Синдром циклічного блювання в дітей Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»



is^^/ребёнка

КлУчна гастроентеролопя / Clinical Gastroenterology

УДК 616.853:616.3/008/053.2

DOI: 10.22141/2224-0551.5.1.73.1.2016.78941

СОРОКМАН Т.В., СОКОЛЬНИК C.B., ПОПЕЛЮК О.-М.В., ШВИГАР Л.В.

ВДНЗ «Буковинський державний медичний унверситет», м. Чернвц, Укра'/на

СИНДРОМ ЦИКЛ1ЧНОГО БЛЮВАННЯ В AiTEÉ

Резюме. Вступ. Синдром ци^чного блювання (СЦБ) — досить часте захворювання невстановленог' етоло-гп, яке вражае дтей вах вкових груп, iнодi — доросле населения та належишь до функцшнальних порушень шлунково-кишкового тракту. Мета до^дження: оцнити ефективтсть використання препарату Регiдрон Оптiм для пероральноi регiдрашацiйноiтераппв дтей. Матерiал iметоди досмдження. Нами проведено ана-лз лкування 40 дтей вжом вгд 3 до 11 ро^в з СЦБ (15оаб) та первинним ацетонемiчним синдромом (25оаб) у перюдi ацетонемiчного кризу, з них 15хлопчишв i 25дiвчаток. Уа дти перебували в полiклiнiчному вШыент обласно'1' дитячоi клiнiчноiлжарш м. Чертвцй Дiагноз встановлений на пiдставi анамнестичних, клМчних та лабораторних даних. Пащенти пройшли необхiднi клiнiко-бiологiчнi та щструментальт доЫдження. Досл— джувалася динамка синдромiв: болю, блювання, зневоднення та Ытоксикацп. Регiдратацiйна тератя була у вах випадках пероральною з застосуванням препарату Регiдрон Оптiм. Результати до^дження та ¡х об-говорення. У дтей при первинному ацетонемiчному синдромi вiдзначалася ци^чшсть блювання з задовльним станом у мiжнападному перюдi. У 36 пацiентiв (80 %) переважали нападоподiбнi та мiгренеподiбнi головт бол^ причому вк у цих пацiентiв був понад 7 ро^в. Уцих же дтей були епшоди пароксизмально'1' вегетативноI' недостатностi. Практично вуах обстежених нами дтей у амейному анамнезi наявт факториризикурозви-тку СЦБ. У вах дтей на фот пероральноi регiдратацiйноiтерапп з застосуванням препарату Регiдрон Оптiм динамка основних клМчних проявiв була позитивною. Уже через 1 добу пероральноi регiдратацiйноi терапп з застосуванням препарату Регiдрон Оптiм у дтей вiдзначали вiрогiдне зниження частоти випад^в млявост^ блювання, спастичного абдомнального болю, запаху ацетону у видихуваному повiтрi (р < 0,05). У дтей з I ступенем зневоднення до початку терапп клжчних ознак дегiдратацii не виявляли, а в дтей з II ступенем вiдбулося покращання стану, це клжчно проявлялося у переходi IIступеня зневоднення в Iстутнь, що потре-бувало зменшення об'ему регiдратацiйноi терапп. Через 48 год лкування ознаки нтоксикацшного синдрому (млявсть, сонливкть, головний бль) були вiдсутнi в уах дтей. У 80% хворих вдбулася нормалiзацiя апетиту, вiрогiдно знизилася частота скарг на нудоту. На 5-й день терапп в жодно'1'дитини не було виявлено кетонурп. Висновки: 1) очевидно, снуе вiдповiднiсть мiж синдромом ци^чного блювання та первинним ацетонемiчним синдромом (синдром ци^чного блювання = первинний ацетонемiчний синдром); 2) для встановлення дiагнозу надзвичайно важливим е збiр амейного анамнезу та деталШщя клжчних особливостей мiжнападного першду. Поеднання чинни^вризику в амейному анамнезi е одним з критерпвранньо1' дiагностики синдрому ци^чного блювання; 3) при пероральнш регiдратацiйнiй терапп з призначенням препарату Регiдрон Оптiм на 2-й день лкування повтстю кушруеться кетозу переважно'1'бiльшостi пацiентiв; 4) Регiдрон Оптiммае приемт орга-нолептичт якост^ його добре переносять дти, i вн мае вiдмшний профль безпеки застосування. Ключовi слова: синдром ци^чного блювання, дти, Регiдрон Оптiм.

