автотранспортного обеспечения. Доля автомобилей со сроком эксплуатации свыше 5-и лет увеличилась в 2,2 раза (с 23,0% в 2010 году до 49,8% в 2014 году), темпы обновления стареющего автопарка являются
недостаточными. Они требуют больших финансовых затрат.
2. Несмотря на ожидаемую федеральную финансовую поддержку регионам, проблема транспортного обеспечения СМП настолько остра, что было бы неоправданно не воспользоваться различными вариантами ее решения. Вопрос стоит об аутсорсинге транспортной услуги СМП.
3. Аутсорсинг транспортных услуг СМП в условиях недостаточности собственных автотранспортных средств может быть рассмотрен как вариант ограниченного применения, позволяющий «докупить» недостающие транспортные услуги в целях обеспечения выхода на линию регламентированного количества автомобилей СМП для повышения оперативности и качества оказания СМП.
4. Положительный опыт использования аутсорсинга в различных регионах страны свидетельствует о повышении качества предоставляемой услуги, эффективности административно-управленческих процессов и оптимизации финансово-хозяйственной деятельности медицинских организаций СМП.
5. Необходим серьезный контроль реализации проектов по передаче на договорной основе функций по предоставлению транспортных услуг при оказании скорой и неотложной медицинской помощи негосударственным организациям.
1. Барсукова И.М. Автопарк скорой медицинской помощи в Российской Федерации / И.М. Барсукова, А.Г. Мирошниченко, О.Г. Кисель-гоф // Скорая медицинская помощь. - 2013. - № 4. - С. 20-28.
2. Барсукова И.М. Особенности современного развития скорой медицинской помощи в Российской Федерации / И.М. Барсукова // Материалы III Съезда Ассоциации врачей экстренной мед. помощи Узбекистана; под. ред. А.М. Хаджибаева, Ташкент, 29-30.10.2015. - Ташкент: Узбекистан, 2015. - 440 с. - С. 13-14.
енеджер
№ В
201В
3. Приказ Минздрава России от 14.10.2002 № 313 «Об утверждении отраслевого стандарта «Салоны автомобилей скорой медицинской помощи и их оснащение общие технические требования»: офиц. текст [Электронный ресурс]. - Режим доступа: http://www. consultant.ru/.
4. Приказ Минздравсоцразвития России от 01.12.2005 № 752 «Об оснащении санитарного автотранспорта»: офиц. текст [Электронный ресурс]. - Режим доступа: http://www.consultant.ru/.
5. Постановление Правительства Российской Федерации от 15.04.2014 № 294 «Об утверждении государственной программы Российской Федерации «Развитие здравоохранения»: офиц. текст [Электронный ресурс]. - Режим доступа: http://www.consultant.ru/.
6. Багненко С.Ф. Скорая медицинская помощь накануне реформ: состояние скорой медицинской помощи в Российской Федерации 2010-2012 годов. Информационные и аналитические материалы: учебное пособие / С.Ф. Багненко, А.Г. Мирошниченко, И.М. Барсукова и др. - СПб: Изд-во ГБОУ ВПО СЗГМУ им. И.И. Мечникова. -2014. - 144 с.
7. Ответ Министра Вероники Скворцовой на вопрос по скорой помощи: «Заложены ли в бюджет на следующий год средства на обновление автопарка скорой помощи в стране. Если да, то в каком объеме?» //Официальный сайт Минздрава России. - Режим доступа: https://www.rosminzdrav.ru/news/2015/12/19/2701-otvet-ministra-veroniki-skvortsovoy-na-vopros-po-skoroy-pomoschi (19.12.2015).
8. Арапов Д.А. Аутсорсинг услуг по транспортировке пациентов при оказании скорой медицинской помощи /Д.А. Арапов, А.М. Имангулов, Р. В. Сурков, А. А. Шаповал // Медицина регионов - основа здоровьесбережения страны: материалы 50-й межрег. науч. - практ. конф., 21-22.052015. - Ульяновск: Артишок, 2015. -528с. - С. 391-393.
9. Перечень поручений по вопросам, связанным с организацией оказания скорой и неотложной медицинской помощи // Официальный сайт Президента России. - Режим доступа: http://kremlin.ru/acts/ assignments/orders/51576 (23.03.2016).
UDC 614.2:417
Barsukova I.M. To a question of outsourcing of motor transportation service in an emergency medical service (The St. Petersburg research institute of ambulance of I.I. Dzhanelidze, St. Petersburg, Russia) Abstract. The analysis of a condition of vehicle fleet of an emergency medical service in the Russian Federation testifying to need of updating about a half of cars is presented in article. One of problem solutions - outsourcing of transport service of an emergency medical service which is already successfully applied in a number of regions of the country is considered.
Keywords: emergency medical service, cars of an emergency medical service, outsourcing of transport service.
