CC BY
13на здобуття наук. ступеня канд. мед. наук : спец. 14.01.22 "Стоматолопя" / Н. П. Соколова. - П., 2001. - 17 с.
6. Караван Я. Р. Ретроспективний аншнз захворюва-ност на злояюсш новоутворення щелепно-лицево! дшянки, якостi !х дiагностики та прогнозування розвитку: автореф. дис., на здобуття наук. ступеня канд. мед. наук: спец. 14.01.22 "Стоматологiя" / Я. Р. Караван. - П., 2014. - 23 с.
7. Международная статистическая классификация болезней и проблем связанных со здоровьем 10-го пересмотра., которая принята на 43 Всемирной Ассамблеи охраны здоровья. Киев, 1998. - С. 307.
Поступила 09.02.15
УДК 617.52 - 089.5: 615.211:616-002.3:611.92
А. О. Кушта, к. мед. н.
Вшницький нацюнальний медичний ушверситет iM. М. I. Пирогова
1НТРАОПЕРАЦ1ЙНЕ ЗНЕБОЛЕННЯ У ХВОРИХ З НАДМ1РНОЮ ВАГОЮ З ГН1ЙНО-ЗАПАЛЬНИМИ ПРОЦЕСАМИ НИЖНЬО1 ТРЕТИНИ
ОБЛИЧЧЯ ТА ШИ1
В po6omi запропонований cnoci6 комбтованого знеболення для проведения оперативних втручань з приводу гнтно-запальних процеав нижньо'1 третини обличчя та шш у пацieнтiв з ожиртням. Показана висока ефе-ктивнкть та безпечтсть запропонованого способу.
Ключовi слов:. гншно-запальний процес, ожиртня, знеболення.
А. А. Кушта
Винницкий национальный медицинский университет им. Н. И. Пирогова
ИНТРАОПЕРАЦИОННОЕ ОБЕЗБОЛИВАНИЕ У БОЛЬНЫХ С ИЗБЫТОЧНЫМ ВЕСОМ С ГНОЙНО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫМИ ПРОЦЕССАМИ НИЖНЕЙ ТРЕТИ ЛИЦА И ШЕИ
В работе предложен способ комбинированного обезболивания для проведения оперативных вмешательств по поводу гнойно-воспалительных процессов нижней трети лица и шеи у пациентов с ожирением. Показана высокая эффективность и безопасность предложенного способа.
Ключевые слова: гнойно-воспалительный процесс, ожирение, обезболивания.
A. O. Kushta
Vinnitsa national medical university named by M. I. Pyrogov
INTRAOPERATIVE ANALGESIA IN PATIENTS WITH OVERWEIGHT WITH INFLAMMATORY PROCESSES OF THE LOWER THIRD OF THE FACE AND NECK
We propose a method of combined anesthesia for surgical interventions for inflammatory processes of the lower third of the face and neck in patients with obesity. We in clinical use and study of known schemes (Mallampati, Rose DK, Cohen MM, ASA) assessing the severity of the patient, assessment of intubation difficulty selected prognostic criteria are most characteristic ofpatients with disorders of the maxillofacial region that can be represented by the following characteristics: male age 40-59 years, presence of edema, obesity (body mass index over 25 kg/m2), a small distance between the teeth at maximum mouth opening (less than 4cm) schytopidboridna distance of less than 6 cm, suppurative processes in the hypopharynx (especially phlegmon of the neck), poor extension neck or short neck, a test plot visualization oropharyngeal Mallampati. Thus, our proposed criteria difficult intubation and anesthesia method comprising conducting blockade is an alternative for patients with obesity.
Key words: purulent inflammation, obesity, analgesia.
© Кушта А. О., 2015.
Вступ. Одне з важливих завдань щелепно-лицево! хiрурri! - вибiр методу знеболення, який би не призводив до дестабшзаци життево важливих функцiй (кровообiг i дихання) пiд час хь рурпчного втручання (Грицук С. Ф., 1998). Ви-рiшення цього завдання актуально у зв'язку з травматичнютю та шокогеншстю хiрургiчних операцiй в стоматологи, а також з необхщшстю забезпечення прохщносп верхнiх дихальних шляхiв, що зумовлено як набряком язика, так i тканин дна порожнини рота, !х дислокацiею у пацiентiв з гншно-запальними захворюваннями щелепно-лицево! областi [4].
