CC BY
78
Нормативно-правовое регулирование системы организации и оплаты амбулаторной медицинской помощи в Российской Федерации
М. Л. Лазарева1, Д. В. Федяев1,2 3, Л. С. Мельникова1' 2
1 Центр экспертизы и контроля качества медицинской помощи Министерства здравоохранения Российской Федерации, Москва, Россия
2 Научно-исследовательский финансовый институт Министерства финансов Российской Федерации, Москва, Россия
3 Российская академия народного хозяйства и государственной службы при Президенте РФ, Москва, Россия
В статье рассмотрены основные положения российского законодательства в части организации и оплаты медицинской помощи, оказываемой в амбулаторных условиях. Авторами обозначен ряд существующих проблем, в частности отсутствие системы лекарственного страхования, наличие кадровых диспропорций, отсутствие врача, координирующего оказание пациенту медицинской помощи на всех ее этапах, отсутствие эффективных механизмов стимулирования медицинских организаций к осуществлению профилактических мероприятий, чрезмерность финансовых санкций и недофинансированность первичного звена оказания медицинской помощи.
КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: первичная медико-санитарная помощь, амбулаторные условия, организация медицинской помощи, оплата медицинской помощи.
Библиографическое описание: Лазарева М. Л., Федяев Д. В., Мельникова Л. С. Нормативно-правовое регулирование системы организации и оплаты амбулаторной медицинской помощи в Российской Федерации. Медицинские технологии. Оценка и выбор. 2017; 3(29): 31-40.
Legal and Regulatory Framework of the System of Payment and Organization of Outpatient Care in the Russian Federation
31
M. L. Lazareva1, D. V. Fedyayev1' 2 3, L. S. Melnikova1, 2
1 Center of Healthcare Quality Assessment and Control, Ministry of Health of the Russian Federation, Moscow, Russia
2 Financial Research Institute at the Ministry of Finances of Russian Federation, Moscow, Russia
3 Russian Presidential Academy of National Economy and Public Administration (RANEPA), Moscow, Russia
The article describes the main provisions of the Russian law concerning organization and payment for outpatient medical care. The authors disuss several problems, particularly the lack of a system of drug insurance, staff disproportions, lack of physicians responsible for the coordination of all stages of medical care, lack of effective mechanisms of encouragement of medical organizations to implement preventive measures, excessive financial penalties and insufficient funding of the primary stage of medical care.
KEYWORDS: primary health care, outpatient facilities, organization of medical care, payment for medical care.
For situations: Lazareva M. L., Fedyayev D. V., Melnikova L. S. Legal and Regulatory Framework of the System of Payment and Organization of Outpatient Care in the Russian Federation. Medical Technologies. Assessment and Choice. 2017; 3(29): 31-40.
ВВЕДЕНИЕ
Согласно определению, установленному Федеральным законом от 21 ноября 2011 г. №2 323-ф3 «Об основах
охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее - Федеральный закон № 323-ФЗ) (ст. 33 ч.1) [1], первичная медико-санитарная помощь является основным
ш
X
<
а. х о о
а <
а. ч
о
ш
ш ^
а
<
а.
32
о. О ш _0 ш
X
ш
о ^
О X
X
ш
о
X
а ш
элементом системы оказания медицинскои помощи, осуществляющим не только мероприятия по «диагностике, лечению заболеваний и состояний, медицинской реабилитации, наблюдению за течением беременности», но также и профилактику заболеваний, мероприятия по формированию здорового образа жизни населения и санитарно-гигиеническому просвещению населения.
При грамотной организации первичного звена становится возможным координировать все этапы оказания медицинской помощи пациенту, обеспечивать качественное проведение диагностики и лечения большинства заболеваний в амбулаторных условиях и, соответственно, оптимизировать расходы в сфере здравоохранения за счет переноса части объемов медицинской помощи из стационарного звена в первичное.
Развитие стационар-замещающих технологий, в том числе усиление первичного звена медицинской помощи, уже давно стало одним из приоритетных направлений реформирования систем здравоохранения во многих развитых странах. В то же время в нашей отечественной системе оказания амбулаторной медицинской помощи накоплено немало проблем, часть из которых порождена непосредственно системой ее организации и оплаты. Поэтому в целях поиска направлений дальнейшего совершенствования оказания медицинской помощи в амбулаторных условиях и усиления роли первичного звена необходимо обратиться прежде всего к действующему российскому законодательству в сфере организации и оплаты медицинской помощи.
ОСНОВЫ ОРГАНИЗАЦИИ АМБУЛАТОРНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
Основные принципы организации амбулаторной медицинской помощи заложены в Федеральном законе № 323-ФЗ. Прежде всего, Федеральным законом № 323-ФЗ (ст. 29 ч. 2-5) установлено, что медицинскую помощь населению России могут оказывать государственные, муниципальные и частные медицинские организации. К государственной системе здравоохранения относятся медицинские организации, которые подведомственны федеральным органам исполнительной власти, а также органам исполнительной власти субъектов РФ. К муниципальной системе здравоохранения относятся медицинские организации, подведомственные органам местного самоуправления. В частную систему здравоохранения входят медицинские организации, созданные физическими и юридическими лицами [1].
Федеральным законом № 323-ФЗ (ст. 32 ч. 3) установлено, что медицинская помощь может оказываться стационарно, в условиях дневного стационара, вне медицинской организации, а также амбулаторно. Также Федеральным законом № 323-ФЗ определено, что
амбулаторными являются условия оказания медицинской помощи, которые не требуют круглосуточного наблюдения и лечения, при этом оказание медицинской помощи пациенту медицинским работником на дому тоже относится к оказанию медицинской помощи в амбулаторных условиях [1].
