CC BY
22
УДК 616.599-002-022.7-036-008.9-02:612.018:616.992.28:616.981.21/.25
Дослщження мжробюценозу шкчрп хворих
• 1 • • • •• на неуточнену шфекщю тдшк1рно1
клггковини - бакгер1альппй целюлiт
Корольова Ж. В. Корольова Х. О. J
т Нацюнальна медична академ1я тслядипломно1 освти 1м. П. Л. Шутка, Кигв *Нацгональний медичний университет гм. О. О. Богомольця, Кигв
ИССЛЕДОВАНИЕ МИКРОБИОЦЕНОЗА КОЖИ БОЛЬНЫХ НЕУТОЧНЁННОЙ ИНФЕКЦИЕЙ ПОДКОЖНО-ЖИРОВОЙ КЛЕТЧАТКИ -БАКТЕРИАЛЬНЫМ ЦЕЛЛЮЛИТОМ Королёва Ж. В., Королёва Х. А.
Проведено изучение состояния микробиоценоза кожи при неуточненной инфекции подкожно-жировой клетчатки - бактериальном целлюлите. Всем больным осуществляли бактериологическое исследование с определением чувствительности выделенных микроорганизмов к антибиотикам различных групп. У 28 больных спектр микрофлоры в основном был представлен кокковыми формами (71,4 %), в первую очередь стафилококками (57,1 %) и стрептококками (14,3 %). Также осуществляли количественную характеристику стафилококков.
INVESTIGATION OF SKIN MICROBIOCENO-SIS OF PATIENTS WITH AN UNSPECIFIED INFECTION OF SUBCUTANEOUS FAT -BACTERIAL CELLULITIS Korolyova Zh. V., Korolyova Kh. O.
The investigation of skin microbiocenosis of patients with an unspecified infection of subcutaneous fat - bacterial cellulitis has been conducted. All the patients have received the bacteriological tests to determine the sensitivity of isolated microorganisms to different types of antibiotics. 28 patients have presented the range of microflora with coccoid forms (71.4 %) in the main, primarily with staphylococci (57.1 %) and streptococci (14.3%). Also the quantitative characteristic of staphylococci has been performed.
Целюлгг - це шфекцшне захворювання дер-ми та пподерми, що характеризусться тд-вищенням температури тша, еритемою, набря-ком i болями [14].
Як вiдмiчають деяю дослщники, целюлгг (Streptococcal cellulitis) або бешиха (erysipelas) гомшок е характерною формою поверхневого целюлГту шюри з ураженням лГмфатично1 тка-нини [3]. Нам бшьше Гмпонуе думка авторГв [9], що це шфекцшно-запальний процес глибоких шарГв, який характеризуеться всГма ознаками запалення.
Термш cellulite, який зазвичай використо-вують лшарГ-косметологи, застосовуеться, щоб характеризувати непривабливГ змши на по-верхш шюри, яю мають тенденщю бути хро-шчними та утворювати так звану «шюрку по-маранча», мати «стьобаний» вид або вигляд «матрацу». Термш cellulitis також застосову-ють, коли в основГ виникнення захворювання е бактерГальна шфекщя (Streptococcus pyogenes,
Staphylococcus aureus). Феномен «шюрки пома-ранча», явище «стьобаного» виду пояснюються за рахунок ретикулярних волокон, якi поедну-ють шюру та фасцiю мiж жировими частками. Це захворювання часпше зустрiчаеться у ж> нок, особливо гладких, i розглядаеться як прояв огрядностi [5].
Целктт частiше за все викликають стрепто-коки групи А та Staphylococcus anureus [4, 13, 14]; до менш розповсюджених ознакових аген-тiв вiдносяться такi [14]:
- Erysipelotrix rhusiopathiae (еризипелощ) - у продавщв риби;
- Aeromonas hydraphilia - тсля купання в хо-лоднiй водi;
- Pasteurelle multicida - вщ укусiв та подря-пин тварин.
Клостридшний анаеробний целюлiт частiше всього викликае Clostridia perfringens, а iнодi -iншi мiкроорганiзми роду Clostridium [14]. 1нф> кування при откових ранах i постхiрургiчний
Корольова Ж. В., Корольова Х. О. ДОСЛ1ДЖЕННЯ М1КРОБ1ОЦЕНОЗУ ШК1РИ ХВОРИХ.
