CC BY
22
независимой оценке качества работы медицинских учреждений может способствовать обеспечению оказания более качественной медицинской помощи. Кроме того, оно может быть полезным для осуществления эффективной государственной политики в процессе совершенствования деятельности субъектов здравоохранения в целом по
республике. В конечном итоге на основании вышеизложенного можно сделать вывод, что проведение социологических опоросов населения в виде анкетирования способствует установлению приоритетных направлений и путей внедрения сервисных услуг в отечественном здравоохранении.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1 Алмаз Шарман. Новая парадигма первичной медицинской помощи: персональная, пациент-ориентированная, стандартизированная и основанная на современных технологиях //Се^га! Azian Journal of Global Health: zdrav.kz. - attachment.- интернет источники.
2 Л.Г. Кожекенова, А.К. Мусаханова. Концептуальное видение реализации стратегии медицинской помощи, ориентированной на пациента в отечественной и мировой практике здравоохранения // Наука и здравоохранение. - 2014. - №5. - С. 5-8.
3 M. Limosnero. Patient satisfaction quality of health care system delivery // California State University. - 2013. - №1. - С. 12-13.
А.В. Балмуханова, И.В.Брежнева, А.М. Балмуханова, Г.М. Усатаева, Л.Т. Бестонова
С.Ж. Асфендияров атындагы К,азац ¥лттыцмедицинаyHueepcumemi
«АКСАЙ» УНИВЕРСИТЕТ ЕМХАНАСЫНДА МЕДИЦИНАЛЫК К6МЕК К0РСЕТУ
САПАСЫН БАFАЛАУ
Тушн: Сапалы медициналык; кемек керсетущн, басты индикаторы болып табылатын, «Ак;сай» университет емханасы жумысынын, тэуелаз багалауы журпзшдь Сауалнама туршдеп элеуметтж пiкiрлерiм емханада кызметкердщ наукаска багытталган технологияларды колдану децгеш жэне медициналык; кызметке канагаттандырылу децгешн шыгару Yшiн багытталган.
ТYЙiндi сездер: медициналык; кемек, наукаска багытталган технологиялар, медициналык кызмет керсетуге канагаттанушылы;.
A.V. Balmukhanova, I.V. Brezhneva, A.M. Balmukhanova, G.M. Ussatayeva, L.T. Bestonova
Asfendiyarov Kazakh National medical university
ESTIMATION OF HEALTH CARE QUALITY IN THE UNIVERSITY CLINIC "AKSAY"
Resume: There was an independent estimation of work in the university clinic "Aksay", which is the main indicator of quality medical care. Social investigation by questionnaires was dedicated to identify the level of satisfaction of health care and degree of use of patient-oriented technologies by the staff in clinic. Keywords: medical care, patient-oriented technologies, satisfaction of health care.
УДК 616.12-004-005.4/.8-009.72-08-058
М.А. Камалиев, А.Б. Альмуханова
Казахский Национальный медицинский университет имени С.Д. Асфендиярова
ИСХОД ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ ПОСЛЕ КОРОНАРНОГО ШУНТИРОВАНИЯ
Доля пациентов со смертельным исходом составила 6,1%, был рассчитан стандартизованный показатель летальности по возрасту и полу по регионамстраны.Данное исследование продемонстрировало значительный показатель летальности пациентов в первые часы и сутки проведения коронарногошунтирования при остром коронарном синдроме в сравнении с исследованиями в мировой практике. Отмечаются различия в показателях госпитальной летальности у пациентов с нестабильной стенокардией и инфарктом миокарда: в регионах летальность пациентов после коронарного шунтирования с инфарктом миокарда колеблется от 4,1% до 40,0%, при нестабильной стенокардии от 1,1% до 18,8%.
Ключевые слова: исход лечения, коронарное шунтирование, острый коронарный синдром.
Актуальность. Несмотря на улучшение организации течение последних лет, смертность от инфаркта
помощи при коронарной патологии и снижение миокарда занимает лидирующее место в общей
летальности при остром коронарном синдроме в
структуре смертности как в Казахстане, так и в других странах мира [1,2].
Наблюдающееся снижение летальности при этой патологии отражает эффективность внедрения новых методов лечения и вторичной профилактики ишемической болезни сердца. Однако объем накопленной к настоящему времени информации недостаточен для проведения оценки эффективности внедрения современных технологий лечения заболеваний сердечно-сосудистой системы на популяционном уровне и принятия необходимых управленческих решений для оптимизации системы профилактических и реабилитационных
мероприятий в отношении этого контингента больных на республиканском и региональном уровнях.
