CC BY
133
Консультирует «М3»
От редакции:
18 октября 2013 года утверждена Программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2014 год и на плановый период 2015 и 2016 годов [1] (далее — Программа). Произошедшее событие сопровождалось горячим обсуждением проекта Программы, выложенной на сайте Национальной медицинской палаты [2], несмотря на официальную версию о том, что общественное обсуждение прошло без замечаний и предложений [3]. В статье рассматриваются особенности Программы, которые должны учитываться при планировании территориальных программ государственных гарантий, в том числе и программ обязательного медицинского страхования (далее ОМС).
Шеф-редактор Н.Г. Куракова
О.В. Обухова,
к.п.н., заведующая отделением экономики и ресурсного обеспечения здравоохранения, ФГБУ ЦНИИОИЗ Минздрава РФ, г. Москва, Россия, obuhova@mednet.ru
ОСОБЕННОСТИ ПРОГРАММЫ ГОСУДАРСТВЕННЫХ ГАРАНТИЙ БЕСПЛАТНОГО ОКАЗАНИЯ НАСЕЛЕНИЮ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ НА 2014-2016 ГОДЫ
УДК 614.2
Обухова О.В. Особенности Программы государственных гарантий бесплатного оказания населению медицинской помощи в Российской Федерации на 2014—2016 годы (ФГБУ ЦНИИОИЗ Минздрава РФ, г. Москва, Россия)
Аннотация: Вновь принятая Программа государственных гарантий бесплатного оказания населению медицинской помощи в Российской Федерации на 2014-2016 годы содержит положения, существенно изменяющие подходы к планированию бесплатной медицинской помощи, объемных и финансовых показателей, утверждаемых в рамках территориальных программ государственных гарантий. Анализу изменений Программы, обзору принятых в последнее время нормативно-законодательных актов, посвящен данный материал. Ключевые слова: Программа государственных гарантий, объемные нормативы Программы государственных гарантий, подушевой норматив, способы оплаты медицинской помощи.
В проекте Программы предполагалось утверждение сроков ожидания медицинской помощи, что вызвало наибольшие споры медицинской общественности о реальности их исполнения. Хоть в утвержденной Программе данный раздел отсутствует, но в Письме Минздрава России «О формировании и экономическом обосновании территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2014 год и на плановый период 2015 и 2016 годов» [4] даны рекомендации по конкретизации территориальной
© О.В. Обухова, 2014 г.
№ 1
2014
Менедже1
Консультирует «М3»
программы государственных гарантий установлением следующих предельных сроков ожидания:
• оказания первичной медико-санитарной помощи в неотложной форме — не более 2 часов с момента обращения;
• приема врачей-специалистов при оказании первичной специализированной медикосанитарной помощи в плановой форме — не более 10 рабочих дней с момента обращения;
• проведения диагностических инструментальных и лабораторных исследований при оказании первичной медико-санитарной помощи в плановой форме — не более 10 рабочих дней;
• проведения компьютерной томографии, магнитно-резонансной томографии и ангиографии при оказании первичной медико-санитарной помощи в плановой форме — не более 30 рабочих дней;
• оказания специализированной, за исключением высокотехнологичной, медицинской помощи в стационарных условиях в плановой форме — не более 30 дней с момента выдачи лечащим врачом направления на госпитализацию (при условии обращения пациента за госпитализацией в рекомендуемые лечащим врачом сроки).
Пересмотрено финансовое обеспечение проведения осмотров врачами и диагностических исследований для медосвидетельствования желающих усыновить (удочерить) детей, оставшихся без попечения родителей. Это происходит в рамках территориальной программы за счет ассигнований соответствующих бюджетов и средств ОМС.
Напомним, что Программа государственных гарантий утверждается Правительством «в целях обеспечения конституционных прав граждан Российской Федерации на бесплатное оказание медицинской помощи».
