CC BY
83
Способы оплаты скорой медицинской помощи
О. В. Обухова, Ф. Н. Кадыров, А. С. Брутова, И. Н. Базарова
Центральный научно-исследовательский институт организации и информатизации здравоохранения Министерства здравоохранения Российской Федерации, Москва, Россия
Согласно Федеральному закону от 21 ноября 2011 г. № 323-ф3 «Об основах охраны здоровья граждан Российской Федерации» (далее - Закон № 323-ф3), с 1 января 2013 г. финансовое обеспечение скорой медицинской помощи (СМП) - за исключением специализированной (санитар-но-авиационной) СМП - осуществляется за счет средств обязательного медицинского страхования (ОМС).
В соответствии с Программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи (далее - Программа), начиная с 2014 г. был введен следующий способ оплаты СМП, оказанной вне медицинской организации, (кроме специализированной (санитарно-авиационной) СМП): по подушевому нормативу финансирования в сочетании с оплатой за вызов СМП.
Однако проведенный анализ действующих территориальных программ государственных гарантий (ТПГГ) показал значительное их расхождение с федеральной Программой в части установленных способов оплаты СМП.
Таким образом, в свете изменений законодательства РФ в части организации и финансирования скорой медицинской помощи, становится актуальным выбор и реализация наиболее адекватного способа оплаты СМП, учитывающего особенности функционирования организаций СМП и удовлетворяющего потребности населения в данном виде медицинской помощи.
КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: ОМС, скорая медицинская помощь, ТПГГ, подушевой норматив финансирования.
Methods of Payment for Emergency Medical Services
O. V. Obukhova, F. N. Kadyrov, A. S. Brutova, I. N. Bazarova
Federal Research Institute for Health Organization and Informatics of the Ministry of Health of the Russian Federation, Moscow, Russia
35
According to the Federal law № 323-FZ «On the principles of health care of the citizens of the Russian Federation» of 21 November 2011 (Law № 323-FZ), emergency medical services (EMS), except for specialized sanitary aeronautic EMS, is funded from the compulsory health insurance (CHI) starting with
1 January 2013. Since the beginning of 2014, the Program of state guarantees of free medical care for the citizens stipulates per capita funding with payments for emergency calls as the method of payment for EMS delivered outside of medical organizations (except for specialized sanitary-aeronautic EMS). However, the analysis of current territorial programs of state guarantees revealed a significant difference between these programs and the federal program in respect of methods of payment for EMS.
Therefore, changes in Russian health care legislation require choosing and implementing the most appropriate method of payment for EMS with consideration for peculiarities of functioning of EMS facilities, and consumer demand for this type of medical care.
KEYWORDS: compulsory medical insurance, territorial programs of state guarantees, per capita funding.
Федеральным Законом № 323 «Об основах охраны здоровья граждан Российской Федерации» (далее -Ф3-323) были распределены полномочия по обеспечению граждан скорой медицинской помощью, соответствующие уровню государственной (муниципальной) власти в сфере охраны здоровья населения.
Согласно ст. 35 Закона Ф3-323, скорая, в том числе скорая специализированная, медицинская помощь оказывается в экстренной или неотложной форме как вне медицинской организации, так и в амбулаторных и стационарных условиях.
Согласно ст. 80 Закона Ф3-323, скорая, в том числе специализированная, медицинская помощь входит в
программу государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.
Согласно положениям Федерального закона № 323, вся медицинская помощь организуется и оказывается в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, обязательными для исполнения на территории РФ всеми медицинскими организациями, а также на основе стандартов медицинской помощи. 20 июня 2013 г. Приказом Минздрава России1 был утвержден
1 Приказ Минздрава России от 20.06.2013 № 388н «Об утверждении Порядка оказания скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи».
ш
X
<
а. х о о
а <
а. ч
о
ш
ш ^
а
<
а.
36
о. О ш _0 ш
X
ш
о ^
О X
X
ш
о
X
а ш
Порядок оказания скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи (далее - Порядок), устанавливающий правила оказания СМП, в том числе специализированной, а также правила организации деятельности конкретных подразделений СМП, включая рекомендуемые штатные нормативы и стандарты оснащения.
Согласно ст. 35 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» №326 (далее - Ф3-326), страховое обеспечение в соответствии с базовой программой ОМС устанавливается исходя из стандартов медицинской помощи и порядков ее оказания. Поэтому способы оплаты СМП и, прежде всего, ее финансовое обеспечение должны быть увязаны с необходимостью соблюдения стандартов и порядков оказания медицинской помощи.
Как известно, тарифы на оплату медицинской помощи устанавливаются в субъекте РФ тарифным соглашением. Формирование тарифов на оплату медицинской помощи, включая их структуру, способ оплаты, перечень возмещаемых случаев, осуществляется Комиссией по разработке территориальной программы ОМС (далее - Комиссия) в соответствии с законодательством РФ и исходя из установленных Программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи (далее -ПГГ) средних нормативов.
Тарифы на оплату медицинской помощи формируются в соответствии с методикой, установленной Правилами ОМС, и являются едиными для всех страховых медицинских организаций, находящихся на территории субъекта РФ и оплачивающих медицинскую помощь в рамках территориальной программы ОМС.
