CC BY
104
УДК: 616.12-008
Г.Т. ТОКСАНБАЕВА, Э.З. ГАББАСОВА, А.С. ЧУМБАЛОВА, Ф.С. ИБРАГИМОВА, А.Т. КОДАСБАЕВ,
О.И. САХОВ, A.A. КУАНЫШБЕКОВ КазНМУ им. С.Д. Асфендиярова, Городской кардиологический центр г.Алматы
ОСОБЕННОСТИ КОРОНАРНОГО ШУНТИРОВАНИЯ У БОЛЬНЫХ С САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ
Патофизиология атеросклероза у пациентов с сахарным диабетом (СД) изменяет ответ на повреждение артерии вследствие чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ). Многочисленные исследования показали, что СД является независимым фактором риска развития рестеноза после успешной баллонной ангиопластики илистентирования коронарных артерий, значимо повышает потребность в повторной реваскуляризации миокарда и ухудшает клиническиеисходы.
Ключевые слова:сахарный диабет, реваскуляризация миокарда, коронарное шунтирование
Сахарный диабет ассоциируется с высокой вероятностью развития сердечно-сосудистых осложнений у пациентов с ишемической болезнью сердца (ИБС): в 75% случаев именно они являются причиной госпитализаций, а в 80% случаев -фатальных исходов [4].Сочетание СД и ИБСхарактеризуется болеепродолжительным
анамнезом заболевания, более старшимвозрастом больных, большим числом перенесенныхинфарктов миокарда (Del Canizo-Gomez F.J., MoreiraAndres M.N. 2004, Klein L., Gheorghiade M., 2004, Leu H.B. etal., 2003).При многососудистом поражении коронарного русла у больных СД рекомендуется проведение АКШ [1, 5].
Рекомендации класс группа
Консервативное лечение следует считать предпочтительным методом лечения у пациентов со стабильной ИБС и СД, если нет больших участков ишемии или значительного поражения ствола или проксимального отдела ЛКА 11а В
АКШ рекомендован пациентам с СД и поражением нескольких КА или сложных (SYNTAXscore> 22), так как улучшает выживаемость от основных сердечно-сосудистых событий I А
ЧКВ может рассматриваться как альтернатива АКШ у больных СД нуждающихся в реваскуляризации с менее сложными многососудистым поражением (SYNTAXscore < 22) IIb В
У пациентов СД и ИМ с подъемом ST первичное ЧКВ имеет преимущества перед фибринолизом, если реваскуляризация проводится в пределах рекомендуемых сроков I В
Для профилактики рестеноза и повторной реваскуляризации целевого сосуда рекомендованы лекарственно-покрытые стенты I А
У больных, получающих метформин, после коронарной ангиографии/ЧКВ следует тщательно контролировать функцию почек I С
При ухудшений почечных функций у пациентов перенесших ЧКВ рекомендовано воздержание приема метформина в течение 48 часов или до восстановления функций почек I С
Рисунок 1 - Рекомендации ESC и EASD по коронарной реваскуляризация у больных с СД, 2013г, Амстердам
Основой для этих рекомендаций послужили исследования BARI и BARI-2D по сравнению эффективности ЧКВ и АКШ у пациентов с СД,
имеющих многососудистыеизменения в коронарных артериях[2].
Рисунок 2 - Влияние методов кардиологического лечения на смертность больных за 5 лет.
BARI 2D Study Group. NEJM 2009/
Рисунок 3 - Частота сердечно-сосудистых осложнений за 5-летний период наблюдения у больных СД после КШ.BARI
2D Study Group. NEJM 2009/
Исследование SYNTAX показало важность комплексной оценки степени поражения коронарного русла для выработки оптимальной
стратегии лечения больных ИБС, в том числе с учетом предпочтения пациента в выборе метода реваскуляризации.
