CC BY
29
(^wapaLe,® Ъ Л Ъ^^^^И
К^ДПребёнка
I
Питания дитячоТ xipyprii, ¡нтенсивноТ терапп i реатмацп у практиц пед1атра /
Questions of Pediatric Surgery, Intensive Care and Resuscitation in Practice of Pediatrician
УДК 616.34-007.44-053.2-08
DOI: 10.22141/2224-0551.5.73.2016.78320
СПАХ1O.B., ЛЯТУРИНСЬКА O.B., ПАХОЛЬЧУК О.П.
ЗапорЬький державний медичний унверситет, м. Запоржжя, Украна
aiafhocthka та лкування ¡нвапнацп кишечника в дпей
Резюме. Ывагтащя кишок е найбыьш частою формою набутоЧHenpoxidHocmi шлунково-кишкового тракту в дтей. Метоюроботи е вивчення особливостей клжчного перебгу та тактикилкування твагтащ кишечника в дтей i проведения аналЬзу можливостей дiагностичних, клжчних та спецЬальних методiв обстеження. Матерiали та методи до^дження. Проведено аналЬзрезультатiв лЬкування 272 дтей у клтщ дитячоЧ хЬрургП з 2004 по 2015рш. Розроблет об'ективш критери оцтки стадй твагтацп, що корелюютьзЬступенем ендотоксикозу, змнами функци дихання та кровообЬгу, порушеннями перистальтики кишечника, а також даними ультразвукового дослЬдження оргатв черевноЧ порожнини. Результа-ти та обговорення. Ухворих з IстадЬею швагшацп (233 дитини) ознаки ендотоксикозу не виявлет або вони були невиражеш. У10 дтей здшснене оперативне лЫування, у 4 випадках — лапароскотчно. 32 пацЬенти мали II стадт Ьнвагтацп, у 8випадках швагшащярозпрямлена консервативноз першоЧспроби. ДругоЧ спроби в дтей з IIстадЬею швагшаци неробимо. Оперативнерозпрямлення здтснене 24хворим. III стадЬя Ьнвагтацп кишечника в дтей (7 хворих) мала прояви ендотоксикозу 3-го ступеня. Уам хворим з III стадЬею ЬнвагЬнацИ виконана серединна лапаротомЬя. У 5 випадках виявлений некроз Ьнвагнату, цим дтям виконанарезекцЬя кишки з подальшим накладанням ктцевог леостоми та нтубащею тонко'Ч кишки. У решти (2) хворих Ьнвагтат вдалося розпрямити, г кишка була визнана життездатною. На-кладання первинного анастомозу тсля резекци кишки в умовах перитонту вважаемо недопустимим. Висновки: 1. Комплексне обстеження дтей з використанням лабораторних г нструментальних методЬв стало тдставою для видиення 3 стадт ЬнвагЬнацИ кишечника, що корелювали зЬ ступенем ендотоксикозу та порушеннями функци кишечника: I стадЬя — компенсована; II стадЬя — субкомпенсована; III стадЬя — декомпенсована. 2. Об'ективна оцнка стадй ЬнвагЬнацИ дозволяе диференцЬювати обсяг заходЬв на етапахлЫування залежно вЬд стади захворювання, що значно спрощуе виршення тактичних завдань, якг стоять перед хЬрургом та анестезюлогом, до, тд час г тсля дезЬнвагЬнацП. Ключовi слова: Ьнвагтащя, кишечник, ендотоксикоз, лапаротомЬя, дти.
Вступ
Iнвагiнацiя кишок е найбшьш частою формою набуто! непрохщносп шлунково-кишкового тракту в дггей. Частота 11 сягае 70—80 % вщ уих ввддв кишково! непрохвдносп [1, 6—8, 11, 12]. Вона е змшаним варiантом набуто! мехашчно'1 непро-хвдносп — обтурацп й странгуляцп. Iнвагiнацiя зустрiчаеться найчастше на першому рощ життя (80 %), переважно в дией вжом 5—10 мюящв, що тдтверджуе значення анатомо^зюлопчних особливостей раннього дитячого в^ в етiопатогенезi даного захворювання [1—3, 6—8, 11].
Серед причин виникнення кишково! швап-нацп указуються: введення прикорму, грубе по-рушення режиму годування, шлунково-кишковi захворювання, мезентерiальний лiмфаденiт, ме-
хашчш причини (дивертикул Меккеля, подвоення кишечника, лiмфоми, геманпоми тощо). У дией першого року життя, на ввдмшу вщ дией старшого вжу й дорослих, мехашчш причини не вщграють
Адреси для листування з авторами: Спаи Олег Володимирович
Кафедра дитячо1 хирурги та анестезюлоги Запс^зького державного медичного университету, Запорiзька обласна клмчна дитяча лшарня, пр. Ленша, 70, м. Запорiжжя, Украша, 69063 E-mail: spakhi@mail.ru
© Спаи О.В., Лятуринська О.В., Пахольчук О.П., 2016 © «Здоров'я дитини», 2016 © Заславський О.Ю., 2016
суттевоГ ролi у виникненш швагшацп. Ця обста-вина мае велике значення в обГрунтуванш мож-ливостей консервативного лiкування швагшацп в дiтей [1, 2, 6, 7, 10].