У XVIII роздш МКХ-10 тд рубрикою R11, а в Римських критер1ях д1агностики III — в пед1атрич-нш рубрищ «H. Функщональш розлади: дгги i пщ-лггки. H1b» поданий синдром цикл1чного блювання (СЦБ; cyclic vomiting syndrome (CVS)) — досить часте захворювання невстановлено! етюлогп, що вражае дггей вах вжових груп та iнодi — доросле населення i належить до функщональних порушень шлунково-кишкового тракту. Зпдно з поши-реним визначенням функщональних порушень за D.A. Drossman (1994), вони являють собою «рiзно-маштш комбшацп гастроштестинальних симптомiв

без структурних або бiохiмiчних порушень». Най-бшьш емним i прийнятним визначенням все-таки можна вважати таке: «порушення функцш орга-

Адреса для листування з авторами: Сорокман Тамша Васил1вна E-mail: [email protected]

© Сорокман Т.В., Сокольник С.В., Попелюк О.-М.В.,

Швигар Л.В., 2016 © «Здоров'я дитини», 2016 © Заславський О.Ю., 2016

ну, причини яких лежать поза ураженим органом i пов'язаш 3i змшеною регуляцieю порушено! функ-ци» [9].

СЦБ ф^руе пiд рiзними назвами: «перюдичний синдром», «ацетонемiчне блювання», «автономна ешлеп^», «конвульсивний е^валент», «мiгрень, що супроводжуеться нудотою й блюванням».

Бшьшють вiтчизняних педiатрiв i сiмейних лжа-рiв дотримуються думки щодо ототожнювання етю-логп й патогенезу СЦБ та ацетонемiчного синдрому (АС) — термш, традицiйно вживаний в Украш.

У класичних роботах Samuel Ge дiагноз СЦБ Грунтувався на виявленш трiади: 1) напади блювання, що спостертаються 3 i бшьше рази; 2) чер-гування нападiв СЦБ з перiодами повного здоров'я; 3) стереотипний характер епiзодiв за часом виник-нення, клiнiчними особливостями й тривалютю.

У даний час запропоноваш такi критерй дiагнос-тики СЦБ.

Обов'язковк

— мiнiмум 3 типовi рецидивуючi тяжкi напади блювання i/або нудоти й блювання;

— бшьш н1ж чотириразове блювання у фазi роз-палу захворювання;

— епiзоди тривалютю вiд декiлькох годин (у се-редньому 24—48 годин), мiнiмум 2 години, але iнодi до 10 дшв i бiльше;

— частота нападiв менше вiд 2 епiзодiв на тиж-день, у середньому кожш 2—4 тижнi;

— перюди абсолютно нормального самопочуття рiзноl тривалостц

— вiдсутнiсть очевидно! причини блювання при обстеженш

Додатковi:

— стереотипнють: для конкретного пацiента всi етзоди подiбнi за часом початку, штенсившстю, тривалiстю, частотою, асоцiйованими ознаками й симптомами;

— можливють самолжвщацй: напади можуть за-вершуватися спонтанно й без л^вання;

— анамнез: випадки мпреш або СЦБ у ам'ц

— анамнестичш данi про необхiднiсть внутрш-ньовенного введення рiдини протягом нападу;

— додатковi симптоми (не у вах хворих): блювання з домшкою жовчi, нудота, бiль у живоп, го-ловний бiль, неприемш вщчуття пщ час руху, тдви-щена чутливiсть до свiтла i шуму.

У клiнiчнiй картинi СЦБ розрiзняють чотири перiоди: мiжнападний, продромальний, перюд нападу й перюд одужання. Дiагноз установлюють вщ-повщно до Унiфiкованого клiнiчного протоколу ме-дично! допомоги дiтям iз захворюваннями органiв травлення (наказ Мiнiстерства охорони здоров'я Укра'ши вiд 29.01.2013 р. № 59) [4] за наявносп вах ознак, зазначених нижче:

1. Два чи бшьше перюди штенсивно! нудоти й стшкого блювання або тривалого блювання протягом декшькох годин чи дшв.

2. Повернення до звичайного стану здоров'я протягом декшькох тижнiв або мюящв.

СЦБ, що вщзначений у вс1х рас 1 етнос1в, у людей бшо! раси трапляеться значно частше. Це порушен-ня переважно спостер1гаеться в д1тей 1 починаеться в середньому в 5-р1чному вщ1, хоча пов1домлялося про випадки СЦБ 1з початком на 6-й день життя й у 73 роки.

Висловлюються точки зору, що СЦБ — поль ет1олог1чне захворювання, в основ1 якого лежать порушення гшоталамо-гшоф1зарно-наднирково'1 системи з пщвищенням секрецп кортикотротн-ри-л1зинг-фактора й порушенням вегетативно! регу-ляцп. Зг1дно з досл1дженнями [10], у 68 % випадюв причиною СЦБ е:

— шфекцп (41 %), особливо хрон1чний синусит;

— психолопчний стрес (34 %);

— харчов1 продукти, у тому числ1 шоколад, сир тощо (31 %);

— ф1зична втома або вщсутшсть сну (18 %);

— атошчш реакцц (13 %);

— менструальш кровотеч1 (13 %).