Согласно Программе, при реализации территориальных программ госгарантий субъектам РФ рекомендуется применять эффективные способы оплаты медицинской помощи, ориентированные на результат деятельности медицинских организаций.
Оплата СМП, оказанной вне медицинской организации (по месту вызова бригады СМП, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи, либо в транспортном средстве при медицинской эвакуации), производится, начиная с 2014 г., по подушевому нормативу финансирования в сочетании с оплатой за вызов СМП. Первые разъяснения, касающиеся механизмов реализации на практике данного способа оплаты, были даны в Письме Минздрава России и Федерального Фонда ОМС от 24 декабря 2015 г., содержащем соответствующие методические рекомендации.2
Виды и условия предоставления медицинской помощи определены в Ф3-323. Для медицинских организаций они конкретизируются в лицензии. Лицензионные требования к организации и выполнению работ (услуг), включая оказание скорой помощи (в том числе специализированной), приведены в Положении о лицензировании медицинской деятельности, утвержденном Постановлением Правительства Российской Федерации от 16 апреля 2012 г. № 291 «О лицензировании медицинской деятельности»3.
Требует доработки учет и механизм оплаты скорой помощи, оказываемой амбулаторно. С позиций медицинской статистики, наилучший подход к решению этого вопроса - заполнение временной амбулаторной карты, однако здесь возникает необходимость в нормативно-законодательной регламентации оплаты данного амбулаторного приема.
Правила организации деятельности врача, а также стационарного отделения СМП больницы (больницы скорой медицинской помощи), включая штатные нормативы и стандарт оснащения, регламентированы Порядком СМП.
ФИНАНСОВОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ В СИСТЕМЕ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
Финансовое обеспечение СМП (за исключением специализированной (санитарно-авиационной) СМП) в системе ОМС осуществляется за счет:
• средств ОМС в виде субвенций федерального фонда ОМС территориальным фондам ОМС в рамках базовой программы ОМС;
• межбюджетных трансфертов - передачи средств из бюджета субъекта РФ в бюджет территориального фонда ОМС на финансовое обеспечение скорой медицинской помощи - сверх базовой программы ОМС.
Оказание застрахованным лицам СМП медицинскими организациями государственной, муниципальной и частной систем здравоохранения финансируется за счет средств ОМС при условии, что данная организация включена в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС, по тарифам на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением Комиссии.
СМП, включенная в базовую программу ОМС, оказывается застрахованным лицам на территории
2 Письмо Минздрава России N 11-9/10/2-7938, ФФОМС N 8089/21-и от 24.12.2015 «О методических рекомендациях по способам оплаты медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования».
3 Постановление Правительства РФ от 16.04.2012 № 291 «О лицензировании медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково»)».
РФ, в том числе за пределами субъекта РФ, в котором выдан полис ОМС.
Оплата СМП, оказанной застрахованным лицам медицинскими организациями, находящимися вне территории субъекта РФ, в котором выдан полис ОМС, производится в соответствии со способами оплаты и с тарифами на оплату медицинской помощи, установленными для данной медицинской организации, но с учетом результатов проведенного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления СМП.
Не компенсируются за счет средств ОМС расходы медицинской организации, понесенные в следующих случаях: при оказании медицинской помощи, не включенной в территориальную программу ОМС, при оказании ее незастрахованным/неидентифициро-ванным лицам или во время дежурства бригад СМП в связи с проведением массовых мероприятий. Такого рода случаи подлежат оплате за счет иных источников финансирования.
Неидентифицированные лица могут оказаться застрахованными в системе ОМС, и тогда медицинская организация может получить возмещение затрат из средств ОМС. Так, согласно Правилам ОМС, в случае оказания СМП лицу, не предъявившему полис, медицинская организация должна направить ходатайство в территориальный фонд ОМС для идентификации лица в регистре застрахованных лиц. Ходатайство должно содержать предполагаемые сведения о застрахованном лице (фамилия, имя, отчество (при его наличии), пол, дата и место рождения, гражданство, место пребывания), сведения о ходатайствующей организации (наименование, контактная информация, фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя, печать) и наименование территориального фонда.
Территориальный фонд в течение пяти рабочих дней со дня получения ходатайства осуществляет проверку на наличие у идентифицируемого лица действующего полиса в едином регистре застрахованных лиц и в течение трех рабочих дней представляет результаты проверки в медицинскую организацию. В случае положительного результата проверки сведения об оказанной СМП включаются в счет на оплату медицинской помощи.
Если пациента в региональном сегменте не оказалось, то, в соответствии с письмом Федерального фонда ОМС от 18 июля 2012 г. № 5196/30-1/и, территориальный фонд должен сделать запрос в центральный сегмент единого регистра застрахованных лиц.
Возможна ситуация, когда пациент, предъявивший страховой полис, не значится в региональном сегменте единого регистра застрахованных лиц. В этом случае ТФОМС направляет запрос о страховой принадлежности пациента в адрес центрального сегмента единого регистра застрахованных лиц. Если же и там
отсутствуют сведения о застрахованном лице, предъявившем полис ОМС при обращении за медицинской помощью, то - в соответствии с приказом ФФОМС от 07.04.2011 № 79 «Об утверждении Общих принципов построения и функционирования информационных систем и порядка информационного взаимодействия в сфере обязательного медицинского страхования» -территорией страхования данного лица признается тот субъект РФ, который указан в полисе ОМС. Застрахованное лицо должно быть восстановлено на учете в региональном сегменте единого регистра застрахованных лиц с актуализированными сведениями о нем.