За локалiзацiею кишковi проникнення розпо-дiляються таким чином: тонка кишка в тонку (2,6— 8 %), тонка кишка в товсту — шеоцекальна форма (80—90 %), товста кишка в товсту (3—4 %). Отже, iнвагiнацiя шеоцекального кута зустрiчаеться най-частiше. При цьому видшяються два Г! варiанти: слiпо-ободова iнвагiнацiя й клубово-ободова шва-гiнацiя. Сприятливiшим е слiпо-ободовий варiант шеоцекально'Г швагшацп, при якому змши в стiнцi кишки мають оборотний характер до 48-Г години тсля проникнення. У той же час при клубово-обо-довiй формi швагшацп випадки некрозу цилiндрiв тонко! кишки можуть спостерiгатися вже в першi 12 годин вiд початку захворювання. Звiдси випли-вае, що своечасна дiагностика швагшацп кишечника в дггей мае велике значення для прогнозу за-хворювання.
Але, як показуе практика, незважаючи на про-грес дитячоГ хiрургп за останнi роки, дiагностика швагшацп кишок часто е несвоечасною. Недо-статньо розроблена об'ективна дiагностика стадiй швагшацп в дггей [6, 8]. Тож метою роботи е ви-вчення особливостей клжчного перебiгу та тактики л^вання швагшацп кишечника в дiтей та проведення аналiзу можливостi дiагностичних, клжчних та спецiальних методiв обстеження.
Матер1али та методи
В основу роботи покладено аналiз результатiв лiкування 272 дггей, з них 95 (35 %) дiвчаток та 177 (65 %) хлопчикiв, якi перебували в клшщ дитячоГ хiрургli з 2004 по 2015 рж. Розробленi об'ективш критерп оцiнки стадiй швагшацп, що корелюють зi ступенем ендотоксикозу в органiзмi хворо! дити-ни, змшами функцп дихання та кровообiгу, пору-шеннями перистальтики кишечника, а також да-ними ультразвукового дослiдження (УЗД) оргашв черевноГ порожнини [1—4].
Клжчно iнвагiнацiя кишечника супроводжу-еться характерним симптомокомплексом. Ранш-ми головними симптомами захворювання е: рап-това поява короткочасних нападiв переймистого болю в живоп, що чергуються зi свiтлими пром1ж-ками; багаторазове блювання, що виникае невдо-взi вiд початку захворювання; поява домшок кровi зi слизом у випорожненнях у виглядi «малинового желе», ранньому виявленню якоГ допомагае паль-цеве дослiдження прямо! кишки й ^зма; пальпу-еться «пухлина» — iнвагiнат у черевнiй порожниш на тлi м'якого та нероздутого живота. Здуття живота, поширене м'язове напруження черевно! стшки й поява симптомiв подразнення очеревини — шзш прояви швагшацп кишечника, що вказують на ГГ занедбанiсть i розвиток перитонiту.
Про ступiнь ендотоксикозу судили за рiвнем в кровi молекул середньоГ маси (МСМ), першоГ та
друго! !х фракцГ! (MCMt i МСМ2), циркулюючи-ми iмунними комплексами (Ц1К), лейкоцитарним iндексом штоксикацГ! (Л11), рiвнем трансамiназ KpoBi (аланшамшотрансфераза (АЛТ) i аспартат-амiнотрансфераза (АСТ)).
Змiни функцГ! дихання оцiнювали за такими параметрами: частота дихання, дихальний об'ем, споживання кисню тканинами, кислотно-осно-вний стан (КОС — рН в артерп та венi), паршаль-ний тиск газiв кровi в артерп й веш (кисню — РаО2 i РвО2 вiдповiдно й вуглекислого газу — РаСО2 i РвСО2 вiдповiдно), насичення гемоглобiну киснем в артерп й веш (НЬО2).
Визначали показники гемодинамжи й транспорту кисню в дггей з швапнашею: частоту серце-вих скорочень, середнш артерiальний тиск (САТ), серцевий шдекс (С1), ударний iндекс (У1), доставку кисню тканинам (ДО2), артерiовенозну рГзницю (АВР), центральний венозний тиск (ЦВТ) [1, 3].
Для визначення параметрiв рухово! активностi кишечника при рГзних стадiях швагшацп ми вико-ристали прилад для контролю серцево! дГяльност плода — УФ-21 ДМ «Малюк».
Ультразвукове дослiдження оргашв черевно! порожнини в дитини з швапнашею кишечника дозволяло не тгльки локалiзувати iнвагiнат, але й ви-значити досить специфiчнi змши, характерш для кожно! !"! стадп. При рентгенологiчному обстежен-ш, зробленому вертикально, необхщно визначити ознаки кишково! непрохвдность РентгенографГя товстого кишечника з контрастуванням повгтрям (пневмоГригографГя) здебгльшого застосовувалась як метод консервативного розпрямлення швагша-ту. З огляду на майже 100% дГагностичну цшшсть ультразвукового дослщження [1, 3, 9] у випадках, якщо питання про оперативне лГкування вирше-не, вгд рентгенографГ! можна вщмовитись.
Об'ективна дГагностика стадш швагшацп при надходженш дитини в клшжу дозволила диферен-щювати обсяг заходГв на етапах лжування й покра-щити !х результати.
Результати та обговорення
Дiагностика та лкування I стадп швагшацп кишечника. Якщо уважш батьки вчасно звернули-ся по медичну допомогу, а також зроблено пра-вильну оцшку клшжи захворювання дитячим хь рургом, можлива i бажана дГагностика швагшацп кишечника з початку захворювання. Це було у 233 дггей.