В ряде исследований было показано, что социально-демографические характеристики тесно связаны с прогнозом течения сердечно-сосудистых
заболеваний. В частности, показана взаимосвязь выраженности клинических признаков сердечнососудистых заболеваний с возрастом, полом и социально-экономическим статусом пациентов, их совокупного влияния на продолжительность и качество жизни[3,4].
Целью данной статьи является изучение исход лечения пациентов с острым коронарным синдромом, которым было проведено коронарное шунтирование в кардиологических и многопрофильных стационарах Республики Казахстан.
Материалы и методы. В исследование включены 4068 пациентов с ОКС, перенесших коронарное шунтирование, в том числе 3158 мужчин (77,6 %) и 910 женщин (22,4%). Средний возраст прооперированных пациентов составил 61.08±8.74 лет, у мужчин - 59,97±8,74, у женщин - 64.95±7,57 лет. Как правило, пациенты поступали в стационары по скорой медицинской помощи (50,6%). Остальные пути поступления представлены организациями первичной медико-социальной помощи - 17,6%, самостоятельным обращением пациентов - 13,6%, организациями консультативно-диагностической помощи - 7,7%, другим стационаром - 5,6% и прочие пути поступления составили 4,8%.Количество койко-дней, проведенных пациентами в стационаре, в среднем составило 18,81±8,68 (медиана - 17,0, МКР (13,0-23,0), максимально - 99, минимально - 1.В условиях реанимационного отделения пациенты провели в среднем 3,11±3,54 койко-дней (медиана -2,0, МКР (1,0-4,0), максимально - 48.Время от поступления в стационар до оперативного вмешательства в среднем в часах составило 191.41±140.46 (медиана - 166.00, МКР (82.50-276.84) ^=0,00).
Основными показаниями для КШ стали нестабильная стенокардия (НС) как среди мужчин (52,2%), так и женщин (53,5%), а также инфаркт миокарда (ИМ) -
Таблица 1 - Стандартизированный показатель госпит; КШ за 2013-2015 гг.
47,8 и 46,5%% соответственно ^=0,48). В целом доля пациентов сИМ среди всех прооперированных пациентов составила 47,5%. Из всех случаев пациентов с ИМ по глубине поражения ИМ с подъемом ST составил 69,8%, без подъема ST - 30,2%. По срокам возникновения доля первичного ИМ составила 83,6%, повторного - 16,4%. Пациентам с ОКС в условиях экстренных кардиологических и кардиохирургических центров проведены операции по реваскуляризации миокарда методом маммарнокоронарного шунтирования (МКШ) и аортокоронарного шунтирования (АКШ). МКШ составило 16,3%, из них 11,2% одномаммарное и 5,1% двумаммарное шунтирование. АКШ принялось 83,7% пациентам, которым сделано от 1 до 5 шунтов: чаще трехшунтовые (38,2%) и двухшунтовые (26,3%) операции, реже - четырехшунтовые и более (16,4%) и одношунтовые (2,1%). В последние годы все чаще в клинической практике стали проводить сочетанные и гибридные операции. Одномоментное проведение АКШ в сочетании с чрезкожным коронарным вмешательством (ЧКВ) составило 0,4%, сочетание АКШ и протезирования клапанов сердца, а также АКШ и радиочастотнаяаблация у пациентов с фибрилляцией предсердий имело место в 0,2% ^<0,001).
Послеоперационные осложнения наблюдались в 3,1% случаях. Среди осложнений отмечались: кровотечение внутреннее и наружное, развитие инфаркта миокарда 5 типа, нарушение мозгового кровообращения, тромбоэмболия легочной артерии, медиастенит, нагноение ран, сердечно-сосудистая недостаточность, дыхательная недостаточность, ретромбоз, расхождение ран, пневмония, плеврит. Причем, из года в год наблюдалось снижение числа осложнений: в 2013 г. - 4,2%, в 2014 г - 4,5%, в 2015 г. - 1,2% ^<0,001).
Положительный эффект, проявлявшийся
положительной динамикой (выздоровление, улучшение, без перемен), наблюдался у 93,8% пациентов после КШ, которые были выписаны или переведены в другие стационары. Ухудшение самочувствия наблюдалось только в 0,1% случаях. Доля пациентов со смертельным исходом составила 6,1%. В динамике госпитальная летальность после КШ снизилась и составила в 2015 г. 4,8% по сравнению с 2013 г. (6,3%) и с 2014 г. (7,8%). Нами рассчитан стандартизированный показатель госпитальной летальности по возрасту и полу (таблица 1).