Что касается экстренной медицинской помощи, оказываемой не застрахованным по ОМС гражданам при внезапных острых заболеваниях, угрожающих жизни состояниях или резком обострении хронических заболеваний, входящих в базовую программу ОМС, то ее объем включается в средние нормативы объема амбулаторной и стационарной медицинской помощи и обеспечивается за счет бюджетных ассигнований из бюджета субъекта РФ и местных бюджетов (последнее - в случае передачи органами государственной власти субъектов РФ соответствующих полномочий в сфере охраны здоровья в компетенцию органов местного самоуправления).
Это означает, что оказание СМП незастрахованным лицам оплачивается из вышеуказанных бюджетов и не является предметом рассмотрения в системе ОМС.
ОБЪЕМНЫЕ И СТОИМОСТНЫЕ ПОКАЗАТЕЛИ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ В РАМКАХ ПРОГРАММЫ
Планирование объемов СМП проводится на основании средних нормативов объемов помощи, утвержденных Программой госгарантий. По Программе госгарантий нормативы объема медицинской помощи, оплачиваемой из бюджетных средств, определяются количеством вызовов на 1 жителя в год, тогда как в рамках базовой программы ОМС нормативы рассчитываются на 1 застрахованное лицо. Средние нормативы объема медицинской помощи используются в целях планирования и финансово-экономического обоснования размера средних подушевых нормативов финансового обеспечения, предусмотренных Программой.
В базовой программе ОМС объем СМП, оказываемой как медицинскими организациями (станциями или подстанциями СМП и структурными подразделениями медицинских организаций, участвующими в реализации территориальной программы ОМС), так и вне медицинских организаций (в этих случаях учитывают и медицинскую эвакуацию, но не санитарно-авиационную СМП) - определяется исходя из средне-
37
ш
X
<
о.
X
о о
ш <
о. ч
о
ш
ш ^
со <
о.
38
о. О ш _0 ш
X
ш
о ^
О X
X
ш
о
X
го норматива объема СМП, установленного Программой госгарантий.
На 2016 г. в рамках базовой программы ОМС объемный показатель по СМП установлен в размере 0,3 вызова.
Письмом Минздрава России от 21.12.2015 № 119/10/2-77964 рекомендовано корректировать средние нормативы объема СМП, установленные Программой госгарантий, вводя в них учет транспортной доступности медицинских организаций, уровня развития транспортных путей постоянного действия, плотности населения в субъекте РФ, демографических особенностей региона, этапности медицинской помощи в соответствии с порядками ее оказания и другие факторы.
Документом рекомендовано использовать следующие значения объемов оказания СМП, рассчитанных на 1 застрахованное лицо в год: для Камчатского и Красноярского краев, республик Коми, Тыва, Саха (Якутия), Еврейской автономной области, Амурской, Иркутской, Мурманской, Новосибирской, Сахалинской, Тюменской областей, Ханты-Мансийского автономного округа - в среднем 0,330 вызова; для Хабаровского края, Томской области - в среднем 0,360 вызова.
В качестве основы для формирования территориальных программ на 2016 г. установлены средние нормативы финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи. Так, норматив затрат на 1 вызов СМП только за счет средств ОМС составил 1747,7 рубля.
Планирование нормативных показателей по видам/ условиям предоставления медицинской помощи следует проводить в соответствии с «дорожной картой»5 субъекта РФ. «Дорожные карты» составляются на основании Указа Президента Российской Федерации от 7 мая 2012 г. № 597 «О мероприятиях по реализации государственной социальной политики» и определяют стоящие перед регионами задачи, а именно: выполнение целевых показателей структурных преобразований системы оказания медицинской помощи, а также основных показателей здоровья населения и уровня заработной платы работников медицинских организаций. Одним из направлений структурных преобразований является оптимизация оказания СМП на фоне развития медицинской помощи в неотложной форме в амбулаторных условиях. Поэтому в мероприятия «дорожной карты» субъекта РФ рекомендо-
4 Письмо Минздрава России от 21.12.2015 № 11-9/10/2-7796 «О формировании и экономическом обосновании территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2016 год».
5 Распоряжение Правительства РФ от 28.12.2012 № 2599-р (ред. от 30.04.2014) «Об утверждении плана мероприятий («дорожной карты») «Изменения в отраслях социальной сферы, направленные на повышение эффективности здравоохранения».
вано6 включить создание в структуре медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, подразделений неотложной помощи, работающих во взаимодействии с единой диспетчерской службой СМП.
Установленный территориальной программой ОМС норматив финансовых затрат на единицу объема СМП, оказанной вне медицинской организации, учитывает затраты на любые выезды в соответствии с нормативом объема СМП. Поэтому безрезультатный вызов отдельно к оплате не представляется, но расчёт тарифа по СМП производится с учётом среднестатистических показателей доли безрезультатных вызовов.
Понятие «безрезультатный вызов» определено в Приказе Минздравсоцразвития России № 9427 следующим образом: безрезультатные выезды - это случаи, когда больного не оказалось на месте, вызов был ложным (по данному адресу СМП не вызывали), не найден адрес, указанный при вызове, пациент оказался практически здоровым и не нуждался в помощи, больной умер до приезда бригады СМП, больной увезен до прибытия бригады СМП, больной обслужен врачом поликлиники до прибытия бригады СМП, больной отказался от помощи (осмотра), вызов отменен.
