CC BY
32
УДК 616.33-089.819.3:616.381-002-089]-053.2
1НТУБАЦ1Я КИШЕЧНИКУ В КОМПЛЕКС1 Х1РУРГ1ЧНОГО Л1КУВАННЯ РОСПОВСЮДЖЕННОГО ПЕРИТОН1ТУ У Д1ТЕЙ
Проаналiзовано досвiд 60 випадкiв використання штубацп тонко! кишки при гострш хiрургiчнiй патологи органiв черевно! порожнини у д^ей. Найбiльш часто використовувалася трансанальна штубащя (27 випадкiв). 1нтубащя через апендикоцекостому була використана в 19 випадках, назоiнтестинальна в 2, штубащя через ентеростому в 8, сигмостому в 1, в 3 випадках використовували комбшащю методiв. При неможгивосп одномоментно! повноцiнно! санацi! черевно! порожнини у 18 дтей проводилися запрограмоваш санацiйнi релапаротоми. Для корекцi!' синдрому ентерально! недостатностi проводилася ентеральна чреззондова тератя.
Ключов! слова: штубащя кишечника, розповсюджений перитошт, ентеральна череззондова тератя, д1ти.
Робота е фрагментом НДР «Прогнозування та профшактика ускладнень при гострш абдомшальнш хiрургiчнiй патологи» (державний реестрацшний № 0111и006299)
Розповсюджений перитошт е тяжким та небезпечним ускладненням при гострш х1рурпчнш патологи оргашв черевно! порожнини. Серед причин розвитку перитошту у д1тей бшьшють автор1в вважають найчастшими: гострий апендицит, гематогенний перитошт, гострий мезадешт, запальш процеси та пухлини гешталш, термшальний ше!т, ускладнений дивертикул Меккеля, пошкодження оргашв черевно! порожнини. Найчаспшою причиною розповсюдженого перитошту бшьшютю дослщниюв вважаеться гострий деструктивний апендицит (74-86%). Показники летальност при цш патологи залишаються високими та не мають тенденцп до зниження. При апендикулярному перитонт показники летальносп в межах 0,7-23,0%, а при перитонт шшо! етюлогп до 20,0-33,1%. Кшьюсть ускладнень захворювання та незадовшьних наслщюв лшування також залишаються високими { за свщченням р1зних автор1в становлять 12,039,4%. Серед шсляоперацшних ускладнень основне мюце займають прогресуючий перитошт (3,47,8%), утворення абсцес1в черевно! порожнини (19%), рання злукова кишкова непрохщшсть, формування кишкових нориць [2, 6].
Невщ'емною складовою патогенезу розповсюджених форм перитошту е синдром ентерально! недостатносп. Пюля проведення адекватного оперативного втручання з усуненням джерела перитошту, одним з основних джерел ендогенно! штоксикацп у д1тей залишаеться паретичний кишечник. Наслщком прогресування функцюнально! недостатносп тонко! кишки е розвиток ендотоксикозу та системно! запально! реакцп, що призводять до виникнення полюрганно! недостатносп та септичних ускладнень. В лшуванш синдрому ентерально! недостатносп одним з провщних напрямюв е декомпрес1я тонко! кишки, направлена на видалення токсичного кишкового вмюту, зниження внутршньокишкового тиску, нормал1защю моторно!, бар'ерно! та метабол1чно! функцш, що досягаеться шляхом штубацп кишечнику довгим перфорованим зондом [1, 4, 5].
Метою роботи було провести анатз результанв застосування штубацп кишечнику у д1тей з розповсюдженим перитоштом.
Матерiал та методи дослiдження. Проведено анатз результапв застосування штубацп кишечнику у дгтей з розповсюдженим перитоштом. В комплекс! х1рурпчного лшування штубащя тонко! кишки була виконана 60 д1тям вшом вщ 10 мюящв до 15 роюв.