Перша стадГя швагшацп кишечника може бути визначена як стадiя яскравих клшчних проявiв. Здоровий, мщний малюк раптово починае рГзко непоко!тися, притягае н1жки до живота. Через де-кглька хвилин напад занепокоення припиняеться i дитина знову виглядае абсолютно нормальною й достатньо активною. ПодГбш напади виника-ють через кожш 20—25 хвилин. На початку перюду занепокоення можуть бути нормальш випорож-нення [1—3]. Виникае блювання рефлекторного
характеру неперетравленою Тжею. При пальпацп, як правило, м'якого живота визначаеться туго-еластична ковбасоподiбна пухлина — iнвагiнат, частiше в правш половинi живота. Кров зi слизом iз прямо! кишки при I стадп швагшацп може ще не видiлятися. Для ГГ раннього виявлення велике значення мае пальцеве дослвдження прямо! кишки. Давшсть захворювання зазвичай не перевищуе доби. Функцiя життево важливих органiв не порушена. На оглядовш рентгенограмi органiв черев-ноГ порожнини ознаки кишковоГ непрохiдностi вiдсутнi.
Дуже щнним дiагностичним методом е ультраз-вукове дослщження. Сонографiчна картина при I стадп швагшацп дозволила виявити ехопозитив-не утворення округло! або цилшдрично'Г форми. Як поперечне, так i поздовжне сканування визна-чае концентричш ехогеннi зони, що чергуються. Визначаеться гшоехогенний центр i рiвномiрне газонаповнення кишечника (рис. 1).
У хворих з I стадiею швагшацп ознаки ендо-токсикозу не виявлеш або вони були невираженi (МСМ, Ц1К, Л11 та трансамiнази). Мае мюце шд-вищення лейкоцитарного шдексу штоксикацп на 30-40 %.
Дихальш розлади знаходяться на рiвнi компен-саторних зрушень, задишка забезпечуе адекватну вентиляцш, утримуючи парцiальний тиск газу в кровi та насичення гемоглобшу киснем на належ-ному рiвнi. Споживання кисню тканинами при цьому значно зростае. Змши КОС незначш.
Показники гемодинамiки й транспорту кисню в дггей з I стадiею швагшацп також не змшеш. Характернi змiни руховоГ активностi кишечника у хворих з I стадiею. Рееструеться збгльшення амп-лiтуди та частоти перистальтичних хвиль.
Першу стадш швагшацп кишечника в дггей, враховуючи клшжу, мiнiмальнi прояви ендоток-сикозу, даш УЗД i результати додаткових методiв дослiдження, ми позначаемо як компенсовану ста-дт.
Рисунок 1. Дитина М., 9 Mic. Сонограма ¡леоцекально/ ¡нвапнацп, I стад'ш
Лжування хворих дггей з I стадiею швагшацп кишечника, як правило, консервативне — пнев-моiригографiя. Перед розпрямленням дитину оглядае анестезюлог, призначае премедикацiю, i через 30 хвилин в рентген-кабшеп починаемо процес розпрямлення iнвагiнату. Нагнггання по-вiтря проводимо апаратом для вимiрювання ар-терiального тиску (сфпмоманометр серiйного виробництва). Розпрямлення настае при цифрах тиску вiд 90 до 120 мм рт.ст. До рентгенолопчних критерпв розпрямлення iнвагiнату вiдносимо: за-повнення повiтрям усiх вiддiлiв товстоГ кишки; вiдсутнiсть характерно! тiнi швагшату та iнших дефектiв наповнення в куполi слiпо'i кишки; реф-люкс-симптом проходження повiтря в тонку кишку (симптом «бджолиних стiльникiв» або «миль-них бульбашок»). Вiдсутнiсть ефекту при тиску в 120 мм рт.ст. може говорити про наявшсть клубо-во-ободовоГ iнвагiнацli, що не шдлягае безкровно-му розпрямленню.
Консервативне розпрямлення швагшату за за-стосованою методикою було ефективне у 223 дггей (95 %). У 198 дггей — з першоГ спроби. У 10 (5 %) д^ей консервативна дезiнвагiнацiя була безуспiш-ною, цим дгтям здiйснене оперативне розпрямлення швагшату шсля короткочасноГ передоперацiй-ноГ шдготовки, у 4 випадках — лапароскошчно.
Пiсля закiнчення розпрямлення iнвагiнату дитину обов'язково госпiталiзуемо в хiрургiчне вiд-дiлення, де протягом мжмум трьох дiб вона стае об'ектом найретельшшого спостереження. Зазвичай вщразу пiсля дезiнвагiнацli вона заспокоюеть-ся, бере груди, засинае. Незабаром з'являються самостшш випорожнення, у перших порцiях яких може бути домiшка кров^ вiдходять гази. У пiсля-дезшвагшацшному перiодi постiйно контролюемо показники ендотоксикозу, параметри дихання й кровообiгу, яю об'ективно вiдображають тяжкiсть стану дитини та динам^ захворювання. У дггей з I стадiею iнвагiнацli клшжо-лабораторш пору-шення, визначуванi пiд час вступу, лжввдуються до 3-го дня шсля дезшвагшацп, що е пщставою до виписки дитини додому.