Как видно из таблицы, стандартизированный показатель летальности по полу и возрасту выше в Кызылординской (20,8%) и Мангистауской (13,4%) областях, а ниже в Актюбинской (5,8%), Алматинской (4,5%), Северо-Казахстанской (4,0%) и ЮжноКазахстанской (4,3%) областях.
летальности по полу и возрасту пациентов с ОКС после
№ Регион Стандартизированный показатель госпитальной летальности по возрасту и полу, % Показатель госпитальной летальности, %
1 Акмолинская 5,8 5,9
2 Актюбинская 5,8 3,7
3 Алматинская 4,5 3,8
4 Алматы 4,1 4,3
5 Атырауская 12,4 14,0
6 Восточно-Казахстанская 5,4 5,4
7 Астана 4,3 4,3
8 Жамбылская 8,6 9,2
9 Западно -Казахстанская 10,3 10,6
10 Карагандинская 5,7 5,6
11 Костанайская 17,6 17,6
12 Кызылординская 20,8 17,6
13 Мангистауская 13,4 12,5
14 Павлодарская 15,1 16,0
15 Северно- Казахстанская 4,0 3,7
16 Южно- Казахстанская 4,3 3,9
17 Республика Казахстан 6,1 6,1
Отмечаются различия в показателях госпитальной В регионах летальность пациентов после КШ с ИМ
летальности у пациентов с НС и ИМ после КШ колеблется от 4,1% до 40,0%. При НС от 1,1% до
(таблица 2). 18,8%.
Таблица 2 - Летальность пациентов с нестабильной стенокардией и инфарктом миокарда после КШ по регионам за 2013-2015 гг.
№ Регион Нестабильная стенокардия, % Инфаркт миокарда, %
1 Акмолинская 8,9
2 Актюбинская 1,1 16,7
3 Алматинская 2,6 6,2
4 Алматы 1,3 6,4
5 Атырауская 11,8 26,7
6 Восточно- Казахстанская 3,3 10,4
7 Астана 0,8 8,4
8 Жамбылская 7,5 13,3
9 Западно- Казахстанская 5,2 22,2
10 Карагандинская 4,8 6,3
11 Костанайская 8,3 40,0
12 Кызылординская 18,8 0
13 Мангистауская 12,2 12,6
14 Павлодарская 0 17,0
15 Северно- Казахстанская 0 7,6
16 Южно- Казахстанская 3,6 4,1
17 Республика Казахстан 3,7 8,7
Показатели летальности в группе, где пациенты взяты на КШ в течение первых суток, варьировали от 13,0% до 22,2% (таблица 3).
Снижение показателя летальности наблюдалось в группе, которым коронарное шунтирование проводилось в более поздние сроки. Со вторых-третьих суток наблюдается снижение данного показателя до 11,4-11,5%%.
Таблица 3 - Летальность пациентов после КШ за 2013-2015 гг.
Время от поступления пациента до проведения операции Умершие п (%) Выписанные п (%) Итого п (%)
До 1 ч 2 (22,2) 7 (77,8) 9 (100)
До 2 ч 7 (16,7) 35 (83,3) 42 (100)
До 3 ч 13 (16,5) 66 (83,5) 79 (100)
До 4 ч 17 (13,0) 114 (87,0) 131 (100)
До 5 ч 24 (14,7) 139 (85,3) 163 (100)
До 6 ч 29 (15,8) 155 (84,2) 184 (100)
До 7 ч 30 (15,2) 167 (84,8) 197 (100)
До 8 ч 31 (14,8) 178 (85,2) 209 (100)
До 9 ч 32 (15,0) 181 (85,0) 213 (100)
До 10 ч 36 (16,3) 185 (83,7) 221 (100)
До 11 ч 37 (16,3) 190 (83,7) 227 (100)
До 12 ч 37 (16,2) 192 (83,8) 229 (100)
До 13 ч 41 (17,1) 199 (82,9) 240 (100)
До 14 ч 42 (16,9) 206 (83,1) 248 (100)
До 15 ч 42 (16,2) 218 (83,8) 260 (100)
До 16 ч 44 (16,2) 228 (83,8) 272 (100)
До 17 ч 44 (15,3) 243 (84,7) 287 (100)
До 18 ч 49 (16,3) 251 (83,7) 300 (100)
До 19 ч 53 (17,0) 259 (83,0) 312 (100)
До 20 ч 53 (16,5) 269 (83,5) 322 (100)
До 21 ч 56 (16,5) 284 (83,5) 340 (100)
До 22 ч 56 (15,6) 304 (84,4) 360 (100)
До 23 ч 58 (14,8) 333 (85,2) 391 (100)
До 24 ч 60 (14,3) 361 (85,7) 421 (100)
До 48 ч 75 (11,4) 582 (88,6) 657 (100)
До 72 ч 107 (11,5) 822 (88,5) 929 (100)
До 96 ч 119 (9,9) 1080 (90,1) 1199 (100)
До 120ч 135 (9,2) 1339 (90,8) 1474 (100)
До 144 ч 155 (8,7) 1629 (91,3) 1784 (100)
До 168 ч 167 (8,0) 1926 (92,0) 2093 (100)
249 (6,1) 3819 (93,9) 4068 (100)
По данным расчета многофакторной логистической регрессии оказалось, такие показатели как возраст, пол, время от поступления до оперативного вмешательства, диагноз являются статистически
значимыми факторами, которые влияют на показатель госпитальной летальностью пациентов с ОКС, которым было проведено коронарное шунтирование (таблица 4).