Определены следующие формы оказания медицинской помощи: плановая, неотложная и экстренная (ст. 32 ч. 4 Федерального закона № 323-ФЗ) [1]. К плановой медицинской помощи относятся проведение профилактических мероприятий, а также оказание медицинской помощи при заболеваниях и состояниях, которые не представляют угрозу жизни пациента, а отсрочка оказания плановой медицинской помощи на определенное время не грозит ухудшением его состояния. Неотложная медицинская помощь оказывается при внезапных острых состояниях и заболеваниях и при обострении хронических заболеваний, если отсутствуют признаки угрозы жизни пациента. Наконец, экстренная медицинская помощь оказывается при внезапных острых состояниях и заболеваниях пациентов и при обострении хронических заболеваний, когда есть признаки наличия угрозы жизни пациента.
Законодательно установлены также виды медицинской помощи. К ним относятся первичная медико-санитарная, специализированная, скорая и паллиативная медицинская помощь (ст. 32, ч. 2 Федерального закона № 323-ФЗ) [1]. В амбулаторных условиях оказывают первичную медико-санитарную помощь, скорую, в том числе скорую специализированную, и паллиативную медицинскую помощь (ст. 33 ч. 6, ст. 35 ч. 2, ст. 36 ч. 2 Федерального закона № 323-ФЗ) [1].
Стоит отметить, что, согласно ст. 33 ч. 7 Федерального закона № 323-ФЗ, первичная медико-санитарная помощь может оказываться в неотложной форме «при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний», когда отсутствует угроза жизни пациента и экстренная медицинская помощь не требуется. Также в амбулаторных условиях может оказываться и скорая медицинская помощь при заболеваниях и состояниях пациента, которые требуют срочного медицинского вмешательства (ст. 35 ч. 1 Федерального закона № 323-ФЗ) [1].
Третьим видом медицинской помощи, который может оказываться в амбулаторных условиях, является паллиативная медицинская помощь. Такая помощь заключается в мероприятиях по избавлению пациента от боли и облегчению иных тяжелых проявлений заболевания и может осуществляться только специально подготовленными медицинскими работниками (ст. 36 Федерального закона № 323-ФЗ) [1].
Все три вида медицинской помощи, оказываемые амбулаторно, предоставляются гражданам РФ бесплатно в рамках Программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помо-
щи (далее - Программа государственных гарантий); исключение составляет медицинская помощь, проходящая клиническую апробацию (ст. 80 ч. 1 Федерального закона № 323-ФЗ) [1]. В то же время в амбулаторных условиях практически не осуществляется обеспечение пациентов лекарственными препаратами, кроме случаев оказания первичной медико-санитарной помощи в неотложной форме и скорой медицинской помощи (ст. 80 ч. 2 Федерального закона № 323-ФЗ) [1]. Таким образом, лекарствами не обеспечиваются пациенты при плановом лечении и при получении паллиативной медицинской помощи в амбулаторных условиях.
Согласно статье 37 (части 1-2) Федерального закона № 323-ФЗ, «медицинская помощь организуется и оказывается в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, а также на основе стандартов медицинской помощи», утверждаемыми уполномоченным федеральным органом исполнительной власти. Соответственно, в настоящее время порядки оказания медицинской помощи и стандарты медицинской помощи утверждаются приказами Министерства здравоохранения РФ (ст. 37 ч. 1-2 Федерального закона № 323-ФЗ) [1].
При этом утвержденные порядки оказания медицинской помощи должны исполняться всеми медицинскими организациями, что подразумевает распространение данной нормы законодательства и на частные медицинские организации системы здравоохранения. Стандарты медицинской помощи, в свою очередь, распространяются на все виды медицинской помощи, за исключением медицинской помощи, осуществляемой в рамках проведения клинической апробации (ст. 37 ч. 1 Федерального закона № 323-ФЗ) [1].
Порядки оказания медицинской помощи различаются в зависимости от вида и профиля медицинской помощи, заболеваний или состояний. Однако в каждый порядок включены положения, определяющие этапы оказания соответствующей медицинской помощи, правила организации деятельности врача, медицинской организации или ее структурного подразделения, стандарты оснащения медицинской организации и ее структурных подразделений, рекомендуемые штатные нормативы должностей медицинских сотрудников, иные нормативы (ст. 37 ч. 3 Федерального закона № 323-ФЗ) [1].
Стандарты медицинской помощи содержат усредненные показатели частоты предоставления и кратности применения медицинских услуг, лекарственных препаратов, медицинских изделий, имплантируемых в организм человека, компонентов крови и лечебного питания, иного (при необходимости) (ст. 37 ч. 4 Федерального закона №2 323-ФЗ) [1]. Соответственно, стандарты амбулаторной медицинской помощи включают разделы, определяющие спектр медицинских услуг и назначение лекарственных препаратов.
Важно при этом отметить, что государственный контроль качества и безопасности медицинской деятельности, осуществляемый органами государственного контроля, включает в себя проведение проверок применения порядков оказания медицинской помощи и стандартов медицинской помощи медицинскими организациями.
