CC BY
20
Использование Рибомунила для повышения эффективности вакцинации против кори у часто болеюших детей
С. М. Харит, Т. В. Черняева, Е. А. Лакоткина, Г. Ф. Железникова, О. А. Аксенов.
НИИ ДЕТСКИХ ИНФЕКЦИЙ МИНЗДРАВА РФ, САНКТ-ПЕТЕРБУРГ
В работе представлены результаты использования рибомунила одномоментно с введением коревой вакцины у 15 часто болеющих детей в сравнении с привитыми против кори без рибомунила (31 человек) и здоровыми (48 детей). Показано, что использование рибомунила стимулировало синтез цитокинов разных паттернов, т. е. нормализовало активность гуморального и клеточного звеньев иммунитета и, таким образом, предупреждало наслоение интеркуррентных инфекций в поствакцинальном периоде и стимулировало специфическое антителообразование. Ключевые слова: вакцинация против кори, часто болеющие дети, рибомунил, поствакцинальный процесс
Проведение массовой вакцинации, позволяющей реализовать контроль и элиминацию инфекций, выявило ряд проблем, к которым относится безопасность иммунизации и иммунологическая эффективность, определяющая в конечном итоге эффективность эпидемическую. Решение этих проблем заключается в профилактике поствакцинальных осложнений и увеличении уровня специфического антителообразования. Особенно важно это при осуществлении глобальных программ, таких как программа ликвидации кори.
Многолетние исследования НИИ детских инфекций по вакцинопрофилактике показывают, что среди детей, поступающих с подозрением на поствакцинальные осложнения, в большинстве случаев имеют место интер-куррентные заболевания, не связанные с введенной вакциной, в 65,1% случаев при использовании АКДС, АДС, АДС-М препаратов, в 79,6% при коревой прививке. У привитых против кори в 65,7% случаев они протекают как вирусно-бактериальные процессы, при неживых вакцинах — в 8,7%. Достоверно чаще интеркуррентные инфекции развиваются у часто болеющих детей (в 37,8%), пациентов с аллергическими заболеваниями в анамнезе (20,9%), по сравнению с 8,7% у лиц с поражением нервной системы и 2,1% здоровых детей [1, 2].
Изучение специфического антителообразования при вакцинации кори в этих же группах показало, что у детей с аллергическими заболеваниями (АЗ) не вырабатываются антитела в 18,4%, с поражением центральной нервной системы (ЦНС) — в 13,7%, среди часто болеющих (ДЧБ) — в 5,8% случаев. Ревакцинация способствует увеличению титров антител, но 5,6% привитых остаются серонегативными [3].
Исследования иммунологического статуса у привитых против кори выявили, что у заболевших имел место дисбаланс ТЫ и ТЬ2 звеньев иммунитета: снижение функциональной активности клеточного звена иммунитета, проявляющееся уменьшением продукции ИНф-у, ИфН-а, числа СЭ8+ субпопуляции лимфоцитов, при нарастании количества 1дЕ, ЦИК. Отсутствие выработки специфических антител ассоциировалось со снижением В (С020+)-клеток, низким исходным уровнем 1дА, 1дС, а также увеличением 1дЕ после прививки и отсутствием увеличения продукции ИфН-у, фНО-а, ИЛ-1р.
Таким образом, для гладкого течения вакцинации, и для эффективного специфического ответа на коревую вакцину, который реализуется по комбинированному (ТЫ-ТЬ2) типу, важно адекватное взаимодействие гуморального и клеточного звеньев иммунитета [4—6].
В предшествующие годы для профилактики осложненного течения и стимуляции специфического антителооб-разования использовали дибазол, интраназальный интерферон, спленин, элеутерококк, тималин, аскорбиновую кислоту, однако эффективность их была неоднозначной. Использование спленина предупреждало наслоение инфекций после прививки, но не влияло на антителообра-зование, тималин стимулировал специфический иммунный ответ, но не предупреждал заболеваний у привитых, большинство же медикаментов не оказывало никакого достоверного воздействия. В настоящее время появились препараты иммунотропного действия, нормализующие взаимоотношения ТЫ- и ТЬ2-звеньев иммунитета, способные переключать их активность, т. е. влиять на ключевые иммунологические механизмы развития осложненного течения поствакцинального периода и специфическое антителообразование. К таким препаратам относится рибомунил, действие которого связано с активацией моноцитарно-макрофагального звена, дендритных клеток, усилением продукции фНО-а, ИЛ-1Р, ИфН-а, ИфН-у, ИЛ-12, нормализацией гуморального ответа за счет стимуляции синтеза 1дА, М, С, и подавлением 1дЕ-ответа [7].