Дiaгносmuкa та лкування II стадп швагшацп кишечника. Клжчш прояви швагшацп кишечника в 32 хворих iз II стадiею захворювання бгльш значущi. Давнiсть захворювання, як правило, вщ 1 до 2 дiб. Багато чого залежить вщ характеру про-никнення, вiку дитини, ГГ передморбвдного стану. Залишаються переймисп болi в животi, тривалiсть яких збгльшуеться до 2,5-3 хв, у той же час як «свгт» пром1жки стають коротшими.
Загальний стан середньоГ тяжкостi або тяжкий. Дитина млява, сонлива. З'являються ознаки де-пдратацп й токсикозу, що проявляеться тахжар-дiею й задишкою. Машфестний симптом, що був причиною звернення батькiв за медичною допо-могою, — це кров'яш видiлення з прямо! кишки, так зване «малинове желе». Тому завжди необхiдно проводити диференшальну дiагностику iнвагiнацli
з кишковою шфекщею, що послужило пiдставою для позначення II стадп швагшацп кишечника як стади псевдодизентершно'г.
Клжчно з'являеться чи наростае блювання, блювотнi маси з домшкою жовчi. Наростае здуття живота, що залишаеться м'яким, може спостерь гатися його асиметрiя. Пропальпувати ковбасо-подiбне та пухлиноподiбне утворення (швапнат) можна тiльки пiд час фiзiологiчного або медика-
Рисунок2. Дитина К., 6Mic. Сонограма ¡леоцекально/ ¡нвапнаци (II стад'я)
ментозного сну. Симптоми подразнення очере-вини при II стадп швагшацп негативш, що вказуе на вщсутшсть перитонiту. Аускультативно визна-чаеться посилення перистальтичних шумiв, що збiгаeться з нападами болю. На рентгенограмi у вертикальному положенш з'являються ознаки ме-хашчно! непрохщносп кишечника — асиметрiя газонаповнення, розширеш тонкокишковi петлi з горизонтальними рiвнями рiдини.
Данi УЗД черевно! порожнини, показники ен-дотоксикозу, параметри функцп дихання та крово-обiгу дозволяють бiльшою мiрою об'ективiзувати дiагноз II стадп швагшацп кишечника в дитини.
При II стади, коли виникае повна обтурацiя просвету кишок, сонографiчна картина змшюеть-ся. З'являеться пперехогенний центр. На пери-ферп утворення вщсутня концентричнiсть i втра-чаеться четкють контурiв, що вказуе на значний набряк уах шарiв швапнату (рис. 2).
Лабораторнi параметри ендотоксикозу при II стадп бшьш виражеш. Спостерiгаеться зростання рiвнiв МСМ, ЩК, ЛИ, трансамiназ кровi (табл. 1). Щ данi найбiльш iнформативно вщображають тяжкiсть захворювання.
Дихальнi порушення також бшьш гстотш. За-вжди е задишка, зниження дихального об'ему нижче за норму, тодi як споживання тканинами кисню збiльшуеться майже в 2 рази (табл. 2).
Таблиця 1. Лабораторнi ознаки ендотоксикозу
Лабораторш показники Норма 1 стадiя iнвагiнацii II стадiя iнвагiнацii III стадiя швапнацм
МСМ, ум.од. 0,399 ± 0,050 0,37 ± 0,08 0,38 ± 0,01 0,54 ± 0,09
МСМ2, ум.од. 0,156 ± 0,010 0,19 ± 0,07 0,19 ± 0,05 0,29 ± 0,08
Ц1К, од.опт.щтьн. 4,75 ± 0,36 4,90 ± 0,46 7,8 ± 0,9 11,30 ± 0,68
Л11, ум.од. 1,0 + 0,01 1,37 ± 0,01 1,38 ± 0,01 8,7 ± 0,7
АСТ, ммоль/(год • л) 0,10 ± 0,45 0,40 ± 0,01 0,65 ± 0,07 2,40 ± 0,24
АЛТ, ммоль/(год • л) 0,10 ± 0,68 0,50 ± 0,03 0,70 ± 0,05 2,10 ± 0,35
Таблиця 2. Дихальн порушення удтей з ¡нвапна^ею кишечника (М ± m)
Лабораторнi показники Норма 1 стадiя швапнацм II стадiя швапнацм Ill стадiя iнвагiнацii
Частота дихання, збтьшення щодо BiKOBOi норми(%) - 10-15 30-40 40
Дихальний об'ем, мл/кг 8,1 ± 1,2 8,6 ± 2,4 7,2 ± 1,4 6,1 ± 1,8
Вживання кисню, мл/(хв • кг) 15,2 ± 2,4 17,4 ± 2,6 27,6 ± 3,2 23,4 ± 2,2
рНа 7,36-7,42 7,36 ± 0,01 7,310 ± 0,016 7,28 ± 0,13
рНе 7,32-7,36 7,36 ± 0,02 7,290 ± 0,024 7,27 ± 0,01
РаСО2, мм.рт.ст. 30-36 32,3 ± 1,9 30,2 ± 1,6 39,8 ± 3,6
РвСО2, мм рт.ст. 34-40 31,8 ± 1,4 31,2 ± 1,7 41,3 ± 2,9
РаО2, мм рт.ст. 80-100 81,4 ± 3,8 74,3 ± 5,3 60,2 ± 3,6
РвО2, мм рт.ст. 40-50 38,3 ± 2,1 49,6 ± 2,9 27,5 ± 4,3
НЬаО2, % 97-98 97 ± 1,1 96 ± 1,2 89,5 ± 3,9
НЬаО2, % 70-76 52,5 ± 3,6 65,3 ± 3,1 44,3 ± 3,7
Р < 0,05 < 0,05 < 0,05 < 0,05
Вiдмiчаeться зниження паршального тиску кисню в артерiальнiй KpoBi, а також зменшення насичення гемоглобшу киснем, тобто рееструеть-ся артерювенозне шунтування. Парцiальний тиск вуглекислого газу як у артерИ, так i у веш визначаеться на нижшх межах норми. Тобто дихальш по-рушення в дiтей з II стадiею швагшацп кишечника мають характер субкомпенсацш
Тахiкардiя 61льш значна, перевищення нор-мальноï частоти серцевих скорочень — до 30 %. Доставка кисню тканинам при цьому вщповщае його вживанню. Тобто в даних хворих можна вщ-значити нормодинам!чний тип кровоо61гу, який забезпечуе адекватну доставку кисню тканинам оргашзму, що вiдповiдае ïх потребам (табл. 3).