1снуе генетична схильшсть до СЦБ, що тд-тверджуеться с1мейними випадками м1грен1 у 82 % хворих на СЦБ. Значення генетичного фактора в мехашзм1 розвитку СЦБ було п1дтверджено з1 спадкуванням за материнською л1н1ею мигаондрь ально! ДНК. Виявлено, що СЦБ виявляеться на-багато ран1ше 1 мае бшьш тяжкий переб1г у хворих 1з нейром'язовими захворюваннями. Дослщження гешв показали асоц1ац1ю з двома нуклеотидними пол1морф1змами м1тохондр1ально'1 ДНК: 16519Т 1 3010А, яка негативно позначаеться на енергетич-ному метабол1зм1 [6]. 71 % детей у в1ц1 до 12 роюв 1з СЦБ мають 16519Т.

Майже третина хворих можуть щентиф1кувати пусков1 механ1зми СЦБ. Тригерш механ1зми по-д1ляються на психолопчш, 1нфекц1йн1 та ф1зичн1. Емоц1йне напруження (пов'язане з1 шк1льними ю-питами, с1мейним конфл1ктом, днем народження) й шфекщя — одн1 з найбшьш поширених тригерних механ1зм1в розвитку СЦБ. Щкаво, що дв1 третини емоцшного напруження мае позитивне забарвлен-ня. Р1зш шфекцп можуть викликати етзоди блювання, особливо хротчний синусит. 1нш1 тригерн1 механ1зми включають д1етичш фактори, особливо сир, шоколад 1 продукти, що мютять глутамат на-тр1ю (20—23 %), ф1зичне виснаження, порушення сну та втому (24 %), алерпю (10—15 %), морську хворобу (10 %), травми й менструальш кровотеч1 (15 %) — менструальний СЦБ. Велика частина детей (32 %) мають сезоншсть розвитку етзодш СЦБ з1 значним переважанням протягом зими 1 значно меншою кшьюстю вл1тку. Це корелюе з перюдом навчання, а влггку — з вщсутшстю шк1льного напруження й меншою кшьюстю етзодш 1нфекцГ1. Зимов1 кан1кули, включаючи свята, таю як Р1здво 1 Новий рж, можуть служити збудливими пусковими факторами для деяких дггей.

Патогенез СЦБ дотепер не вщомий. За акт блювання в оргашзм1 людини вщповщають дв1 р1зн1 функцюнальш структури: центр блювання, що зна-

ходиться в ретикудярн1й формаци, 1 зона критично! геморецепци в ромбопод1бн1й ямщ IV шлуночка. Головну роль вщграе блювотний центр, що являе собою колектор аферентних 1мпульс1в. Тригерна геморецепторна зона викликае акт блювання, пе-редаючи 1мпульси блювотного центру. В1дом1 два механ1зми блювання й вщрижки. Перший механ1зм пов'язаний 1з початковою активащею блювотного центру. По аферентних 1 симпатичних волокнах надсилаються в блювотний центр 1мпульси вщ жов-чних шляхiв 1 оргашв травлення, гортан1, очереви-ни, коронарних артерш, вестибулярного апарату, таламуса, гшоталамуса й центр1в кори головного мозку. Моторн1 1мпульси в1д блювотного центру передаються до д1афрагми (д1афрагмов1 нерви — до мжреберних 1 черевних м'яз1в, але до глотки, гор-тан1, стравоходу й шлунка — по блукаючих нервах). Другий мехашзм заснований на стимуляци критично! геморецепторно! зони, з яко! 1мпульси на-правляються в блювотний центр 1 активують його. Стимуляторами геморецепторно! зони е: серотонш, анг1отензин, нейротензин, вазоактивний штести-нальний пептид, гастрин, речовина Р, дофам1н, медикаментозн1 препарати, урем1я, гшокс!я, д1абе-тичний кетоацидоз, ендотоксини грампозитивних бактер1й, рад1отерап1я тощо.

В основ1 СЦБ лежать порушення в систем! «гшо-таламус — гшоф!з — наднирков! залози» (збшьшу-еться секрец!я кортикотроп!н-рил!зинг-фактора) ! вегетативно! регуляци (симпатикотон!я). Осно-вним ядром центрально! нервово! системи, що бере участь в регуляци гшофгзарно-наднирково! ос!, е паравентрикулярное ядро г!поталамуса — основне джерело кортикотроп!н-рил!зинг-фактора, який е ф!з!олог!чним регулятором адренокортикотропного гормону гшоф!за.

У виникненш та розвитку СЦБ особлива роль належить симпатичн!й дисфункц!! вегетативно! нервово! системи та надм!рн!й секреци ^-6, що е вираженим активатором ос! «гшоталамус — гшо-ф!з — наднирков! залози».

За кордоном АС не видшяеться як нозолог!я. Вичизняш ж пед!атри вкладають у визначення АС сукупн!сть симптом!в, зумовлених пщвищенням у кров! кетонових т!л [1, 2]. Кетонов! т!ла (ацетон, ацетооцтова кислота, бета-оксимасляна кислота) — це пром!жш продукти вуглеводного та жирового обмшу, що утворюються переважно в печшщ при неповному окисленш жирних кислот. Метабо-л!чною основою розвитку кетоацидозу е посилений лшол!з, що призводить до надходження в печ!нку велико! к!лькост! жирних кислот. Обмежеш мож-ливост! утил!заци продукт!в л!пол!зу призводять до надм!рного утворення кетонових т!л — ацетону, ацетооцтово! й бета-оксимасляно! кислот, як! по-дразнюють слизову оболонку харчового каналу, що зумовлюе б!ль у живот! й блювання. Кетонов! т!ла також сприяють розвитку метабол!чного ацидозу, що призводить до порушення гемодинамжи (периферичний вазоспазм), виникнення вщносно!