целкшт часпше за все викликаш Pseudomonas aeruginosa, шшими грамнегативними оргашз-мами та Candida. Целюлгг вуха може розвину-тися пiсля шфекцп Pseudomonas [6, 14]. При бульозному геморапчному целюлт виявлена Enterobacter cloacae, а також [6]:
- Pseudomonas aeruginosa;
- Escherichia coli;
- Aeromonas hydrophilia;
- Morganella morganii;
- Vibrio vulnificus;
- Salmonella typhi;
- Yersinia enterocolitica;
- Campylobacter fetus .
Дослщники провели вивчення стану мшро-бюценозу шюри при рiзних дерматозах [1]. Щд !х нагляцом знахоцились 114 хворих у вщ вiц одного до 78 роюв, серед них:
- хворих на мшробну екзему - 28 ошб;
- хворих iз загостренням справжньо! екземи -22 особи.
Вивчення аутофлори поверхш шкiри проводилось за яюсним i кшькюним методами контактного планшетного виаву. Було виявлено, що мiкробiоценоз шюри суттево вiцрiзняeться вiц мiкрофлори шюри здорових людей. У хворих з вогнищ ураження були виаяш St. aureus та St. epidermidis (лише у 13 %). Виявлено прямий зв'язок мiж активнiстю патолопчного процесу та ступенем обсiменiння шюри у вогнищах ураження. Кшьюсть колонiй St. aureus на здоровш шкiрi при загостреннi процесу також збшьшува-лась та в 1,2 разу перевищувала кiлькiсть коло-нш на шкiрi здорових осiб з контрольних груп.
Olbricht S. M. et al вважають, що стрептококи групи А та St. aureus при бактерiальному целюлт (БЦ) е найчастшими етюлопчними агентами, Hemophilus influenzae також виступае в якос-т важливого патогену, особливо у датей [12].
Потекаев Н. С. та сшвав. вiцзначають, що збудником поверхневого целюлггу е гемол> тичний стрептокок групи А та стрептококи ш-ших серологiчниx груп (В, С, G) [4]. Стрепто-коковий целкшт - це загальний термш, який охоплюе бешихове запалення та запалення з бiльш глибоким ураженням тканин i вщсутшс-тю рiзко виражено! меж1, що нагадуе язички полум'я. Також вони свiцчать про те, що це-люлiт, обумовлений шшими мшрооргашзмами (Pseudomonas aeroginosa, E. coli - грамнегативними аеробами), у ошб зi збереженим iмунiте-том зустрiчаеться рiцко; на rai iмуноцефiциту целюлiт може бути першим проявом криптоко-
козу (Cryptococcus neoformans).
ЦелюлГт, викликаний грамнегативними аеробами, розвивасться при гранулоцитопени pi3-ного генезу, у тому числi [2, 4]:
- у результат використання Гмунодепресив-них i кортикостеро1дних препарапв;
- при цукровому дiабетi;
- при тяжкш шеми тканин.
Причиною целюлГту, який виник пiсля укусу тварин, можуть бути незвичайш мшрооргашзми (Pasteurella multocida) собак i юшок. Целюлiт, викликаний Aeromonas hydrophylia, утворюеть-ся як ранева iнфекцiя тсля попадання до рани прюно! води. Vibrio vulnificus може привести до виникнення целюлГту в осiб, яю страждають на цукровий дiабет, цироз печiнки, Гмуноде-фiцит; вiн починасться з гастроентериту пiсля вживання в 1жу морепродуктiв iз наступним за-лученням до процесу шкiри (гематогенна дис-емiнацiя) або виникае, як ранова шфекщя, пiсля купання в морськш водi [2, 4].
Целюлгг може розвиватись на мiсцi рубце-вих змш тсля операцiй з приводу варикозно-розширених вен, особливо при наявност мшозу ступшв [4]. Дшянки мтозу ступшв (tinea pedies) часто виступають воротами для шфекцп [4, 7, 10].
В осГб, шдшюрш вени нижшх кшщвок яких були використаш для операцiй шунтування ко-ронарних артерiй, може виникати целюлГт на за-ангажованiй кшщвщ [8, 11].
За деякими даними, патолопчний процес при целюлiтi частше за все локалiзуеться на нижшх кiнцiвках, хоча можуть бути ураженими й шшГ дшянки шюри [4].
Зпдно з Мiжнародною класифiкацiею хвороб Х перегляду, рекомендованою до застосу-вання в практичнiй дГяльносп лiкарiв на сучас-ному еташ, БЦ можна вiднести до шифру:
L 08.9: мюцева iнфекцiя шюри та шдшюрно! кттковини, неуточнена
або у нашому викладенш:
неуточнена шфекщя шдшюрно! кттковини (Н1ПК).
