CC BY
46
Лекфя
Lecture
УДК 616.935-008.9-053.2 ПИПА Л.В., ЛЕНЬГА В.Р., РУДА В.1.
Внницький на^ональний медичний унверситет iм. М.1. Пирогова
СУЧАСН УЯВЛЕННЯ ПРО РОЗВИТОК
НЕ^АБЕТИЧНИХ КЕТОАЦИДОЗiВ У ДiТЕЙ
Частина 2
(аналiтичний огляд лiтератури)
Резюме. У стат проведено аналтичний огляд лтератури щодо термiнолопí, клiнiчних проявiв, сучасних принци^в лiкування не^абетичних кетоацидоз'1в удтей.
Ключовi слова: не^абетичний кетоацидоз, дти, клiнiка, ^агностика, лiкування.
2.1. Термнолопя, клНка, дагностика та лкування первинного ацетонемыного синдрому в дтей
Впчизняш автори розрiзняють первинний та вто-ринний ацетонемiчний синдроми [3, 30]. Бтьшють авторiв ототожнюють поняття первинного ацетонемГч-ного синдрому й синдрому цикшчно! блювоти (СЦБ), описаного в зарубiжнiй лiтературi [7, 30, 33]. У вичиз-нянш фаховiй лiтературi е визначення первинного ацетонемiчного синдрому (недiабетичний кетоацидоз (НДК), недiабетичний кетоз, ацетонемiчне блюван-ня) як сукупностi симптомiв, зумовлених пгдвищеним умiстом у кровi кетонових тш (КТ): ацетону, ацетооц-тово! кислоти та р-оксимасляно! кислоти [5, 16, 30]. В.В. Бережний (2007) вважае, що за етiопатогенезом та кшшчними проявами НДК i СЦБ е тотожними, хоча ряд впчизняних учених диференцiюють цi два стани. В основi етiопатогенезу первинного ацетонемiчного синдрому лежать генетично детермшоваш метаболiчнi по-рушення, зумовленi аноматею конституци — ЦД, i вш перебiгае як самостiйний патологiчний стан [3, 7, 30].
В.Г. Майданник (2007) вгдзначае, що обГрунтування дiагнозу СЦБ вимагае ретельного вивчення анамнезу, даних фiзикального й лабораторного дослгджень, не-обхiдностi виключення iнших хвороб, яы можуть ви-кликати блювоту, подiбну до СЦБ. Вiн зазначае, що по-трiбно опиратися на дiагностичнi Римськ критери III (2006), i навiть за !х наявностi необхiднi додатковi па-раклiнiчнi дослгдження й ретельний диференцiальний дiагноз, щоб встановити СЦБ. З урахуванням таких по-ложень поняття первинного ацетонемiчного синдрому i СЦБ не можуть бути тотожними [21].
Л.В. Курило зазначае, що вторинний ацетонемГч-ний синдром, який виникае на тш шших хвороб, не мае дiагностичного значення [3]. Однак М.А. Георпянц (2006, 2007), 6.В. Шилова (2007) у сво!х роботах показали, що вторинний НДК е достатньо поширеним па-
тофiзiологiчним явищем у дггей iз тяжкими формами шфекцшних захворювань i певним чином обумовлюе як клiнiчнi прояви, так i перебiг хвороби [9, 25, 34].
У впчизнянш лiтературi е досить багато публша-цiй, як висвилюють характернi особливостi обмiну в дггей iз ЦД (особливостi пуринового, лшщного обмiну й iнше), на фош яких реалiзуеться виникнення первинного ацетонемiчного синдрому, описаний стутн-частий шдх!д до лiкування [3, 17, 30]. М.А. Георпянц (2007) вважае, що юнукш рекомендаций з лшування НДК недосконалi, враховуючи сучаснi даш щодо пато-фiзiологiчних розладiв у хворих iз НДК [25].
Первинний ацетонемiчний синдром (iдiопатичний) зустрiчаеться в дггей з нервово-артритичним дiатезом i розглядаеться як його манiфестна форма [3, 17, 18]. На сучасному етапi нервово-артритичний дiатез (сечо-кислий дiатез) розглядаеться як генетично зумовлене порушення пуринового обмiну, що супроводжуеться надлишковою продукцiею сечово! кислоти та и син-тезаторiв, нестiйкiстю вуглеводного та лiпiдного об-мiну зi схильнiстю до кетозу [18, 30]. Частота цього дiатезу в популяци становить 3—5 %, хоча, як вгдзначае Л.В. Квашнiна (2003), вш зустрiчаеться у 8 % дггей, але дiагностуеться ргдко. Сечокислий дiатез належить до аномалiй обмшу речовин, яы успадковуються полГген-но. Суть його полягае в порушенш активност низки ферментiв, Г вш розглядаеться як ензимодефщитний стан, що характеризуеться немотивованим пгдвищен-ням збудливосп й швидким виснаженням нервово!
Адреса для листування з авторами: Пипа Л.В.
