CC BY
26
хиальной астмой, вакцинированных препаратом «Рпеито 23», имеющих до вакцинации тяжелое течение заболевания, у 1 ребенка после вакцинации тяжесть не изменилась, а у 2 детей — уменьшилась до среднетяжелой. Среднетяжелое течение бронхиальной астмы в данной группе больных отмечалось у 10 (28,6%) пациентов, из них у 3 (8,6%) детей после вакцинации сохранилась та же тяжесть, у 5 (14,3%) больных наблюдалось уменьшение тяжести до легкой персистирующей и у 2 (5,7%) детей — до легкой ин-термиттирующей. Легкое персистирующее течение бронхиальной астмы регистрировалось у 22 (62,8%) детей, после вакцинации у 15 (42,9%) из них тяжесть заболевания сохранилась на том же уровне, а 7 (20%) пациентов из этой группы после вакцинации имели легкое интермиттирующее течение бронхиальной астмы.
В группе сравнения (дети с бронхиальной астмой не вакцинированные), при первичном исследовании у 6 (30%) детей было среднетяжелое течение заболевания, из них 5 (25%) детей имели ту же тяжесть при повторном исследовании, а 1 ребенок имел легкое персистирующее течение бронхиальной астмы. Из 14 (70%) пациентов группы сравнения с легкой персис-тирующей бронхиальной астмой при первичном исследовании, та же тяжесть сохранялась при повторном исследовании у 12 (60%) детей, у 2 детей — уменьшилась до легкой интермиттирующей.
Результаты анализа частоты присоединения ОРЗ после вакцинации «Рпеито 23» детей с бронхиальной астмой выявили ее снижение у 13 (37%) детей, в группе сравнения — у 4 (20%) пациентов.
Таким образом, суммируя полученные данные можно отметить, что положительный клинический эффект отмечался у 21 (60%) ребенка с БА, вакциниро-
ванного препаратом «Рпеито 23», что выше, чем в группе сравнения — 3 (15%) ребенка, р < 0,01, также следует подчеркнуть положительную динамику в течении основного заболевания при иммунизации вакциной «Рпеито 23» детей с БА, что проявляется в снижении частоты и тяжести приступов бронхиальной астмы и в снижении частоты ОРЗ, что также способствует более легкому течению заболевания.
Заключение
Вакцинация детей, страдающих БА с бактериальной сенсибилизацией, препаратом «Рпеито 23», проведенная на фоне приема антигистаминных препаратов, вне периода обострения основного заболевания, не сопровождается развитием побочных реакций и осложнений, что свидетельствует о хорошей переносимости этих вакцин у данного контингента больных. При этом применение бактериальной вакцины «Рпеи-то 23» способствует снижению тяжести течения основного заболевания и частоты присоединения ОРЗ в 1,5—2,5 раза в поствакцинальном периоде, что свидетельствует о необходимости включения данной профилактической вакцины в комплекс лечебно-профилактических мероприятий при бронхиальной астме.
Литература:
1. Использование поликомпонентной бактериальной вакцины (ВП-4) в лечении бронхиальной астмы у детей / И. И. Бала-болкин и др. // Международный журнал иммунореабили-тации. — 1998. — № 8. — С. 158—165.
2. Kraft М. The role of bacterial infections in asthma // Clin. Chest. Med. — 2000. — 21 : 301—13.
3. Martinez F. D. Role of respiratory infections in onset of asthma and chronic obstructive pulmonary disease // Clin. Exp. Allergy. — 1999. — 29, Suppl 2 : 53—8.