1нструментальне визначення перистальтики в дитини рееструе значне збшьшення амплиуди та частоти перистальтичних скорочень як у мезога-стральнiй, так i в правш клубовш д1лянц1.
Отже, другу стадш швагшацп кишечника, вра-ховуючи яскраву кл1н1чну картину, данi ультра-звуково! дiагностики, наростаючий ендотоксикоз з порушеннями функц1й дихання та кровообпу, що мають характер субкомпенсацп, ми позначили як субкомпенсовану стадЮ.
Л!кування хворих з II стад!ею швагшацп (32 дитини), враховуючи прояви ендотоксикозу, обов'язково включае короткочасну п1дготовку до дезшвагшацИ, тривалiстю не бiльше 2 годин. Вона передбачае постановку назогастрального зонда, катетеризацш центральноï вени, проведення ш-фузiйноï детоксикацiйноï терапИ з розрахунку 20— 30 мл/кг маси тша.
З 32 дггей у 8 iнвагiнацiя була розпрямлена консервативно з першоï спроби. Другоï спроби в дiтей з II стад!ею не робимо. Оперативне розпрямлення здшснене 24 хворим, у 20 — з доступу в правш половиш живота, а в 4 — лапароскошчно. У вс1х випадках оперативноï дезшвагшацИ кишка вияви-лась життездатною. У брижу вводили 0,25% розчин новокашу i, при необхщност!, вiдiгрiвали кишку, що постраждала, теплим ф1з1олог1чним розчином. При залученш в iнвагiнат червоподiбного ввдрос-тка та при доступ1 за Волковичем — Дьяконовим виконували апендектомш.
Провщними синдромами, що визначають тяж-к1сть стану дiтей п1сля дезшвапнацИ (як консервативно^ так i оперативно^, були iнтоксикацiя, дегщрата-ц1я й парез кишечника. У шслядезшвапнацшному й пiсляоперацiйному перiодах проводилась шфузшна терапiя протягом 2—3 дн1в та антибактер!альна тера-п1я. З метою боротьби з динам!чною непрохiднiстю, кр!м загальноприйнятих методiв лiкування, у поло-вини дией застосовуеться фармакологiчна симпатична блокада (церукал). Як пщтверджують клтчш, лабораторнi та функцюнальш методи дослщження, до 3-5-го дня в ди^й 1з II стадiею захворювання шсля дезшвапнацИ л1кв1дуються явища iнтоксикацïï та дегiдратацïï, вiдновлюеться моторно-евакуаторна функц1я шлунково-кишкового тракту.
Дiагностика та лкування III cmadiï твагтаци кишечника. Ывагшашя III стадИ вiдповiдае клшь ц1 тяжкого перитонiту, дiагноз якого не викликав сумшв!в (7 дией), що i визначае ïï клжчну назву — стадья перитотту.
Давшсть захворювання в уах хворих була по-над 2 доби. Виражеш клш1чш прояви депдрата-цïï й токсикозу. У дитини страдницький погляд, змарнше обличчя, запал! очь Свщомють спутана, дитина загальмована, контакт утруднений. Блю-вання багаторазове. пост1йн1 6ол1 в живот1. ппер-термiя, тахiкардiя, задишка. Iнвагiнат неможливо пропальпувати. Пасивне м'язове напруження, як i симптоми подразнення очеревини, спостерпалось над уаею поверхнею передньоï черевноï ст1нки. Перкуторно — розлитий тимпашт, а в пологих м1с-цях — притуплення перкуторного звуку. З прямоï кишки, як правило, спостерпалось видiлення ге-молiзованоï кров1. При аускультацïï перистальтич-н1 шуми не вислуховувались.
Застшне блювання дуоденальним та ентераль-ним вмютом, рiзке здуття живота, невщходження випорожнень та газiв, в1дсутн1сть перистальтики кишечника — все вказувало на тяжкий парез кишечника. У 3 випадках спостерпалась аритмiя сер-цевоï д1яльност1. У вс1х дiтей мала мiсце ол1гур1я.