E-mail: pipa_l_v@ukr.net
© Пипа Л.В., Леньга В.Р., Руда В.1., 2015 © «Актуальна шфектологш», 2015 © Заславський О.Ю., 2015
системи на вшх рiвнях рецепци з наявнiстю домшант-ного вогнища в гiпоталамо-дiенцефальнiй зонi; недо-статнiстю ферментiв печiнки (глюкозо-6-фосфатази, гшоксантин-гуанш-фосфорибозилшрофосфатсинте-тази); пiдвищенням каталпично! активностi фосфори-бозил-пiрофосфатсинтетази; низькою ацетилюючою здатнiстю ацетил-КоА внаслiдок дефiциту квасцево! кислоти, необхщно! для втягнення його до циклу Креб-са; порушенням лiпiдного обмшу, а саме схильнiстю до збтьшення лшопротещв низько! щiльностi, змен-шення лшопротещв високо! щiльностi, схильнiстю до бета-лшопротешеми; порушенням пуринового обмiну, в основi якого лежить надмiрна продукщя сечово! кислоти (СК) i Н попередникiв; порушенням ендокринно! регуляци метаболiзму, толерантностi до глюкози. Бага-то авторiв видiляють першочерговим саме порушення активност ферментiв, якi беруть участь у пуриновому обмiнi та синтезi СК, що призводить до гшерурикеми [18, 30, 33].
У бтьшосп випадкiв гiперурикемiя мае безсимп-томний перебiг. На сучасному етат е визнаним, що гiперурикемiя може шщшвати асептичнi запальнi вогнища в рiзних тканинах органiзму, у тому чи^ в мiо- i ендокардi. Гiперурикемiя несприятливо впливае на систему гемостазу й судинну стшку. Шдвищення рiвня сечово! кислоти розглядають як складову патогенезу атеросклерозу, артерiальноí гшертензи, iшемiчноí хво-роби серця, вона виступае шдикатором прееклампси у ваптних, ожирiння, уратно! нефропати та цшого ряду iнших хвороб, що диктуе необхiднiсть своечасного ви-явлення розладiв пуринового обмiну [42]. Для дггей з сечокислим дiатезом характерний тдвищений синтез сечово! кислоти, зумовлений ферментними дефектами, до яких вщноситься недостатнiсть глутамiнази, яка трансформуе глутамш у глутамiнову кислоту й амiак; дефiцит гiпоксантингуанiлфосфорибозилтрансферази, яка забезпечуе синтез пуринових основ i нуклеотидiв; гшопродукщя урикази, яка перетворюе сечову кислоту в алантош; гiперактивнiсть ксантиноксидази, яка окислюе гiпоксантин у ксантин i далi в сечову кислоту; шдвищення каталггачно! активностi ферменту фосфо-рибозилпiрофосфатсинтетази, яка бере участь в утво-реннi фосфорибозилфосфату з АТФ [30, 42].
Л.В. Пипа iз ствавт. (2014) вказують на високий рiвень гiперурикемií в дiтей з недiабетичними кетоа-цидозами, якi розвинулись на тлi гострих кишкових шфекцш (ГК1) [26, 27].
Спадковий характер порушень пуринового обмшу пщтверджуеться наявнютю в сiмейному анамнезi таких дггей нервово-псимчних захворювань, подагри, сечокам'яно! хвороби, обмiнних артритiв [30]. Шдвищення рiвнiв сечово! кислоти в кровi призводить до функцiональних розладiв центрально! та вегетативно! нервово! системи, обумовлюючи пiдвищену збудли-вiсть i лабiльнiсть нейровегетативно! регуляци сильним i неврiвноваженим типом вищо! нервово! дiяльностi. Це пояснюеться тим, що сечова кислота справляе ко-феíноподiбну дш на нервову й м'язову тканину. Ко-фе!н (1,3,7-триметилксантин) i сечова кислота (три-
гiдроксиксантин) мають подiбнi формули, i остання у дггей з сечокислим дiатезом виступае як ендогенний дотнг [3, 17]. Змша балансу урикеми особливо впливае на рiвень функцiонування вегетативно! нервово! системи. Тому дгга з сечокислим дiатезом iз народження вщ-рiзняються пiдвищеною збудливiстю уже в ранньому вщ, емоцiйною лабiльнiстю, вразливiстю, порушенням сну, аерофапею, пiлороспазмом, у них в!д^чають еквiваленти подагричних пристутв i кризiв у виглядi артралгш та осалгiй у нiчний час, абдомшальних болiв спастичного характеру, дисюнезш жовчовивiдних шля-мв за гшертошчним типом, рiзних iдiосинкразiй, субфебрилитет. У шильному вiцi спостерiгаються невро-тичнi реакци, неврози та патохарактеролопчш реакци. У пiдлiтковому вiцi — астеноневротичний та психа-стенiчний типи акцентуаци, ютеро!дш риси характеру. Нерщко зустрiчаються неврологiчнi розлади у виглядi тиив, афективних нападiв, тикоподiбних та хоре!чних припадкiв. Часто формуеться патолопчна модель пове-дiнки. Шровiдний клМчний маркер — неврастенiчний та астешчний синдроми [17]. Часто уратурiя поеднуеть-ся з оксалурiею i сприяе виникненню дисметаболiчноí нефропати [17]. При тривалому пiдвищеннi рiвнiв СК в сироватщ кровi вона починае вщкладатися в сосочках нирок i утворювати депо уратiв. Серед дiтей з ЦД спо-стерiгаеться висока захворюванють на пiелонефрит [7]. Гiперурикемiя може стимулювати прискорення розви-тку розумово! дiяльностi та iнтелектуального розвитку дитини, i тому таи дiти часто випереджають сво!х ро-весникiв у розумовому розвитку. Вони рано починають говорити, мають добру пам'ять, але часто в поведiнцi проявляють агресш, впертiсть, негативiзм [30]. Часто в дггей iз сечокислим дiатезом спостериаються ресшра-торнi та шкiрнi алергози у виглядi атошчно! бронмаль-но! астми, атопiчного дерматиту, кропив'янки, набряку Квшке. В основi цих проявiв е потужна iнгiбуюча дiя сечово! кислоти на адентциклазу та зменшення синтезу ци^чних нуклеотидiв, що сприяе вивтьненню бiологiчно активних речовин [3, 42].