Пути оптимизации иммунного ответа на вакцинацию у часто болеюших детей
Итоги круглого стола I Всероссийской научно-практической конференции «Вакцинопрофилактика, иммунотерапия, иммунокоррекция», 27—28 мая 2004 г., москва
А. Ю. Николаева, О. В. Шамшева
РОССИЙСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ, ЦЕНТР ВАКЦИНОПРОФИЛАКТИКИ «ДИАВАКС»
Тема вакцинации часто болеющих детей многократно обсуждалась на прошедшей в мае 2004 г. в Москве Первой Всероссийской научно-практической конференции «Вакцинопрофилактика, иммунотерапия, иммунокоррекция». Повторные инфекции приводят к формированию хронической патологии, вторичной иммуносупрессии, усиливают сенсибилизацию организма, и, как следствие — к медицинскому отводу от профилактических прививок в декретированные сроки. Участники круглого стола (Коровина Н. А., Таточенко В. К., Харит С. М. и др.) в своих докладах продемонстрировали, что, несмотря на особенности иммунологического реагирования, способность к антителообразованию на вакцинные антигены у этих детей сохраняется. Однако в поствакцинальном периоде достоверно чаще у часто болеющих детей по сравнению со здоровыми встречаются интеркуррентные инфекции — в 37,8 и 2,1% случаев соответственно. Для достижения полноценного иммунитета на вакцинацию и предотвращения наслоения интеркуррентных инфекций в поствакцинальном периоде у этих детей предлагается одновременно с вакциной вводить иммуномодуляторы бактериального происхождения, в частности Рибомунил, повышающий уровень местной защиты, способствующий формированию специфического иммунного ответа и обеспечивающий гладкое течение поствакцинального периода.
В мае 2004 года в Москве прошла Первая священная вопросам вакцинопрофилактики, иммуноте-Всероссийская научно-практическая конференция, по- рапии, иммунокоррекции. Важными направлениями
конференции стали обсуждение совершенствования Национального календаря профилактических прививок и метода иммунокоррекции как самостоятельного направления этиотропной терапии, обеспечивающей наилучшие результаты лечения и профилактики инфекции у ослабленных, часто болеющих детей (ЧБД). Во время проведения круглого стола, состоявшегося в рамках конференции, участниками была продемонстрирована относительная недостаточность специфического иммунного ответа на вакцины календаря профилактических прививок у детей из группы часто болеющих, что, как было отмечено, связано с особенностями их иммунной системы, носящих транзиторный характер [1].
В выступлении д.м.н., профессора Харит С. М. (С.Петербург) было показано, что у ЧБД имеет место незрелость или транзиторная дисфункция местного иммунитета, некоторых фрагментов клеточного иммунитета и фагоцитоза. В первую очередь для детей данной группы характерна недостаточность мукозоас-социированной иммунной системы, определяющей выработку секреторных иммуноглобулинов. Практически у всех ЧБД имеется низкая концентрация сывороточного 1дА, по сравнению со здоровыми детьми [2].
Того же мнения придерживается д.м.н., профессор Коровина Н. А. (Москва), которая считает, что даже в клинически благополучном периоде у данной группы детей сохраняются признаки дисфункции клеточного иммунитета в виде снижения Т и В лимфоцитов, уменьшение продукции альфа и гамма интерферона и более чем у 80% детей отмечается снижение функциональной активности фагоцитов [2, 3].
Профессор Таточенко В. К. (Москва) в своем выступлении отметил, что помимо вышеперечисленных особенностей у ЧБД имеет место гиперпродукция 1дЕ, а также чаще встречаются положительные кожные пробы к пищевым, реже — к дыхательным аллергенам. Такая особенность иммунной системы приводит к преобладанию ТЬ2 иммунного ответа и угнетению ТЫ, необходимого для выработки антител [4].
Все выступающие отметили, что к причинам, способствующим формированию группы часто болеющих детей, относятся неблагоприятные факторы перинатального периода, такие как недоношенность, внутриутробные инфекции, гипотрофия, анемия, рахит, раннее искусственное вскармливание, перинатальная энцефалопатия. Различные формы диатезов (эксуда-тивно-катаральный, лимфатический) также способствуют частым вирусным и бактериальным инфекциям дыхательных путей. Аллергия как извращенная реакция на определенные факторы внешней и внутренней среды организма сопровождается иммунными нарушениями. Поэтому дети с респираторными аллергозами и аллергодерматозами чаще подвержены рецидивирующим респираторным инфекциям. Дисбактериозы слизистых, кожи, желудочно-кишечного тракта, брон-хо-легочной системы и иной локализации способствуют изменению иммунологической реактивности организма, в то время как ранняя социализация детей, неблагоприятное эпидемиологическое окруже-
ние и плохая экология усугубляют патологический процесс, приводя к формированию повышенной чувствительности организма к вирусным и бактериальным инфекциям [1, 5].