Статьей 33 Федерального закона № 323-ФЗ заложен территориально-участковый принцип оказания первичной медико-санитарной помощи [1]. Тем не менее, в рамках Программы государственных гарантий, у пациента есть право на выбор медицинской организации и врача, в том числе не по территориальному принципу, что закреплено в статьях 19 и 21 Федерального закона № 323-ФЗ [1]. Реализовать это право каждый гражданин может раз в год, за исключением ситуаций смены места проживания или места пребывания. Также раз в год или реже гражданин вправе выбрать лечащего врача: терапевта, участкового врача, фельдшера, педиатра, участкового педиатра, врача общей практики (семейного врача) (ст. 21, ч. 2 Федерального закона № 323-ФЗ) [1].
Таким образом, общие принципы организации медицинской помощи в амбулаторных условиях заложены непосредственно Федеральным законом № 323-ФЗ. К числу основных принципов можно отнести: возможность оказания в амбулаторных условиях первичной медико-санитарной помощи, скорой и паллиативной медицинской помощи; оказание помощи по территориально-участковому принципу и на основании свободного выбора пациентом медицинской организации, оказывающей первичную медико-санитарную помощь, и лечащего врача; оказание медицинской помощи в соответствии с порядками и на основе стандартов медицинской помощи.
ОСНОВЫ СИСТЕМЫ ОПЛАТЫ АМБУЛАТОРНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
Финансирование амбулаторной медицинской помощи
В соответствии с Федеральным законом №2 323-ФЗ, первичная медико-санитарная медицинская помощь, в том числе доврачебная, врачебная и специализированная, оказывается в рамках Программы государственных гарантий [1, ст. 80, ч. 1].
Источниками финансирования первичной медико-санитарной помощи являются [1, ст. 83, ч. 1]:
• средства обязательного медицинского страхования (ОМС);
• средства федерального бюджета и бюджетов субъектов Российской Федерации;
• иные законодательно установленные источники. Надо отметить, что за счет бюджетных ассигнований осуществляется финансовое обеспечение тер-
33
ш
X
<
о.
X
о о
ш <
о. ч
о
ш
ш ^
со <
о.
Таблица 1. Основные виды первичной медико-санитарной помощи, финансовое обеспечение которых осуществляется за счет средств соответствующих бюджетов
Источник бюджетных ассигнований Направления финансирования в части первичной медико-санитарной помощи
Федеральный бюджет Оказываемые медицинскими организациями, подведомственными федеральным органам исполнительной власти и Федеральному медико-биологическому агентству, виды медицинской помощи, не включенные в базовую программу ОМС, а также покрытие расходов, не включенных в структуру тарифа на оплату медицинской помощи в рамках базовой программы ОМС. Обеспечение мероприятий, проводимых в соответствии с утвержденным приказом Минздрава России от 21 марта 2014 г. № 125н Национальным календарем профилактических прививок.
Бюджеты субъектов Российской Федерации Виды медицинской помощи, не включенные в территориальную программу ОМС, а также покрытие расходов, не включенных в структуру тарифа на оплату медицинской помощи в рамках территориальной программы ОМС. Паллиативная медицинская помощь, в том числе оказываемая патронажными службами. Пренатальная диагностика нарушений развития плода у беременных женщин.
Местные бюджеты Финансирование медицинской помощи в медицинских организациях муниципальной системы здравоохранения в случае передачи соответствующих полномочий органам местного самоуправления.
34
о. О ш _0 ш
X
ш
о ^
О X
X
ш
о
X
Примечание. Источник [2, раздел V].
риториальных программ государственных гарантий в отношении тех видов медицинской помощи, которые не включены в базовую программу ОМС, и тех расходов, которые не включены в структуру тарифа на оплату медицинской помощи в рамках базовой программы ОМС [1, ст. 83, ч. 3].
К иным источникам финансирования медицинской помощи, в том числе амбулаторной, относятся платные медицинские услуги. Такие услуги могут выполняться за счет средств пациента или работодателя либо на основании договоров, в том числе за счет средств добровольного медицинского страхования [1, ст. 84, ч. 2].
Основные виды первичной медико-санитарной помощи, финансируемых, в соответствии с Программой государственных гарантий на 2017 г., из средств соответствующих бюджетов, представлены в таблице 1.
Также, в соответствии с Программой государственных гарантий, за счет федерального бюджета осуществляется финансовое обеспечение закупок:
• лекарственных препаратов для лечения больных, страдающих злокачественными новообразованиями в лимфоидной, кроветворной и родственных им тканях, гемофилией, муковисцидозом, гипо-физарным нанизмом, болезнью Гоше, рассеянным склерозом либо перенесших трансплантацию органов и/или тканей;
• антивирусных лекарственных препаратов для лечения лиц, инфицированных вирусом иммунодефицита человека;
• антибактериальных и противотуберкулезных лекарственных препаратов для лечения лиц, больных туберкулезом с множественной лекарственной устойчивостью возбудителя;
• лекарственных препаратов для отдельных категорий граждан в соответствии с Федеральным законом от 17.07.1999 № 178-ФЗ «О государственной социальной помощи» [2, раздел V].