У дгтей з сечокислим дiатезом розвиваються аце-тонемiчнi кризи, якi часто потребують квалiфiкова-но! штенсивно! терапп [3, 4, 30]. В умовах високо! збудливост й швидкого виснаження центрально! нервово! системи та вегетативно! нервово! системи будь-який стресогенний фактор, а саме психоемо-цшне перевантаження, змша мшросощального се-редовища, перевантажена жирами й бiлками !жа з дефiцитом вуглеводiв, iнтеркурентнi захворювання i навiть надмiрнi позитивнi емоцп можуть призводити до цього стану [3, 7, 30]. Часто появi ацетонемiчного кризу передуе аура, до яко! можна вiднести анорек-сш, нудоту, млявiсть або збудження, головний бшь, абдомiнальнi болi, ахолiчнi випорожнення, запор. Дiагностика базуеться на вивченш анамнезу життя, хвороби, скарг, кшшчно! симптоматики, результатах iнструментальних та лабораторних дослщжень. Лабораторнi показники вщображають гшеркетоне-мiю, гiпоглiкемiю, метаболiчний ацидоз, пдвищен-ня концентрацiйних показникiв кровi (гемоглобiну,
гематокриту), у ce4i pi3KO позитивна реакцiя на ацетон, можуть бути слщи бiлка [3].
У розп^ ацетонемiчного кризу спостертаеться не-спокiй, пiдвищена збудливiсть на початку кризу змь нюеться млявютю, сонливiстю, аж до летаргй'; можуть бути в рщких випадках гiперестезiя, синдром меншпз-му, судоми, мiгренеподiбнi головнi болi, рiзнi ступенi порушення свiдомостi — вiд сопору до коми; багатора-зова й тривала блювота, нудота, анорексiя, абдомшаль-ш болi, затримка випорожнень як наслщок подразню-ючо'' дй' кетонових тш на слизову шлунково-кишкового тракту (ШКТ). У результатi багаторазово'' блювоти роз-виваються симптоми дегiдратацii (втрата маси тла, су-хiсть шыри i слизових оболонок, гiпотонiя, олiгурiя), гемодинамiчнi порушення (тахiкардiя, посилення або ослаблення серцевих тошв, зниження артерiального тиску). При ацетонемiчному синдромi мае мюце порушення вуглеводного обмiну, тому важливим дiа-гностичним критерiем е гiпоглiкемiя — рiвень глюкози в кровi коливаеться вiд 1,5 до 3,8 ммоль/л, вщзначае В.В Бережний (2007), i навпаки, С.С. Казак (2005) i A. Dick (2005) вiдмiчають збiльшення сироватково'' концентрацй' глюкози. У блювотних масах, видиху-ваному повггр^ сечi е запах ацетону. У кровi визна-чаються лабораторш маркери метаболiчного ацидозу, пiдвищена концентращя КТ, гiперхолестеринемiя, ß-лiпопротеiнемiя, у периферичнш кровi — помiрний лейкоцитоз, нейтрофтьоз, помiрно пiдвищена швид-кiсть ошдання еритроцитiв. Найбiльш типовими змша-ми в кишчних аналiзах сечi е наявнють кетонурй' вiд одного до чотирьох плюшв за напiвкiлькiсною реакць ею з нiтропрусидом [3, 5].
Основними завданнями лшувальних заходiв при ацетонемiчному синдромi в дiтей з сечокислим дiате-зом е кушрування ацетонемiчного кризу, профiлактика його рецидивiв та покращання якостi життя дитини. На першому еташ при початкових симптомах або передвь сниках ацетонемiчного кризу лiкування спрямоване на елiмiнацiю кетонiв i купiрування ацидозу [3, 7, 16].