□ -КШ ■ - 4KB
Рисунок 4 - Исходы реваскуляризации у больных с СД и без нарушения углеводного обмена (SYNTAX)
Исследование Coronary Artery Revascularisation in Diabetes (CARdia) включало пациентов с СД и многососудистым поражением (n=510) и сравнивало результаты стентирования коронарных артерий и АКШ. Опубликованные результаты наблюдения в течение года показали отсутствие различий в частоте первичной комбинированной конечной точки (смерть, ИМ, инсульт) в группах АКШ (10,5%) и ЧКВ (13,0%, p=0,39) и частоты смертельных исходов от всех причин ^=NS). В то же время, частота повторных реваскуляризаций после ЧКВ была достоверно выше, чем после АКШ. Анализ результатовлечения у пациентов, которым имплантировались стенты с лекарственным покрытием, продемонстрировал недостоверную разницу в частоте возникновения неблагоприятных событий: смерть, ИМ, инсульт после АКШ и ЧКВ (p=0,82) [3].Хирургическая реваскуляризация, ЧКВ или аорто-коронарное шунтирование (АКШ) подходят для пациентов, которые остаются симптомными, несмотря на адекватную консервативную терапию. Цель исследования: выявление удельного веса больных с СД среди пациентов подвергшихся коронарному шунтированию, особенности поражения ишунтирования коронарных артерий у больныхИБС и СД.
Материалы и методы исследований: в исследование включен 112 больной с ИБС, перенесший коронарное шунтирование. Средний возраст больныхсоставил 60±1,01 лет. Среди обследованных больныхмужчин было 72%, женщин -28%. Все пациенты были госпитализированы с острым коронарным синдромом (ОКС). ОКС с подъемом STсегмента выявлен у 35,7% пациентов, а ОКС без подъемаSTсегмента - у 64,2% больных. Все обследованные пациенты имели
многососудистоепоражение коронарных артерий, в среднем на одного больного приходилось 3,5±0,3 пораженных артерий.На момент включения висследование число больных с компенсированным СДсоставляло 16%, с субкомпенсированным СД - 73% и декомпенсированный СД отмечен у 11%. Таким образом, обследованная группа больных представляла собой достаточно тяжелый контингент с выраженной клиникой коронарной недостаточности, многососудистым поражением. Все больные перенесли коронарное шунтирование и были разделены на 2 группы: 1-я группа - больные ИБС и сахарнымдиабетом (п-56), 2-я группа - ИБС без диабета (п-56). Характеристика больных представлена в таблице 1.
Таблица 1 - Сравнительная характеристика клинико-анамнестических данных сравниваемых групп
Показатели/группа 1-я группа 2-я группа р
Количество больных 56 56
Возраст, годы 63±1,4 57±1,5 0,63
Муж/жен 60%/40% 84%/16% 0,45/0,56
Курение, % 25 61 0,0004
Гиперлипидемия, % 42,5 91 0,05
АГ, % 96,4 64,3 0,08
Избыточный вес, % 13 14 0,8
Острый инфаркт миокарда,% 71,4 67,8 0,07
Нестабильная стенокардия,% 28,6 32,2 0,06
Безболевая ишемия миокарда,% 26 2 0,001
Постинфарктный кардиосклероз,% 68,8 54,2 0,76
Результаты исследований и их обсуждение: всем пациентам было выполнено коронарное шунитрование. Дислипидемия у больных 2-й группы встречалась гораздо чаще, чем у больных с сахарным диабетом (р=0,05).У больных сахарным диабетом имелись типичные изменения липидного профиля, так называемая триада дислипидемии -гипертриглицеридемия, низкий уровень
липопротеидов высокой плотности, высокий уровень липопротеидовнизкой плотности. По результатам теста на тропонин I (AXSYM SYSTEM, ИФА) ОКС в 71,4% случаев трансформировал в острый инфаркт миокарда (ОИМ) и в 28,6% - в нестабильную стенокардию (НС) в 1-й группе, соответственно в контрольной группе 67,8% в ОИМ и 32,2% - в НС. В связи с тем, что при сахарном диабете происходит поражение вегетативной нервнойсистемы -(диабетическая нейропатия), особенностьютечения ИБС при этом является более частая встречаемость безболевой формы ишемии миокарда (Gokcel A. еtal., 2003, Flather M.D. et al., 2003, Falcone C, et al., 2003). У
обследованных нами больных с ИБС и СД безболевая ишемия миокарда встречалась намного чаще, чем у больныхбез СД (26% против 2%, р=0,001) (табл. 1). Дилатация полости левого желудочка (ЛЖ) выявленанами у 56% больных с СД, у 44% размеры ЛЖ были в пределах нормы (табл. 2). У больных без сахарного диабета соотношение было обратным: у 44% больных определялась дилатация ЛЖ, а у 56% больных ее не было. У пациентов с сахарным диабетом при таком же множественном поражениикоронарных артерий отмечено большее поражение миокарда левого желудочка, проявляющееся в меньшейфракции выброса (ФВ) (р=0,007),(48% в 1-й группе против 52% во 2-й группе). Диастолическая дисфункция ЛЖ была распространенабольше у больных с сахарным диабетом. Не исключается,что диастолическая дисфункция является результатом первичного поражения миокарда сердца при хронической гипергликемии (Deng Y.B. et al.,2005).