У д1тей оперованих з приводу перитошту, причиною його були: деструктивш форми апендициту (27 випадюв), шсляоперацшний перитошт, що продовжувався (8 випадюв), внутршньочеревш абсцеси (6), неспроможшсть шв1в кишкових анастомоз1в (6), перфоращя гострих виразок кишечнику (6), закрита травма живота з пошкодженням тонко! кишки (4), неспроможшсть кукси апендикса (2), множинш перфорацп тонко! кишки стороншми тшами (1). В 5 випадках д1ти опероваш з приводу тотального апендикулярного абсцедуючого перитошту («сшьського» за Л. М. Рошалем [3]) з термшом захворювання до 18 дшв та утворенням множинних внутршньочеревних абсцес1в.
Результати дослiдження та Тх обговорення. Щд час оперативних втручань проводилась рев1з1я черевно! порожнини: оцшювалися характер та кшькость ексудату, його локал1защя, наявшсть та характер ф1бринових нашарувань, злукового процесу, вигляд пар1етально! 1 вюцерально! очеревини, формування м1жпетельних абсцес1в, наявшсть крововилив1в. Також
оцшювався стан кишечника: д1аметр кишкових петель, 1х кол1р, товщина кишково1 ст1нки, збережешсть або вщновлення перистальтики. На основ! штегрально! ощнки ступеня та характеру ураження оргашв черевно1 порожнини тд час оперативних втручань визначався мод!фшований шдекс черевно1 порожнини (1ЧП) за В. С. Савельевим и соавт. (1998) [7]. Критерп штраоперацшно! ощнки характеру ураження оргашв черевно1 порожнини (у балах) наведет в таблиц 1.
Таблиця 1
Критерi'l' штраоперацшно! ощнки характера ураження оргашв черевно!' порожнини
Ознака
Бали
Поширешсть запального процесу очеревини: - мюцевий (абсцес)
- розповсюджений
Характер ексудату: -серозний -гншний -геморапчний -каловий
Ф1бринов1 нашарування:- у вигляд1 рихлих масс - у вигляд1 панцирю
Стан кишечника:- дилятащя кишечника
-шфшьтращя кишково1 стшки
- вщсутшсть спонтанно1 чи стимульовано1 перистальтики _-кишкова нориця чи неспроможтсть анастомозу_
Невидалеш дев1тал1зоваш тканини
Сумарна юльюсть 6ал1в - 1ЧП
37
3
На наступному еташ визначалися показання до штубацп кишечнику, виб1р методики та виконання штубацп. Показаннями для проведення штубацп кишечнику вважали наявтсть грубих морфофункщональних та гемоциркуляторних порушень в стшщ кишки ( дилатащю петель тонко1 кишки, перерозтягнення 1х газом чи секвестрованою рщиною, вщсутшсть перистальтики шсля евакуацп кишкового вмюту та новока1ново1 блокади бриж, шфшьтращю стшки тонко1 кишки, крововиливи тд серозну оболонку). 1ндекс черевно1 порожнини, що визначався тд час первинного оперативного втручання, коливав вщ 13 до 26 бал1в { в середньому дор1внював 18,7 бал1в.
1ТК використовували з декомпресшно-детоксикацшною та "каркасною" метою. Були використаш р!зт методики штубацп кишечнику, виб1р способу штубацп визначався шдивщуально у кожному конкретному випадку.
У переважно! бшьшосп хворих використовувалися ретроградш методи штубацп кишечнику, як дозволяють уникнути дискомфорту, забезпечують асшращю кишкового вмюту у ф!зюлопчному напрямку, природне перемщення зонду та його виштовхування ¿з кишечнику при поновленш повнощнно! перистальтики. Трансанальна штубащя кишечнику виконана 27 д1тям.
Серед „вщкритих" ретроградних метод1в штубацп найчастше використовувалася штубащя через апендикоцекостому (в 19 випадках). Апендико- та цекостом1я не призводять до деформацп кишково! трубки, вщходження стоми вщ передньо! черевно! стшки е менш небезпечним, шж ентеростоми, видшення ¿з стоми менш агресивне, а нориця, як правило, закриваеться самостшно.