Все вышесказанное определило цель работы — оценить эффективность применения рибомунила для профилактики осложненного течения и стимуляции синтеза специфических противокоревых антител при вакцинации детей часто болеющих и с аллергическими заболеваниями в анамнезе.
Материалы и методы исследования
В 2000 г. привито против кори 94 ребенка: 15 часто болеющих с применением рибомунила, 31 ребенок из группы ДЧБ без препаратов и 48 здоровых детей. Рибомунил в дозе 750 мкг утром натощак 1 раз в день, со дня прививки ежедневно 12 дней подряд получили 15 детей. В анамнезе детей, получавших рибомунил, помимо частых заболеваний, более 6 раз в год, у 3 имел место хронический бронхит с бронхо-эктазами, у 3 — среднетяжелая форма бронхиальной астмы (у 1 ребенка в сочетании с эпилепсией), у 3 — атопический дерматит, у 2 — пиелонефрит, у 1 — мастоцитоз, у 3 — хроническая ЛОР-патология. В группе ДЧБ, привитых без препаратов — 7 детей имели атопический дерматит, 3 — бронхиальную астму, 2 — пиелонефрит, 3 — хроническую ЛОР патологию и повторные пневмонии. Группы были сравнимы по возрасту. График прививок был нарушен у всех детей,
50
Детские инфекции 2 • 2004
из-за медицинских отводов у ДЧБ, из-за организационных проблем у здоровых (миграция, отказы родителей). Вакцинацию против кори проводили коммерческими сериями, подкожно, согласно инструкции, не ранее, чем через 1 месяц после обострения хронической патологии и не ранее, чем через 1 месяц после любого острого заболевания.
Течение поствакцинального периода оценивали как гладкое (нормальный вакцинальный процесс) или осложненное. Гладким — считали отсутствие обострения основного процесса или наслоения интеркуррентного заболевания в период разгара иммунизации (1—14 дни после коревой вакцины), при этом выделяли бессимптомное течение (отсутствие температуры и каких-либо симптомов) и клинически выраженные нормальные вакцинальные реакции, которые разделяли по общепринятым критериям: слабые — появление субфебрильной температуры до 37,5 °С при отсутствии симптомов интоксикации; средние — подъем температуры от 37,6 °С до 38,5 °С и умеренные симптомы интоксикации (недомогание, головная боль, нарушение сна, аппетита); сильные — лихорадка выше 38,6 °С, симптомы интоксикации. Осложненным течением поствакцинального периода считали развитие случайных заболеваний в течение 2-х недель после иммунизации, отдельно оценивали частоту интеркуррентных инфекций на поздних сроках после прививки (с 14 по 30 дни).
Иммунологическое обследование до прививки, на 14, 30 дни после нее включало определение: противокоревых антител методом стандартной РТГА; субпопуляций лимфоцитов (CD3+, CD4+, CD8+, CD20+) с использованием монокло-нальных антител производства фирмы «Сорбент»; иммуноглобулинов А, М, G — методом радиальной иммунодиффузии по Манчини; IgE — твердофазным ИфА с тест-системой ТОО «Полигност»; цитокинов фНО-а, &,-1ß, ИЛ-4, в сыворотке крови с тест-системами, разработанными в НИИОЧБ производства ООО «Протеиновый контур» и ООО «Цитокин»; содержания ИфН-у, ИфН-а-методом количественной гемо-сорбции с конечным ферментным типированием с использованием культуры клеток L-41 и обработкой 1N HCl при рН = = 2,0; их продукции — с индукторами (вирус Ньюкасла и эн-теротоксин А в разведении 1 : 10).
Статистическая обработка полученных результатов проведена с использованием критерия Стьюдента (/-тест), критерия значимости различия долей (процентов) по методу углового преобразования фишера (ф) в программе Microsoft Excel 5.0 Windows 95.
Результаты и их обсуждение
Анализ клинических проявлений коревого вакцинального процесса у детей часто и длительно болеющих (таблица 1), привитых без применения рибомунила показал, что 67,7% из них имели гладкое течение. Наслоение интеркуррентных заболеваний (ИЗ) в разгаре поствакцинального периода (с 1 по 14 дни) отмечалось почти у 1/3 детей ДЧБ и 42% заболевало в течение месяца после прививки, что достоверно чаще, чем в группе здоровых. Были диагностированы вирусные (ОРВИ) и сочетанные инфекции (гнойный отит, бронхит, пиодермия, гайморит, пневмония, ангина, лимфаденит, цистит, кишечная инфекция). Назначение рибомунила пациентам из группы ДЧБ предупреждало
развитие заболеваний в течение месяца после коревой вакцинации и способствовало такой же частоте гладкого течения поствакцинального периода, как и у здоровых детей.