За счет региональных бюджетов обеспечивается лекарственное обеспечение, которое регламентируется следующим:
• перечнем групп населения и категорий заболеваний, при амбулаторном лечении которых лекарственные препараты и медицинские изделия отпускаются по рецептам врачей бесплатно;
• перечнем групп населения и категорий заболеваний, при амбулаторном лечении которых лекарственные препараты и медицинские изделия отпускаются по рецептам врачей с 50-процентной скидкой;
• наличием жизнеугрожающих или хронических прогрессирующих редких (орфанных) заболеваний, приводящих к сокращению продолжительности жизни или к инвалидности [2, раздел V]. Общий объем средств ОМС на медицинскую помощь, оказываемую в амбулаторных условиях, формируется исходя как из нормативов объемов её предоставления в расчете на одно застрахованное лицо, так и соответствующих нормативов финансовых затрат на единицу объема, устанавливаемых территориальной программой ОМС. При этом нормативы финансового обеспечения территориальной программы ОМС могут превышать нормативы, установленные базовой программой ОМС, в случае дополнительного финансового обеспечения территориальной программы ОМС за счет средств бюджета субъекта РФ [3, ст. 36, ч. 2-4].
Способы оплаты амбулаторной медицинской помощи
Возможные способы оплаты медицинской помощи, оказываемой в рамках базовой программы ОМС, устанавливаются на федеральном уровне Программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи. Разъяснения по применению утвержденных способов оплаты медицинской
помощи за счет средств ОМС даются в соответствующих методических рекомендациях, разрабатываемых и утверждаемых Министерством здравоохранения РФ и Федеральным фондом ОМС.
В настоящее время для базовой программы ОМС, являющейся составной частью Программы государственных гарантий, установлено три способа оплаты медицинской помощи, оказываемой в амбулаторных условиях: два варианта подушевого финансирования и оплата за единицу объема медицинской помощи.
Оплата только за единицу объема производится в двух случаях:
• если медицинская организация, предоставляющая амбулаторно-поликлиническую помощь, не имеет прикрепленных к ней лиц;
• если медицинская помощь была оказана лицу, которое застраховано за пределами того субъекта РФ, где была оказана медицинская помощь.
При этом в качестве единицы объема могут приниматься посещение врача, обращение (законченный случай) и отдельная медицинская услуга [2, раздел IV].
В остальных случаях применяется один из вариантов подушевого финансирования амбулаторной помощи, подразумевающего установление фиксированного размера финансирования в расчете на одно прикрепленное к медицинской организации лицо. Конкретный вид подушевого финансирования определяется субъектом РФ самостоятельно [2, раздел IV]. Это может быть:
• подушевое финансирование в сочетании с оплатой за единицу объема амбулаторной медицинской помощи;
• подушевое финансирование с учетом показателей результативности деятельности поликлиники и с включением в подушевой норматив расходов на оказание медицинской помощи в других медицинских организациях. При этом взаиморасчеты за оказание медицинской помощи производятся за единицу объема.
Механизмы оплаты медицинской помощи в системе ОМС
В сфере ОМС действует система договоров между территориальными фондами ОМС и страховыми медицинскими организациями, а также между медицинскими организациями и страховыми медицинскими организациями. Договоры, заключаемые между территориальными фондами и страховыми медицинскими организациями, называются договорами о финансовом обеспечении ОМС, тогда как договоры между страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями - договорами на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС [3, ст. 37-39].
При заключении второго типа договоров медицинская организация обязуется оказывать лицам, застра-
хованным в данной страховой организации, медицинскую помощь, а страховая медицинская организация будет оплачивать ее в соответствии с территориальной программой ОМС [3, ст. 39, ч. 2].
Медицинские организации в рамках договора со страховой медицинской организацией формируют счета на оплату медицинской помощи. Страховая медицинская организация, в свою очередь, оплачивает представленные счета по установленным тарифам, но в пределах подлежащих оплате объемов медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС [3, ст. 39, ч. 4, 6].
Страховые медицинские организации на основании получаемых счетов на оплату медицинской помощи осуществляют, в соответствии с приказом Федерального фонда ОМС от 1 декабря 2010 г. № 230 (далее - приказ ФФОМС № 230), контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи [4, раздел VIII, п. 127]. За невыполнение условий договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию нарушившая сторона несет финансовую ответственность: в частности, медицинская организация выплачивает штрафы в определенных законодательством размерах в случае неоказания медицинской помощи, нарушения сроков ее оказания, за оказание медицинской помощи ненадлежащего качества, а также за нецелевое использование полученных средств ОМС [3, ст. 37, ч. 7-9].
Согласно Федеральному закону от 29 ноября 2010 г. № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее -Федеральный закон № 326-ФЗ), объем затрат, не подлежащих оплате, удерживается из финансовых средств, которые предусмотрены для оплаты оказанной медицинской помощи, или подлежит возврату в страховую медицинскую организацию в соответствии с перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), установленным приложением к приказу ФФОМС № 230 [3, ст. 41, ч. 1]. Размеры неоплаты или неполной оплаты медицинской помощи, а также штрафов устанавливаются тарифным соглашением субъекта РФ [3, ст. 41, ч. 2].
При этом статьей 28 Федерального закона №2 326-ФЗ установлено, что только часть средств, поступивших от медицинских организаций в результате применения к ним санкций, направляется в дальнейшем на оплату медицинской помощи. Другая же часть становится собственными средствами страховой медицинской организации: ей перечисляется 15% от сумм, необоснованно предъявленных медицинскими организациями к оплате и выявленных в результате проведения экспертизы качества медицинской помощи, 15% от сумм, необоснованно предъявленных к оплате и выявленных в
35
ш
X
<
о.
X
о о
ш <
о.
ч
о
ш
ш ^
со <
о.
36
о.
о
ш _0 ш
X
ш
о ^
о х
х
ш
о
X
результате проведения медико-экономической экспертизы, а также 25% от средств, поступивших в результате уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества [3].