гшоволеми, яка надал! посилюеться блюванням, наркопод!бного впливу на центральну нервову систему. Кетонов! т!ла провокують компенсатор-ну г!первентиляц!ю (г!перкапн!ю), з'являеться запах ацетону при диханш, виявляються кетонов! т!ла в сеч!. Головною особливютю синдрому аце-тонем!чного блювання в д!тей е висока лабшь-н!сть метабол!чних ! водно-електрол!тних змш, що взаемопов'язан! з кетоацидозом. Синдром ацето-нем!чного блювання мае тюний взаемозв'язок !з фоновими станами й вегетативними синдромами. Вид!ляють первинний та вторинний АС. Первин-ний АС розглядаеться як перюдичш ацетонем!чн! кризи в д!гей, що характеризуються гшерурикемь ею, г!перкетонем!ею, ацетонур!ею й ацидозом. У Генез! АС пров!дна роль выводиться особливостям обм!ну речовин, низькш ацетилювальн!й здатност! ацетилкоензиму А (ацетил-КоА), тенденц1! до г!-перурикем!!, пщвищенш збудливост! й швидкому виснаженню нервово! системи, порушенням ендо-кринно! регуляци.

Вторинний АС найбшьш часто виникае в д!гей при р!знш поеднанш патолог!! шлунково-кишко-вого тракту, що супроводжуеться симптомами !н-токсикац!!, холестазу, токсичного ураження печш-ки, а також порушеннями м!крофлори кишечника. Клшчна картина АС у таких випадках визначаеться основним захворюванням, на яке нашаровуеться кетонем!я (декомпенсований цукровий д!абет, г!-пер!нсул!н!зм, !нсул!нова г!погл!кем!я, глжогено-ва хвороба, тиреотоксикоз, !нфекц!йний токсикоз, черепно-мозков! травми, пухлини мозку в дшянщ турецького с!дла, хвороба 1ценко — Кушинга, лей-кем!я, гемолиична анем!я, голодування тощо). Д!а-гноз АС встановлюють за наявносп ознак, зазначе-них нижче:

1. Д!агностика основного захворювання, що ви-кликало виникнення вторинного синдрому ацето-нем!чного блювання (вщповщно до протокольних вимог).

2. Два або бшьше перюди нудоти (вщ пом!рно! до !нтенсивно!) та блювання (вщ пом!рного до ст!йко-го) або тривалого блювання протягом дек!лькох годин чи дшв.

3. Лжвщац!я вторинного синдрому ацетонем!ч-ного блювання на фон! л!кування основного захво-рювання.

Очевидно, що первинний АС, або, як його ще називають, синдром цикл!чного ацетонем!чного блювання, розвиваеться в основному в д!гей !з нервово-артритичною аномал!ею конституци, а отже, в!н генетично детермшований, ! його можна сп!в-вщносити з СЦБ. Що стосуеться вторинного АС, то в табл. 1 наведен! окрем! диференщальш ознаки СЦБ та вторинного АС.

Таким чином, СЦБ та вторинний АС патоге-нетично дещо р!зняться, а отже, ! тактика ведення таких пац!ент!в мае бути патогенетично обГрунтова-ною. У табл. 2 наведена схема надання медично! до-помоги пац!ентам !з СЦБ (Ушфжований кл!н!чний

протокол медично! допомоги д1тям 1з захворюван-нями орган1в травлення, 2013 р.).

У свгговш практиц1 л1кар1 рекомендують так1 препарати як для дггей, так i для дорослих: ондан-сетрон (Zofran) або лоразепам (Ativan), 1бупрофен при болю в живот1, ран1тидин (Zantac), лансопра-зол (Prevacid) або омепразол (Prilosec, Zegerid) для контролювання кислотност1 шлунка, суматриптан (Imitrex) в форм1 назального спрею, ш'екцш або таблеток для зняття нападу мпреш. 1нод1 можуть бути призначеш сильнод1юч1 антиеметики, так1 як ондансетрон (Zofran) або грашсетрон (Kytril), дронабшол (Marinol), як1 запоб1гають нападу й зменшують його тяжк1сть. Для запоб1гання ешзо-дам синдрому цикл1чного блювання, зменшення !х тяжкост1 i частоти застосовуються: амггриптилш (елав1л), пропранолол (анаприлш), ципрогептадин (Periactin). Недавн1 досл1дження показали ефек-тивн1сть застосування коензиму Q10 i L-карнiтину в запоб1ганн1 нападам блювання. Обидва е при-родними речовинами, продаються без рецепта. Коензим Q10 бере участь в процесах виробництва енергп, а L-карштин — у транспортуванш жир1в i обмш1 речовин. У деяких випадках напади блювання стають менш частими або зникають взагаль Досл1дження показали, що !х ефекти синергетич-ш (б1льш потужн1) в поеднанн1 з амггриптилшом. Поб1чн1 ефекти цих препарапв р1дк1сн1 i зазвичай

незначнi; L-карнiтин може викликати нудоту й дiарею.