Статьи расходов по базовой программе ОМС утверждаются в рамках федеральной ПГГ на соответствующий период, а по территориальной программе ОМС - в рамках утверждаемой на региональном уровне ТПГГ.
Согласно ПГГ на 2016 г, структура тарифов включает следующие статьи расходов: расходы на заработную плату; начисления на оплату труда; прочие выплаты; приобретение лекарственных средств, расходных материалов, продуктов питания, мягкого инвентаря, медицинского инструментария, реактивов и химикатов, прочих материальных запасов; расходы на оплату лабораторных и инструментальных исследований, проводимых в других учреждениях (при отсутствии в медицинской организации лаборатории и диагностического оборудования); расходы на организацию питания (при отсутствии организованного питания в медицинской организации); расходы на оплату услуг связи, транспортных услуг, коммунальных услуг, работ и услуг по содержанию имущества; расходы на арендную плату и за пользование имуществом, оплату
6 Приказ Минздрава России от 29.12.2012 № 1706 (ред. от 13.02.2013) «Об утверждении методических рекомендаций по разработке органами исполнительной власти субъектов Российской Федерации планов мероприятий («дорожных карт») «Изменения в отраслях социальной сферы, направленные на повышение эффективности здравоохранения в субъекте Российской Федерации».
7 Приказ Минздравсоцразвития России от 02.12.2009 № 942 «Об утверждении статистического инструментария станции (отделения), больницы скорой медицинской помощи».
программного обеспечения и прочих услуг; расходы на социальное обеспечение работников медицинских организаций, установленное законодательством РФ, расходы на приобретение основных средств (оборудование, производственный и хозяйственный инвентарь) стоимостью до ста тысяч рублей за единицу; прочие расходы.
В рамках ТПОМС данный перечень статей расходов, возмещаемых за счет средств ОМС, может быть расширен.
В пункте 155 Правил ОМС установлен вариант расчета тарифов для СМП - за 1 вызов. При этом, в соответствии с методикой расчета тарифов, учитываются как затраты медицинской организации, непосредственно связанные с оказанием СМП, так и затраты, необходимые для обеспечения деятельности медицинской организации, но не связанные с процессом оказания медицинской помощи.
СПОСОБЫ ОПЛАТЫ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ, ОКАЗАННОЙ ВНЕ МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ, В РАМКАХ ПРОГРАММЫ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
Согласно ПГГ на 2016 г., при оплате СМП, оказанной вне медицинской организации (по месту вызова бригады СМП, в том числе специализированной, а также в транспортном средстве при медицинской эвакуации, исключая санитарно-авиационную), используется подушевой норматив финансирования в сочетании с оплатой за вызов СМП.
Правилами ОМС установлен расчет тарифа как за 1 вызов СМП, так и по подушевому нормативу финансирования медицинской организации на обслуживание прикрепленных к медицинской организации застрахованных лиц. Поскольку порядка прикрепления граждан к станциям СМП не существует, данный принцип расчета тарифов применим только для оплаты деятельности организаций, имеющих прикрепленных лиц (например, медицинские организации первого уровня). Отсутствие единого, нормативно регламентированного подхода к оплате СМП объясняет значительные различия применяемых вариантов оплаты на уровне субъектов РФ.
Выбор того или иного способа оплаты СМП должен определяться, в первую очередь, необходимостью удовлетворить потребность населения в скорой медицинской помощи.
Если рассматривать два основных способа оплаты - за вызов и по подушевому нормативу, - то при низком уровне обеспеченности населения СМП в целях интенсификации работы службы следует производить оплату за вызов по дифференцированным тарифам (профиль и тип бригады, цель вызова и др.). При высоком уровне обеспеченности населения СМП целесо-
образно оплачивать работу медицинских организаций СМП по подушевому нормативу. В случае если необходимо интенсифицировать оказание узкоспециализированной СМП, то оплату следует производить также по тарифу за единицу такой медицинской помощи.
ПОДУШЕВОЕ ФИНАНСИРОВАНИЕ
Организация скорой медицинской помощи требует обеспечения постоянной готовности службы СМП к оказанию помощи по экстренным показаниям («режим ожидания»). Такая готовность достигается за счет круглосуточной посменной работы медицинского персонала.
Данная особенность функционирования службы диктует необходимость финансового обеспечения подразделений СМП вне зависимости от объема оказанных услуг, и этой цели в наибольшей степени отвечает подушевое финансирование на обслуживаемое население.
Формально подушевое финансирование идет вразрез с принципами медицинского страхования, согласно которым поводом для оплаты оказанной медицинской помощи служит наступление страхового случая (случай оказания медицинской помощи). Однако для обязательного медицинского страхования такой вариант является приемлемым и во многих отношениях рациональным. Подушевой принцип финансирования оказания СМП позволяет без существенных финансовых рисков влиться в систему ОМС, так как обеспечивает функционирование соответствующих медицинских организаций по типу сметного бюджетного финансирования. При этом контроль за деятельностью медицинских организаций, оказывающих СМП вне медицинской организации, следует проводить на основе анализа выполнения единицы объема медицинской помощи, т. е. за выполненный вызов.