Оценка клинических проявлений гладкого поствакцинального процесса выявила, что бессимптомное течение у ДЧБ детей встречается в 3—4 раза реже, чем у здоровых. Назначение рибомунила не влияло на клинические проявления нормального вакцинального процесса. У детей с клиническими проявлениями нормального вакцинального процесса в виде слабых или средней силы реакций наиболее частыми симптомами были повышение температуры тела (у 56,7%), ринит (у 44,4%) и кашель (у 34,4%). Значительно реже (у 3,5 (6,7%)) отмечались головная боль, конъюнктивит, боль в животе, увеличение периферических лимфатических узлов, кровотечение из носа. Сильных и патологических реакций не отмечалось ни у одного из привитых.
Изучение специфического иммунитета в динамике позволило установить, что в группе детей, получавших рибомунил, среднегеометрическая величина титров противокоревых антител была достоверно выше уже с 7 дня после прививки и эта тенденция сохранялась во все сроки исследования (таблица 2). К 7 дню после вакцинации 40,0% привитых в группе получавших ри-бомунил уже имели защитные титры антител, у здоровых таких было 23,5%, а в группе часто болеющих привитых без препаратов — 12,5%. На 30 день все дети из группы с рибомунилом имели защитные титры противокоревых антител, в то время как 4,2% здоровых и 6,5% ДЧБ вакцинированных без препарата (по 2 ребенка в каждой группе) остались серонегативными.
Таблица 1. Характеристика коревого поствакцинального процесса у ДЧБ детей, привитых без препарата, с применением рибомунила и здоровых
группа Всего детей Течение поствакцинального периода (1—14 дни) ИЗ на поздних сроках (14—30 дни)
гладкое обострение АЗ ИЗ
рибомунил 15 14 91,7% 1 6,7% — — —
без препаратов 31 21 67,7% 2 6,5% 8 25,8%* 5 16,1%
здоровые 48 47 97,9% — — 1 2,1%** 2 4,2%
* — р ф риб-б/преп < 0,004, ** — р ф здор-б/преп < 0,001
Таблица 2. Динамика среднегеометрической величины тиров противокоревых антител (в 1од2) у вакцинированных против кори ДЧБ детей, привитых без препарата, с применением рибо-мунила и здоровых
Сроки исследования Рибомунил (15) без препаратов (31) Здоровые (48)
До прививки 0 ± 0 0 ± 0 0 ± 0
7 день 1,39 ± 0,45* 0,37 ± 0,13* 0,42 ± 0,34
14 день 3,73 ± 0,83 1,85 ± 0,36 2,57 ± 0,49
21 день 4,73 ± 0,61 3,16 ± 0,35 3,32 ± 0,77
30 день 5,42 ± 0,43 4,44 ± 0,29 4,93 ± 0,41
* — р = 0,05
äetckhe инфекции 2 • 2004
51
Таблица 3. Динамика некоторых иммунологических показателей у привитых против кори детей разных групп
группы Содержание CD3+ лимфоцитов в %
До прививки 14 день 30 день
рибомунил (15) 51,0 ± 2,46* 61,25 ± 2,50 62,78 ± 2,54*
без препаратов (31) 49,33 ± 1,58 47,24 ± 1,42 54,88 ± 4,14
здоровые (48) 52,5 ± 2,96 47,68 ± 2,98 54,3 ± 3,24
Содержание CD4+ лимфоцитов в %
рибомунил (15) 33,0 ± 2,85 34,76 ± 2,66 38,27 ± 3,59
без препаратов (31) 30,22 ± 1,91 27,14 ± 1,72 38,14 ± 4,34
здоровые (48) 28,24 ± 2,82 28,94 ± 3,46 25,36 ± 4,65