Согласно статье 41 Конституции РФ, медицинская помощь оказывается гражданам бесплатно в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения. На сегодняшний день условия предоставления медицин-
ской помощи изменились. Так, медицинская помощь на условиях бесплатности для граждан может оказываться в медицинских организациях любой формы собственности на основании включения их в соответствующий реестр медорганизаций, реализующих Программу госгарантий. А государственные и муниципальные учреждения здравоохранения в свою очередь, согласно действующему законодательству, вправе оказывать медицинскую помощь на иных условиях, в том числе путем предоставления платных медицинских услуг за счет личных средств граждан, добровольного медицинского страхования и других.
По мнению Президента Российской Федерации, высказанного на заседании Президиума Государственного совета «О задачах субъектов Российской Федерации по повышению доступности и качества медицинской помощи» 30 июля 2013 года, «...в территориальных программах госгарантий должен быть четкий перечень бесплатных услуг, а также понятные каждому пациенту правила их предоставления. Неразбериха в этих вопросах ведет к коррупции и поборам, заставляет людей оплачивать услуги, которые по Конституции и по закону являются бесплатными. В итоге подрывается доверие граждан и к системе здравоохранения, да и к власти в целом». По словам Президента, информация Программы государственных гарантий должна быть доступна гражданам, изложена ясно, без всяких двойных толкований. Это позволит исключить саму возможность замещения бесплатной помощи платной.
Исходя из данных позиций, изменилось отражение в Программе госгарантий перечня заболеваний и состояний, при которых оказание медицинской помощи осуществляется для граждан бесплатно. Ранее такой перечень увязывался с конкретным источником финансирования, а именно, со средствами обязательного медицинского страхования в рамках базовой программы ОМС. В Программе нет привязки к источнику финансирования, перечень расширился включением двух классов заболеваний — психические
7енеджер №1
здравоохранения 3014
Консультирует «М3»
расстройства и расстройства поведения; симптомы, признаки и отклонения от нормы, не отнесенные к заболеваниям и состояниям.
Если говорить о перечне нормативов медицинской помощи, то основным отличием от программы прошлого года стало изменение норматива объема помощи в стационарных условиях: вместо показателя «койко-день» введен показатель «случай госпитализации». Данное изменение произведено в целях разработки и внедрения способа оплаты стационарной медицинской помощи на основе групп заболеваний (клинико-статистических групп заболеваний (далее — КСГ)). В целях единообразного подхода к разработке КСГ на уровне субъектов РФ Федеральным Фондом [5] утверждены Методические рекомендации по способам оплаты специализированной медицинской помощи в стационарных условиях и в дневных стационарах на основе групп заболеваний, в том числе клинико-статистических групп (КСГ) и клинико-профильных групп (КП Г), за счет средств системы обязательного медицинского страхования.
Впервые установлен средний норматив объема медицинской реабилитации в рамках базовой программы ОМС в койко-днях. Введение данного показателя в ПГГ, по замыслу Минздрава России, направлено на необходимость интенсификации такого вида медицинской помощи.
Если говорить о заложенной в Программе динамике изменения значений объемных показателей за счет средств бюджетов и ОМС, то на период 2014-2016 годов неизмененный тренд отмечается для скорой медицинской помощи — 0,318 вызова на 1 застрахованного, при неотложной медицинской помощи имеется рост с 0,46 до 0,6 посещения на 1 жителя на 2015 год, а на 2016 год остается неизменным. Заложена положительная динамика значений объемных показателей и для посещений с профилактической целью из средств бюджета: с 2,77 до 2,98 посещения на 1 жителя, из средств ОМС: с 2,27 до 2,38 посещения на 1 застрахованно-
го, обращений в связи с заболеваниями из средств бюджета: с 2,12 до 2,18 обращения на 1 жителя, из средств ОМС: с 1,92 до 1,98 обращения на 1 застрахованного, паллиативная медицинская помощь: с 0,092 до 0,115 койко-дня на 1 жителя.
Отрицательная динамика заложена по медицинской помощи, оказываемой в стационарах круглосуточного пребывания, из средств бюджета: с 0,97 на 2014 год до 0,93 случая госпитализации на 1 жителя на 2015 и 2016 годы, из средств ОМС: с 0,176 до 0,172 случая госпитализации на 1 застрахованного.
