CC BY
105
ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ
УДК 616.13-089
А.П. Богдан*, С.А. Белаш, К.О. Барбухатти, В.А. Порханов
РЕКОНСТРУКТИВНО-ПЛАСТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ КОРОНАРНЫХ АРТЕРИЙ
(ОПЫТ ОДНОГО ЦЕНТРА)
Государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Научно-исследовательский институт - Краевая клиническая больница № 1 им. проф. С.В. Очаповского» Министерства здравоохранения Краснодарского края, Краснодар, Россия; Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Кубанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения России, кафедра кардиохирургии и кардиологии ФПК и ППС, Краснодар, Россия
Материал и методы. В период с 2003 по 2014 г. в ГБУЗ «НИИ-ККБ № 1» г. Краснодара у 535 пациентов (средний возраст 63 ± 7,4 года) выполнили протяженную сегментарную реконструкцию коронарных артерий (>2 см) с помощью левой внутренней грудной артерии или аутовены, из них в 149 случаях была выполнена эн-дартерэктомия из передней межжелудочковой артерии в сочетании с прямой реваскуляризацией миокарда. Стенокардия напряжения III—IV функционального класса отмечалась у 76% больных, нестабильная стенокардия - у 24%. 64% прооперированных пациентов имели перенесенный инфаркт миокарда в анамнезе. Результаты. Госпитальная летальность в группе эндартерэктомии составила 2,7% (4 человека). Осложнениями раннего послеоперационного периода явились миокардиальная слабость (20,5%), периоперационный инфаркт миокарда (10,3%), постгипоксическая энцефалопатия (7,1%). Госпитальная летальность в группе шунт-пластики - 1,3% (5 пациентов из 386). Частота развития периоперационного инфаркта миокарда -4,9%.
Выводы. Протяженная сегментарная реконструкция коронарных артерий при диффузном атеросклерозе обеспечивает хорошие непосредственные результаты с низким уровнем летальности и периоперационных осложнений. Эндартерэктомия из передней межжелудочковой артерии сопровождается повышенным риском, но приемлемым уровнем летальности и количеством периоперационных осложнений.
Ключевые слова: реконструкция коронарных артерий; эндартерэктомия; диффузный коронарный атеросклероз; левая внутренняя грудная артерия.
A.P. Bogdan, S.A. Belash, K.O. Barbuhatti, V.A. Porhanov
CORONARY ARTERY RECONSTRUCTION FOR DIFFUSELY DISEASED CORONARY ARTERIES (SINGLE CENTRE EXPERIENCE)
State Public Health Budget Institution « Scientific Research Institute - S.V.Ochapovsky Regional Clinic Hospital №1», Krasnodar Region Public Health Ministry, Krasnodar, Russia
Material and Methods. Between 2003 and 2014, 535 patients (mean age 63±7,4 years) underwent long segmental reconstruction (>2 cm) using the internal thoracic artery graft or vein graft, 149 patients underwent adjunctive coronary endarterectomy. Exclusion of atheromatous plaques from the coronary lumen are the bases of the technique. Angina 3-4rd CCS was present in 76% of patients and unstable angina in 24%. 64% had a recent myocardial infarction. Results. Operative mortality in CE group was 2,7% (4 patients). The rate of perioperative myocardial infarction was 4,9%. The mean intensive care unit stay was 1±1,8 (range 1-6 days), and the mean hospital length of stay was 9,7±1,4. Thirty-day mortality in no CE group was 1,3% (5 patients of 386). All survived patients had no angina pectoris symptoms.
Conclusions. Long segmental coronary arteries reconstruction without endarterectomy shows excellent early outcomes in patients with diffusely diseased coronary arteries. Complete revascularization of the diffusely diseased LAD artery can be accomplished by adjunct endarterectomy without increased morbidity or mortality and with excellent angiographic results.
Keywords: Coronary arteries reconstruction, coronary endarterectomy, diffusely coronary disease, left internal mammary artery.