Содержание CD8+ лимфоцитов в %
рибомунил (15) 15,45 ± 2,01* 26,17 ± 2,78 26,25 ± 3,68*
без препаратов (31) 24,07 ± 2,21 21,58 ± 2,13 20,29 ± 4,10
здоровые (48) 26,33 ± 2,96 18,61 ± 2,62 31,2 ± 5,69
Содержание CD20+ лимфоцитов в %
рибомунил (15) 15,49 ± 1,74 17,30 ± 1,52 13,11 ± 1,29
без препаратов (31) 13,23 ± 2,45 11,58 ± 1,09 16,13 ± 2,03
здоровые группы (48) 18,54 ± 2,10 13,12 ± 2,06 20,8 ± 2,53
группы Содержание IgA в г/л
До прививки 14 день 30 день
рибомунил (15) 0,9 ± 0,07 1,02 ± 0,08 0,82 ± 0,06
без препаратов (31) 0,94 ± 0,07 1,03 ± 0,06 0,92 ± 0,06
здоровые (48) 0,99 ± 0,13 0,92 ± 0,13 0,92 ± 0,10
Содержание IgG в г/л
рибомунил (15) 7,39 ± 0,41 8,03 ± 0,33 7,54 ± 0,45
без препаратов (31) 9,85 ± 0,37 10,49 ± 0,39 9,79 ± 0,36
здоровые (48) 11,11 ± 0,76 10,91 ± 0,70 9,79 ± 0,68
Содержание IgM в г/л
рибомунил (15) 0,68 ± 0,07 0,73 ± 0,09 0,62 ± 0,08
без препаратов (31) 1,07 ± 0,05 1,16 ± 0,05 1,09 ± 0,03
здоровые (48) 1,17 ± 0,08 1,14 ± 0,07 1,28 ± 0,12
Содержание IgЕ в кЕ/л
рибомунил (15) 289,2 ± 185,6 234,7 ± 101,2 147,1 ± 61,5
без препаратов (31) 360,4 ± 84,3** 291,9 ± 75,3** 371,9 ± 96,6**
здоровые группы (48) 77,5 ± 12,4** 114,9 ± 34,5** 67,0 ± 31,0**
группы Содержание фНО-а (пг/мл) в сыворотке
До прививки 14 день 30 день
рибомунил (15) 40,3 ± 19,1 59,4 ± 39,9 81,9 ± 32,2
без препаратов (31) 23,6 ± 3,34 25,1 ± 2,96 16,93 ± 1,89**
здоровые (48) 59,3 ± 13,6 80,2 ± 25,6 77,1 ± 16,4**
Содержание &,-1ß (пг/мл) в сыворотке
рибомунил (15) 164,3 ± 50,4* 482,3 ± 182,0 585,6 ± 205,7* **
без препаратов (31) 188,1 ± 32,4** 226,3 ± 50,3 140 ± 25,8
здоровые (48) 81,6 ± 26,9** 149,0 ± 37,9 107,9 ± 32,7**
Содержание ИЛ-4 (пг/мл) в сыворотке
рибомунил (15) 39,5 ± 16,5* 120,8 ± 53,9 212,8 ± 81,4*
без препаратов (31) 53,4 ± 26,96 87,4 ± 47,71 129,0 ± 41,2
здоровые (48) 49,8 ± 17,0 97,5 ± 21,4 162,8 ± 60,6
Содержание ИфН-а (МЕ/мл)
рибомунил (15) 2,69 ± 0,59 4,78 ± 1,51 6,02 ± 2,93
без препаратов (31) 4,35 ± 0,90 5,03 ± 3,21 4,03 ± 2,70
здоровые (48) 5,12 ± 1,86 7,08 ± 1,75 4,75 ± 2,17
52
äetckhe инфекции 2 • 2004
Окончание таблицы 3
Содержание ИфН-у (МЕ/мл)
рибомунил (15) 2,53 ± 1,33* 8,48 ± 2,12* ** 6,84 ± 2,97
без препаратов (31) 2,07 ± 0,67* 2,03 ± 1,31** 5,03 ± 0,71*
здоровые (48) 2,71 ± 0,89* 6,20 ± 1,55* 6,90 ± 1,66*
* — р < 0,05 — в динамике в одной группе, ** — р < 0,05 — между группами в одни и те же дни обследования
Таким образом, рибомунил оказывал не только позитивное действие на течение поствакцинального периода, предупреждая наслоение интеркуррентных инфекций в течение месяца после коревой вакцинации у детей с отягощенным анамнезом, но и стимулировал специфическое антителообразование.
Проведенное иммунологическое исследование показало, что выявленный эффект рибомунила связан с его иммуномодулирующим действием как на ТЫ-, так и на ТЬ2-звенья иммунного ответа (таблица 3).