Размеры стоимостных нормативов по вновь принятой Программе увеличены по всем видам/условиям предоставления медицинской помощи.
И этому есть ряд объяснений. Первое объяснение касается необходимости достижения значений показателей отношения средней заработной платы работников медицинских организаций к средней заработной плате в целом по экономике субъекта, заложенных в дорожной карте [6] в целях выполнения Указа Президента РФ от 07.05.2012 №597 «О мероприятиях по реализации государственной социальной политики». Так, размер тарифа увеличен в части доли расходов на заработную плату основного медицинского персонала. Но это еще не все. Согласно положениям Федерального закона от 25.11.2013 №317-ФЗ «О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации и признании утратившими силу отдельных положений законодательных актов Российской Федерации по вопросам охраны здоровья граждан в Российской Федерации», в статьи 35 и 36 ФЗ-326 внесены изменения, по которым базовая и территориальная программы обязательного медицинского страхования должны определять виды медицинской помощи с включением видов высокотехнологичной медицинской помощи согласно перечню, утвержденному Приказом Минздрава России от 12.08.2013 № 565н «Об утверждении
№ 1
2014
Менедже1
Консультирует «М3»
перечня видов высокотехнологичной медицинской помощи». Согласно данному Приказу, ряд высокотехнологичных видов медицинской помощи, таких как стентирование коронарных артерий при ишемической болезни сердца, эндопротезирование тазобедренного сустава, а также терапевтических видов высокотехнологичной медицинской помощи и профиля «неонаталогия» переведены в статус специализированной.
В статьях 35 и 36 ФЗ-326 указано, что нормативы финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи устанавливаются также по перечню видов высокотехнологичной медицинской помощи, который содержит в том числе методы лечения. Из этого вытекает рост финансовых обязательств бюджетов субъектов в целях обеспечения нужд населения своих территорий соответствующей специализированной медицинской помощью в рамках территориальных программ ОМС. Осуществить задуманное планируется в виде межбюджетных трансфертов на уровне субъекта и системы ОМС.
В статье 100 ФЗ-323 указано, что до 1 января 2015 года финансовое обеспечение высокотехнологичной медицинской помощи осуществляется за счет бюджетных ассигнований федерального бюджета и бюджетов субъектов Российской Федерации, в том числе средств, переданных в бюджеты территориальных фондов обязательного медицинского страхования, а также средств обязательного медицинского страхования.
Надо отметить, что в федеральном бюджете предусматриваются средства в виде дотаций на поддержку мер по обеспечению сбалансированности бюджетов субъектов Российской Федерации. Так, в 2013-2015 годах данная сумма должна составлять порядка 100,0 млрд. рублей ежегодно [7].
Еще на один момент обращаем внимание. Наибольший процент роста норматива затрат заложен при оказании медицинской помощи в условиях дневных стационаров — в 2,1 раза в рамках базовой программы ОМС
на I пациенто-день в условиях дневных стационаров (с 590 до 1227,9 рубля на 1 паци-енто-день в 2014 году и с 620 до 1309,1 рубля в 2015 году). Это обусловлено расширением видов специализированной медицинской помощи, оказываемой в условиях дневных стационаров за счет средств ОМС, включая проведение химиотерапии пациентам с онкологическими заболеваниями.
Положения Программы основываются на нормах действующего законодательства, и сегодня текст претерпевает необходимые изменения. Так, в Программе используются понятия, виды, условия предоставления медицинской помощи в соответствии с Федеральными законами «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» и «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации». При этом имеется несоответствие состава нормативов возможным условиям предоставления той или иной медицинской помощи согласно положению Федерального закона № 323 [8]. Так, состав используемых показателей путает понятия видов медицинской помощи и условий ее предоставления. Ряд показателей относятся к видам медицинской помощи (скорая, паллиативная, реабилитация), другие — к условиям ее предоставления (амбулаторные и стационарные условия, условия дневных стационаров).