Подушевое финансирование оказания скорой медицинской помощи в составе подушевого норматива финансирования амбулаторно-поликлинического звена, в том числе в условиях фондодержания
Данный вариант применим только для медицинских организаций, оказывающих СМП наряду с другими видами медицинской помощи и финансируемыми по подушевому принципу оплаты за оказание амбулаторно-поликлинической помощи прикрепленному застрахованному населению.
Суть этого варианта финансирования заключается в корректировке (повышении) подушевого норматива, рассчитанного для оказания амбулаторно-поликлини-ческой помощи, с учетом средств, необходимых для оказания СМП.
Данный вариант является более сложным с технической точки зрения (в том числе для страховых медицинских организаций, перед которыми постав-
39
ш
X
<
о.
X
о о
ш <
о.
ч
о
ш
ш ^
со <
о.
40
о. О ш _0 ш
X
ш
о ^
О X
X
ш
о
X
лена задача дифференцировать нормативы) и менее «прозрачным» в отношении оценки того, насколько правильно учитываются расходы на оказание СМП в составе общего подушевого норматива.
Элементы фондодержания в общем случае рациональны в применении к первичному звену, так как могут оказаться для медицинских организаций стимулом к сокращению числа направлений пациентов (или их самостоятельного обращения) в другие учреждения - в стационары, диагностические центры, учреждения более высокого иерархического уровня и т. д. - за счет более активной работы на первичном уровне. Это касается и вызовов СМП - эффективная профилактическая работа способна снизить обращаемость за СМП. Включение в подушевой норматив средств на оказание СМП служит также стимулом для развития неотложной медицинской помощи на уровне первичного звена.
Таким образом, фондодержание или его элементы целесообразно вводить в случаях подушевого финансирования медицинских организаций, оказывающих первичную медико-санитарную помощь (в том числе имеющих в своем составе подразделения СМП).
Следует учитывать, что объемы экстренной медицинской помощи, как правило, малопрогнозируемы, что ведет к значительным финансовым рискам первичного звена, работающего в условиях фондодержа-ния. Поэтому целесообразно в подушевой норматив первичного звена включать расходы только на тот объем СМП, на который первичное звено может реально влиять.
Вариант оплаты за фактически оказанные объемы СМП по тарифу за вызов приведен в п. 6.1.4.
Подушевое финансирование на оказание скорой медицинской помощи
При этом варианте оплаты устанавливаются отдельные (самостоятельные) подушевые нормативы финансирования непосредственно СМП как для самостоятельных медицинских организаций, созданных исключительно для оказания СМП (станции СМП и т. п.), так и для медицинских организаций, имеющих в своем составе подразделения, оказывающие СМП.
Этот вариант является более рациональным по сравнению с предыдущим, поскольку дает медицинской организации четкое представление о средствах, поступающих на оказание СМП, что облегчает оптимизацию расходов.
Ниже будут рассмотрены особенности реализации именно данного варианта подушевого финансирования оказания СМП.
«Чистое» подушевое финансирование
В сложившейся практике под подушевым финансированием подразумевается и механизм планиро-
вания объемных и финансовых показателей, и непосредственно способ фактических расчетов оплаты за медицинскую помощь, оказанную конкретной медицинской организацией.
В данном подразделе рассматривается планирование и оплата СМП исходя только из подушевого норматива на обслуживаемое застрахованное население (или прикрепленное к АПУ, находящееся на обслуживаемой СМП территории).
Такой вариант оплаты позволяет сохранить принцип круглосуточного непрерывного функционирования службы СМП, исключая при этом финансовые риски страховой медицины, связанные с оплатой только за выполненные объемы СМП.
При расчете подушевого норматива необходимо учитывать как сложившиеся различия в объемах СМП в расчете на 1 жителя, оказываемой учреждениями в рамках одного субъекта и даже муниципального образования, так и условия работы СМП (радиус обслуживаемого участка, территориальная доступность пациента, обеспеченность кадрами первичного звена при оказании амбулаторной медицинской помощи, уровень организации службы СМП, качество ведения пациентов с хроническими заболеваниями, дифференциация объемов СМП в зависимости от территории обслуживания (город/район), и т. д.).
Сочетание подушевого норматива с оплатой за объем оказанных услуг
Можно выделить две разновидности сочетания подушевого норматива с оплатой за объем оказанных услуг:
• планирование объемов скорой медицинской помощи по подушевому нормативу с фактической оплатой за вызовы СМП;
• оплата медицинской помощи по подушевому нормативу финансирования в сочетании с оплатой за вызов СМП (в качестве дополнительной оплаты).
Планирование объемов медицинской помощи по подушевому нормативу с фактической оплатой за вызовы скорой медицинской помощи
Данный вариант оплаты СМП по подушевому нормативу предполагает, что планирование финансовых средств на СМП осуществляется исходя из подушевого норматива на обслуживаемое застрахованное население (или прикрепленное к АПУ, находящимся на обслуживаемой СМП территории), а фактическая оплата производится за выполненные утвержденные объемы оказанной помощи по тарифу за 1 вызов.