Пд час розвитку ацетонемiчного кризу (другий етап) проводять iнфузiйну терапiю. Як iнфузiйнi роз-чини використовують 5% розчин глюкози й кристало-щш натрiйвмiснi розчини (0,9% розчин натрш хлору, розчин Ршгера) у спiввiдношеннi 1 : 1 або 2 : 1 з ура-хуванням показниыв глшемй та водно-електролпно-го обмiну, антикетогенний шфузшний розчин ксилат в дозi 5—10 мл на 1 кг маси тла на добу з метою ко-рекцй' диселектролiтемii. Для нормалiзацii рiвня калiю в сироватщ кровi вводять 5% розчин хлориду калш з розрахунку 0,25—1,00 мл/кг в 100 мл 5% розчину глюкози; енергетична корекщя проводиться препаратами кокарбоксилази та аскорбшово'' кислоти. Загальний добовий об'ем рiдини становить 20—50 мл/кг на добу. При невгамовнш блювол призначаеться метоклопра-мщ парентерально у вiкових дозах, при больовому син-дромi показанi спазмолитики (платифiлiн, дротаверин, папаверин, рiабал у вшових дозах). Акетогенна дiета призначаеться шд час кризу та впродовж 5—6 дшв, роз-ширяти рацюн потрiбно поступово, обмежуючи вжи-
вання тваринних жирiв, продуктiв, багатих на пурини, сублiмованих i трансгенних продуклв [3, 7, 30].
Стратегiя терапевтичних заходiв у мiжприступний перiод (третш етап) спрямована на нормалiзацiю обмшу речовин, профилактику рецидивiв ацетонемiчного кризу та покращання якостi життя пащента. Основна увага спрямована на дотримання дiетичного харчуван-ня, принципами якого е гшокетогенна дiета, що поля-гае в обмеженнi продуклв, перевантажених жирами й кетогенними амшокислотами та збiльшеннi в рацiонi продуклв, збагачених вiтамiнами й кпiтковиною, мо-лочними й молочнокислими продуктами, крупами, овочами й фруктами. Велику роль у профтактищ аце-тонемiчних кризiв вiдiграють гепатопротектори, на-самперед це мембраностабшзатори й антиоксиданти, до яких вiдносять препарати розторопшi плямисто'1, артишоку польового, а також стимол для метаболiчноï терапй [3, 5, 7, 12, 16, 18, 30].
2.2. КлНка, AiarnocmKO, лкування вторинного ацетонемыного синдрому в дтей
Вторинш ацетонемiчнi стани — це кетози, що ви-никають при гострих гiпертермiчних та тсляопера-цiйних станах, блюванш рiзного генезу, iнфекцiйних, ендокринних та соматичних хворобах, тобто це кетози, що мають чггкий провокуючий фактор [2, 3, 5, 9, 25, 30]. Вторинний ацетонемiчний синдром умовно по-дгляють на недiабетичний та дiабетичний кетоацидоз. Якщо данi щодо поширення первинного ацетонемГч-ного синдрому в дггей, який бтьшють впчизняних авторiв ототожнюють Гз синдром цикшчного блюван-ня, зустрГчаються у фаховш лггературГ, то даних щодо частоти вторинного ацетонемГчного синдрому, за ви-нятком таких М.А. Георпянц та ствавт. (2007), немае. У сво'1х роботах вони показали, що в дггей вшом вгд 1 до 9 роыв, яы знаходились на лшуванш у вщдтен-ш штенсивно'! терапй' (разом 342 дитини), НДК на rai шфекцшно!' патологй' мав мюце у 79 % дггей до року i його частота зростала до 100 % у дггей вшом вгд 5 до 9 роив. Спираючись на ix даш, можна стверджувати, що НДК е поширеним явищем у дггей з тяжкими формами шфекцшних хвороб i певним чином зумовлюе як ix клшчш прояви, так i перебГг хвороби. Роботи, яы б висвллювали поширенють НДК на rai секреторних й швазивних дГарей, у влчизнянш фаховш лггературГ не зустрГчались.
Передумовою виникнення НДК на rai шфекцшних хвороб незалежно вгд нозолопчно1 форми е те, що ix супроводжуе синдром штоксикацй', який, особливо в дггей раннього вшу, проявляеться блювотою, вгдмовою вгд '¿xi, що призводить до алГментарного голодування, у тому числГ й вуглеводного. За таких умов для забезпе-чення енергетичних потреб оргашзму будуть активно використовуватись шшГ джерела енергй' — жири, а саме вищГ жирш кислоти, промГжним продуктом метабо-лГзму яких е ацетил-КоА [16, 20, 31]. При посиленому лшолГзГ ыльысть ацетил-КоА надмГрна, i вш не може повнютю вступати до циклу Кребса для подальшого утворення АТФ, тому для його утилГзацй' активуються
процеси ектогенезу [20, 31]. KpiM того, кожна хвороба для дитини е стресом, при якому активуеться секрецiя багатьох катаболiстичних гормошв, як1 теж будуть сти-мулювати лiполiз, глiколiз та глюконеогенез [9, 10, 25]. Отже, розвиток НДК у дггей з гострими кишковими шфекщями вГдбуваеться на тлi дисбалансу вуглеводно-лiпiдного обмiну та стресового метаболiзму [9, 25, 34].