Актуальнють проблеми визначаеться також тяжкютю стану пацiентiв, обумовлено! штокси-кацiею, ургентнi ситуацп, генерализацiею i про-гресуванням запального процесу, нестабшьшстю гемодинамiки, дихальною недостатнiстю. Особливого значення все це набувае у пащен^в з ожиршням.
Ожирiння - широко поширене захворювання, викликане порушенням обмiну речовин в оргаш-змi з надмiрною (понад 15% вщ iдеальноl маси тiла) вiдкладенням жиру в мюцях його фiзiологi-чних вщкладень. За даними ВООЗ, серед насе-лення економiчно розвинених кра!н ожирiння рь зного ступеня спостертаеться у 50% жiнок i 30% чоловтв.
В результатi надмiрного накопичення жиро-во! тканини в органiзмi вiдбуваеться розвиток ряду анатомо-функцiональних порушень. В першу чергу виникають змiни в серцево-судиннiй системi, як проявляються збiльшенням частоти серцевих скорочень, тдвищенням систолiчного i дiастолiчного артерiального тиску, збiльшенням серцевого викиду, ударного об'ему, тиску в леге-невiй артери, об'ему циркулюючо! кровi. Це тд-вищене навантаження на серце веде до гшертро-фи лiвого i правого шлуночка [3].
Значнi змiни при ожиршш вiдбуваються також i в системi дихання. У результат зниження рухи грудно1 клiтки, обмеження рухливосп дiа-фрагми порушуеться мехашка дихання, це приз-водить до змши всiх обсягiв i емностей легешв, а це в свою чергу призводить до наростання гшок-си, яка спостерiгаеться навiть у станi спокою. Фь зичне завантаження i положення лежачи на спиш ще бiльше погiршують цi зсуви [2].
Для пащенпв з надмiрною вагою визначення ступеня анестезюлопчного ризику е принципово прогностичним фактором, що впливае на вибiр методу анестезп, можливiсть розвитку усклад-нень i методiв !х попередження. 1снуе багато класифiкацiй ступеня ризику загального знеболення та операцш. В шоземнш та вiтчизнянiй ль тературi прийнята класифiкацiя ступенiв ризику
загального знеболення, затверджено! Американ-ською асощащею анестезiологiв (ASA) i засно-вана на градацп фiзичного стану хворих (Crosby ET, Copper RM, 1998) [5,6].
Проте, недолгом наведено! класифшацп е недооцшка важкостi стану та обласп локалiзацi! запального процесу, небезпеки хiрургiчного втручання. Запропонованi й iншi класифшацп, що вра-ховують обидва фактори - стан хворого i склад-шсть операцп (Малиновський М.М. та ш., 1973; Александров М.М. та ш., 1981; Гологорськiй В.А., 1982; Рябов Г.А. та ш., 1983), але i в них не врахо-вуються локалiзацiя запального процесу, що особливо важливо в щелепно-лицево! хiрургi!.
Необхiдно пiдкреслити, що у пащенпв з ожирiнням, високий ризик важко! iнтубацi! тра-хе! внаслщок тугорухливостi скронево-нижньощелепного та атлантопотиличного сугло-бiв, звуження просвггу верхнiх дихальних шляхiв (обумовленого жировою шфшьтращею !х пщс-лизового шару) i коротко! вщсташ мiж пщборщ-дям i грудьми (Дж. Едвард Морган , 2003).
^ím того, вибiр методу анестезп' у хворих з запальними процесами щелепно-лицьово! облас-тi визначаеться також локалiзацiею i поширешс-тю процесу, самопочуттям хворого i супутньою патологiею (Бараненко З.1., Дробиш Д.В., 2000). У сучасних умовах все менше i менше проводять операцп з приводу гнiйно-запальних процешв щелепно-лицьово! областi пiд провiдниковим знеболенням. Найчаспше цi оперативнi втручання характеризуются нетривалiстю (Грицук С.Ф, 1998). Але загроза асфксп внаслiдок набряку та шфшьтрацп тканин, а також неможливють шту-бацп залишаеться головною проблемою знеболення (Стош, В.1., 2002).
Таким чином, велике значення у пащента з ожирiнням мае вибiр методу знеболення при операщях з приводу гнiйно-запальних процесiв нижньо! третини обличчя та ши!. ^ím того не менш важливим е передоперацшна пiдготовка.