Такой вариант используется в целом ряде территорий, но фактически он представляет собой способ оплаты за объем оказанных услуг с ограничением финансирования как при недовыполнении плана вызовов, так и при его превышении. При этом главной
задачей медицинскои организации становится выполнение утвержденных объемных показателей по вызовам. Финансовое состояние медицинской организации СМП при данном варианте оплаты напрямую зависит от объема оказанной медицинской помощи. Нехватка средств на содержание подразделений СМП зачастую компенсируется предоставлением платных медицинских услуг. Такое положение дел оказывает негативное влияние на качество СМП и ее доступность населению.
Таким образом, данный способ оплаты является нерациональным, поскольку не ориентирует медицинскую организацию на результат.
Оплата медицинской помощи по подушевому нормативу финансирования в сочетании с оплатой за вызов скорой медицинской помощи отдельных медицинских услуг
Данный способ оплаты предполагает сочетание чистого подушевого принципа оплаты СМП с оплатой отдельных медицинских услуг по тарифу за вызов.
При использовании этого способа оплаты требуется предварительно разделить объем средств, необходимых для оказания СМП, на средства, которые будут получены медицинской организацией за объем оказанных услуг, и средства, получаемые по подушевому нормативу (определяются остаточным методом после оценки потребности в средствах на оплату вызовов).
При этом следует иметь в виду, что при подушевом финансировании сам по себе факт того, что медицинская организация оказала скорую медицинскую помощь жителю территории, находящейся вне зоны обслуживания данной медицинской организацией, не является основанием для дополнительного финансирования. Подушевые нормативы исходят из сложившегося объема оказанной медицинской помощи и предполагают, что и раньше часть объемов СМП оказывалась лицам, застрахованным на других территориях (приписанных к другим медицинским организациям и т. д.).
Таким образом, оплата СМП, оказанной застрахованным лицам за пределами территории страхования, в том числе оказанной медицинскими организациями, не имеющими прикрепленного обслуживаемого населения, производится по тарифу за вызов.
Норматив стоимости 1 вызова целесообразно использовать в следующих случаях:
• при взаиморасчетах за лиц, застрахованных вне данной территории;
• при взаиморасчетах за лиц, обслуживаемых другой структурой СМП;
• при возмещении расходов подразделений СМП на наиболее затратные виды медицинской помощи, оказываемой при таких состояниях, как острый и повторный инфаркт миокарда, острые цереброва-
скулярные заболевания, в том числе требующие проведения тромболизиса, а также несчастные случаи при дорожно-транспортных происшествиях, роды и патология беременности;
• при необходимости интенсифицировать работу всей службы СМП или отдельных специализированных бригад СМП и расширить применение отдельных дорогостоящих видов медицинской помощи;
• при проведении контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС.
Расходы на такие виды деятельности, как оказание медицинской помощи неидентифицированным (в том числе неопознанным) или не застрахованным по ОМС пациентам, вызовы в связи с социально-значимыми или психиатрическими заболеваниями, дежурства выездных бригад СМП на массовых мероприятиях и при чрезвычайных ситуациях, а также транспортировка пациентов выездными бригадами СМП, не являющаяся медицинской эвакуацией, - могут быть оплачены в рамках территориальной программы ОМС при условии, что оплата такой деятельности предусмотрена территориальной программой государственных гарантий.
Основными документами, регламентирующими применение того или иного способа оплаты на уровне субъектов РФ являются ТПГГ на соответствующий период, тарифные соглашения, положения об оплате медицинской помощи в системе ОМС; имеется и ряд других уточняющих документов.
ОПЛАТА ПО ТАРИФУ ЗА ВЫЗОВ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
Финансовое обеспечение скорой медицинской помощи вне медицинской организации за выполненный вызов является способом оплаты СМП, наиболее точно отражающим зависимость объема средств, направляемых на оплату медицинской помощи, от объемов оказанной медицинской помощи.
Тариф за выполненный вызов СМП может устанавливаться с учетом профиля бригады СМП, осуществившей вызов (фельдшерская, врачебная, педиатрическая, бригада интенсивной терапии и другие специализированные бригады). При этом может применяться коэффициент дифференциации в зависимости от повода к вызову (несчастный случай, внезапное острое заболевание, обострение хронического заболевания, патология беременности, роды, плановая перевозка больного, экстренная перевозка и др.), а также от результата вызова (результативный, безрезультативный, попутный).
Несмотря на то, что способ оплаты по тарифу за вызов является затратным, но в условиях низкого уровня обеспеченности населения скорой медицин-
41
ш
X
<
о.
X
о о
ш <
о.
ч
о
ш
ш ^
со <
о.