Кшшчна симптоматика вторинного НДК включае синдроми, характерш для тiеï чи шшо'1 хвороби, на тлi яко'1 виникае кетоацидоз, i прояви суто кетозу, описаш в попередньому роздiлi. У вгтчизнянш фаховiй лггера-турi роботи, присвячеш особливостям клiнiчного пере-бГгу гострих кишкових iнфекцiй, на rai яких мав мю-це НДК, не зустрГчались. У дослiдженнях росшських авторiв вiдображено, що розвиток НДК на rai гострих дiарей призводить до посилення блювоти, iнтоксикацiï та дiареï. У лiкуваннi таких пащентав частiше застосо-вуеться iнфузiйна тератя, введення лужних розчинiв i метаболiчних препаратiв. Видужання дiтей, як1 перенесли ГК1 з розвитком на il тлi НДК, наставало повгль-нiше, особливо в дiтей першого року життя [2, 24, 42].
Т.К. Чудакова (2007), вивчаючи НДК у дггей при ГК1, вказуе, що даний синдром е проявом ендогенно'1 штоксикацй' та лiкування його е актуальним i недо-статньо вивченим. Для патогенетично'1 терапй' автор застосовувала препарат реамберин. Вивчення клшь ко-лабораторних показникiв у дiтей з ГК1, на тлГ яких мав мiсце НДК, та у хворих Гз дiабетичним кетоаци-дозом, свГдчило про доцтьшсть застосування реамбе-рину [42].
М.А. Георпянц (2006, 2007) зазначае, що науково обГрунтоваш рекомендаций щодо лшування НДК дуже обмежеш. ЗгГдно з запропонованими рашше методиками лГкування, призначалась дГета з високим умютом вуглеводГв та обмеженим умютом жирГв, проводилась пероральна репдратащя дрГбними поршями рГдини, шфузшна терашя з використанням розчишв глюкози, натрш пдрокарбонату. Однак з огляду на патофГзю-лопчш розлади, яы вГдбуваються в дггей з НДК, вну-тршньовенне введення 5—10% розчину глюкози для припинення кетогенезу часто е недостатньо ефектив-ним. Утворення КТ вГдбуваеться при дефщип глюкози в кштиш незалежно вГд рГвня глюкози в позаклгганно-му просторГ, шдвищення рГвня контршсулярних гормошв п!д час стресу, зниження продукцй' ендогенного шсулшу сприятимуть зниженню утилГзацй' глюкози за звичайним шляхом метаболГзму. Введення тгльки розчишв глюкози може призводити до гшерглше-мй', що буде викликати глюкозурш та осмодГурез, до втрати електролтв Гз сечею та посилювати дегГдра-тацш. Традицшне використання лише облуговуючих розчишв призводитиме до пГдвищення бГкарбонату в плазмГ й боротьби з метаболГчним ацидозом, але не впливае на процеси кетогенезу. Тому як шфузшний розчин автор пропонуе використовувати шфузшний зашб ксилат, який мютить цукроспирт ксилГтол i, за даними лиератури, мае найбгльший антикетогенний ефект. Цукроспирти (сорбггол, ксилиол) метаболГзу-ються в мгтохондрГях печшки, де синтезуються КТ, i
засвоюються клгганою без участ шсулшу, тим самим ефективно усувають енергетичний голод у гепатоци-тах i сприяють припиненню кетогенезу.
Еферентш методи лшування, що базуються на ви-лученш з оргашзму отруйних та баластних речовин екзо- або ендогенного походження, становлять само-стшний напрямок сучасно'1 фармакологй' — ентеро-сорбцш. Сорбцшш процеси, як1 перебГгають у ШКТ, поряд Гз процесами ферментативного пдролГзу, всмок-тування, секрецй' й метаболГзму вщграють важливу роль у захист внутршнього середовища оргашзму вГд токсичних метаболтв. Високу сорбцшну активнють у ШКТ мають глшопротеши слизу, жовчш кислоти, rai-кокалшс аткально'1 мембрани ентероцитав, нормальна мшрофлора кишечника, а також волокна, яи надхо-дять з 1жею (пектин, линш, пентонази тощо) [2, 11, 28].