Що стосуеться АС, то на вах етапах основними завданнями л^вальних заходiв е елiмiнацiя кетонiв з оргашзму, лiквiдацiя гiпоглiкемiчного кетоацидо-зу, метаболiчна й водно-електролiтна корекцiя. Ре-гiдратацiйна терап1я починаеться обережно. Кожш 10—15 хвилин малими порц1ями (10—15 мл) по!ти дитину, використовуючи орально-регщратацшну сiль (ОРС). Доцшьно комбiнувати регщратацшну терапiю ОРС iз негазованою лужною мiнеральною водою, холодним чаем з лимоном, узваром. При нетяжкому зневодненш приблизний об'ем розчишв для перорально! репдратацп (мл), який необхщно дати дитинi в першi чотири години, можна розра-хувати за формулою: маса тша дитини, помножена на 40. Добовий об'ем розчишв для перорально! ре-гщратацп (мл) повинен становити залежно вiд вжу дитини 100—130 мл/кг маси тша. Частка ОРС у добо-вому об'емi повинна становити вiд 50 до 70 %. При помiрному зневодненш приблизний об'ем розчишв для перорально! репдратацп (мл), який необхщно дати дитиш в першi чотири години, можна розраху-вати за формулою: маса тша дитини, помножена на 75. Добовий об'ем розчишв для репдратащйног те-рапп повинен становити (залежно вщ вiку дитини) 150—200 мл/кг маси тша. За необхщносп можлива комбiнацiя як перорально!, так i шфузшног терапп.

Таблиця 1. Пор1вняльн1 ознаки синдрому циклi4Horo блювання та вторинного ацетонем'много синдрому в дтей

Синдром ци^чного блювання Вторинний ацетонемiчний синдром

Медiатор блювання — cepoTOHiH Кетоновi тiла

Самостшне захворювання Вторинний синдром

Стереотипнiсть нападiв Клiнiка нападiв рiзниться: вiд багаторазового блювання до наявност ознак сонливостi, запаху ацетону з ротово''' порожнини

> 4-разове блювання в перiодi розпалу Блювання може бути 1-2 рази

Напад у розпалi лiкуeться важко Напад швидко лтуеться в/в 1Т

Призупиняеться розвиток у продромi антисеротонiновими засобами Призупиняеться розвиток у продромi введенням рiдини, метоклопрамiду, промиванням кишечника

У мiжнападний перiод дитина здорова Наявнють основного захворювання, часто шлунково-кишкового тракту

Перiод I II III IV

Симптоми Вiдсутнi Продром Напад Одужання

Мета терапп Запобiгання нападу Абортування нападу Термша^я нападу i (якщо невдало) седацiя до закiнчення нападу Вщновлення харчування без рецидиву

Терапiя Усунення триге-рiв Профтактика MirpeHi (ципрогептадин, ам^рип-тилiн, пропранолол). Лоразепам та/або ондансетрон (per os чи сублшг-вально). Сон. Анальгезiя (при абдомшальному болi). Триптан (при головному болО Внутршньовенне поповнення рщи-ни в поеднанн з Н2-блокаторами. Для термшаци нападу внутршньо-венно лоразепам або ондансетрон. Для седаци — хлорпромазин (по 0,5-1,0 мг/кг) i дифентп-драмiн (по 0,5-1,0 мг/кг) разом. Повторювати кожн 3-4 год при нудот в станi неспання Розширення дiети, якщо вона переноситься

Таблиця 2. Терапевтична тактика при синдромi цикл1чного блювання в дтей

Згщно з рекомендацiями ВООЗ оптимальний склад ОРС для дггей ReSoMal включае: 2,6 г хлориду натрiю, 2,9 г тринатрго цитрату дигщрату, 1,5 г хлориду калго, 13,5 г глюкози [5]. При цьому зпдно з рекомендацiями бвропейського товариства дитячо! гастроентерологИ та харчування (ESPGAN) щодо складу пероральних регiдратувальних розчишв в педГатрИ рекомендованi розчини iз осмолярнiстю 200-250 мОсм/л [7].

Мета досЛдження: оцiнити ефективнiсть вико-ристання препарату Регiдрон Оптiм для перораль-но1 регщратацшно1 терапïï в дггей.

MaTepiaë i методи дослiдження

Нами проведено аналiз лiкування 40 дггей вiком вщ 3 до 11 роив iз СЦБ (15 оаб) та первинним АС (25 оаб) у перiодi ацетонемiчного кризу, iз них 15 хлопчикiв i 25 дiвчаток. Усi дiти перебували в поль клiнiчному вщщленш обласно! дитячо1 клшГчно1 ль карнi м. Чершвщ. Дiагноз встановлений на пiдставi анамнестичних, клiнiчних та лабораторних даних. Ми об'еднали дггей iз СЦБ та первинним АС в одну групу. Дослщжувалася динамiка синдромГв: болю, блювання, зневоднення та iнтоксикацïï.