Таблица 1. Достоинства и недостатки используемых способов оплаты скорой медицинской помощи
Способ оплаты Достоинства Недостатки
За вызов • Позволяет получить детальную информацию об объемах и структуре услуг • Позволяет дифференцировать выездную работу в зависимости от характеристик выездной бригады, уровня сложности и/или затратности тех или иных манипуляций, транспортной доступности пациента и т. д. • Стимулирует выездную работу СМП или расширение тех или иных типов вызовов • Способствует наращиванию финансовых расходов • Характеризуется непрогнозируемостью расходов • Стимулирует приписки, недостоверную статистику • Требует детализированных расчетов всех видов вызовов • Имеет сильную сезонную зависимость • Создает финансовые риски в случае невыполнения объемных показателей
По подушевому нормативу на обслуживаемое население • Обеспечивает принцип непрерывного круглосуточного обслуживания населения • Снижает финансовые риски для организаций СМП • Ограничивает общие расходы на СМП • Обеспечивает предсказуемость финансовых расходов • Обеспечивает простоту расчетов • Не имеет сезонности и не зависит от объема • Не стимулирует оказание тех или иных специфических медуслуг • Не учитывает специфику оказанной помощи (тип выездной бригады, объем оказанной помощи). Получение оплаты по «средним» показателям делает экономически нецелесообразным ставить диагнозы под вопросом и исключать их, проводить диагностику в полном объёме. Отсутствие финансового стимула для выезда
По подушевому нормативу в сочетании с оплатой за вызов, не входящую в подушевой норматив • Позволяет раздельно оплачивать т. н. рутинную СМП (работу общеврачебных и фельдшерских бригад) и одновременно стимулировать недостаточно развитые виды СМП (напр., с участием специализированных узкопрофильны бригад) • Недостатки сглаживаются за счет сочетания достоинств подушевого принципа оплаты и оплаты за вызов
По подушевому нормативу за согласованные объемы работы • Обеспечивает государственные гарантии населению по оказанию бесплатной и своевременной экстренной помощи в рамках ПГГ вне зависимости от наличия идентификационных признаков • Определяет поступление финансовых средств в зависимости от сезонного колебания числа вызовов • Не учитывает специфику оказанной помощи, что делает информационную базу недостаточной для анализа деятельности СМП • Не стимулирует оказание тех или иных специфических медуслуг
42
о. О ш _0 ш
X
ш
о ^
О X
X
ш
о
X
ской помощью он стимулирует работу службы и позволяет наиболее полно компенсировать затраты медицинской организации на оказание СМП.
Сравнительная характеристика способов оплаты скорой медицинской помощи
В таблице 1 представлены достоинства и недостатки анализируемых способов оплаты СМП.
Сочетание подушевого норматива финансирования с оплатой за вызов СМП целесообразно использовать лишь после того, как будет достаточно точно определен удельный вес вызовов, подтвержденных полисами ОМС. К примеру, если этот удельный вес составит 50%, то по тарифам за вызов могут быть оплачены те случаи, когда полис предъявлен, и тогда затраты на оказание СМП в случаях, когда полис отсутствует, будут компенсироваться по подушевому нормативу (который, естественно, будет вдвое ниже, чем если бы не было оплаты по тарифам за вызов).
Если оплата услуг СМП производится только по тарифам за вызов, должен учитываться удельный вес вызовов, не подкрепленных наличием полиса ОМС. Если, как было указано в приведенном выше примере, полис предъявляется только в 50% случаев, тариф должен быть увеличен вдвое относительно рассчитанного на общее количество вызовов. Кроме того, требуется дифференциация тарифов на вызов в зави-
симости от того, какая бригада выезжала (фельдшерская или врачебная), был ли это результативный или безрезультатный вызов и т. д.
В методических рекомендациях Минздрава России «Скорая медицинская помощь в системе ОМС: этап становления, перспективы развития»8, оплата по подушевому тарифу признана оптимальным способом оплаты СМП. В качестве перспективного способа оплаты СМП рассматривается оплата медицинской помощи на основе стандартов (применяется в условиях полного финансового обеспечения объема медицинской помощи, предусмотренного соответствующими стандартами). Расчеты стоимости законченного случая СМП могут быть использованы для определения тех подушевых финансовых нормативов, на основе которых производится возмещение расходов учреждений, оказывающих СМП на условиях взаиморасчетов, в том числе -при фондодержании в амбулаторно-поликлиниче-ских учреждениях.
На уровне субъектов РФ основным нормативным документом, регламентирующим использование спо-
8 Письмо Минздрава России № 14-0/10/2-2564, ФФОМС № 7155/30 от 26.09.2012 «О направлении Методических рекомендаций «Скорая медицинская помощь в системе ОМС. Этап становления, перспективы развития»».
соба оплаты, является территориальная программа бесплатного оказания медицинской помощи. Согласно п. 6 Приложения 1 к Правилам ОМС, Комиссия по разработке территориальной программы ОМС рассматривает, в частности, предложения по способам оплаты медицинской помощи и тарифам на предмет их соответствия требованиям, установленным базовой программой и в дополнение к базовой программе, и, кроме того, рассматривает предложения страховых медицинских организаций по способам оплаты медицинской помощи, оказываемой застрахованным лицам, а также по тарифам и показателям доступности и качества медицинской помощи.
Документами, регламентирующими на уровне субъектов РФ методику расчетов тарифов и порядок оплаты оказанной медицинскими организациями медицинской помощи, являются тарифные соглашения на оплату медицинской помощи в системе ОМС и порядки оплаты медицинской помощи, оказанной по ОМС.
ЛИТЕРАТУРА
1. Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ф3 (ред. от 29.12.2015) «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (с изм. и доп., вступ. в силу с 01.01.2016).
2. Федеральный закон от 29.11.2010 г. № 326-ФЗ (ред. от 12.03.2014 г.) «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации».
3. Постановление Правительства РФ от 19.12.2015 № 1382 «О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2016 год».
4. Письмо Минздрава России от 21.12.2015 № 11-9/10/2-7796 «О формировании и экономическом обосновании территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2016 год».