В настоящее время наблюдается рост количества больных ишемической болезнью сердца (ИБС) с диффузным атеросклеротическим поражением коронарных артерий, что связано с увеличением доли людей пожилого возраста среди пациентов,
подвергающихся кардиохирургическим вмешательствам, а также расширением показаний к операциям аортокоронарного шунтирования (АКШ). Такие пациенты являются одной из наиболее тяжелых групп больных ИБС, у которых даже при макси-
Таблица 1
Предоперационная клиническая характеристика пациентов
Параметр Без ЭАЭ, n (%) ЭАЭ, n (%) Р
всего пациентов 386 (100) 149 (100)
мужчины 345 (89,4) 129 (86,6) >0,05
средний возраст, лет 63±7,4 59,5±8,4 >0,05
средняя фракция выброса левого желудочка, % 47,3±5,1 49,4±6,8 >0,05
сахарный диабет 122 (31,6) 43 (28,5) >0,05
гиперхолестеринемия 235 (61,2) 88 (58,7) >0,05
артериальная гипертензия 378 (98) 149 (100) >0,05
инфаркт миокарда в анамнезе 247 (64,0) 107 (72,0) >0,05
ХОБЛ 36 (9,3) 20 (13,1) >0,05
курение 208 (53,8) 73 (49,0) >0,05
ОНМК 27 (6,9) 9 (6,0) >0,05
мультифокальный атеросклероз 102 (26,4) 31 (21,1) >0,05
Стенокардия напряжения III и IV ФК 335 (86,8) 111 (74,5) >0,05
Ш-^ функциональный класс по NYHA 297 (76,9) 113 (76,0) >0,05
данные коронароангиографии: однососудистое поражение двухсосудистое поражение трехсосудистое поражение 29 (7,5) 115 (29,8) 242 (62,7) 8 (5,4) 21 (14,2) 120 (81,0) >0,05 >0,05 >0,05
стеноз ствола левой коронарной артерии 122 (31,6) 29 (19,5) >0,05
Пр имечание. ЭАЭ - эндартерэктомия; ХОБЛ - хроническая обструктивная болезнь легких; ОНМК - острое нарушение мозгового кровообращения; NYHA - New York Heart Association.
мально возможной консервативном терапии, как правило, ожидается неблагоприятный прогноз [1, 2]. С развитием методик чрескожных коронарных вмешательств на АКШ направляются пациенты с более тяжелой коронарной патологией, которым приходится выполнять не только коронарную эн-дартерэктомию (КЭАЭ), но иногда и стентэндар-терэктомию, что уже становится самостоятельной проблемой в кардиохирургии.
Процедура коронарной эндартерэктомии была предложена Bailey С.Р. с соавт. в 1957 г. еще до появления операции аортокоронарного шунтирования как метода хирургического лечения ИБС. Однако тот факт, что большинство ранних исследований выяви-
Контактная информация:
* А.П. Богдан - врач сердечно-сосудистый хирург карди-охирургического отделения № 2 ГБУЗ «НИИ - Краевая клиническая больница № 1 им. проф. Очаповского С.В.» Министерства здравоохранения Краснодарского края, ассистент кафедры кардиохирургии и кардиологии ФПК и ППС ГБОУ ВПО «Кубанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения России; 350086, Краснодар, ул. Российская, 140, Центр грудной хирургии. E-mail: albo903@yandex.ru; тел.: +7(918)167-40-58.
ло значительное повышение госпитальнои летальности и количества периоперационных инфарктов миокарда по сравнению с результатами изолированного АКШ, а также техническая сложность выполнения, недолговечность функционирования шунтов в послеоперационном периоде привели к тому, что многие хирурги в 70-е годы прошлого столетия отказались от данноИ методики. Тем не менее в течение последних 20 лет наблюдается возрождение интереса к КЭАЭ.
Поэтому в качестве альтернативы постепенно стали развиваться методики реконструктивных операции на коронарных артериях. К ним относятся шунт-пластика венечных артерии внутренними грудными артериями или венами, а также пластика коронарнои артерии венозными или артериальными заплатами. Реконструктивные вмешательства без ЭАЭ являются более приемлемым вариантом, поскольку позволяют избежать удаления интимы и тем самым уменьшить риск развития периоперационных осложнении, что в свою очередь улучшает долгосрочныи результат ре-васкуляризации миокарда [3, 4].
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
За период 2003-2014 гг. в нашей клинике было выполнено свыше 13 тыс коронарных шунтирований. Из них реконструктивные процедуры без ЭАЭ при диффузном коронарном атеросклерозе составили 2,8% (386 пациентов). 149 (1,8%) пациентам была выполнена эндартерэктомия из передней межжелудочковой артерии в сочетании с прямой реваскуля-ризацией миокарда, анализ результатов проводился ретроспективно.
Общая сводная характеристика больных представлена в табл. 1.
Больные в группах статистически не различались по основным клинико-морфологическим показателям. Данные табл. 1 свидетельствуют о том, что больные во всех группах представляют собой достаточно однородную популяцию и принадлежат к группе высокого риска.