На оглядов1й рентгенограмi органiв черевноï порожнини вiдмiчався значний метеоризм киш-кових петель, множинн1 р1вн1 рщини, «^ш! Клой-бера». нижн1 ввддши живота затiненi в результатi скупчення ексудату в черевнiй порожнин1.
При III стадп швагшацИ сонографiчна картина вiдрiзнялась пол1морф1змом. У 4 хворих швагшат через здуття живота не був визначений. Вщсутня концентричнiсть шарiв по його периферïï. Ви-значалися набряк i потовщення ст1нок кишковоï трубки. З'являлись газовi бульбашки над р1вжм р1дини (аналог в1домого симптому — «^ш! Клой-бера»). У черевнш порожнин1 визначалась вiльна рщина (рис. 3).
Рисунок 3. Дитина Д., 5 Mic. Сонограма ¡леоцекально/ ¡нвапнацП', III стад'ш
Найбшьш об'ективну шформащю, яка дозво-ляе дiагностувати III стадш швагшацп кишечника, одержували при лабораторному обстеженш д1-тей, що проводилось у реанiмацiйному вщщленш паралельно з передоперацiйною пiдготовкою. yci показники вiдповiдали вираженому ендотоксико-зу. З наростанням тяжкост кишково! непрохщ-ностi й перитонiту концентрацiя МСМ збшьшува-лась удвiчi. Коефiцieнт МСМ/МСМ2 став нижчим вiд 2,0, що вказувало на значну штоксикащю [1]. Зростала юльюсть Ц1К (у 3—4 рази), збшьшувався Л11 (до 8 ум.од. i бiльше), активнiсть амшотранс-фераз перевищувала значення 2 ммоль/(год ■ л). Ендотоксикоз у детей iз III стадieю швагшацп роз-цiнювали як ендотоксикоз 3-го ступеня (табл. 3).
У дiтей 1з III стадieю швагшацп декомпенсацiя дихальних порушень призводила до значних мета-6ол1чних зрушень — рееструвався метаболiчний ацидоз. Незважаючи на задишку, потреба тканин у кисш не задовольнялась. Рееструвалась значна тахжард!я (до 150 % вщ нормальних величин). Ви-сок1 цифри ЦВТ вщображали зниження компенса-торних можливостей мiокарда в цих хворих, на що вказували низью цифри серцевого та ударного ш-декив. Для хворих 1з III стад!ею швагшацп кишечника характерний гшодинам!чний тип кровоо61гу 1з субкомпенсацiею функцп мiокарда. На ехоен-терограмi при цьому рееструвалось надзвичайне пригшчення перистальтично! активностi кишечника, аж до повного зникнення !мпульав.
Отже, III стадш швагшацп кишечника в д1-тей, кл1н1чно схожу з тяжким перитонетом, що мае прояви ендотоксикозу 3-го ступеня, з1 значними порушеннями функцп дихально! та серцево-су-динно! систем, як1 проявляються метаболiчним ацидозом, тканинною гiпоксiею та гiподинамiч-ним типом кровообпу, ми позначали як некомпен-совану стадЮ.
Л!кування детей з III стад!ею швагшацп (7 хворих) починали в реашмацшному вщщленш. ус1м д1тям катетеризували центральну вену за методом Сельдшгера, ставили зонд у шлунок i катетер у сечовий м1хур з метою контролю д!урезу. Ыфу-зiйна тератя включае введення 5—10% розчи-
шв глюкози, сольових розчин1в, реополiглюкiну, плазми, розчишв альбумiну, серцевих гл1козид1в, комплексу ветамшв, 1нг161тор1в протеаз тощо. Об'ем рщини для передоперацiйноl п1дготовки до-рiвнював 30—45 мл/кг. Коригували ппертермш, водно-електролiтнi порушення, зм1ни КОС. Про ефектившсть заходiв, що проводились, судили за загальноклшчними даними й результатами до-даткових методiв дослiдження: зниженням тем-ператури тiла, зникненням мармуровост шк1ри, нормалiзацiею дiурезу, покращенням показниюв гемодинамiки. Тривалiсть передоперацiйноl пщ-готовки — 4, максимум 6 годин. Стабтзац!я стану дитини й покращення показниюв гомеостазу до-зволяють виршити питання на користь оперативного втручання.
ус1м хворим 1з III стадiею швагшацп виконана серединна лапаротомiя п1д ендотрахеальним наркозом з керованим диханням. Ощнювали житте-здатнiсть iнвагiнату й при його некроз! проводимо резекцш кишечника в межах здорових тканин з швагшатом, без спроби його розпрямлення. Так, з 7 наших хворих ¡з III стадiею швагшацп в 5 мав мюце некроз швагшату, i цим д1тям виконана ре-зекцiя кишки з подальшим накладенням кшцево1 iлеостоми й штубащею тонко! кишки. У решти (2) хворих швагшат вдалося розпрямити, i кишка визнана життездатною тсля введення в бри-жу розчину новокашу й вiдiгрiвання протягом 30 хвилин. Накладення первинного анастомозу тсля резекцп кишки в умовах перитонету вважаемо недопустимим.