Мета нашого до^дження. Застосування безпечного та ефективного методу знеболення оперативних втручань у пащенпв з ожирiнням.
Mamepimu та методи. Обстежено та проо-перовано 18 хворих з гншно-запальними процесами нижньо! третини обличчя та ши! тд комбь нованим знеболенням, що знаходились на стацю-нарному лшуванш в Вшницькш обласнiй клшч-нш лiкарнi ím. М. I. Пирогова. Вiк хворих був в межах вщ 23 до 76 роюв. 1з них 10 склали чоловь ки i 8 жiнки. Гншно-запальний процес захоплю-вав один, два чи три анатомiчнi простори в ниж-нiй третинi ши! та верхнш третинi ши!. Усi хворi були оглянутi сумiсно з анестезюлогом для вста-новлення анестезiологiчно-операцiйного ризику.
Нами при клшчному застосувант i вивчент вщомих схем (Маллампат^ Rose DK, Cohen MM, ASA) оцшки важкостi стану пацieнта, оцшки складностi штубаци обранi прогностичнi крите-pii найбiльш характернi для хворих з патолопею щелепно-лицьово! областi, як можуть бути пpедставленi наступними ознаками: чоловiча стать, вiк 40-59 роюв, наявнiсть набpякiв, надмь рна вага (шдекс маси тiла бiльше 25кг / м2), ма-ленька вщстань мiж зубами при максимальному вщкритп рота (менше 4см), щитопiдбоpiдна вщстань менше 6см, гнiйнi процеси в обласп горта-ноглотки (особливо флегмони ши!) , погане роз-гинання ши! або коротка шия, тест вiзуалiзацil дiлянки ротоглотки Маллампап.
При оглядi пацiента по запропонованш нами схеми ми звертали увагу на вс цi клiнiчнi прояви i тести, результати, яких представлен в табл. 1.
Таблиця 1
Визначення анестезюлопчного ризику у пащен^в з ожиршням
Ознака Ктшчний прояв Кшьюсть пащеппв
ASA II III IV класи 18
теста Маллампап III IV класи 18
стать Чолов1ча 10
BÍR Бшьше 40-59 рок1в 9
1ндекс маси тша Б1льше 25 кг/м2 18
Обмежене ввдкри-вання роту Менше 4см 18
Сукупнiсть pезультатiв клшчних досль джень i функцiональних теспв дозволяють гово-рити про високий стутнь анестезюлопчного-опеpацiйного ризику у хворих з ожиршням.
Таблиця 2
Ощнка адекватност провiдникового знеболення
Показник Етапи реестраци показниюв
1 етап 2 етап 3 етап 4 етап
АТсист. (мм.рт.ст.) 126,4±4,41 125,3±3,8 116,6±3,3 121,3±4,0
АТд1аст. (мм.рт.ст.) 74,2±3,74 81,6±3,9 74,4±2,6 79,2±2,8
ЧСС (уд./хв.) 78,2±1,6 89,7±3,2 72,5±2,2 72,5±2,2
Частота дихання (рух./хв.) 20,2±0,8 21,1±0,8 19,7±0,3 19,6±0,3
SpÜ2 (%) 97,7±1,2 96,4±1,3 98,5±1,1 97,9±1,4
Сукупнiсть результатiв клшчних досль джень i функцiональних теспв дозволяють гово-рити про високий стутнь анестезюлопчного-операцiйного ризику у пащенпв дано! групи з гншно-запальними процесами нижньо! третини обличчя та верхньо! третини ши!. Тому, у паще-нтiв з ожирiнням, при операщях нами застосову-валося комбшоване знеболення з трьох провщ-никових блокад: центральна анестезiя у овального отвору, знеболення язикоглоткового нерву та блокада поверхневого шийного сплетення. По-передньо проводили премедикацiю (0,1 % атро-пiн 1мл пiдшкiрно та дексалпн 2мл внутрш-ньом'язево за 40 хвилин до операци, за 20 хви-лин до операци внутршньом'язево 1 % димедролу - 1мл) [1].