ОСОБЕННОСТИ И ПРОБЛЕМЫ ОРГАНИЗАЦИИ АМБУЛАТОРНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
В качестве одной из особенностей оказания медицинской помощи в амбулаторных условиях можно назвать отсутствие системы лекарственного страхования пациентов. Несмотря на то, что, как указывалось выше, амбулаторная медицинская помощь предоставляется гражданам РФ в основном бесплатно, обеспечение пациентов лекарственными препаратами в амбулаторных условиях практически не осуществляется, за исключением «льготных» категорий граждан и случаев оказания первичной медико-санитарной помощи в неотложной форме и скорой медицинской помощи [1, ст. 80 ч. 2].
Основная доля пациентов, проходящих лечение в амбулаторных условиях, вынуждена приобретать лекарственные препараты, в том числе дорогостоящие, за личные средства. Это порождает ситуацию, в которой основная доля населения с низким уровнем доходов предпочитает не исполнять предписания лечащего врача и не приобретать рекомендованные лекарственные средства, а прибегать к самолечению или избегать обращения в амбулаторно-поликлинические учреждения. Соответственно, в условиях отсутствия механизмов лекарственного страхования достижение необходимого качества лечения и профилактики заболеваний в амбулаторных условиях представляется затруднительным. В качестве примера можно привести данные исследования, согласно которым терапия артериальной гипертен-зии (АГ) на ранних стадиях (I стадия АГ) в несколько раз дешевле, чем на поздних, и повсеместная бесплатная гипертензивная терапия пациентов трудоспособного возраста в краткосрочной перспективе является экономически выгодной в сравнении с расходами на потребующуюся в дальнейшем госпитализацию и выплату пособий по временной нетрудоспособности [5].
Немаловажными в российской системе здравоохранения являются и такие проблемы, как диспропорция в кадровом составе первичного звена оказания медицинской помощи - дефицит узкопрофильных врачей (врачей-специалистов) и избыток врачей-терапевтов и педиатров, отсутствие одного постоянного врача, координирующего оказание пациенту медицинской помощи на всех ее этапах, а также низкая заинтересованность врача-терапевта и педиатра в осуществлении профилактики заболеваний у обслуживаемого населения.
Во многом эти проблемы могут быть решены путем развития института врача общей практики. Такой
врач более компетентен по сравнению с врачами-терапевтами в вопросах оказания медицинской помощи обслуживаемому населению при относительно легких заболеваниях, лечением которых в настоящее время обычно занимаются узкие специалисты.
В настоящее время статус врача общей практики (семейного врача) в России законодательно не закреплен, а регулируется подзаконным актом - приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 17 января 2005 г. № 84 «О Порядке осуществления деятельности врача общей практики (семейного врача)». В соответствии с указанным приказом врач общей практики, или семейный врач, является врачом, получившим специальную подготовку по оказанию первичной медико-санитарной помощи населению вне зависимости от пола и возраста пациентов [6, приложение 1].
Тем не менее институт врача общей практики пока не получил широкого распространения. Частично это может быть связано с наличием «барьеров входа»: на должность врача общей практики могут быть назначены врачи со специальностью «Лечебное дело» или «Педиатрия», которые окончили впоследствии клиническую ординатуру по общей врачебной практике (семейной медицине), или участковые врачи-терапевты и участковые врачи-педиатры, которые прошли курсы профессиональной переподготовки по специальности «Общая врачебная практика (семейная медицина)» [6, приложение 1].
Врач общей практики может работать в медицинских организациях, оказывающих первичную медико-санитарную помощь, а именно в амбулаториях и участковых больницах муниципальной системы здравоохранения, центрах (отделениях) общей врачебной практики (семейной медицины), а также в иных медицинских организациях. Кроме того, врач общей практики может осуществлять свою деятельность самостоятельно [6, приложение 1].
Контингент обслуживания врачом общей врачебной практики (семейным врачом) формируется на основе свободного выбора пациентов. В свою очередь, врач общей практики формирует из прикрепившегося населения участок [6, приложение 1, п. 8-9].
Врач общей практики сам руководит работой медицинского персонала, вовлеченного в оказание первичной медико-санитарной помощи по принципу общей врачебной практики, а также ведет учет и представляет отчетность, утвержденную приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 17 января 2005 г. № 84.
Функции врача общей практики включают в себя санитарно-гигиеническое образование и консультирование обслуживаемого контингента по вопросам формирования здорового образа жизни; он должен проводить противоэпидемические мероприятия и им-
мунопрофилактику, осуществлять диспансеризацию для выявления ранних и скрытых форм заболеваний, а также социально значимых заболеваний и факторов риска у обслуживаемого населения. При этом в обязанности врача общей практики входят лечение пациентов в амбулаторных условиях, патронаж детей раннего возраста и беременных женщин, направление пациентов на прием к специалистам для стационарного и восстановительного лечения, выдача заключения о направлении на санаторно-курортное лечение. Кроме того, он имеет право осуществлять наблюдение за прикрепленными пациентами на всех этапах оказания им медицинской помощи [6, приложение 1, п. 9].
Таким образом, у врачей общей практики значительно расширяется круг полномочий за счет обслуживания не только взрослого, но и детского населения, а также благодаря возможности наблюдать за своими пациентами на всех этапах оказания медицинской помощи, что в совокупности способствует преемственности оказания медицинской помощи конкретному пациенту.