Как в действующей, так и во вновь утвержденной Программе [9] не утверждаются следующие объемные и стоимостные нормативы:
• для специализированной медицинской помощи и отдельно для высокотехнологичной, оказываемой отдельно в условиях дневных стационаров и стационарно;
• для скорой медицинской помощи и отдельно скорой специализированной, оказываемой вне медицинской организации, амбулаторно, стационарно;
• для паллиативной медицинской помощи, оказываемой амбулаторно, в том числе на дому. При этом, сопоставляя информацию из письма о формировании ПГГ, где указано, что единицей объема при оказании паллиа-
-G
7енеджер №1
здравоохранения 3014
Консультирует «М3»
Таблица 1
Соответствие нормативов Программы возможным условиям оказания медицинской помощи согласно положениям ФЗ № 323
Вид медицинской помощи
Первичная
медико-санитарная
помощь
п. 6 ст. 33 ФЗ-323
Специализированная медицинская помощь, в том числе высокотехнологичная п. 2. ст. 34 ФЗ-323
Скорая, в том числе скорая специализированная медицинская помощь п. 2 ст. 35 ФЗ-323
Паллиативная медицинская помощь п. 2 ст. 36 ФЗ-323
Условия предоставления медицинской помощи/форма оказания
вне медицинской организации амбулаторно, в том числе на дому стационарно в условиях дневных стационаров
Неотложная Посещение/ Плановая Посещение, обращение в связи
с заболеванием
Пациенто-
день
тивной помощи является посещение, можно сделать вывод — стоимостный норматив аналогичен нормативу по посещению в амбулаторных условиях с профилактической целью.
В таблице 1 приведено соответствие имеющихся в Программе нормативов возможным условиям оказания медицинской помощи согласно положениям ФЗ № 323.
Отсутствие указанных нормативов не позволяет адекватно планировать объемы соответствующей медицинской помощи и финансовые потребности.
Основным нормативным показателем Программы, который имеет особенное политическое значение в международной статистике, является размер подушевых расходов из государственных средств. Согласно тексту
Программы, средние нормативы объема медицинской помощи используются в целях планирования и финансово-экономического обоснования размера средних подушевых нормативов финансового обеспечения, предусмотренных Программой. Здесь же указано, что средние подушевые нормативы финансирования устанавливаются исходя из объемных и стоимостных нормативов Программы.
Согласно информации о реализации Программы за период, включающий данные за 2013 год, размер общего подушевого норматива по факту складывался из фактических подушевых нормативов по каждому виду/усло-вию представления медицинской помощи в рамках ОМС и бюджета, получаемых умноже-
№ 1
2014
Менедже1
Консультирует «М3»
Таблица 2
Расчет подушевого норматива по данным Программы на 2014, 2015 и 2016 годы
Виды/условия предоставления 2014 2015 2016
медицинской помощи Бюджет, руб. ОМС, руб. Итого, руб. Бюджет, руб. ОМС, руб. Итого, руб. Бюджет, руб. ОМС, руб. Итого, руб.
Скорая 0,00 479,35 0,00 503,33 0,00 520,12
Амбулаторная проф 997,20 722,77 1324,26 824,85 1395,24 846,09
Амбулаторная неотл 0,00 187,50 0,00 269,58 0,00 271,32
Амбулаторная обращ 2213,28 1790,98 2702,34 1995,24 2857,76 2111,67
Дневные стационары 372,00 675,35 521,50 772,375 63,60 807,27
Стационары 12 161,36 3376,77 15 376,04 3861,80 16 037,14 4049,60
Реабилитация 0,00 38,81 0,00 50,80 0,00 63,31
Паллиатив 152,20 0,00 239,34 0,00 256,32 0,00
Расчетный
подушевой 15896,04 7271,52 20 163,47 8277,96 21 110,06 8669,39
норматив
Норматив 3331,90 6962,50 10294,40 3615,40 8481,50 12 096,70 3778,90 8863,20 12642,10
Разница между утвержденным и расчетным нормативом -309,02 203,54 193,81
нием соответствующих фактических объемных и стоимостных нормативов [10]. При этом расчетное значение подушевого норматива из средств ОМС не совпало с утвержденным на 45 копеек.