Порушення, яы виникають у ШКТ при ГК1, у тому числГ й розвиток ендотоксикозу, деякою мГрою пов'язаш з недостатнютю сорбцшних систем ШКТ, i в першу чергу тонкого кишечника. За своею потуж-нютю ферментативш системи детоксикацп' й бю-трансформацй' субстратГв ентероцитГв порГвнюють Гз детоксикацшною функшею печшки, а за деякими параметрами вони навпъ ïï перевищують [28, 34]. За-вдяки потужному бар'еру ШКТ i печшки чужорГд-ш речовини й токсичш метаболии не проникають у внутршне середовище оргашзму. Ентеросорбенти зв'язують токсичш речовини й тим самим припиня-ють процеси ix рециркуляцп' в ШКТ, знижують мета-болГчне навантаження на ештелюцити кишечника i в цшому на весь оргашзм. Деяы з них мають цитопро-тективну дш, тобто захищають поверхню слизово'1 оболонки ШКТ вГд агресивних мехашчних i хГмГчних пошкоджень, а також вГд впливу патогенно!' й умовно-патогенно'1 флори та вГрушв [11, 28].
Застосування ентеросорбенпв може бути альтернативою або доповненням до антибактерГально! та патогенетично'1 терапй' при ГК1 завдяки ix здатност фшсувати на свош поверхш сотш мгльйошв кштин-збудниыв, г^ьмувати адгезГю й колошзацш мГкро-органГзмГв на поверхш слизово'1 оболонки, запобГга-ти транслокацй' мГкрофлори кишечника у внутрГшне середовище оргашзму, сорбувати на сво'1й поверхш вГруси, виводити з органГзму продукти метаболГзму мГкробГв i 1'х токсини та ГншГ токсичнГ продукти, що утворюються в процеш розпаду бглыв у кишечнику [11, 24, 34]. Ранне призначення ентеросорбенпв у лшуванш ГК1 за рахунок ix здатностГ сорбувати й елГмГнувати Гз ШКТ патогеннГ бактерй' й вГруси ви-конуватиме етГотропну дГю, а сорбщя ендо- i екзо-токсишв, продуктГв зап^ення — патогенетичну [11, 28]. Ентеросорбшя позитивно впливае на стан мемб-ранних систем й ештелюципв кишечника, гепатоци-тГв, еритроципв i нейтрофГлГв кровГ, сприяе розвитку пластичних процесГв у клГтинах, тим самим створюе основу для перебГгу компенсаторних, репаративних процешв у пошкодженому оргаш. Особливо позитив-ний вплив показаний в рядГ робГт на функцш апаратГв бГлкового синтезу й енергозабезпечення клГтини, що
сприяе бшьш швидкш репарацГ! [28]. За останш два десятилптя в медичну практику були впроваджеш ентеросорбенти на основГ рослинного походження, шролГзовано! целюлози, алюмосилГкатГв, глиноземГв, високодисперсного двоокису кремнш. ОстаннГ е най-перспективнГшими при лГкуваннГ дГтей з ГК1, оскшь-ки вони мають велику емнють, що забезпечуе клшГч-ний ефект при прийомГ помГрних доз, не викликають подразнення слизово! оболонки ШКТ, не всмокту-ються в кишечнику, мають позитивш органолептичш властивостГ та безпечнГ для дггей [22].
Список лiтератури
1. Андрейчин М.А. Змта вмкту карбоныьних груп бiлкiв i малонового дiальдегiду в кровi хворих на гострi кишковi т-фекци'/М.А. Андрейчин, 1.З. Карiмов//Iнфекцiйнiхвороби. — 2005. — № 4. — С. 54-58.
2. Ацетонемический синдром у детей. Возможности оптимизации терапии/В.В. Корнева, В.Г. Козачук, Л.В. Курило [и др.] // Сучасна гастроентерологiя. — 2011. — № 2. — С. 89-95.
3. Ацетонемiчний синдром у дтей: дiагностика та лку-вання: [метод. рекомендаци] / В.В. Бережний, Л.В. Курило, Т.В. Марушко [та ш.]. — К, 2007. — 18 с.
4. Ацетонемический синдром у детей: современный взгляд на проблему/А.П. Волосовец, С.П. Кривопустов, А.Н. Кожина [и др.]// Здоровье ребенка. — 2009. — № 6 (21). — С. 76-81.
5. Ацетонемiчний синдром у nедiатричнiй практик: дiаг-ностична тдступтсть i непередбачуватсть! /О.М. Охот-нкова, Ю.1. Гладуш, Т.П. 1ванова ^ т.]//Дитячий лкар. — 2011. — № 4 (11). — С. 10-18.
6. Балыкова Л.А. Результаты и перспективы использования средств энерготропной терапии в педиатрии на примере L-карнитина/Л.А. Балыкова//Вопросы практической педиатрии. — 2009. — Т. 4, № 2. — С. 49-55.
7. Бережной В.В. Современный взгляд на ацетонемический синдром/В.В. Бережной, Л.В. Курило// Современная педиатрия. — 2007. — № 2 (15). — С. 87-91.
8. Вяльцева Ю.В. Роль апоптозу при Шфекцшних хворобах /Ю.В. Вяльцева//Iнфекцшнiхвороби. — 2007. — № 1. — С. 57-63.
9. Георгиянц М.А. Ацетонемические состояния в педиатрической практике / М.А. Георгиянц, Е.В. Шилова // Медицина неотложных состояний. — 2006. — № 4 (5). — С. 79-82.