Застосування вщкритого способу штубацп ретроградно через ентеростому е значно проспшим в техшчному виконанш, часто менш травматичним. Однак, використання цього способу досить обмежене завдяки ряду можливих ускладнень, пов'язаних з його використанням. 1нтубащя через ентеростому була виконана у 8 дггей. Ентеростом1я виконувалася у д1тей вкрай важкого стану, за умов розлитого калового перитошту при неспроможносп кишкового анастомозу, перфорацп гострих виразок тонко! кишки, некроз! дшянки кишки. Основним недолшом кшцевих ентеростом е наявтсть постшно! тонкокишково! норищ з1 збшьшенням втрат бшку та електролтв, парастомальний дерматит, що вимагае якомога раннього реконструктивного х!рурпчного втручання шсля стабшзацп стану дитини.
У 1 д1тини з пошкодженням сигмовидно! кишки виконано сигмостомда з наступною штубащею кишечнику. Назоштестинальна штубащя тонко! кишки використовувалася в 2 випадках. Причинами вщмови в!д бшьш широкого використання назо!нтестинально! штубацп були погане перенесення !! д!тьми, рант ускладнення, що виникають в легенях, середньому вус!, особливо у д!тей раннього в!ку. Кр!м цього недолшами методу е низька ефективн!сть дренування внасл!док необх!дност! в пост!йн!й активнш асп!рац!! по зонду проти град!ента тиску, можлив!сть
дислокацп зонду з розвитком асшрацп в дихальш шляхи, посилення проксимально! контамшацп мшрофлорою дистальних в!дд!л!в п!д час спонтанного вщтоку або активно! асп!рац!! ¿з антеградно штубованого кишечнику. В 3 випадках використовували комбшащю антеградного та ретроградного способ!в штубацп - назоштестинальну штубащю в поеднанн! з штубащею через апендикоцекостому. Такий спос!б дозволяв виконувати проточну санац!ю тонко! кишки у ф!зюлопчному напрямку, а у випадку „зюковзування" кишки вона все одно залишалася шинованою на одному ¿з зонд!в. При неможливост! одномоментно! повноцшно! санац!! черевно! порожнини у 18 д!тей проводилися запрограмован! санацшш релапаротом!!. Було виконано в!д 1 до 6 запрограмованих релапаротом!! ( в 8 випадках виконувалася 1 релапаротом!я, в 6 випадках -2, в 2-3 релапаротомп, в 1 випадку виконано 4, в 1 - 6).
Для тдвищення ефективносп декомпресп застосовувалася череззондова ентеральна тератя, яка включала проведения в шсляоперацшному пер!од! кишкового лаважу, ентеросорбщю, селективну деконтам!нац!ю кишечнику розчинами антибактер!альних препарат!в. Процедури виконували 3-4 рази на добу до вщновлення ефективно! перистальтики, в!дновлення пасажу по кишечнику, покращення стану хворого, п!д контролем показниюв ендогенно! штоксикацп.
При пор!внянш показник!в динам!ки п!сляоперац!йного пер!оду м!ж групами д!тей, яким виконували р!зш види штубацп кишечнику, достов!рних вщмшностей не виявлено. В ц!лому в ушх групах на протяз! 3-5 дшв п!сляоперац!йного пер!оду спостер!галася стшка тенденц!я до !х зниження показниюв ендогенно! штоксикацп. Анал!зуючи результати лшування встановлено, що достов!рно! р!зниц! в термшах в!дновлення перистальтики, вщходження випорожнень, початку ентерального харчування, терм!ну функцюнування зонда не виявлено, не вщр!знялися також тривал!сть операц!й в цих групах та час перебування в стацюнар!.
1. 1нтубац!я кишечника в поеднанн! з череззондовою ентеральною тератею е ефективним методом усунення ентерогенного джерела штоксикацп, корекц!! ентерально! недостатност! при розповсюдженому перитон!т! у д!тей.
2. При неможливост! одномоментно! повноцшно! санацп черевно! порожнини ефективними е запрограмован! санацшш релапаротомп.
3. Спошб штубацп кишечнику не мае суттевого впливу на динам!ку показник!в ендогенно! штоксикацп та перебп п!сляоперац!йного перюду. Виб!р способу штубацп визначаеться ¿ндивщуально у кожному конкретному випадку багатофакторно! штегрально! оц!нки !нтраоперац!йно! ситуац!!.