Пацiенти пройшли необхiднi клшжо-бюлопч-m та шструментальш дослiдження: ЕКГ, УЗД вну-тршнк оргашв, езофагофГброгастродуоденоскотя й рентгенографГя грудно1 клики за показаннями.

З бюлопчних дослщжень проводились: загаль-ний аналГз кровГ й сечГ, бюхГмГчш та Гмунофермент-m тести для визначення амГлази сироватки, алаш-намшотрансферази, аспартатамшотрансферази, загального бшрубшу та його фракцш, загального бГлка, сечовини, глюкози, холестерину. Визнача-лася юнограма, кислотно-лужна рГвновага (апарат EasyBlood Gas фГрми «Медика»). Дгти були консуль-товаш профгльними фахГвцями: невропатологом, гастроентерологом, нефрологом тощо.

Пгдтвердженням наявностГ ацетону в оргашзмГ дГгей служила наявшсть ацетонурИ з визначенням

кетошв за допомогою яюсно1 проби Ланге й ощн-кою отриманих результата у плюсах вщ 1 (+) до 4 (++++). Лжування проводилося вщповщно до протоколу МОЗ Украши. Регщратацшна тератя була в уах випадках пероральною ¡з застосуванням препарату Регщрон Оптгм. Дням ¡з дегщраташею I ступе-ня (28 оаб, 70 %) об'ем перорально1 регщратацИ за першГ 4 год лГкування розраховували за формулою: маса тГла дитини х 40 (мл). Добовий об'ем перораль-но1 регщратацИ становив 90-100 мл/кг маси тГла патента. Частка препарату Регщрон Оптгм у добовому об'емГ рщини становила не менше вщ 65 %. ДГтям ¡з II ступенем зневоднення (12 оаб, 30 %) об'ем пе-рорально1 регщратацИ в першГ 4 год терапИ розраховували за формулою: маса тГла дитини х 75 (мл). Регщратащю ОРС доповнювали негазованими луж-ними мшеральними водами та узваром.

Результати дослiдження та ïx обговорення

У дГгей при первинному ацетонемГчному синдро-мГ вщзначалася циклГчшсть блювання ¡з задовГль-ним станом у мГжнападному перГодГ. У 36 пацГентГв (80 %) переважали нападоподГбш та мяренеподГбш головнГ болГ, причому цГ пащенти були старшГ за 7 роив. У цих же дГгей були етзоди пароксизмально1 вегетативно1 недостатностГ. Докладний анамнес-тичний спектр скарг i особливосп симптомГв поза-нападного перюду в пацГентГв при СЦБ подан на рис. 1.

З огляду на той факт, що для СЦБ та первинно-го АС характерна генетична детермшовашсть, нами проаналГзований сГмейний анамнез дГгей. Як ви-явилося, практично у всГх обстежених нами дГгей у сГмейному анамнезГ наявнГ фактори ризику розвитку СЦБ (рис. 2).

У всГх д1гей на фот перорально1 регщратацшно1 терапИ ¡з застосуванням препарату РегГдрон ОптГм динамжа основних клГнГчних проявГв була позитивною. Уже через 1 добу перорально1 регщратацшно1

60

50

40

30

20

10

Рисунок 1. Дан1 анамнезу дтей ¡з синдромом цикл'много блювання (%)

0

Рисунок 2. Дан/ смейного анамнезу дтей ¡з синдромом цикл'чного блювання (%)

терапп 1з застосуванням препарату Репдрон Опт1м у д1тей вщзначали в!рогщне зниження частоти ви-падк1в млявост1, блювання, спастичного абдомь нального болю, запаху ацетону у видихуваному по-вгтр1 (р < 0,05). У дгтей 1з I ступенем зневоднення до початку терапп клтчних ознак дегщратацп не виявляли, а у дгтей 1з II ступенем в1дбулося покра-щання стану, що кл1н1чно проявлялося у переход! зневоднення II ступеня у I стутнь, що потребува-ло зменшення об'ему регщратацшно! терапп. Через 48 год лжування ознаки штоксикацшного синдрому (мляв!сть, сонлив!сть, головний б!ль) були в!дсутн! в уск д!тей. У 80 % хворих в!дбулася нормал!зацтя апетиту, в!рог!дно знизилася частота скарг на нудо-ту. При динам!чному щоденному досл!дженн! кето-нурп методом тест-смужок через 1 день перорально! регщратацшно! терапп !з застосуванням препарату Репдрон Опт!м лише у 2 дгтей результат був негатив-ним, проте при цьому не виявляли випадюв кетону-рп «++++». На другий день л!кування лише у 3 д!тей результат тесту на кетонурго був позитивним та не перевищував показник «++». На 5-й день терапи у жодно! дитини не було виявлено кетонурп.