У тсляоперацшному торюд! до стабтзацп гемодинамiки проводилась штучна вентиляцiя легень. З метою боротьби з дижм1чною непрохщ-н1стю кишок вам детям застосовували епiдуральну блокаду. Враховуючи ендотоксикоз III ступеня, обов'язково використовували екстракорпораль-н1 методи детоксикацп (плазмаферез). Зазвичай прояви ендотоксикозу зменшувались на 3-тю добу пiсляоперацiйного перюду. На 7-му добу п1сля операцп, як правило, повн1стю лiквiдувались озна-ки ендотоксикозу, нормалiзувалися дихальнi та ге-модинамiчнi порушення. У детей, яким виконана
Таблиця 3. Показники гемодинамiки й транспорту кисню в дтей з ¡нвапнац1ею кишечника (М ± m)
Лабораторш показники Норма 1 стадiя iнвагiнацii II стадiя швагшацп Ill стадiя швагшацп
Частота серцевих скорочень щодо BiKOBOi норми (%) - 10-20 % 20-30 30-50
САТ, мм рт.ст. 72,6 ± 3,2 69,5 ± 2,6 71,5 ± 3,6 81,5 ± 3,9
С1, л/(хв • м2) 4,15 ± 0,40 4,75 ± 0,40 4,28 ± 0,32 3,1 ± 0,4
У1, мл/м2 37,9 ± 5,4 40,3 ± 2,5 34,5 ± 2,4 28,6 ± 4,1
ДО2, мл/(хв • кг) 30,4 ± 1,6 34,5 ± 2,5 29,5 ± 4,4 21,4 ± 4,7
АВР, мл/л 40-50 41,3+2,6 34,8+3,8 36,5 ± 3,9
ЦВТ, мм вод.ст. 20-40 0-20 20-40 40-80
Р < 0,05 < 0,05 < 0,05 < 0,05
дезiнвагiнацiя без резекцп кишки, спостерпався найтяжчий nepe6ir шсляоперацшного перiоду, що пояснюеться змiнами в ураженому вщдЫ кишечника. Запоб1жне поповнення об'ему циркулюю-чо! кров^ використання кардiотонiкiв, тканинних метаболiтiв на фош повторних сеансiв екстракор-поральних методiв детоксикацп дозволило стабЫ-зувати стан ще! тяжко! категорп хворих й досягти одужання. Летальних результапв у нас не було. Вщновлення прохщносп по кишечнику, де була виконана резекцiя його некротизовано! частини та термшальна iлеостомiя, проводили оперативним шляхом через 1—2 мгсящ.
Висновки
1. Комплексне обстеження дiтей з викорис-танням лабораторних i шструментальних методiв стало пiдставою для видшення 3 стадiй швапна-цп кишечника, що корелювали зi ступенем ендо-токсикозу та порушеннями функцп кишечника: I стадiя — компенсована (стадiя яскравих клiнiчних проявiв); II стадiя — субкомпенсована (псевдоди-зентерiйна); III стадiя — декомпенсована (стадiя перитошту).
2. Об'ективна оцiнка стадiй швапнацп дозво-ляе диференцiювати об'ем заходiв на етапах л1ку-вання залежно ввд стадп захворювання, що значно спрощуе вирiшення тактичних завдань, яю стоять перед хiрургом та анестезюлогом до, пiд час i тсля дезшвагшацп.
Список лператури
1. Беляев М.К. Решение Российского симпозиума детских хирургов с международным участием «Приобретенная кишечная
непроходимость в детском возрасте» / Беляев М.К., Комиссаров И.А., Розинов В.М. //Детская хирургия. — 2011. — № 2. — С. 53-54.
2. Дегтярь В.А. Малоинвазивные методы лечения инвагинации кишечника у детей / Дегтярь В.А., Запорожченко А.Г., Бондарюк Л.Н. и др. // Хiрургiя дитячого вixy. — 2011. — № 1. — С. 52-53.
3. Морозов Д.А. Продолжительность выделения крови из прямой кишки — основной критерий выбора способа лечения инвагинации кишечника/Морозов Д.А., Филиппов Ю.В., Староверова Г.А. и др. //Детская хирургия. — 2010. — № 6. — С. 29-32.
4. Подкаменев В.В. Новая концепция патогенеза инвагинации кишок у детей грудного возраста // Детская хирургия. — 2011. — № 1. — С. 45-47.
5. Сафронов Б.Г. Оперативное лечение тяжелых форм инвагинации у детей / Сафронов Б.Г., Бакланов В.В, Волков И.Е. и др. //Детская хирургия. — 2011. — № 3. — С. 12-14.
6. Соловйов А. 6. СтадИ твагтаци кишечнику у дтей / Соловйов А..6, Нтфоров О.А. // Актуальт питання фармацевтичног i медичног науки та практики. — Запорiжжя, 2001. — Вип. VII. — С. 273-275.
7. Соловьев А.Е. Стадии инвагинации кишок у детей // Хiрургiя дитячого вку. — 2009. — № 1. — С. 41-43.
8. Сушко В.1. Хiрургiя дитячого вжу. — К.: Здоров 'я, 2002. — С. 214-225.
9. Урн О.М. Тонкокишкова швагшащя у дтей старшого вжу/ Урн О.М., Рибальченко В.Ф., Колташ Б.В. та ш. //Хiрур-гы дитячого вку. — 2006. — № 1. — С. 37-45.
10. Gupta. R.K. Intussusception in adults: institutional review / Gupta R.K, Agrawal C.S., Yadav R. et al. //Int. J. Surg. — 2011. — Vol. 9. — P. 91-95.