Перспективи подальших дослгджень. Зважаючи на вище викладене, перед дитячими хiрургами вините нагалъна потреба у продовженш подальших дотдженъ з приводу показань до програмованихрелапаротомш.
1. Гаин Ю. М. Синдром энтеральной недостаточности при перитоните: теоретические и практические аспекты, диагностика и лечение / Ю. М. Гаин, С. И. Леонович, С. А. Алексеев // - Минск: Молодечно, -2001. - 265 с.
2. Коноплщький В. С. Шсляоперацшш ускладнення гострого апендициту у д1тей. Лжування та профшактика (огляд л1тератури) / В. С. Коноплщький, Б. Шмайсаш, С. С. Лойко [та ш.] // Шпитальна х1рург1я. - 2001. - №3. - С.180-185.
3. Карасева О. В. Лапаростомия в лечении тотального абсцедирующего перитонита у детей / О. В. Карасева, А. В. Брянцев, Т. А. Чернышева [и др.] // Детская хирургия. - 2006. - №2. - С.36-38.
4. Мишарев О. С. Декомпрессия желудочно-кишечного тракта при операциях на органах брюшной полости у детей / О. С. Мишарев, В. В. Троян // Хирургия. - 1980. - №7. - С.102-105.
6. Москаленко В. З. Етюпатогенез та лжування гншного перитошту у д1тей (огляд л1тератури) / В. З. Москаленко, О. О. Лосицький, С. В. Веселий // Шпитальна х1рург1я. - 1998. - №1. - С.101-106.
5. Москаленко В. З. Диагностика, лечение и клиническое прогнозирование осложнённого течения острой хирургической патологии живота у детей / В. З. Москаленко, О. П. Минцер, С. В. Весёлый [та ш.] // - Донецк, -2002. - 282 с.
7. Савельева В. С. Перитонит: Практическое руководство / В. С. Савельева, Б. Р. Гельфанда, М. И. Филимонова // - М.: Литтерра, -2006. - 208 с.
ИНТУБАЦИЯ КИШЕЧНИКА В КОМПЛЕКСЕ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ РАСПОСТРАНЕННОГО ПЕРИТОНИТА У ДЕТЕЙ Ксенз И. В., Гриценко Е. М., Максименко А. С.
Проанализирован опыт 60 случаев использования интубации тонкой кишки при острой хирургической патологии органов брюшной полости у детей. Наиболее часто использовалась трансанальная интубация (27 случаев).
INTUBATIONS BOWEL IN COMPLEX SURGICAL TREATMENT OF CHILDREN
PROLIFERATION PERITONITIS Ksonz I.V., Gritsenko E.M., Maksimenko A.S.
The experience of using small bowel intubation in 60 cases of acute surgical pathology of the abdominal cavity in children has been analysed, transanal intubation being mainly used (27 cases). Intubation through
Интубация через апендикоцекостому была использована в 19 случаях, назоинтестинальная в 2, через ентеростому в 8, сигмостому в 1, в 4 случаях использовали комбинацию методов. При невозможности одномоментной полноценной санации брюшной полости у 18 детей проводились запрограммированные санационные релапаротомии. Для коррекции синдрома энтеральной недостаточности проводилась энтеральная чреззондовая терапия.
Ключевые слова: интубация кишечника, распространенный перитонит, энтеральная чреззондовая терапия, дети.
Стаття надшшла 15.09.2015 р.
appendicocecostomy was carried out in 19 cases, nasointestinal intubation - in 2, through enterostomy - in 8, through sigmostomy - in 1, and a combination of methods in 3 cases. When radical onetime abdomen sanitation was impossible, programmed relaparotomy was carried out (18 cases). To correct the enteral insufficiency syndrome the enteral transtube therapy has been applied.
Key words: small bowel intubation, diffuses peritonitis, enteral transtube therapy, children.
Рецензент Ляховський B.I.