Висновки

1. Очевидно, юнуе в!дпов!дн!сть мж синдромом цикл!чного блювання та первинним ацетонем!ч-ним синдромом (синдром цикл!чного блювання, CVS = первинний ацетонем!чний синдром).

2. Для встановлення д!агнозу надзвичайно важ-ливими е зб!р с!мейного анамнезу та детал!зацтя кл!н!чних особливостей мтжнападного перюду. По-еднання чинник!в ризику в амейному анамнез! е одним !з критерпв ранньо! д!агностики синдрому цикл!чного блювання.

3. При пероральн!й репдратацшнш терапп !з призначенням препарату Репдрон Опт!м на 2-й день лжування повн!стю куп!руеться кетоз у пере-важно! б!льшост! пац!ент!в.

4. Репдрон Оппм мае приемн! органолептичн! якосп, його добре переносять д!ти, i в!н мае вщмш-ний профшь безпеки застосування.

Конфлiкт 1нтерес1в. Автори заявляють про вщсут-н!сть конфлжту !нтерес!в.

Список л1тератури

1. Волосовец А.П. Ацетонемический синдром у детей: современный взгляд на проблему /А.П. Волосовец, С.П. Кривопустов, А.Н. Кожина, Е.Н. Щербинская // Здоровье ребенка. — 2009. — № 6(21). — С. 76-81.

2. Квашнина Л.В. Нейроартритическая аномалия конституции, нарушения пуринового обмена и ацетонемический синдром у детей / Л.В. Квашнина, Н.Б. Евграфова // Доктор. — 2003. — № 3. — С. 79-82.

3. Курило Л.В. Ацетонемический синдром: болезнь или образ жизни?/Л.В. Курило//Здоровье Украины. — 2008. — № 10. — С. 34-35.

4. Утфжоват клшчт протоколи медичноt допомоги дтям iз захворюваннями оргатв травлення, затверджет Наказом Mi-тстерства охорони здоров 'я Украши № 59 вiд 29.01.2013р.

5. Оказание стационарной помощи детям. Руководство по ведению наиболее распространенных заболеваний в условиях ограниченных ресурсов: Карманный справочник. — Всемирная организация здравоохранения, 2006. — С. 179.

6. Boles R., Ito M. Mitochondrial DNA control region sequence variations in cyclic vomiting syndrome with neuromuscular disease / R. Boles, S. Le, A. Maslim, K. Adams, B. Li, T. Higashimoto. — 2002 (submitted).

7. Booth I. Recommendations for composition of oral regidratation solution from the children of Europe. Report of an ESPGAN working group/1. Booth, R. Cunha Ferreira, J.F. Desjeux// J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr. — 1992. — Vol. 14. — P. 113-115.

8. Brown J. Recurrent vomiting in children / J. Brown, B. Li // Clinical Perspectives in Gastroenterology. — 2002. — 5. — 35-39.

9. Drossman D.A. The Functional Gastrointestinal Disorders. Diagnosis, Pathophysiology, and treatment. A Multinational Consensus. — Boston, New York, Toronto, London: Little, Вrown and Company, 1994. — 370p.

10. Li B.U.K., Howard J. CME: New hope for children with cyclic vomiting syndrome / B.U.K. Li, J. Howard// Contemporary Pediatrics. — 2002. — № 3. — Р. 121.

Отримано 27.07.16 ■

Сорокман Т.В., СокольникС.В., ПопелюкА.-М.В., Швыгар Л.В.

ВГУЗ «Буковинский государственный медицинский университет», г. Черновцы, Украина

СИНДРОМ ЦИКЛИЧЕСКОЙ РВОТЫ У ДЕТЕЙ

Резюме. Введение. Синдром циклической рвоты (СЦР) — довольно частое заболевание неустановленной этиологии, которое поражает детей всех возрастных групп, иногда — взрослое население и относится к функциональным нарушениям желудочно-кишечного тракта. Цель исследования: оценить эффективность использования препарата Реги-дрон Оптим для пероральной регидратационной терапии у детей. Материал и методы исследования. Нами проведен анализ лечения 40 детей в возрасте от 3 до 11 лет с СЦР (15 человек) и первичным ацетонемическим синдромом (25 человек) в период ацетонемического криза, из них 15 мальчиков и 25 девочек. Все дети находились в поликлиническом отделении областной детской клинической больницы г. Черновцы. Диагноз установлен на основании анамнестических, клинических и лабораторных данных. Пациенты прошли необходимые клинико-биологические и инстру-

ментальные исследования. Исследовалась динамика синдромов: боли, рвоты, обезвоживания и интоксикации. Ре-гидратационная терапия была во всех случаях пероральной с применением препарата Регидрон Оптим. Результаты исследования и их обсуждение. У детей при первичном аце-тонемическом синдроме отмечалась цикличность рвоты с удовлетворительным состоянием в межприступный период. У 36 пациентов (80 %) преобладали приступообразные и мигренеподобные головные боли, причем возраст у этих пациентов был старше 7 лет. У этих же детей были эпизоды пароксизмальной вегетативной недостаточности. Практически у всех обследованных нами детей в семейном анамнезе имеются факторы риска развития СЦР. У всех детей на фоне пероральной регидратационной терапии с применением препарата Регидрон Оптим динамика основных клинических проявлений была положительной. Уже через