Мета дослщження - дослГдити спектр м> крофлори у хворих з Н1ПК - БЦ, визначити чутливють видшених мшрооргашзмГв до анти-бютиюв рГзних груп та здшснити кшьюсну характеристику стафшокоюв.
Матерiали i методи дослщження. Щц спо-стереженням знаходилось 28 хворих з Н1ПК -БЦ у вГковому дГапазош 24-84 роки; середнш вГк становив 60 роюв.
Ycîm хворим здшснювали 6aKTepionorÎ4He дослiдження з визначенням чутливосп вид> лених MÎKpoopraHÎ3MÎB до aнтибiотикiв рiзних груп. Мaтерiaл для бaктерiологiчного досл> дження брaли з поверхнi шкiри a6o B^a30K сте-рильним вaтним тaмпоном i протягом 1 години тсля зaбору проводили посiв нa твердi тa рiдкi живильнi середовищa:
- 5-вщсотковий кров'яний aгaр;
- середовище Ендо;
- жовточно-сольовий aгaр;
- тверде середовище Сaбуро.
Через добу тсля iнкубaцiï в термостaтi при t°=37,0°C колонiï бaктерiй, що виросли, вивчa-ли з використaнням мiкроскопiï тa iдентифiкaцiï видiв бaктерiй зa допомогою бiохiмiчного ряду. Чутливiсть видiлених збудниюв до aнтибiотикiв визнaчaли дискодифузiйним методом та спещ-aльно признaченому для цього щшьному серед-овищi АГВ.
Результати та ïx обговорення. При бaктерi-оскопiчному тa бaктерiологiчному дослщжен-нях з поверхнi шкiри, видшень з вирaзок, з по-верхш шкiри ступнiв були виявленi особливос-тi ïx бaктерiaльноï контaмiнaцiï тa з'ясовaний спектр чутливостi видiлениx збудниюв до низки aнтимiкробниx препaрaтiв. Проведенi досл> дження дозволяють зробити висновок, що у 28 хворих iз Н1ПК - БЦ спектр бaктерiaльноï м> крофлори предстaвлений в основному кокови-ми формaми (71,4 %): стaфiлококaми (57,1 %) тa стрептококaми (14,3 %). Ентеробaктерiï (25 %) включaли тaкi види:
- Proteus mirabilis;
- Citrobacter;
- Klebsiella oxytoca;
- Enterobacter cloacae;
- Enterobacter faecium;
- Enterobacter coli.
Плшеневнх грибГв, грибГв роду Candida, дер-матофтв при дослщжент шюрн ступень та гомь лок не вндшено у жодно1 пащенткн з Н1ПК - БЦ.
У 11 хворих флора була представлена монокультурою бактерш; найчаспше зустрГчався (табл. 1):
- золотистий стафшокок у монокультурГ - у
5 (17,8 %) хворих;
- золотистий стафшокок в асощацн - у
6 (21,4 %);
- етдермальний стафшокок у монокультурГ -у 4 (14,3 %) ,
- етдермальний стафшокок в асощацн - у одного хворого (3,6 %).
Також у двох (7,2 %) хворих зустрГчався Enterobacter coli в асощацн та по одному хворому (3,6 %) мали:
- Streptococcus faecalis в асощацп;
- Streptococcus haemoliticus у монокультура
- Pseudomonas aerugеnosa в монокультура
- Klebsiella oxytoca в асощацн;
- Proteus mirabilis в асощацн;
- Citrobacter в асощацн';
- Enterobacter cloacae в монокультура
- Enterobacter facium у монокультура Флора у хворих з Н1ПК - БЦ в основному
була представлена двома мшрооргашзмами:
- Staphylococcus aureus;
- Staphylococcus epidermidis.
Таблиця 1 - Мгкрофлора поверхнг шшри хворих з неуточненою гнфекцгею тдшкгрно1 клгтковини -
бактергальним целюлгтом
Bngrnem MÎKpoopram3MH Частота виявлення мгкрооргангзмгв
у монокультург в асощацп усього випадшв
абс. % абс. % абс. %
Staphylococcus aureus 5 17,8 6 21,4 11 39,2
Staphylococcus epidermidis 4 14,3 1 3,6 5 17,9
Streptococcus faecalis 0 0 3 10,7 3 10,7
Streptococcus haemoliticus 1 3,6 0 0 1 3,6
Pseudomonas aerugenosa 1 3,6 0 0 1 3,6
Klebsiella oxytoca 0 0 1 3,6 1 3,6
Proteus mirabilis 0 0 1 3,6 1 3,6
Citrobacter 0 0 1 3,6 1 3,6
Enterobacter cloacae 0 0 1 3,6 1 3,6
Enterobacter facium 0 0 1 3,6 1 3,6
Enterobacter coli 0 0 2 7,2 2 7,2
Корольова Ж. В., Корольова Х. О. ДОСЛЩЖЕННЯ М1КРОБ1ОЦЕНОЗУ ШК1РИ ХВОРИХ.