Повторные инфекции , в свою очередь , способствуют возникновению хронической бронхолегочной патологии, являются причинами острых и хронических синуситов, тонзиллитов, отитов, формируют аллергическую патологию, приводят к вторичной иммуно-супрессии [6] и, как следствие, к медицинскому отводу от профилактических прививок в декретированные сроки.
Все выступавшие на круглом столе сошлись во мнении, что, несмотря на вышеперечисленные особенности иммунной системы у ЧБД, их способность к анти-телообразованию на вакцинные антигены сохраняется [5, 7, 8]. Профессор Костинов М. П. (Москва) во время обсуждения указал на тот факт, что особенностью формирования поствакцинального иммунитета у ЧБД с аллергической патологией является более поздний старт в индукции защитных титров антител. Только третья вакцинация против гепатита В, по его данным, приводит к формированию протективных титров антител, сравнимых с таковыми у здоровых [9]. Профессор Харит С. М. в обсуждении также указала на замедленное антителообразование у ЧБД при вакцинации против кори, при этом наблюдалось отсутствие увеличения уровня ИфН-альфа, а нарастание уровня ИфН-гамма отмечено только к 30 дню после прививки [3, 7].
Однако, по мнению выступавших, вакцинация ЧБД по календарю профилактических прививок не требует предварительного исследования иммунного статуса и должна проводиться только с учетом противопоказаний, указанных в инструкции к вакцине.
С другой стороны, отклонение некоторых иммунологических параметров у ЧБД может снижать сопротивляемость ребенка к инфекциям и способствовать осложненному течению поствакцинального периода в связи с наслоением острого заболевания или обострением хронического [3, 5]. По данным Харит С. М. достоверно чаще интеркуррентные инфекции развиваются у часто болеющих детей (37,8%) и пациентов с аллергическими заболеваниями (20,9%), по сравнению со здоровыми детьми (2,1%). В своем выступлении профессор федоров А. М. (Москва) указывает на тот факт, что истинные поствакцинальные осложнения составляют всего 9% госпитализаций с диагнозом «поствакцинальная реакция», в большинстве же случаев имеют место интеркуррентные заболевания, не связанные с вакцинацией [4]. Однако, осложненное течение поствакцинального процесса может вызвать негативное отношение родителей к продолжению вакцинации, что может впоследствии отразиться на здоровье ЧБД.
Таточенко В. К. считает, что вакцинацию следует рассматривать не только как массовое эпидемиологическое мероприятие, но и как способ вторичной профилактики обострений хронических заболеваний и присоединения интеркуррентных инфекций. На совре-
Детские инфекции 4 • 2004
39
менном этапе актуальным является поиск путей проведения иммунизации ЧБД в декретированные сроки с минимальным риском побочных реакций.
По мнению выступавших на круглом столе наиболее естественным и безопасным методом регуляции иммунных реакций у детей является использование бактериальных иммунокорректоров, обладающих вакцинальным эффектом. Очевидно, что с их помощью можно не только повысить уровень местной защиты, но и способствовать формированию специфического иммунного ответа к бактериальным возбудителям, входящим в состав препарата. Среди известных бактериальных иммуномодуляторов в России находит свое применение Рибомунил, в состав которого входят рибосомы Klebsiella pnevmonia, Streptococcus pnevmo-nia, Streptococcus pyogenes, Hemophilus influenzae и протеогликаны мембраны Klebsiella pnevmonia. Бактериальные рибосомы способствуют выработке специфического иммунитета, а протеогликаны клеточной мембраны являются адьювантами и активируют неспецифическое звено иммунитета.
В своем выступлении д.м.н. профессор Заплатни-ков А. Л., ссылаясь на полученные им данные, отметил сокращение случаев ОРЗ в 6,7 раз у ЧБД на фоне приема Рибомунила, а также продолжительности респираторного заболевания в 3,9 раз и длительности курсов антибиотикотерапии в 4—5 раз [10]. Эффективной оказалась и комбинация Рибомунила с гриппозной вакциной [6]. Углубленное изучение параметров иммунного ответа на использование Рибомунила в поствакцинальном по кори периоде у ЧБД, проведенное Харит С. М., показало увеличение числа Т и В лимфоцитов уже на второй неделе после прививки, повышение уровня ИфН-альфа, что предупреждало наслоение интеркуррентных заболеваний на протяжении месяца после прививки и обеспечивало гладкое течение поствакцинального периода, такого же, как у здоровых детей [3]. При этом титры специфических антител к вакцинному антигену у часто болеющих детей, привитых на фоне приема Рибомунила, были выше, чем у здоровых.