Попытка использовать подобный принцип для расчета общего подушевого норматива на 2014-2016 годы приведена в таблице 2.
Как видно, имеются значительные расхождения расчетных и утвержденных подушевых нормативов.
Осталось не разъясненным, как должен рассчитываться подушевой норматив из средств бюджета. Исходя из информации, указанной в Разъяснениях (4-я ссылка), подушевой норматив из средств бюджета опре-
енеджер №1
здравоохранения 3014
70
Консультирует «М3»
Тариф по ПТТ Способ оплаты по ПТТ
? - Подушевой норматив на прикрепившихся лиц
Посещение = За единицу объема
Обращение = медицинской помощи
Пациенто-день Ф КСГ
Случай госпитализации = КСГ
Вызов скорой медицинской помощи = За единицу объема медицинской помощи
Рис. 1. Соотнесение финансовых нормативов по ПГГ со способами оплаты медпомощи
деляется разницей утвержденного подушевого норматива и подушевого норматива из средств ОМС. Причем еще раз обращаем внимание, расчетное значение подушевого норматива из средств ОМС не соответствует значениям, утвержденным Программой.
Указанные в Программе единицы тарификации медицинских услуг должны соответствовать тем способам оплаты, которые указаны для тех или иных условий предоставления медицинской помощи. Если для стационарных условий данная задача в общем решена введением нового объемного показателя — случай госпитализации, который является базовой ставкой для расчетов внедряемых клинико-статистических групп болезней, то подобной ситуации не наблюдается по медицинской помощи, предоставляемой в условиях дневного стационара, хотя для данных условий Программой также указан способ оплаты за законченный случай лечения заболевания, включенного в соответствующую группу заболеваний (в том числе клинико-статистические группы заболеваний) (рис. 1).
Кстати говоря, изменения, произошедшие в Программе, не могли не отразиться на нормативно-законодательной базе, регулирующей вопросы расчета тарифов в системе обязательного медицинского страхования. Так, согласно Приказу Минздрава России от
20.11.2013 № 859ан «О внесении изменений в Правила обязательного медицинского страхования, утвержденные Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28 февраля 2011 г. № 158н», внесены изменения и в состав возможных вариантов расчета тарифов.
В таблице 3 дано соответствие вариантов расчетов тарифов согласно Правилам обязательного медицинского страхования предыдущего варианта и с внесенными изменениями нормативам Программы государственных гарантий на 2014-2016 годы в разрезе условий предоставления медицинской помощи. Как видно, такой норматив, как койкодень, установленный в Программе из средств ОМС для реабилитационной медицинской помощи, в измененных Правилах отсутствует.
Требует разъяснений в определении понятия и методике расчета такого показателя для медицинской помощи в амбулаторных условиях, как законченный случай, рекомендуемый к применению как при оплате диспансеризации и профилактических медицинских осмотров отдельных категорий граждан, а также при обращении в связи с заболеванием. Если говорить о последнем, то, как известно, большая часть посещений пациентов в амбулаторных условиях связана с хроническими недугами. Необходимо определить
№ 1
2014
Менедже1
Консультирует «М3»
Таблица 3
Соответствие вариантов расчета тарифов на медицинскую помощь утвержденным в рамках Программы госгарантий нормативам
Приказ Минздравсоцразвития РФ от 28.02.2011 № 158н «Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования» с изменениями от 20.11.2013 Постановление
Условия предоставления медицинской помощи Приказ Минздравсоцразвития РФ от 28.02.2011 № 158н «Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования» Правительства РФ от 18.10.2013 №932 «О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2014 год и на плановый период 2015 и 2016 годов».