Решение о необходимости и возможности выполнения реконструктивных процедур принимали на этапе предоперационной подготовки. Оно было основано на клинической картине заболевания и результатах коронароангиографии. Критериями операбельности мы считали: наличие тяжелой стенокардии у пациента, удовлетворительную сократимость миокарда в зоне диффузного поражения коронарной артерии, наличие хорошо развитых ветвей (диагональных, септальных, задне-боковых) в шунтируемом бассейне, а также диаметр коронарной артерии не менее 1,5 мм. Операции выполнялись в условиях искусственного кровообращения (ИК) с умеренной гипотермией 32 °С. Фармакохо-лодовая кардиоплегия осуществлялась раствором «Кустодиол» из расчета 10 мл/кг. У всех пациентов применялась стандартная техника операций. Чаще
Рис. 1. Шунт-пластика левой внутренней грудной артерией.
Рис. 2. Эндартерэктомия из передней межжелудочковой артерии.
всего реконструктивные процедуры выполняли на передней межжелудочоковой артерии (ПМЖА) -78,2% (п=302), в то время как в бассейне огибающей артерии - в 6,9% (п=27) и правой коронарной артерии - в 14,7% (п=57). Мы применяли следующие виды реконструкций: протяженная шунт-пластика аутовеной или ЛВГА (рис. 1), пластика артерии заплатой, пластика артерии заплатой с последующей имплантацией в нее ЛВГА, а также многоуровневая реконструкция коронарной артерии. Критерием успешной КЭАЭ служило схождение атеросклеро-тической бляшки «на нет» в дистальном направлении (рис. 2). После удаления бляшек формировался маммарокоронарный анастомоз с передней межжелудочковой артерией нитью пролен 8/0. Полный
Таблица 2
Характеристика реконструктивных процедур
Бассейн n % Длина реконструкции, см
ПМЖА 302 100
- шунт-пластика 230 76,2 3,6 ±1,4
- заплата+ЛВГА 51 16,8 2,8±0,9
- многоуровневая реконструкция 21 6,9
Эндартерэктомия из ПМЖА 132 88,6 6,3±2,9
Эндартерэктомия из ПМЖА + 1 бассейн 16 10,7
Эндартерэктомия из ПМЖА + 2 бассейна 1 0,7
Огибающая артерия
- шунт-пластика 27 100 2,2±0,4
Правая коронарная артерия 57 100
- шунт-пластика 54 94,7 2,6±0,8
- многоуровневая реконструкция 3 5,3
Примечание. ПМЖА - передняя межжелудочковая артерия; ЛВГА -левая внутренняя грудная артерия.
спектр и характеристика операций представлены в табл. 2.
Учитывая юридические аспекты проведения научных исследований, больные подписывали информированное согласие на участие в исследовании, которое содержало всю доступную информацию о возможных последствиях и осложнениях для здоровья, возникающих вследствие проводимого исследования или медицинских процедур. Протокол исследования и текст информированного согласия составлены в соответствии со стандартами надлежащей клинической практики (Good Clinical Practice) и принципами Хельсинской декларации. Протокол исследования был одобрен Этическим комитетом ГБОУ ВПО КубГМУ Минздрава России.
Статистическая обработка данных исследования проводилась с помощью программы «Statistica 6.0» (Statsoft, США). В ходе анализа применялись следующие методы: проверка вида распределения количественных признаков на соответствие закону нормального распределения с использованием критерия Шапиро-Уилка; для сравнения количественных величин -U-критерия однородности Уилкоксона, критерия Манна-Уитни; для качественных -X2 с поправкой Йетса. Количественные данные, распределение которых подчиняется нормальному закону, представлены в виде: среднее ± стандартное отклонение (M±SD). Проверка статистических гипотез проводилась при критическом уровне значимости, равном 5%.
Таблица 3
Характеристика послеоперационного периода
Параметр Без ЭАЭ, n (%) ЭАЭ, n (%) Р
госпитальная летальность 5 (1,3) 4 (2,7) >0,05
периоперационный инфаркт миокарда 19 (4,9) 15 (10,3) <0,05
фракция выброса левого желудочка, % 52,3±2,7 48,8±7,3 >0,05
миокардиальная недостаточность 37 (9,5) 31 (20,5) >0,05
внутриаортальная баллонная контрапульсация 12 (3,1) 5 (3,2) >0,05
кровотечение 3 (0,7) 2 (1,3) >0,05
острое нарушение мозгового кровообращения 4 (1,0) 1 (0,7) >0,05
постгипоксическая энцефалопатия 23 (5,9) 11 (7,1) >0,05
время госпитализации после 9,7±1,4 12,8±6,9 >0,05
операции, сут Примечание. ЭАЭ - эндартерэктомия.