11. Tate J.E. WHO-coordinated Global Rotavirus Surveillance Network. 2008 estimate of worldwide rotavirus-associated mortality in children younger than 5 years before the introduction of universal ro-tavirus vaccination programmes: a systematic review and meta-anal-ysis/ Tate J.E, Burton A.H., Boschi-Pinto C. et al. // Lancet Infect. Dis. — 2012. — Vol. 12. — P. 136-141.
12. Wang. N. Adults intussusception: a retrospective review of 41 cases/ Wang. N., Cui X.Y., Liu Y. et al. //World J. Gastroenterol. — 2009. — Vol. 14. — P. 3303-3308.
Отримано 25.06.16 ■
Спахи О.В., Аятуринская О.В., Пахольчук А.П.
Запорожский государственный медицинский университет, г. Запорожье, Украина
ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ИНВАГИНАЦИИ КИШЕЧНИКА У ДЕТЕЙ
Резюме. Инвагинация кишок является наиболее частой формой приобретенной непроходимости желудочно-кишечного тракта у детей. Целью работы является изучение особенностей клинического течения и тактики лечения инвагинации кишечника у детей и проведение анализа возможностей диагностических, клинических и специальных методов обследования. Материалы и методы исследования. Проведен анализ результатов лечения 272 детей в клинике детской хирургии с 2004 по 2015 год. Разработаны объективные критерии оценки стадий инвагинации, которые коррелируют со степенью эндотоксикоза, изменениями функции дыхания и кровообращения, нарушениями перистальтики кишечника, а также данным ультразвукового исследования органов брюшной полости. Результаты и обсуждение. У больных с I стадией инвагинации (233 ребенка) признаки эндотоксикоза не обнаружены или они были невыраженными. У 10 детей совершенное оперативное лечение, в 4 случаях — лапароскопически. 32 пациента имели II стадию инвагинации, в 8 случаях инвагинация распрямлена консервативно с первой попытки. Второй попытки у детей со II стадией инвагинации не делали. Оперативное распрямление осуществлено 24 больным. III стадия инвагинации кишечника у детей (7 боль-
ных) имеет проявления эндотоксикоза 3-й степени. Всем больным с III стадией инвагинации выполнена срединная лапаротомия. В 5 случаях отмечался некроз инвагината, и этим детям выполнена резекция кишки с последующим наложением конечной илеостомы и интубацией тонкой кишки. У остальных (2) больных инвагинат удалось расправить, и кишка была признана жизнеспособной. Наложение первичного анастомоза после резекции кишки в условиях перитонита считаем недопустимым. Выводы: 1. Комплексное обследование детей с использованием лабораторных и инструментальных методов стало основанием для выделения 3 стадий инвагинации кишечника, которые коррелировали со степенью эндотоксикоза и нарушениями функции кишечника: I стадия — компенсированная; II стадия — субкомпенсированная; III стадия — декомпенсированная. 2. Объективная оценка стадий инвагинации позволяет дифференцировать объем мероприятий на этапах лечения в зависимости от стадии заболевания, что значительно упрощает решение тактических задач, стоящих перед хирургом и анестезиологом до, во время и после дезинвагинации.
Ключевые слова: инвагинация, кишечник, эндотокси-коз, лапаротомия, дети.
Spakhi O.V., Lyaturynska O.V., PaholchukA.P. Zaporizhzhia State Medical University, Zaporizhzhia, Ukraine
DIAGNOSIS AND TREATMENT OF INTUSSUSCEPTION IN CHILDREN
Summary. Intussusception is the most common form of acquired gastrointestinal obstruction in children. The aim is to study the features of clinical course and treatment strategy for intussusception in children and to analyze limitations of diagnostic, clinical and special research methods. Materials and methods of the study. The analysis of treatment outcomes has been carried out in 272 children in pediatric surgery clinic from 2004 to 2015. We have developed the objective criteria for evaluation of intussusception stages that correlate with the degree of endotoxemia, changes in respiratory function and circulation, the disorders of gut motility, as well as ultrasound of the abdominal organs. Results and discussion. Patients with intussusception stage I (233 children) had no signs of endotoxemia or they were non-significant. In 10 children we performed surgery, in 4 cases — laporoscopically. Of the 32 patients with stage II, in 8 cases the intussusception was straightened conservatively on the first try. We don't make a second attempt in children with intussusception stage II. Surgical straightening was perfomed in 24 patients. Intussusception stage III in children (7 patients) had signs of third degree endotoxemia. All patients of the third stage
of intussusception underwent median laparotomy. In 5 cases we have detected intussusceptum necrosis, and these children were made bowel resection followed by the imposition of final ileostomy and intubation of the small intestine. In the rest (2) of patients, we managed to straighten the intussusceptum, and the gut was recognized as vital. Imposing primary anastomosis after the bowel resection in peritonitis we consider unacceptable. Conclusions. 1. Comprehensive survey of children using laboratory and instrumental methods became the basis for the allocation of 3 stages of intussusception, which correlated with the degree of endotoxemia and impaired bowel functions: stage I — compensated; stage II — subcompensated; stage III — de-compensated. 2. An objective assessment of intussusception stages allows us to differentiate the extent of measures on the stages of treatment depending on the stage of the disease, which greatly simplifies solving tactical problems faced by the surgeon and anesthesiologist before, during and after reduction of intussusception.
Key words: intussusception, intestine, endotoxemia, lapa-rotomy, children.