Вне медицинской 1 вызов скорой 1 вызов скорой 1 вызов скорой
организации медицинской помощи медицинской помощи медицинской помощи
1 посещение 1 посещение
при оказании при оказании
медицинской помощи медицинской помощи
в неотложной форме в неотложной форме
1 посещение амбулаторно- 1 обращение в связи с заболеванием 1 обращение в связи с заболеванием
поликлинического 1 законченный случай при
Амбулаторно, в учреждения оплате диспансеризации и профилактических медицинских осмотров нет
том числе на дому отдельных категорий
граждан
на медицинскую услугу на медицинскую услугу нет
на основе подушевого на основе подушевого
норматива финансирования норматива финансирования
медицинской организации медицинской организации нет
на прикрепленных к на прикрепленных к
медицинской организации медицинской организации
застрахованных лиц застрахованных лиц
В условиях 1 пациенто-день лечения
дневных в условиях 1 пациенто-день лечения 1 пациенто-день лечения
стационаров дневных стационаров
Стационарно 1 койко-день в больничных учреждениях нет 1 койко-день (реабилитация, палиатривная в стационарных условиях
1 случай госпитализации 1 случай госпитализации
механизм оценки законченности случая лечения в таких ситуациях. На сегодняшний день установленное стоимостное значение этого показателя стимулирует медицинских работников к увеличению приписок.
Рассмотренные особенности вновь утвержденной Программы следует учитывать при формировании территориальной программы государственных гарантий на соответствующий период.
-4?
7енеджер №1
здравоохранения 3014
Консультирует «М3»
ЛИТЕРАТУРА
1. Постановление Правительства Российской Федерации от 18 октября 2013 г. № 932 г. Москва «О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2014 год и на плановый период 2015 и 2016 годов».
2. http://www.nacmedpalata.ru/?action=show&id=11829.
3. http://government.ru/docs/7594.
4. Письмо Минздрава России от 08.11.2013 № 11-9/10/2-8309 «О формировании и экономическом обосновании территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2014 год и на плановый период 2015 и 2016 годов».
5. Приказ ФФОМС от 14.11.2013 №229 «Об утверждении «Методических рекомендаций по способам оплаты специализированной медицинской помощи в стационарных условиях и в дневных стационарах на основе групп заболеваний, в том числе клинико-статистических групп (КСГ) и клинико-профильных групп (КПГ) за счет средств системы обязательного медицинского страхования».
6. Распоряжение Правительства РФ от 28.12.2012 № 2599-р «Об утверждении плана мероприятий («дорожной карты») «Изменения в отраслях социальной сферы, направленные на повышение эффективности здравоохранения».
7. Федеральный закон от 3 декабря 2012 г. № 216-ФЗ «О федеральном бюджете на 2013 год и на плановый период 2014 и 2015 годов».
8. Первичная медико-санитарная помощь оказывается в амбулаторных условиях и в условиях дневного стационара (п.6 ст.33 ФЗ-323); специализированная медицинская помощь оказывается в стационарных условиях и в условиях дневного стационара (п. 2. ст. 34 ФЗ-323), скорая, в том числе скорая специализированная, медицинская помощь оказывается ... вне медицинской организации, а также в амбулаторных и стационарных условиях (п. 2 ст. 35 ФЗ-323); паллиативная медицинская помощь может оказываться в амбулаторных условиях и стационарных условиях (п. 2 ст. 36 ФЗ-323).
9. Постановление Правительства РФ от 22.10.2012 №1074 «О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2013 год и на плановый период 2014 и 2015 годов».
10. Приложение 1. «Фактические показатели территориальных программ государственных гарантий по объемам и финансовому обеспечению оказанной медицинской помощи в 2012 году (по данным статистической формы №62)». https://www.rosminzdrav.ru/health/guarantee/23.
UDC 614.2
Obuchova O.V. The Features of the programme of state guarantees of free medical care for 2014 and the 2015—2016 planning period (Federal Research Institute for Health Care Organization and Information of the Ministry of Health and Social Development of Russian Federation, Moscow, Russia)
Abstract: The newly approved programme of state guarantees of free medical care for 2014 and the 2015-2016 planning period includes a number of new statutes essentially changing approaches to the planning of free medical care, volumetric and financial indicators approved within the framework of regional programs of state guarantees. The paper is devoted to analysis of changes in the program, and reviews the recent regulatory legislation. Keywords: The Program of state guarantees, volumetric norms of The programme of state guarantees, capitated rate, the ways of payment for medical care.
NP1
3014
Менедже1