РЕЗУЛЬТАТЫ
Послеоперационная летальность в группе рекон-структивно-пластических операций без эндартерэк-томии составила 1,3% (5 пациентов). Причинами смерти были: периоперационный инфаркт миокарда на фоне подтвержденного тромбоза шунтов - 2, острое нарушение мозгового кровообращения - 1, тромбоэмболия легочной артерии на 8-е сутки после операции - 1, а также полиорганная недостаточность, развившаяся у 74-летнего мужчины на фоне сепсиса, тяжелой ХОБЛ и пневмонии, - 1. У обоих больных, погибших на фоне периоперационного инфаркта миокарда, был выявлен тромбоз маммароко-ронарного анастомоза в зоне реконструкции ПМЖА по типу шунт-пластики.
Госпитальная летальность в группе эндартерэкто-мии составила 2,7% (4 человека). Причиной смерти во всех случаях явился периоперационный инфаркт миокарда, осложнившийся острой сердечно-сосудистой недостаточностью. Рецидив стенокардии, связанный с тромбозом маммарокоронарного анастомоза, отмечен у одного (0,7%) больного . У остальных же 144 пациентов в госпитальном периоде стенокардия не рецидивировала.
Характеристика послеоперационного периода представлена в табл. 3.
ОБСУЖДЕНИЕ
Пациенты с ишемической болезнью сердца и диффузным поражением коронарного русла длительное время считались практически неоперабельными [5]. Такие больные получали лишь медикаментозную терапию, на фоне которой все равно сохранялись сим-
птомы заболевания, ограничивающие их активность и снижающие качество жизни. Единственно возможным вариантом хирургического лечения подобного типа поражения была коронарная эндартерэктомия.
Мы применяли различные методы реконструктивных вмешательств на венечных артериях: шунт-пластику венозными или артериальными кондуитами; изолированную пластику коронарной артерии в зоне стеноза заплатой из вены или фрагмента ЛВГА; пластику заплатой с последующей имплантацией в заплату шунта; многоуровневые реконструкции. По выводам ряда авторов, уровень летальности при этих процедурах варьирует от 1,2 до 5,3% [4-7]. В данной работе мы получили летальность 1,3%.
Эндартерэктомия из бассейна передней межжелудочковой артерии считается наиболее технически сложной и прогностически небезопасной, так как не всегда возможно полное извлечение всех фрагментов атеросклеротической бляшки (АСБ) из дис-тальных отделов артерии, и неполное освобождение коронарного русла от атероматозных масс грозит острым тромбозом с развитием обширного интрао-перационного инфаркта миокарда. Определяющим моментом отбора пациентов на это потенциально опасное вмешательство мы считали обязательное наличие высокого функционального класса стенокардии, а также выраженного кальциноза артерии, делающего ее непригодной и прежде всего опасной для эффективного чрескожного коронарного вмешательства. Мы очень строго определяли показания к КЭАЭ, о чем свидетельствует невысокая частота выполнения данной процедуры. Это совпадает с данными John G. Byrne и Francesco Santini, которые приводят цифру 2,6 и 1,4% эндартерэктомий из ПМЖА соответственно [7, 8].
Полученные нами результаты свидетельствуют, что эндартерэктомия из ПМЖА может быть выполнена с относительно небольшим операционным риском. Летальность в исследуемой группе составила 2,7%, что соответствует данным литературы. Различные авторы приводят цифры летальности от 2 до 10% [5, 9, 10].
По данным регистра Европейской ассоциации кардиоторакальных хирургов, летальность при изолированном коронарном шунтировании у пациентов в возрасте от 61 до 69 лет в настоящее время варьирует от 1,2 до 1,5% [8, 11]. В нашей работе средний возраст больных также составил 63 года, поэтому летальность 1,3%, полученная в результате исследования, является сопоставимой с летальностью при коронарном шунтировании без каких-либо дополнительных процедур. На наш взгляд, этот результат подтверждает правильность, эффективность и адекватность выбранной тактики в отношении этой тяжелой категории пациентов.