Таблица 2 - Эхокардиографические показатели больных ИБС с сахарным диабетом и без него
Показатели 1-я группа 2-я группа р
КДО,мл 139±6,2 125±5,9 0,109
КСО,мл 72±7,9 60±4,2 0,191
ФВ,% 48±1,5 52±1 0,0078
Нормокинез 32% 46%
Гипокинез 56% 46%
Акинез 12% 10%
Диастолическая дисфункция 81% 56%
Гемодинамически значимое стенозирование коронарных артерий у больных с СД составляло 3,3±0,2 и 3,7±0,2 убольных без СД (р=0,163). Стеноз ствола левой коронарной артерий - в 58,5% (60%), правой межжелудочковой ветви - 76% (80,3%), правой коронарной артерий - 38,2% (72,2%) и огибающей ветви - в 73,1% (76,2%) случаев в 1-й и 2-й группе соответственно. При многососудистом поражении у больных ИБС многоуровневое поражение коронарных артерий не всегда зависит от наличия или отсутствиясахарного диабета. У больных с СД характерно диффузное поражение коронарных артерий (без образования локальных гемодинамически значимых стенозов
прихарактерной неровности контуров и малого диаметракоронарных артерий). У больных с СД частота встречаемости такого диффузного характера поражения превалировала, по сравнению с лицами без диабета (36% в 1-й группе против 14% во 2-й группе, р=0,01). При ИБС наличиесахарного диабета сопровождалось преобладанием поражения средней и дистальной трети коронарных артерий идиффузным гемодинамически незначимым их изменением.Наибольшая степень сужения коронарных артерий у больных с диабетом наблюдалась в ветвях второго порядка.Такие же данные приводятся большинством исследователей (Haase I. et а1., 2003; Yamagishi Н. et а1., 2003; ^аш М. еЫ., 2003). Все обследованные больные перенесли хирургическую реваскуляризацию миокарда -
коронарное шунтирование.Маммокоронарное
шунтирование (МКШ) выполнено в 28 случаях, из них - 8 (28,5%) в 1-й группе, бимаммарное шунтирование (БиМКШ) в 22 случаях, из них в 1-й группе в 27,3%, аортокоронарное шунтирование (АКШ) выполнено у 41 пациентов больных с СД (25,9%).По количеству в 1-й группе БиМКШ с 5 шунтами выполнено у 1 пациента (4,5%), 4 шунта - в 3 случаях (13,6%), 2 шунта - 2 случаях (9,1%). АКШ с 1 шунтомвыполнено у 21 пациентов (51,2%), 2 шунта - у 17 больных (41,5%), 3 шунта - у 2 (4,9%), 4 шунта - у 1 пациента (2,4%). Выводы
Сочетание некомпенсированного сахарного диабета и ишемической болезни сердца характеризуется повышением риска ИБС у женщин более 3 раза, нестабильностью течения заболевания;большей распространенностью безболевой формойишемии миокарда и многофакторным поражением миокарда левого желудочка с нарушением диастолической функции;
Преобладание поражения средней и дистальной трети коронарных артерий идиффузным гемодинамически незначимым их изменением и наибольшей степенью сужения коронарных артерий в ветвях второго порядка.