10. Георгiянц М.А. Вплив ыфузшно1 антикетогенног терапй на стан вуглеводно-лтдного обмну та на деяш гормони стресу у дтей iз ацетонемieю на тлi критичних станiв т-фекцйного Генезу / М.А. Георгiянц, 6.В. Шилова // Украгнсь-кий хiмiотерапевтичний журнал. — 2008. — № 1—2 (22). — С. 126-130.
11. Горелов А.В. Энтеросорбенты в лечении ротавирусной инфекции у детей/А.В. Горелов//Русский медицинский журнал. — 2007. — № 1. — С. 48-49.
12. Эффективность метаболической коррекции ацето-немического синдрома у детей / В.В. Бережной, Л.В. Курило, Т.В. Марушко [и др.] // Современная педиатрия. — 2009. — № 5 (27). — С. 89-92.
13. Каримов И.З. Изменение окислительной модификации белков сыворотки крови и состояние ДНК лейкоцитов при
острых вирусных гепатитах/И.З. Каримов// Сучаст тфек-ци. - 2004. - № 3. - С. 4-9.
14. &pÎMoe 1.З. Окисна модифтащя бышв i перекисне окислення AMidie у розвитку метаболiчноï ттоксикаци при патологи / 1.З. Карiмов // Лабораторна дiагностика. — 2005. - Т. 31, № 1. - С. 7-13.
15. Ключников С.О. Перспективы применения L-карни-тина в педиатрии / С.О. Ключников // Consillium Medicum. Педиатрия. — 2007. — № 2. — С. 116-119.
16. Кривопустов С.П. К вопросу об ацетонемическом синдроме у детей / С.П. Кривопустов // Дитячий лжар. — 2011. - № 3. - С. 5-7.
17. Кузьменко Л.Г. К дискуссии о конституции человека, конституциональных типах и диатезах / Л.Г. Кузьменко // Педиатрия. — 2005. — № 5. — С. 76-84.
18. Курило Л.В. Новые возможности в лечении ацето-немического синдрома у детей / Л.В. Курило, В.В. Бережной, Е.А. Боярская // Современная педиатрия. — 2007. — № 2 (15). - С. 92-96.
19. Леньга В.Р., Пипа Л.В., Лисиця Ю.М., Войт О.В. // Мат-ли Украгнськог науково-практичног конференци з на-годи 100рччя Харшвського товариства дитячих лiкарiв та 120рччя заснування кафедри педiатрiïХНМУ (7—8листопада 2012року, м. Харшв).
20. Лукьянчиков В.С. Кетоз и кетоацидоз. Патобиохими-ческий и клинический аспект /В.С. Лукьянчиков//РМЖ. — 2004. - Т. 12, № 23.
21. Майданник В.Г. Римсьш критерй'III (2006) дiагности-ки функцюнальних гастроштестинальних розладiв у дтей / В.Г. Майданник // Педiатрiя, акушерство та гiнекологiя. — 2007. - № 3. - С. 5-13.
22. Макуха Н.Т. Использование энтеросорбента силикс в комплексном лечении детей с крапивницей и атопическим дерматитом / Н.Т. Макуха, Я.В. Соколова // Современная педиатрия. - 2005. - № 3 (8). - С. 221-222.
23. Михайлевская Л.О. К столетию открытия карнити-на / Л.О. Михайлевская // Медицинский вестник. — 2006. — № 14 (357). - С. 15.
24. Михайлова Е.В. Ацетонемический синдром у детей при острых кишечных инфекциях и методы его коррекции / Е.В. Михайлова, И.А. Утц, Т.К. Чудакова//Вестник Санкт-Петербургской медицинской академии им. И.И. Мечникова. - 2009. - № 1. - С. 144-148.
25. Недiабетичнi кетоацидози у дитячому вщ: клiнiка, дiагностика та тфузшна терамя: [метод. рекоменд.] / М.А. Георгiянц, В.А. Корсунов, Е.В. Шилова. — К, 2006. — 22 с.
26. Пипа Л.В. 1муногенетичт особливостi фармакотерапи дтей з недiабетичними кетоацидозами/Л.В.Пипа, В.Р. Лень-га, Н.З. Марцонь, Ю.М. Лисиця // Мат-ли VII Всеукрагнсь-ког науково-практичног конференци з мiжнародною участю з клiнiчноï фармакологи. — ВЫниця, 2013. — С. 101-103.
27. Пипа Л.В. Метаболiчнi порушення та генетичт пре-диктори виникнення недiабетичних кетоацидозiв дтей на тлi гострих Шфекцшних дiарей/Л.В. Пипа, В.Р. Леньга, О.В. Шддубна, В.Т. Леньга, Н.З. Марцонь//Актуальная инфекто-логия. - 2014. - № 1 (2). - С. 64-66.
28. Применение метода энтеросорбции в практической медицине // Сборник клинических исследований препаратов
«Фильтрум-СТИ» и «Лактофильтрум». Часть II: Инфекционные заболевания. — М, 2006. — 38 с.