Как уже отмечалось выше, реконструктивные процедуры применяются как альтернатива ЭАЭ. Именно поэтому при анализе их результатов важ-
нейшее значение имеет частота периоперационно-го инфаркта миокарда, так как именно это, порой фатальное осложнение заставляет хирургов воздерживаться от эндартерэктомии, а зачастую вовсе отказывать пациентам в хирургическом лечении. По данным литературы, частота ПИМ при реконструктивных вмешательствах составляет от 6,3 до 10,1% [7-9]. В представленной работе этот показатель составляет 4,9%. При этом только у 12 больных выявлены ангиографически подтвержденные тромбозы шунтов, что составляет 3,1% от общего числа прооперированных пациентов. Более того, только в 2 случаях тромбоз произошел в зоне реконструкции. Учитывая, что частота периоперационного инфаркта миокарда при ЭАЭ варьирует от 5,4 до 14,9%, а на фоне только лишь медикаментозной терапии без какого-либо хирургического вмешательства прогноз у больных с диффузным коронарным атеросклерозом сомнителен, то полученные результаты мы считаем приемлемыми [4, 6, 10, 11].
Анализ отдаленных результатов реконструктивных процедур на коронарных артериях продолжается и в ближайшее время будет представлен. Мы считаем, что полученные в итоге данные в значительной мере расширят представления о возможностях и прежде всего целесообразности хирургического лечения подобных больных.
ЛИТЕРАТУРА
1. Van der Meer M.G. Gender difference in long-term prognosis among patients with cardiovascular disease / M. G. van der Meer, M. J. Cramer, Y. van der Graaf et al. // Eur. J. Prev. Cardiol. -2014. - Vol. 21. - P. 81-89. - doi: 10.1177/2047487312460519.
2. Papakonstantinou N.A. Coronary endarterectomy: new flavors from old recipes / N. A. Papakonstantinou, N. G. Baikoussis, E. Apostolakis // J. Cardiol. - 2014. - Vol. 63. - P. 397-401. -doi: 10.1016/j.jjcc.2014.02.005.
3. Kato Y. Is reconstruction of the left anterior descending artery with saphenous vein patching equal to onlay patch reconstruction using the left internal thoracic artery? / Y. Kato, S. Takanashi // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. - 2013. - Vol. 145. - P. 616-617. -doi :10.1016/j.jtcvs.2012.09.096.
4. Keshavamurthy S. Extensive left anterior descending artery endarterectomy and reconstruction / S. Keshavamurthy, N. M. San-kar, K. M. Cherian // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. - 2013. -Vol. 145. - P. 314. - doi: 10.1016/j.jtcvs.2012.09.082.
5. Binsalamah Z.M. Mid-term outcome and angiographic follow-up of endarterectomy of the left anterior descending artery in patients undergoing coronary artery bypass surgery / Z. M Binsalamah, N. Al-Sarraf, R. K. Chaturvedi et al. // J. Card. Surg. - 2014.
- P. 1-7. - doi: 10.1111/jocs.12230.
6. Nishigawa K. Coronary endarterectomy for the diffusely diseased coronary artery / K. Nishigawa, T. Fukui, S. Takanashi // Gen. Thorac. Cardiovasc. Surg. - 2014. - Vol. 62. - P. 461-467.
- doi: 10.1007/s11748-014-0414-x.
7. Byrne J.G. Left anterior descending coronary endarterectomy: Early and late results in 196 consecutive patients. / Byrne J.G., Karavas A.N., Gudbjartson T., Leacche M. et al. // Ann. Thorac. Surg. - 2004. - Vol. 78. - P. 867-873.
8. Santini F. Mid-term results after extensive vein patch reconstruction and internal mammary grafting of the diffusely diseased left anterior descending coronary artery. / Santini F., Casali G., Lusini M. et al. // Eur. J. Cardiothorac. Surg. - 2002. - Vol. 21. - P. 1020-1025.
9. De Praetere H.I. Salvage extensive coronary thromboendarter-ectomy for a ruptured left anterior descending artery / H. I. de Praetere, N.Di Bari, H.Gutermann et al. // Interact. Cardiovasc. Thorac. Surg. - 2012. - Vol. 15. - P. 759-761.
10. Soylu E. Should we consider off-pump coronary artery bypass grafting in patients undergoing coronary endarterectomy? / E. Soylu, Harling, L. H. Ashrafian, T. Athanasiou // Interact. Cardiovasc. Thorac. Surg. - 2014. - Vol. 19. - P. 295-301. -doi: 10.1093/icvts/ivu116.
11. Moran A.E. Temporal trends in ischemic heart disease mortality in 21 World Regions, 1980 to 2010. The Global Burden of Disease 2010 Study / A. E. Moran, M. H. Forouzanfar, G. A. Roth et al. / Circulation. - 2014. - Vol. 129. - P. 1483-1492. - doi: 10.1161/CIRCULATI0NAHA.113.004042.
Статья поступила 8.02.2016 г.