Таблица 4 - Многофакторный анализ для определения факторов, влияющие на госпитальную летальность.
Умершие П (%) Выписанные п (%) ОШ (95% ДИ) p-value Скорректированное ОШ (95% ДИ) p-value
Пол
Мужчины 171 (5,4) 2987 (94,6) 0,61 (0,460,81) <0,001 0,71 (0,53-0,96) 0,02
Женщины 78 (8,6) 832 (91,4) 1,0
Возраст
<50 9 (2,5) 345 (97,5) 0,22 (0,100,44) <0,001 0,23 (0,11-0,47) <0,001
50-59 67 (4,8) 1337 (95,2) 0,42 (0,300,60) <0,001 0,47 (0,33-0,68) <0,001
60-69 101 (6,2) 1524 (93,8) 0,56 (0,410,77) <0,001 0,58 (0,42-0,81) 0,001
70-79 72 (10,5) 613 (89,5) 1,0
Время момента госпитализации до операции (в часах)
до 2 ч 6 (16,2) 31 (83,8) 4,08 (1,679,59) p=0,003 3,66 (1,45-9,23) 0,01
До 24 ч 54 (14,2) 325 (85,8) 3,51 (2,51-4,90) <0,001 3,44 (2,44-4,84) <0,001
24-72 ч 47 (9,2) 463 (90,8) 2,14 (1,523,03) <0,001 2,37 (1,66-3,36) <0,001
Более 72 ч 142 (4,5) 3000 (95,5) 1,0
Диагноз окончательный
Нестабильная стенокардия 80 (3,7) 2056 (96,3) 1,0
Первичный инфаркт миокарда 126 (7,8) 1490 (92,2) 2,17 (1,622,89) <0,001 2,2 (1,64-2,95) <0,001
Повторный инфаркт миокарда 43 (13,6) 273 (86,4) 4,04 (2,735,98) <0,001 3,98 (2,66-5,94) <0,001
Выводы: Данное исследование продемонстрировало значительный показатель летальности пациентов в первые часы и сутки проведения КШ при остром коронарном синдроме в сравнении с исследованиями в мировой практике [5]. Полученные результаты использованы для проведения оценки эффективности внедрения современных технологий
лечения заболеваний сердечно-сосудистой системы и принятия необходимых управленческих решений для оптимизации системы лечебных, профилактических и реабилитационных мероприятий в отношении этого контингента больных на республиканском и региональном уровнях.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1 McManus D.D., Gore J., Yarzebski J., Spencer F., Lessard D., Goldberg R.J. Recent trends in the incidence, treatment, and outcomes of patients with STEMI and NSTEMI // Am. J Med. - 2011. - №124. - Р. 40-47.
2 Rosamond W.D., Chambless L.E., Heiss G., Mosley T.H., CoreshJ., Whitsel E., et al. Twenty-two-year trends in incidence of myocardial infarction, coronary heart disease mortality, and case fatality in 4 US communities, 1987-2008 // Circulation.
- 2012. - №125. - Р. 1848-1857.
3 Mattioli A.V., Bonatti S., Zennaro M., Mattioli G. The relationship between personality, socio-economic factors, acute life stress and the development, spontaneous conversion and recurrences of acute lone atrial fibrillation // Europace. - 2005.