В обсуждении профессор Заплатников А. Л. привел данные о снижении носительства гемофильной палочки в популяции часто болеющих детей при сочетанном использовании Рибомунила и вакцины Акт-Хиб. Профилактическое назначение Рибомунила в организованном детском коллективе, начатое за 2—3 месяца до проведения плановой вакцинации позволило своевременно вакцинировать по плану всех детей, посещающих детский организованный коллектив и сформировать мощный коллективный иммунитет.
Способность Рибомунила перестраивать Th2 иммунный ответ на Th1, и, тем самым, снижать аллергическую настроенность организма и оптимизировать процесс выработки специфических антител была отмечена д.м.н., профессором Балаболкиным И. И. Введение этого препарата вызывает усиление функциональной активности противовоспалительных цитокинов, активирует гуморальное и клеточное звено иммунитета,
стимулирует продукцию интерферона и синтез секреторного иммуноглобулина А.
Таким образом, участники круглого стола «Пути оптимизации иммунного ответа на вакцинацию у часто болеющих детей» продемонстрировали относительную недостаточность иммунного ответа на вакцины календаря профилактических прививок у детей из группы часто болеющих. Для достижения полноценного иммунного ответа на вакцинацию ослабленных и иммунодефицитных детей, по мнению участников, целесообразно одновременно с вакциной вводить имму-номодуляторы бактериального происхождения. Эти же препараты предотвращают наслоение интеркур-рентных инфекций в поствакцинальном периоде и приводят к раннему и интенсивному антителообразова-нию. Своевременная вакцинация способствует формированию мощного коллективного иммунитета.
Препарат Рибомунил, представляющий собой рибосомы основных бактериальных возбудителей респираторных заболеваний, может назначаться часто болеющим детям накануне введения вакцины, при этом не обязательно проводить исследование иммунного статуса ребенка.
Литература:
1. Часто и длительно болеющие дети: современные возможности иммунореабилитации / Н. А. Коровина, А. Л. Заплатников, А. В. Чебуркин, И. Н. Захарова. Руководство для врачей. — М.: Медицина, 2001. — 68 с.
2. Иммунокоррекция у часто болеющих детей в амбулаторной практике / Н. Д. Чернова, Л. Г. Кузьменко, Т. Н. Смирнова, Е. И. Самсонова // Детские инфекции. — 2004. — №2. — С. 46—49.
3. Использование Рибомунила для повышения эффективности вакцинации против кори у часто болеющих детей / С. М. Харит и др. // Детские инфекции. — 2004. — № 2. — С. 50—53.
4. Федоров А. М. Поствакцинальные осложнения / А. М. Федоров, В. К. Таточенко // Детские инфекции. — 2004. — № 2. — С. 17—20.
5. Харит С. М. Опыт вакцинации часто болеющих детей / С. М. Харит, Т. В. Черняева, Е. А. Лакоткина // Вакцинация. — 2004. — №2. — С. 6.
6. Учайкин В. ф. Использование Рибомунила в комбинированной профилактике гриппа и ОРЗ у детей / В. ф. Учайкин, О. В. Шамшева, И. Н. Новикова // Педиатрия. —2000. — № 6. — С. 50—52.
7. Костинов М. П. Вакцинация детей с нарушенным состоянием здоровья. Руководство для врачей. — М.: Медицина для всех, 2002. — 160 с.
8. Таточенко В. К., Озерецковский Н. А. Иммунопрофилактика. Справочник. — М.: Серебряные нити, 2003. — 176 с.
9. Соловьева И. Л. и др. / Тезисы Всероссийской научно-практической конференции «Вакцинопрофилактика, иммунотерапия, иммунокоррекция». — М., 2004. —
С. 76—77.
10. Заплатников А. Л. Рибомунил: механизм действия и клини-ко-иммунологическая эффективность. Опыт применения Рибомунила в российской педиатрической практике. Пособие для педиатра. — М.: Международный фонд охраны здоровья матери и ребенка, 2002. — С. 21—34.