1 сутки пероральной регидратационной терапии с применением препарата Регидрон Оптим у детей отмечали достоверное снижение частоты случаев вялости, рвоты, спастической абдоминальной боли, запаха ацетона в выдыхаемом воздухе (р < 0 ,05). У детей с I степенью обезвоживания до начала терапии клинических признаков дегидратации не выявляли, а у детей со II степенью произошло улучшение состояния, это клинически проявлялось переходом II степени обезвоживания в I степень, что требовало уменьшения объема регидратационной терапии. Через 48 ч лечения признаки интоксикационного синдрома (вялость, сонливость, головная боль) отсутствовали у всех детей. У 80 % больных произошла нормализация аппетита, достоверно снизилась частота жалоб на тошноту. На 5-й день терапии ни у одного ребенка не было обнаружено кетонурии. Выводы: 1) очевидно, существует соответствие между синдро-

мом циклической рвоты и первичным ацетонемическим синдромом (синдром циклической рвоты = первичный ацетонемический синдром); 2) с целью установления диагноза чрезвычайно важным является сбор семейного анамнеза и детализация клинических особенностей в межпри-ступный период. Сочетание факторов риска в семейном анамнезе является одним из критериев ранней диагностики синдрома циклической рвоты; 3) при пероральной реги-дратационной терапии с назначением препарата Регидрон Оптим на 2-й день лечения полностью купируется кетоз у подавляющего большинства пациентов; 4) Регидрон Оп-тим обладает приятными органолептическими качествами, его хорошо переносят дети, и он имеет отличный профиль безопасности применения.

Ключевые слова: синдром циклической рвоты, дети, Регидрон Оптим.

Sorokman T.V., SokolnykS.V., PopelyukO.-M.V., ShvygarL.V.

Higher State Educational Institution of Ukraine «Bukovynian State Medical University»», Chernivtsi, Ukraine

CYCLIC VOMITING SYNDROME IN CHILDREN

Summary. Introduction. Cyclic vomiting syndrome (CVS) — is a fairly common disease of unknown etiology that affects children of all age groups and sometimes adult population and refers to the functional disorders of the gastrointestinal tract. Objective: to evaluate the effectiveness of the usage of Rehy-dron Optim for oral rehydration therapy in children. Materials and methods. The treatment of 40 children aged 3 to 11 years with CVS (15 persons) and primary acetonemic syndrome (25 persons) in the period of acetonemic crisis, including 15 boys and 25 girls, was analyzed. All children were observed in the outpatient department of the Regional children's hospital of Chernivtsi. Diagnosis was established based on anamnesis, clinical and laboratory data. Patients underwent required clini-co-biological tests and instrumental examinations. The dynamics of the following syndromes was investigated: pain, vomiting, dehydration and intoxication. Rehydration therapy in all cases was oral with the usage of Rehydron Optim. Results of the study and their discussion. A cyclical vomiting was observed in children with primary acetonemic syndrome with satisfactory condition in attack-free period. Migraine-like headaches prevailed in 36 patients (80 %), and the age of these patients was older than 7 years. Same children had episodes of paroxysmal autonomic failure. Almost all surveyed children had in their family history the risk factors for CVS development. All children had positive dynamics of the main basic clinical manifestations on the background of oral rehydration therapy using Rehydron Optim. Within the 1st day of oral rehydration therapy

with Rehydron Optim in children, we have noted a significant decrease in the incidence of lethargy, vomiting, spastic abdominal pain, smell of acetone in the exhaled air (p < 0.05). In children with the I degree of dehydration, clinical signs of dehydration were not seen before the treatment, and children with the II degree had an improvement in their condition, which manifested clinically in the transition of the II degree dehydration into the I degree, which required reduction of rehydration therapy volume. After 48 hours of treatment, the signs of intoxication syndrome (lethargy, drowsiness, headache) were absent in all children. In 80 % of patients, there was a normalization of appetite, the frequency of nausea complaints significantly reduced. On the 5th day of therapy, no children had ketonuria. Conclusions: 1) obviously, there is a correspondence between cyclic vomiting syndrome and primary acetonemic syndrome (cyclic vomiting syndrome = primary acetonemic syndrome);

2) collecting the family history and detailed clinical features of attack-free period is of the significant importance for the diagnosis. The combination of risk factors in family history is one of the criteria for early diagnosis of cyclic vomiting syndrome;

3) during the oral rehydration therapy with the prescription of Rehydron Optim, ketosis completely stops in the vast majority of patients on the 2nd day of treatment; 4) Rehidron Optim has pleasant organoleptic qualities, it is well tolerated by children, and it has an excellent safety profile of application.

Key words: cyclic vomiting syndrome, children, Rehydron Optim.