Более того, врачи общей практики в отличие от участковых терапевтов имеют возможности для создания частной практики и, соответственно, могут существовать относительно независимо от государственных и муниципальных медицинских организаций и самостоятельно организовывать свою деятельность. В свою очередь наличие в этом случае финансовой ответственности создает стимулы к проведению профилактики и мер по формированию здорового образа жизни у обслуживаемого контингента в целях предупреждения заболеваний и, соответственно, экономии финансовых средств.
ОСОБЕННОСТИ И ПРОБЛЕМЫ СИСТЕМЫ ОПЛАТЫ АМБУЛАТОРНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
При сложившейся системе финансирования медицинской помощи часть средств ОМС уходит из системы здравоохранения на содержание и стимулирование страховых медицинских организаций, а не на оказание медицинской помощи населению, что наиболее ощутимо в амбулаторно-поликлиническом звене, получающем явно недостаточное финансирование [7].
Для более действенного и комплексного обеспечения качества медицинской помощи необходим переход от контроля и негативного стимулирования - в виде применения санкций к медицинским организациям - к позитивному стимулированию путем увеличения размеров оплаты за оказание качественной медицинской помощи.
Кроме того, стоит отметить, что в соответствии с законодательством все финансовые риски в настоящее время несет медицинская организация в целом, а не конкретный медицинский работник, поскольку
финансовая ответственность врача устанавливается только на основании регрессного иска и решения суда. Отсутствие прямой финансовой ответственности приводит, в свою очередь, к недостаточной заинтересованности врачей первичного звена в оптимизации расходов на оказание медицинской помощи и на развитие профилактической направленности амбулатор-но-поликлинической помощи.
Такая ситуация усугубляется и применяемыми способами оплаты медицинской помощи. В настоящее время в России всё еще недостаточно разработан способ оплаты амбулаторной медицинской помощи по подушевому нормативу финансирования. Между тем именно данный способ оплаты в наибольшей степени побуждает медицинские организации к оптимизации своих расходов, повышению ориентации на профилактику, а также к повышению требований к госпитализациям пациентов в стационар (в случае модели полного фондодержания).
Нельзя не отметить, что в методических рекомендациях [8] оплата по подушевому нормативу финансирования на прикрепленных лиц (в сочетании с оплатой за единицу объема) по сути представлена как способ оплаты за единицу объема, выполняемый с учетом плановых объемов финансирования медицинской организации и подушевого норматива финансирования. Иными словами, рекомендуется устанавливать предельно возможный размер финансирования каждой медицинской организации, имеющей прикрепленное население исходя из количества прикрепленного населения и нормативов финансирования на прикрепленных лиц. Фактическую же оплату медицинской помощи предлагается осуществлять за посещение, обращение и медицинскую услугу в пределах установленного для конкретной медицинской организации планового размера подушевого финансирования. Таким образом, изложенный в методических рекомендациях способ оплаты медицинской помощи фактически не является финансированием по подушевому нормативу на прикрепленных лиц и лишь стимулирует медицинские организации к искажению реальных объемов медицинской помощи.
При использовании в субъекте РФ финансирования по подушевому нормативу с учетом показателей результативности деятельности и с включением в подушевой норматив расходов на оказание медицинской помощи, оказанной в других медицинских организациях, - итоговый объем финансирования медицинской организации складывается из непосредственно подушевого финансирования и объема средств за достижение целевых значений показателей результативности деятельности. Перечень рекомендуемых показателей результативности приведен в рассмотренных выше методических рекомендациях [8], тогда как целевые значения показателей, при достижении которых медицинская организация получает
37
ш
X
<
о.
X
о о
ш <
о.
ч
о
ш
ш ^
со <
о.
38
о. О ш _0 ш
X
ш
о ^
О X
X
ш
о
X
дополнительные объемы финансирования, устанавливаются регионами самостоятельно.
Порядок включения в подушевой норматив расходов на оказание медицинской помощи в других (внешних) медицинских организациях приведен в общих чертах в приложении к письму Федерального фонда ОМС от 27 декабря 2016 г. № 12708/26-2/и (в редакции письма от 7 марта 2017 г. № 2715/26-2/и) «Инструкция по группировке случаев, в том числе правил учета дополнительных классификационных критериев, и подходам к оплате медицинской помощи в амбулаторных условиях по подушевому нормативу финансирования». В данной инструкции уточняется, что применение подушевого норматива финансирования с учетом показателей результативности деятельности имеет два подхода: может использоваться подушевой норматив финансирования на собственную деятельность либо подушевой норматив финансирования на комплексную медицинскую услугу [9].
В первом варианте предлагается включать в подушевой норматив расходы на медицинскую помощь в круглосуточном и дневном стационарах в пределах одной медицинской организации. Согласно инструкции такой вариант подушевого финансирования применим для медицинских организаций, имеющих в своем составе круглосуточный и дневной стационар. В состав подушевого норматива включаются расходы на оказание медицинской помощи по основным профилям в стационарных условиях и в условиях дневного стационара; включенные в подушевой норматив профили медицинской помощи должны быть представлены во всех имеющих прикрепившееся население медицинских организациях одного уровня оказания медицинской помощи [9].
Второй вариант предполагает включение в подушевой норматив медицинской помощи, оказываемой в амбулаторных условиях, в круглосуточном или дневном стационаре по всем профилям медицинской помощи как в пределах одной медицинской организации, так и в других медицинских организациях (осуществление внешних услуг). При этом основанием для оплаты внешних услуг является экстренность оказания медицинской помощи или наличие направления от медицинской организации, к которой прикреплен пациент, в случае если медицинская помощь предоставлена в плановом порядке [9].