За даними лтератури, при бешис виявляеть-ся гемол^ичний стрептокок.
Ми визначали чутливють бшьш нiж 25 ан-тибактерiальних препаратiв. Великий вибiр антимшробних хiмiопрепаратiв i не завжди об-грунтоване 1х призначення в останш роки при-звели до широкого розповсюдження стiйких до антибiотикiв штамiв бактерiй. У зв'язку з цим, на сьогодш рацiональне лiкування гншно-запальних процесiв можливе лише з урахуван-ням даних антибiотикограм до видшених збуд-никiв. У нашому дослiдженнi визначалась чут-ливiсть до таких антибактерiальних препаратiв:
- цефалексин;
- фурагш;
- бiсептол;
- гентамщин;
- тетрациклiн;
- бенемщин;
- нiтроксолiн;
- левомiцетин;
- мефоксин;
- нетилмщин;
- цефтрiаксон;
- доксициклiн;
- макропен;
- оксацилiн;
- лшкомщин;
- офлоксацин;
- еритромiцин;
- далацин;
- рокситромщин;
- ципробай;
- абактал;
- фортум;
- фурамаг;
- норбактин;
- ампiцилiн;
- рифампщин;
- цефазолiн;
- цефаксим.
За результатами дослщжень встановлено, що переважна бiльшiсть видiлених мiкроорганiзмiв були чутливими до антибiотикiв цефалоспорино-вого ряду, доксицикшну, еритромiцину, рифамш-цину, гентамiцину. Отриманi данi антибютико-грам слугували основою для подальшого вибору iндивiдуальноl антибютикотерапп хворих.
Також невщома кiлькiсна характеристика стафiлококiв та 1х природних антагонiстiв на шкiрi хворих на Н1ПК - БЦ.
Також ми зпдно Наказу МОЗ СРСР № 535
вщ 22.04.1985 р. «Об унификации микробиологических методов исследования применения в клинико-диагностических лабораториях ЛПУ», здшснювали кшьюсну характеристику стаф> локоюв та !х природних антагошспв на шкiрi пацieнтiв i3 Н1ПК - БЦ. Слiд враховувати, що наявшсть або вiдсутнiсть у дослщжуваному матерiалi мiкроорганiзмiв не може мати вир> шального значення для встановлення дiагнозу. Особливе значення належить кшьюснш оцiнцi росту рiзних видiв мiкроорганiзмiв, якi виросли при первинному ro^i на щiльних живильних середовищах. Для орiентовноl оцiнки кшьюс-ного росту мiкроорганiзмiв в асощаци доцiльно користуватись наступними критерiями:
I - дуже мiзерний рiст - зростання одинич-них колонiй (до 10);
II - мiзерний рiст - зростання 10-25 колонш;
III - помiрний рiст - зростання багатьох колонш (не менше 50);
IV - рясний рют - суцшьне зростання коло-нiй (усе поле зору).
III та IV ступеш росту зазвичай свщчать про етюлопчну роль даного мiкроорганiзму, I i II ступенi - про носшство або контамiнацiю.
Про збудник необидно робити висновки на пiдставi комплексу дослщжень:
- даних мшроскопп первинних мазкiв;
- результатiв посiву на щшьш живильнi се-редовища (кшьюсна оцiнка росту рiзних видiв мiкроорганiзмiв, однорiднiсть популяци при посiвi на щшьш живильш середовища);
- обл^ анамнезу;
- клiнiчних проявiв захворювання;
- результатiв комплексно! терапп.
Кшьюсний метод забезпечуе видiлення чис-
тих культур мiкроорганiзмiв i дае можливють точнiше судити про етiологiчну значущють ви-дiлених мiкроорганiзмiв.
Варто шдкреслити достатню шформатив-нiсть та високу кореляцiю якiсного та кшьюсно-го метсдов посiву при !х правильному виконанш
V табл. 2 наведено кшьюсть хворих на Н1ПК -БЦ, у яких були видшеш колони мiкроорганiзмiв iз уражених дшянок шкiри до лiкування. При ана-лiзi отриманих даних видно, що Staphylococcus aureus спостериались таким чином:
- 10 колонш - у трьох хворих.
- вщ 10 до 25 колонш - у одного;
- не менше 50 колонш - у 5,
- на всьому полi зору колони вiдмiчались у одного хворого.