5. Приказ Минздрава России от 20.06.2013 № 388н «Об утверждении Порядка оказания скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи».
6. Приказ Минздравсоцразвития РФ от 28.02.2011 г. № 158н (ред. от 09.09.2011 г.) «Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования». (Зарегистрировано в Минюсте РФ 03.03.2011 г. № 19998).
7. Письмо Минздрава России № 14-0/10/2-2564, ФФОМС № 7155/30 от 26.09.2012 «О направлении Методических рекомендаций «Скорая медицинская помощь в системе ОМС. Этап становления, перспективы развития»».
8. Письмо Минздрава России № 11-9/10/2-7938, ФФОМС № 8089/21-и от 24.12.2015 «О методических рекомендациях по способам оплаты медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования».
5. Order of the Ministry of health of Russia № 388n dated 20.06.2013 «On approval of the Procedure of rendering emergency health service, including emergency specialized medical care».
6. The order of the Health Ministry of the Russian Federation dated 28.02.2011, № 158h (as amended on 09.09.2011) «On approval of Rules of obligatory medical insurance». (Registered in the Ministry of Justice of the Russian Federation 03.03.2011, № 19998).
7. Letter ofthe Ministry of health of Russia № 14-0/10/2-2564, FFOMS № 7155/30 from 26.09.2012 «About the direction of the Methodical recommendations «Emergency medical services in the MHI system. The stage of formation, prospects of development».
8. Letter of the Ministry of health of Russia № 11-9/10/2-7938, FFOMS № 8089/21-24.12.2015 «About the methodical recommendations on the methods of payment of medical aid at the expense of means of obligatory medical insurance».
Сведения об авторах
Обухова Ольга Валерьевна
заведующая отделением экономики и ресурсным обеспечением здравоохранения ФГБУ «Центральный НИИ организации и информатизации здравоохранения» Минздрава РФ, канд. полит. наук
Адрес для переписки:
127254, Россия, Москва, ул. Добролюбова, 11 Телефон: +7 (495) 618-0097 E-mail: [email protected]
Кадыров Фарит Накипович
заместитель директора ФГБУ «Центральный НИИ организации и информатизации здравоохранения» Минздрава РФ, доктор эконом. наук, профессор, заслуженный экономист РФ
Адрес для переписки:
127254, Россия, Москва, ул. Добролюбова, 11 Телефон: +7 (495) 618-0097 E-mail: [email protected]
Брутова Анна Сергеевна
экономист отделения ценообразования высокотехнологичной медицинской помощи ФГБУ «Центральный НИИ организации и информатизации здравоохранения» Минздрава РФ
Адрес для переписки:
127254, Россия, Москва, ул. Добролюбова, 11 Телефон: +7 (495) 618-0097 E-mail: [email protected]
Базарова Ирина Николаевна
главный специалист отделения ценообразования высокотехнологичной медицинской помощи ФГБУ «Центральный НИИ организации и информатизации здравоохранения» Минздрава РФ
Адрес для переписки:
127254, Россия, Москва, ул. Добролюбова, 11 Телефон: +7 (495) 618-0097 E-mail: [email protected]
43
REFERENCES
1. Federal law of 21.11.2011 № 323-FZ (as amended on 29.12.2015) «On the basis of health protection in the Russian Federation» (with changes and additions entered into force on 01.01.2016).
2. Federal law of 29.11.2010 № 326-FZ (as amended on 12.03.2014) «On obligatory medical insurance in the Russian Federation».
3. The decree of the Government of the Russian Federation from 19.12.2015 № 1382 «On the Programme of state guarantees of free rendering to citizens of medical care for 2016».
4. Letter of the Ministry of health of Russia from 21.12.2015 № 119/10/2-7796 «On the formation and economic justification of territorial programs of state guarantees of free rendering to citizens of medical care for 2016».
Writting committee:
Obukhova Olga Valer'evna
Head of the Department of Economics and Resource Provision of Public Healh at the Federal Research Institute for Health Organization and Informatics of Ministry of Health of the Russia, Candidate of Political Sciences
Address for correspondence:
Dobrolyubova St., 11, Moscow, Russia, 127254 Tel: +7 (495) 618-0097 E-mail: [email protected]
44
Kadyrov Farit Nakipovich
Deputy Director of Federal Research Institute for Health Organization and Informatics of Ministry of Health of the Russian Federation, Doctor of Economic Sciences, Professor, Honored Economist of the Russian Federation
Address for correspondence:
Dobrolyubova St., 11, Moscow, Russia, 127254 Tel: +7 (495) 618-0097 E-mail: [email protected]
Brutova Anna Sergeevna
Economist of the Department of Pricing of High-Tech Medical Services at the Federal Research Institute for Health Organization and Informatics of Ministry of Health of the Russian Federation
Address for correspondence:
Dobrolyubova St., 11, Moscow, Russia, 127254 Tel: +7 (495) 618-0097 E-mail: [email protected]
Bazarova Irina Nikolaevna
Chief Specialist of the Department of Pricing of High-Tech Medical Services at the Federal Research Institute for Health Organization and Informatics of Ministry of Health of the Russian Federation
Address for correspondence:
Dobrolyubova St., 11, Moscow, Russia, 127254 Tel: +7 (495) 618-0097 E-mail: [email protected]
CL
O
LO -O
m
X
LU
o o
X
X
LU
o
X