Однако же механизм включения в подушевой норматив финансирования медицинской помощи, оказанной в качестве внешней услуги, описан только в инструкции [9] и в настоящее время Программой государственных гарантий не установлен, что ставит под сомнение реальную возможность использования такого варианта оплаты субъектами РФ.
Таким образом, несмотря на то, что Программой государственных гарантий заложено использование
подушевого финансирования в качестве основного способа оплаты медицинской помощи, один из вариантов подушевого финансирования на прикрепленных лиц по своей сути не является подушевым, а соответствующие методические рекомендации по реализации способов оплаты медицинской помощи в недостаточной мере разъясняют принципы ее оплаты по подушевому нормативу финансирования, в том числе в амбулаторных условиях.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
В качестве одной из основных проблем, характерных для амбулаторной медицинской помощи в большей степени, чем для стационарного звена, можно отметить недофинансирование медицинской помощи [10]. В данном контексте наибольшее внимание привлекает механизм применения финансовых санкций к медицинским организациям. Имеющаяся система финансирования медицинских организаций по подушевому нормативу финансирования на прикрепленных лиц в сочетании с оплатой за единицу объема, будучи по сути системой оплаты за выполненный объем, создает условия для нарушений со стороны медицинских организаций; за обнаруженные нарушения страховые медицинские организации накладывают санкции, средства от которых идут частично на содержание самих страховых компаний. Сложившаяся в системе ситуация не формирует внутренних стимулов, направленных на оптимизацию расходов, повышение качества медицинской помощи и профилактику заболеваний, т. к. если пациенты будут меньше обращаться за медицинской помощью, медицинская организация будет получать меньше денег, а страховые медицинские организации накладывать меньше штрафов. Исходя из этого, на наш взгляд, следует пересмотреть текущую практику финансирования амбулаторных медицинских организаций, изменить методику оплаты по подушевому нормативу финансирования, сформировать стимулы для медицинских организаций к оптимизации своих расходов, большей ориентации на профилактику и к повышению качества медицинской помощи.
Еще один серьезный фактор низкого качества медицинской помощи в первичном звене - это отсутствие системы лекарственного страхования пациентов. Существующая система лекарственного обеспечения, направленная на отдельные льготные категории граждан, оставляет без фармакологической поддержки больше половины амбулаторных пациентов, что существенно сказывается на заболеваемости населения и способствует высокой частоте госпитализацией пациентов с хроническими заболеваниями. Внедрение системы лекарственного страхования потребует дополнительного финансирования и пересмотра существующих программ льготного лекарственного обес-
печения, что сопряжено со значительным изменением нормативных правовых документов и возможным внедрением политически непопулярных механизмов софинансирования со стороны населения или увеличением налоговой нагрузки. В связи с этим представляется целесообразным проведение в отдельных регионах пилотных проектов по лекарственному страхованию, ориентированному на приоритетные нозологии. Это позволило бы отработать механизмы управления системой в целом и её финансирования и подготовить нормативную правовую базу на федеральном уровне.
Немаловажными проблемами в системе оказания амбулаторной медицинской помощи остаются наличие кадровых диспропорций и отсутствие одного постоянного врача, координирующего оказание пациенту медицинской помощи на всех этапах. Дальнейшее развитие института врача общей практики (семейного врача) за счет реорганизации первичного звена, а также расширение полномочий врачей общей практики может способствовать решению указанных проблем.
ЛИТЕРАТУРА
1. Федеральный закон от 21.11.2011 № Э2Э-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (ред. от 03.04.2017).
2. Постановление Правительства Российской Федерации от 19 декабря 2016 г. № 1403 «О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2017 год и на плановый период 2018 и 2019 годов».
3. Федеральный закон от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (с изм. и доп., вступ. в силу с 09.01.2017).
4. Приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.2011 № 158н «Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования» (ред. от 11.01.2017).
5. Сура М. В., Авксентьева М. В., Омельяновский В. В., Федя-ев Д. В., Андреева Н. С., Затейщиков Д. А., Фофанова Т. В. Кли-нико-экономическое обоснование внедрения системы амбулаторного лекарственного обеспечения трудоспособных пациентов с артериальной гипертензией в РФ. Медицинские технологии. Оценка и выбор. 2014; 2(16): 42-54.
6. Приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 17.01.2005 N° 84 «О Порядке осуществления деятельности врача общей практики (семейного врача)».
7. Сисигина Н. Н., Омельяновский В. В., Авксентьев Н. А. Обзор международной практики использования механизма разделения затрат в национальных системах здравоохранения. ФАРМАКОЭКОНОМИКА. Современная фармакоэкономика и фармакоэпидемиология. 2015; 8(2): 62-69.
8. Письмо от 22.12.2016 Министерства здравоохранения Российской Федерации № 11-8/10/2-8266 и Федерального фонда обязательного медицинского страхования № 12578/26/и «О методических рекомендациях по способам оплаты медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования».
9. Письмо Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 27.12.2016 № 12708/26-2/и «О дополнении к Методическим рекомендациям по способам оплаты медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования, направленным письмом Минздрава России № 11-8/10/2-8266, ФФОМС № 12518/26/и от 22.12.2016» (ред. от 07.03.2017).