УДК 543.632.534
ЯК1СНА ТА К1ЛЬК1СНА ОЦ1НКА СТУПЕНЯ ГIДРОЛIТИЧНОÏ ДЕСТРУКЦП ТА ТРАНСФОРМАЦН ПРОСТИХ ОЛ1ГОЕФ1Р1В
На сьогодш охорона водних об'екпв вщ забруднення промисловими спчними водами е важливою саштарно-ппешчною проблемою, виршення яко! потребуе зусиль рiзних фахiвцiв [4, 11, 15]. Значне антропогенне навантаження на воднi екосистеми тюно поеднано з розвитком науково-техшчного прогресу, впровадженням в промиcловicть нових видiв сировини та хiмiчних сполук, як знайшли широкого використання в ïï рiзних галузях. У останш деcятирiччя зросла доля шкiдливого впливу на пдросферу хiмiчноï, металургiйноï, нафтопереробно].', фармацевтичноï промиcловоcтi та автотранспорту. Синтезовано десятки тисяч нових хiмiчних сполук, як часто е токсичними та хiмiчно cтiйкими, з виразною бютропнютю та потенцiйною небезпекою для здоров'я населення [2, 5, 9]. Незадовшьне виконання необхiдних cанiтарно-технiчних, технологiчних, оргашзацшних заходiв щодо очищення промислових стоюв призводить до забруднення водойм, наносить велик втрати рибному господарству, попршуе cанiтарнi умови водопостачання i водокористування [8]. Особливо потужним забруднювачем водойм спчними водами е хiмiчна промисловють, яка за масштабами асортименту та об'емами продукцп займае провiдне мюце в cвiтi [13]. Це вщноситься й до виробництва простих олiгоефiрiв (ПОЕ) з технiчною назвою «Лапроли» - суттевих забруднювачiв водних об'екнв [14]. Biдомо, що у процес самоочищения водойм, водопiдготовки та очищення води, може виникати пдрол^ична деструкщя та транcформацiя хiмiчних сполук, внаслщок чого утворюються речовини, якi вiдрiзняютьcя за бiологiчною активнicтю вiд вихщних сполук. Особливу актуальнicть це питання набуло у зв'язку з доведеним фактом утворення з нетоксичних гумшових сполук високотоксичних i небезпечних галогенвмюних речовин за умов хлорування питноï води [3]. Встановлено, що малотоксичш феноли, речовини з групи етану, етилену та iншi можуть трансформуватися в бшьш токcичнi сполуки або придавати водi запах хлорпохiдних продукнв. У цьому зв'язку не виключена можливicть, що цiлий ряд синтезованих оргашчних речовин може бути здатним до такого перетворення при хлоруванш води.
Для ПОЕ технiчноï назви Лапроли» (Лп) з молекулярною масою 2100 i 3600 - ПОЕ-Лп-2101 i ПОЕ-Лп-3603-2-12 - стан процеав гiдролiтичноï деcтрукцiï та трансформацн вивчено недостатньо, а саме його урахування е необхщним для обгрунтування прогнозу потенцiйноï небезпеки для населення i водних екосистем.
Метою роботи було визначення якicного та кiлькicного складу продукнв гiдролiтичноï деcтрукцiï та трансформацн простих олiгоефiрiв технiчноï марки «Лапроли» та обгрунтування ступеня 1х потенцiйноï небезпеки.
Матерiал та методи дослщження. У роботi використано хiмiчно чист зразки речовин (ПОЕ-Лп-2101 - полюксипрошленгшколь, ПОЕ-Лп-3603-2-12 - полiокcипропiленокcиетилентриол) з регламентованими фiзико-хiмiчними характеристиками. Гiдролiтичну деcтрукцiю та трансформащю оцiнювали у модельних водоймах, об'емом 20 л. Речовини у концентрацн 2,0 г/л вносили у дехлоровану водопровщну воду, час експозицн розчишв складав 390 дiб за умов природного осв^лення та кiмнатноï температури. Визначення продуктiв гiдролiтичноï деструкцп здiйcнювали методом розподiльноï хроматографiï за рiвноважним розподiлом речовин мiж гетерогенними фазами, який оцшювали за вщповщним коефiцiентом [12]. Абcолютнi та вщносш