Таблиця 2 - Розподш патогенних колонш MÎKpoopraHÎ3MÎB на уражених донках шкiри хворих на неуточнену
iнфекцiю пвдшшрно! клiтковини - бaктерiaльний целюлiт
Кшьшсть хворих на Н1ПК - БЦ
+++ ++++
Мжрооргашзми (до 10 колонш) ++ (10-25) (не менше 50) (усе поле зору)
Staphylococcus aureus 3 1 5 1
Staphylococcus epidermidis 3 3 0 0
Streptococcus faecalis 0 0 1 0
Streptococcus haemoliticus 0 2 0 0
Klebsiella oxytoca 0 0 1 0
Proteus mirabilis 1 0 0 0
Enterobacter coli 0 0 2 0
РАЗОМ 7 6 9 1
Висновки
1. Флора у хворих з Н1ПК - БЦ в основному була представлена двома мшрооргашз-мами Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis.
Л1ТЕРАТУРА
1. Артыков А. Ф. Роль микробиоценоза кожи при различных дерматозах / А. Ф. Артыков, М. А. Рахимова / 8 Всерос. съезд дерматовенерологов : тез. докладов. - М., 2001. - Ч. 1 : Дерматология. - С. 103.
2. Дерматология : атлас-справочник / Т. Фицпа-
трик, Р. Джонсон, К. Вулф [и др.]. - М. : Практика, 1999. - 1044 с.
3. Европейское руководство по лечению дерматологических заболеваний: пер. с англ. / Под ред. А. Д. Кацамбаса, Т. М. Лотти. -М.: МЕДпресс-информ, 2008. - 736 с.
4. К клинике и терапии целлюлита / Н. С. Поте-каев, М. И. Курдина, Р. И. Ястребова [и др.] // Рос. журн. кож. и венер. болезней. - 2000.
- № 5. - С. 15-17.
5. Королькова Т. Н. Патологические аспекты ги-
ноидной липодистрофии / Т. Н. Королькова, Т. П. Полийчук // Сб. статей науч.-практ. об-ва врачей косметологов Санкт-Петербурга. -СПб, 2002. - Вып. 3. - С. 66-85.
6. Bullous haemorrhagic cellulitis caused by En-terobacter cloacae / P. Dyachenko, M. Ziv, S. Kamil [et al.] // J. Eur. Acad. Dermatol. Ve-nereol. - 2005. - Vol. 19, No 6. - P. 763-764.
7. Chronic dermatomycoses of the foot as risk factors for acute bacterial cellulitis of the leg: a case-control study / J. C. Roujeau, B. Sigur-geirsson, H. C. Korting [et al.] // Dermatology.
- 2004. - Vol. 209, No 4. - P. 301-307.
2. Спектр мшрофлори в основному був представлений коковими формами (71,4 %), в першу
чергу стафшококами (57,1 %) та стрептококами
(14,3 %).
8. Erysipelas and cellulitis: a retrospective study of 122 cases / J. Concheiro, M. Loureiro, D. Gonzalez-Vilas [et al.] // Actas Dermosifil-iogr. - 2009. - Vol. 100, No 10. - P. 888-894.
9. Evidence-based dermatology / Eds.: H. Williams,
M. Bigby. - 2nd ed. - Malden, Mass. ; Oxford : Blackwell Pub./BMJ Books, 2008. - 723 p.
10. Goettsch W. G. Burden of illness of bacterial cellulitis and erysipelas of the leg in the Netherlands / W. G. Goettsch, J. N. Bouwes Bavinck, R. M. Herings // J. Eur. Acad. Dermatol. Vene-reol. - 2006. - Vol. 20, No 7. - P. 834-839.
11. Long-term antimicrobial therapy in the prevention of recurrent soft-tissue infections / M. Kremer, R. Zuckerman, Z. Avraham, R. Raz // J. Infect. - 1991. - Vol. 22, No 1. - P. 37-40.
12. Manual of clinical problems in dermatology: with annotated references / Eds. S. M. Olbricht, M. E. Bigby, K. A. Arndt. - Boston : Little, Brown, 1992. - 409 p.
13. Role of benzathine penicillin G in prophylaxis for recurrent streptococcal cellulitis of the lower legs / J. H. Wang, Y. C. Liu, D. L. Cheng [et al.] // Clin. Infect. Dis. - 1997. - Vol. 25, No 3. -P. 685-689.
14. Skin disease: diagnosis and treatment / T. P. Habif [et al.]. - 2nd ed. - Philadelphia; Edinburgh : Elsevier Mosby, 2005. - 662 p.