Особенности поражения коронарного русла у больных с СД и ИБС требует наложения 2 и более шунтов при БиМКШ и МКШ, АКШ.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1 Lars Ryde'n(ESC Chairperson) (Sweden),Peter J. Grant(EASD Chairperson) (UK), Stefan D. Anker (Germany)et al.The Task Force on diabetes, pre-diabetes, and cardiovascular diseases of the European Society of Cardiology (ESC) and developed in collaboration with the European Association for the Study of Diabetes (EASD).// Eur Heart J. 2013Aug;30doi:10.1093/eurheartj/eht108
2 BARI 2D Study Group. A randomized trial of therapies for type 2 diabetes and coronary arterydisease // N. Engl. J. Med. — 2009. — №360. — Р. 2503—2515.
3 Kapur A., Hall R., Malik I.et al. RandomizedComparison of Percutaneous Coronary Intervention With CoronaryArtery Bypass Grafting in Diabetic Patients: 1-Year Results of theCARDia(Coronary Artery Revascularization in Diabetes) Trial // J. Am.Coll. Cardiol. - 2010. - Vol. 55. - P. 432-440.
4 Cook S., Windecker S. Revascularisation of coronary disease in patients with diabetes mellitus// Swiss Med WKLY. — 2009. — №139 (45—46). — Р. 654—664.
5 Bauer A., Malik M., Schmidt G. Heart Rate Turbulence: Standards of Measurement, Physiological Interpretation, and Clinical Journal of the American College of Cardiology. — 2008. — Vol.52. — №17. — Р. 1353—1365.
6 Дедов И.И., Терёхин С.А.Реваскуляризация миокарда у больных сахарнымдиабетом. // Сахарный диабет.:2010, - С. 18-21
Г.Т. ТОКСАНБАЕВА, Э.З. ГАББАСОВА, А.С. ЧУМБАЛОВА., Ф.С. ИБРАГИМОВА, А.Т. КОДАСБАЕВ,
О.И. САХОВ, А.А. КУАНЫШБЕКОВ КАНТ ДИАБЕТ1МЕН НАУК;АСТАРДАFЫ КОРОНАРЛЬЩ ШУНТТАУ ЕРЕКШЕЛ1КТЕР1
Тушн: Кант диабе™ен (КД) наукастарда атеросклероз урдганщ ерекшелжтер терi асты журпзшген коронарлы; юрюулерге (ТКК) жауапты бурмалайды жэне миокардтын, хирургиялык; реваскуляризациясына кажетпгш арттырады. Кептеген зерттеулер КД сэтл ЖYргiзiлген коронарлы; тамырлардын, баллонды ангиопластикасы немесе стенттеуден кейiн рестеноздын, дамуынын, тэуелсiз факторы болып табылатынын керсеттi. Ол ез кезегiнде миокардын, кайталап реваскуляризациясына кажетпгш арттырып, клиникалы; болжамды нашарлатады. ТYЙiндi сездер:;ант диабет^миокардтын, реваскуляризациясы, коронарлы; шунттау
G.T. TOXANBAEVA, E.Z. GABBASOVA, A.S. CHUMBALOVA., F.S. IBRAGIMOVA, A.T. KODASBAEV,
O.I. SACHOV, A.A. KUANYSHBEKOV CORONARY ARTERY BYPASS GRAFTING IN PATIENTS WITH DIABETES MELLITUS
Resume: Pathophysiology of atherosclerosis in patients with diabetes mellitus (DM) alters response to injury of the artery due to percutaneous coronary intervention (PCI). Numerous studies have shown that diabetes is an independent risk factor for restenosis after successful balloon angioplasty or coronary stenting, significantly increases the need for repeated revascularization and worsens outcomes.
Keywords: diabetes mellitus, myocardial revascularization, CABG