- № 7(3). - Р. 211-220.
4 Yancy C.W., Fonarow G.C., Albert N.M., Curtis A.B., Stough W.G., Gheorghiade M., et al. Influence of patient age and sex on delivery of guideline-recommended heart failure care in the outpatient cardiology practice setting: fin dings from IMPROVE HF // Am. Heart J.- 2009.- № 157(4).- Р. 754-762.
5 Xiao Cangsong, Wang Rong, LI Bojun, Wu Yang, Wang Gang, RenChonglei, Ye Weihua, Sheng Wei, LI Jiachun, Wang Jiali, Chen Tingting, Zhou Qi, Zhang Tao, Ma Lan, GaoChangqing. Emergency coronary artery bypass grafting for acute coronary syndrome: mid-term follow-up results // J SouthMedUniv. - 2014. - 34(5). - Р. 679-682.
М.А. Камалиев, А.Б. Альмуханова
С.Д. Асфендияров атындагы К,азац улттыц медицинауниверситетi
КОРОНАРЛЫ ШУНТТАУ ОТАСЫНАН КЕЙ1НГ1 НАУКДСТАРДЫН, ЕМДЕУ НЭТИЖЕС1
Тушн: Бул зерттеу жедел коронарлы синдромы кезшде коронарлы шунттау отасынан кешнп eлiм керсетюшшщ бас^а зерттеулермен салыстырганда жогары екенш айк;ындады.6л1м керсетк^ 6,1% курады жэне айма;тар бойынша жасы мен жынысы бойынша стандартталган eлiм керсетк^ есептелген. Тура;сыз стенокардия жэне миокард инфаркта бар наукастарда eлiм керсетюштершде айырмашалыктар бар: айма;тарда миокард инфаркта кезiндегi коронарлы шунттау отасынан кешнп eлiм кeрсеткiшi 4,1% дан 40,0% дешн ауыт;иды, тура;сыз стенокардия кезшде 1,1% дан 18,8% аралыгында ^рсе^^н. ТYЙiндi сездер: емдеу нэтижесi, коронарлы шунттау, жедел коронарлы синдром.
M.A. Kamaliev, A.B. Almukhanova
Asfendiyarov Kazakh National medical university
THE OUTCOME OF TREATMENT OF PATIENTS AFTER CORONARY ARTERY BYPASS GRAFTING
Resume: This study demonstrate a significant rate of mortality in the first hours and days after coronary artery bypass grafting in acute coronary syndrome in comparing with other studies.The proportion of patienrs with fatal outcome was 6,1%, the standatized death rate by age and sex was calculated for regions of the country.There are differences in the rates of hospital mortality in patients with unstable angina and myocardial infarction, the mortality after grafting in myocardial infarction varies from 4,1% to 40,0%, in unstable angina from 1,1% to 18,8%. Keywords: outcome of treatment, coronary artery byoass grafting, acute coronary syndrome.
УДК 615.036.2
К.Д. Рахимов1, Б.А. Ералиева2, А.А. Филиппова3, С.Х. Измайлова2, К.Н. Накисбекова3, А.Ч. Мамаева3
1Казахский Медицинский Университет Непрерывного Образования 2Казахский Национальный Медицинский Университет им. С.Д. Асфендиярова 3Казахстанско-Российский Медицинский Университет
ОПЫТ ПРИМЕНЕНИЯ ABC/VEN-АНАЛИЗА в многопрофильном детском стационаре
ГОРОДА АЛМАТЫ
Ведущим вопросом регулирования деятельности медицинских организаций является рациональное использование ресурсов, а также безопасная фармакотерапия и борьба с полипрагмазией. Особенно важная проблема современной фармакотерапии - антибиотикорезистентность, которая приобрела глобальные масштабы в последние годы. Во многом это обусловлено и часто нерациональным использованием антимикробных средств. Необоснованное назначение антибактериальных препаратов, как в амбулаторной практике, так и в стационаре, по самым скромным подсчетам может достигать 50%. [3]
Выросла потребность в эффективной работе формулярной комиссии, основанной на принципах доказательной медицины, научного обоснования выбора методов лечения и лекарственных препаратов, имеющих доказанную клиническую эффективность и безопасность. А также более значимой стала роль врача - клинического фармаколога, одной из обязанностей которого является проведение фармакоэкономических анализов и исследований. Ключевые слова: фармакоэкономика, ABC/VEN -анализ, антибактериальные препараты, антибиотикорезистентность.