У часто болеющих детей по сравнению со здоровыми исходно отмечалось достоверное увеличение уровня 1дЕ, ИЛ->Р, некоторое снижение числа В-кле-ток, уровня иммуноглобулинов А, М, П, ИфН-а и ИфН-у. Увеличение уровня IдЕ было обусловлено наличием у детей сопутствующих аллергических заболеваний. Выявленные изменения свидетельствуют о подавлении и клеточного и гуморального звеньев иммунитета, видимо, «истощенных» за счет длительно существующей антигенной стимуляции, что может являться причиной снижения специфического иммунного ответа на вводимые вакцинные антигены, особенно при использовании живых вакцин, а также способствовать осложненному течению прививки. Введение аттенуированной живой противокоревой вакцины у часто болеющих, в отличие от здоровых не усиливало синтез фНО-а, ИЛ->в, а уровень ИфН-у возрастал только к 30 дню после прививки, т. е. не возникало активации иммунных реакций, что ассоциировалось с поздним приростом специфических антител. Отсутствие увеличения уровня ИфН-а, также, как и поздняя активация клеточного иммунитета, судя по позднему приросту ИфН-у, благоприятствовали и наслоению интеркуррентных инфекций. Считают, что снижение продукции ИфН-у как показателя подавления клеточного иммунитета, у привитых против кори детей происходит за счет воздействия коревого антигена через рецептор СЭ46 на моноциты, уменьшения синтеза ИЛ-12, необходимого для клональной стимуляции ТЫ-типа [5]. Использование рибомунила приводило к увеличению числа Т- и В-лимфоцитов уже ко 2-ой неделе после прививки, росту уровня всех цитокинов, что свидетельствовало об активации иммунных реакций и клеточного и гуморального звена, и проявлялось в активном анти-телообразовании, а также гладком течении поствакцинального периода, которому способствовал и прирост ИфН-а. Изучение динамики иммунологических показателей по отношению к исходным значениям показало, что рибомунил усиливал выраженность всех изменений, характерных для реакции здоровых
детей на коревую прививку и нивелировал недостаточность ТЫ- и ТЬ2-реакций, имевшую место у часто болеющих.
Выводы:
1. Длительно и часто болеющие дети с хроническими, в том числе с аллергическими заболеваниями достоверно чаще имеют осложненное течение коревого вакцинального процесса и замедленное (на ранних этапах) специфическое антителообразование по сравнению со здоровыми.
2. Рибомунил предупреждает наслоение интеркуррентных заболеваний на протяжении месяца после прививки и обеспечивает детям из группы ДЧБ гладкое течение поствакцинального периода при коревой вакцинации, такое же, как у здоровых детей.
3. Рибомунил способствует быстрой и интенсивной выработке противокоревых антител уже с 7 дня после вакцинации. К 30 дню после прививки все дети из группы ДЧБ, привитые с рибомунилом, имеют защитные титры противокоревых антител, а среднегеометрическая величина титров у них выше, чем у здоровых.
4. Рибомунил стимулирует продукцию цитокинов фНО-а, ИЛ-lß, ИфН-у, ИЛ-4. Это нормализует активность иммунных реакций ТЫ- и ТЬ2-типа на ранних сроках после прививки, что приводит к раннему и интенсивному специфическому антителообразованию и предупреждает наслоение интеркуррентных заболеваний.
Литература:
1. Поствакцинальные осложнения (клиника, диагностика, лечение, профилактика) / Е. А. Дакоткина, С. М. Харит, Т. В. Черняева, Н. К. Брусов. Пособие для практического врача. — М., 2003. — 84 с.
2. Учайкин В. ф., Шамшева О. В. Вакцинопрофилактика: настоящее и будущее. — М.: Гэотар-МВД, 2001. — 399 с.
3. Костинов М. П. Основы вакцинопрофилактики у детей с хронической патологией. — М., 2002. — 318 с.
4. Brain J.W. Changes in cytocine production after measles virus vacination: predominant production of IL-4 suggest induction of a Th-2 response / J. W. Brain, D. D. Griffin // Clin. Im-muol. And immunopath. — 1993. — V. 67. — N. 2. — P. 171—177.
5. IL 12, IFN-gamma and T-cell proliferation to measles in immunized infants / H. A. Gans et al // J. Immunol. — 1999. — May, 1. — 162(9). — P. 5569—5575.
6. Харит С. М. Клинико-иммунологическая характеристика вакцинального процесса у детей с иммунопатологическими заболеваниями и поражением нервной системы: Автореф. дисс. ... д. м. н. — С.-Пб., 2002. — 42 с.
7. Справочник Видаль. Лекарственные препараты в России. — 2002. — С. 5269-5275.
Детские инфекции 2 • 2004
53