10. Зарубина О. А., Сисигина Н. Н. Факторы и значение частных расходов в здравоохранении. ФАРМАКОЭКОНОМИКА. Сов-
ременная Фармакоэкономика и Фармакоэпидемиология. 2016; 9(4): 24-30
REFERENCES
1. Federal Law № 323-FZ of 21.11.2011 «On the fundamentals of protecting the health of citizens in the Russian Federation» (as amended on 03/04/2017).
2. Decree of the Government of the Russian Federation of December 19, 2016 №. 1403 «On the Program of State Guarantees of Free Medical Assistance to Citizens for 2017 and for the Planning Period of 2018 and 2019».
3. Federal Law № 326-FZ of 29.11.2010 «On Compulsory Medical Insurance in the Russian Federation» (with amendment and addendum, entered into force on 09.01.2017).
4. Order of the Ministry of Health and Social Development of the Russian Federation of 28.02.2011 № 158n «On the Approval ofthe Rules of Mandatory Medical Insurance» (as amended on 11.01.2017).
5. Sura M. V., Avxentyeva M. V., Omelyanovsky V. V., Fedyaev D. V., Andreyeva N. S., Zateyschikov D. A., Fofanova T. V. Clinical and Economic Grounds for Implementing a System of Outpatient Provision of Medications to Working-Age Hypertensive Patients in the Russian Federation. Medical Technologies. Assessment and Choice. 2014; 2(16): 42-54.
6. Order of the Ministry of Health and Social Development of the Russian Federation of 17.01.2005 № 84 «On the Procedure for the Implementation of the Practice of a General Practitioner (Family Doctor)».
7. Sisigina N. N., Omel'yanovskii V. V., Avxentyev N. A. Review of the international practice of cost-sharing mechanism in national health care systems. PHARMACOECONOMICS. Modern pharma-coeconomics and pharmacoepidemiology. 2015; 8(2): 62-69.
8. Letter dated 12/22/2016 of the Ministry of Health of the Russian Federation № 11-8/10/2-8266 and the Federal Mandatory Health Insurance Fund № 12578/26/i and «On methodological recommendations on how to pay for medical care from the means of compulsory medical insurance».
9. Letter of the Federal Fund of Mandatory Medical Insurance № 12708/26-2/i dated 27.12.2016 and «On the Supplement to the Methodological Recommendations on the Methods of Payment for Medical Assistance from the Mandatory Medical Insurance Fund, sent by the letter № 11-8/10/2-8266 of the Ministry of Health of the Russian Federation, Federal Compulsory Medical Insurance Fund № 12518/26/i and from 22.12.2016» (as amended on 07.03.2017).
10. Zarubina O. A., Sisigina N. N. Factors and effects of private health spending. PHARMACOECONOMICS. Modern pharmacoeconom-ics and pharmacoepidemiology. 2016; 9(4): 24-30.
Сведения об авторах:
Лазарева Мария Леонидовна
главный специалист отдела методического обеспечения способов оплаты медицинской помощи ФГБУ «ЦЭККМП» Минздрава России
Адрес для переписки:
Хохловский переулок, вл. 10, стр. 5, Москва 109028, Россия Тел.: +7 (495) 783-1905 E-mail: mllazareva13@gmail.com
Федяев Денис Валерьевич
научный сотрудник лаборатории ОТЗ РАНХиГС, научный сотрудник Центра финансов здравоохранения ФГБУ НИФИ Минфина РФ, зам. начальника отдела методического обеспечения способов оплаты медицинской помощи ФГБУ «ЦЭККМП» Минздрава России
Адрес для переписки:
Пр-т Вернадского, д.82, стр.1, Москва 119571, Россия
Тел.: +7 (499) 956-9528
E-mail: denis.fedyaev@gmail.com
39
40
Мельникова Любовь Сергеевна
ведущий научный сотрудник Центра финансов здравоохранения ФГБУ НИФИ Минфина РФ, советник генерального директора ФГБУ «ЦЭККМП» Минздрава России, д-р мед. наук
Адрес для переписки:
Настасьинский пер., д. 3, стр. 2, Москва 127006, Россия Тел.: +7 (495) 699-8965 E-mail: lavrinenko-irina@mail.ru
Authors:
Lazareva Maria Leonidovna
Chief Specialist of the Department of Methodological Support of Methods of Payment for Medical Assistance of the Center of Healthcare Quality Assessment and Control of Ministry of Health of the Russian Federation
Address for correspondence:
Hohlovsky lane 10, bldg. 5, Moscow 109028, Russian Federation
Tel.: +7 (495) 783-1905
E-mail: mllazareva13@gmail.com
Fedyaev Denis Valeryevich
Researcher at the Laboratory for HTA of the Presidential Academy, Researcher at the Center for Healthcare Funding of the Financial Research Institute, Deputy Head of the Department of Methodological Support of Methods of Payment for Medical Assistance of the Center of Healthcare Quality Assessment and Control of Ministry of Health of the Russian Federation
Address for correspondence:
Prospekt Vernadskogo 82/1, Moscow 119571, Russian Federation
Tel.: +7 (495) 699-8965
E-mail: denis.fedyaev@gmail.com
Melnikova Lyubov Sergeevna
Leading Research Fellow at the Center of Finance in Health Care of the Financial Research Institute, Adviser to General Director of the Center of Healthcare Quality Assessment and Control of Ministry of Health of the Russian Federation, PhD
Address for correspondence:
Nastasyinskiy per., 3 str. 2, Moscow 127006, Russian Federation
Tel.: +7 (495) 699-8965
E-mail: lavrinenko-irina@mail.ru
CL
О
LQ -0 m
X
Ш
о ^
О X
X
ш
о
X