29. Проблемаротавiрусноï дiареïу дтей/Л.1. Чернишова, Ю.П. Харченко, 1.В. Юрченко [та т.]// Современная педиатрия. — 2011. — № 1 (35). — С. 30-34.
30. Сенаторова А.С. Ацетонемический синдром у детей/
A. С. Сенаторова, Е.В. Осипенко // Здоровье ребенка. — 2007. — № 5 (8). — С. 115-120.
31. Титов В.Н. Иные представления об образовании кетоновых тел, кинетике р-окисления жирных кислот и патогенезе кетоацидоза/В.Н. Титов, Д.М. Лисицын//Клиническая лабораторная диагностика. — 2005. — № 3. — С. 3-9.
32. Титов В.Н. Мочевая кислота. Биология, биохимия и диагностическое значение в роли интегрального теста /
B.Н. Титов, В.А. Дмитриев, Е.В. Ощепкова // Клиническая лабораторная диагностика. — 2009. — № 1. — С. 23-36.
33. Токсикологические последствия окислительной модификации белков при различных патологических состояниях / Ю.И. Губский, И.Ф. Беленичев, Е.Л. Левицький [и др.]// Современные проблемы токсикологии. — 2005. — № 3. — С. 20-26.
34. Шилова 6.В. 1нтенсивна терамя ацетонемiчного синдрому у комплека лжування дтей i3 критичними станами шфекцшного генезу: Автореф. дис. канд. мед. наук : спец. 14.01.30 «Анестезiологiя i нтенсивна тератя» / 6. В. Шилова. — К., 2007. — 20с.
35. Brown G. C. Mechanismsofinflammatoryneurodegeneration: iNOS and NADPH oxidase / G.C. Brown // Biochemical Society Transactions. — 2007. — Vol. 35, № 5. — P. 1119-1121.
36. Cyclooxygenase-2 inhibition improves vascular endothelial dysfunction in a rat model of endotoxic shock: Role of inducible nitric-oxide synthase and oxidative stress / A. Virdis, R. Colucci, M. Fornai [et al.] // Journal of Pharmacology and experimental therapeutics. — 2005. — Vol. 312. — P. 945-953.
37. Direct evidence of iNOS-mediated in vivo free radical production and protein oxidation in acetone-induced ketosis / K. Stadler, M.G. Bonini, S. Dallas [et al.] // Am. J. Physiol. Endocrinol. Metab. — 2008. — Vol. 295. — P. E456-E462.
38. Holloway G.P. The role of protein-mediated transport in regulating mitochondrial long-chain fatty acid oxidation / G.P. Holloway//Appl. Physol. Nutr. Metab. — 2008. — Vol. 33. — P. 141-142.
39. Oxidative stress in sepsis in children / S. Cherian, S. Jameson, Ch. Rajarajeswari [et al.] // Indian J. Med. Res. — 2007. — Vol. 125. — P. 143-148.
40. Rasburicase improves hyperuricemia in infants with acute kidney injury / D. Hobbs, M. Steinke, Y. Chung [et al.]// Pediatr. Nephrol. — 2010. — Vol. 25. — P. 305-309.
41. Szajewska H. Meta-analysis: Smectite in the treatment of acute infectious diarrhea in children / H. Szajewska, P. Dziechciarz, J. Mrukowicz // Aliment. Pharmacol. Ther. — 2006. — Vol. 23 (2). — P. 217-227.
42. The Value of Serum Uric Acid as a Mortality Prediction in Critically ill Children / N. Hooman, M. Mehrazma, S. Nakhaii [et al.]//Iran Journal Pediatr. — 2010. — Vol. 20, № 3. — P. 323329.
OmpuMaHO 10.08.15 M
ПыпаЛ.В., Леньга В.Р., Рудая В.И.
Винницкий национальный медицинский университет
им. Н.И. Пирогова
СОВРЕМЕННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ О МЕХАНИЗМАХ РАЗВИТИЯ НЕДИАБЕТИЧЕСКИХ КЕТОАЦИДОЗОВ У ДЕТЕЙ Часть 2
(аналитический обзор литературы)
Резюме. В статье приведен аналитический обзор литературы относительно подходов к терминологии, клинических проявлений, современных принципов лечения недиабетических ке-тоацидозов у детей.
Ключевые слова: недиабетический кетоацидоз, дети, клинические проявления, диагностика, лечение.
PypaL.V., Lenga V.R., Ruda V.I.
Vinnytsya National Medical University named after M.I.
Pyrohov, Ukraine
CURRENT UNDERSTANDING OF NON-DIABETIC KETOACIDOSIS DEVELOPMENT IN CHILDREN Part 2
(Analytic Review of Literature)
Summary. Analytic review of the literature regarding the terminology, clinical manifestations, modern principles of treatment of non-diabetic ketoacidosis in children was conducted in the article.
Key words: non-diabetic ketoacidosis, children, clinical manifestation, diagnostics, treatment.