Результати до^дження. При проведенш операцш «Розкриття флегмон», «Розкриття абс-цешв» адекватнiсть знеболювання оцiнювали за гемодинамiчними показниками (АТ систолiчний (АТсист.), дiастолiчний (АТдiаст.); частота сер-цевих скорочень (ЧСС); частота дихання (ЧД), сатурацп кисню в кровi (8р02)) на етапах гост-талiзацil (1 етап), пiд час розрiзу шкiри (2 етап), тд час розтину вогнища запалення (3 етап) та через 15 хвилин тсля втручання (4 етап). Показ-
ники адекватностi провiдникового знеболення вимiрювали за допомогою кардiомонiтору Philips IntellVue MP2 (табл. 2.).
KpiM iнтраоперацiйного монiторування фiзi-ологiчних показникiв у 7 хворих з метою визначення операцшного стресу та ступеня адекватно-ст анестезiологiчного захисту використовували cпецiальнi лабораторнi методи. Для оцшки акти-вацii гiпофiзарно-наднирниковоi системи вико-нували доcлiдження рiвнiв кортизолу кровi до операцii та в штраоперацшному перiодi методом твердофазного iмуноферментного аналiзу з ви-користанням наборiв стерощ1ФА-кортизол (Украiна). Динамiку глiкемii до операцшно та на етапах оперативного втручання ощнювали за до-помогою глюкозо-оксидазного методу з викори-станнм наборiв «Бюкон» (Нiмеччина).
Ефективнicть запропонованого комбшовано-го знеболення була також тдтверджена клшшо-лабораторним маркером cтреc-реакцii. Динамка рiвня кортизолу кровi у хворих не виходило за межi фiзiологiчноi норма та склало в середньому 514,50±27,31 нмоль/л. Незначне зростання рiвня глiкемii cпоcтерiгалаcь на етапi евакуаци гною, вмicт глюкози кровi в середньому зростав на 12 % при порiвняннi з початковими даними, але
вщхилення не перевищували меж статистично1 похибки (р<0,05).
Висновок та перспективи подальших роз-робок. Таким чином, запропоноваш нами крите-piï важкою iнтубацiï i метод знеболення, що включае провiдниковi блокади, е альтернативою для пащенпв з ожирiнням.
Данш, отриманi при клiнiчному дослiдженнi комбшованого знеболення свiдчать про те, що операцп розтину абсцешв та флегмон нижньоï третини обличчя та верхньоï третини шиï не су-проводжуються суттевими змiнами концентрацiï деяких показниюв «гормошв стрешв». Вщсут-нiсть активацп гiпофiзарно-наднирниковоï сис-теми (яка е основним маркером хiрургiчноï «стрес-вщповщЬ>) та збалансований глiкемiчний профiль можуть свщчити про адекватнiсть анес-тезiологiчного забезпечення та надiйного захисту вiд пошкоджуючих впливiв операцiйного стресу при операщях розтину абсцесiв та флегмон нижньо!' третини обличчя та верхньо1' третини шш у пацiентiв з ожиршням.
Список лтератури
1. Шувалов С. М. Удосконалення пров1дникового знеболення операцш в дшянщ дна порожнини рота та верх-
нш треп ши! / С. М. Шувалов, А. О. Малаховська // Альманах стоматологИ. - 2006. -№ 3. - С. 15-18.
2. Прогнозирование безопасности анестезиологического обеспечения при выполнении сложных сочетанных эндохирургических вмешательств / С. В. Галлямова, В. Г. Ширинский, Э. А. Галлямов [и др.] / Эндоскопическая хирургия. - 2008. - №1. - С. 30-35.
3. Столяренко П. Ю. Местная и общая анестезия в ге-ронтостоматологии / П. Ю. Столяренко, В. В. Кравченко. -Самара: СамГМУ, Самарский научный центр РАН, НИИ «Международный центр по проблемам пожилых», 2000. -196 с.
4. Бараненко З. И. Опыт применения общего обезболивания у больных с воспалительными заболеваниями че-люстно-лицевой области и их осложнениями. / З. И. Бараненко, Д. В. Дробыш // В кн.: Актуальные вопросы анестезии и интенсивной терапии. Сборник статей. - Донецк, 2000. - С. 18-24.
5.American Society of Anesthesiologist Task Foce on Management of the Difficult Airway. Practice guidelines of management of the difficult airway. Anesthesiology, 1993, 78: 597-602
6. The unanticipated difficult with recommendations for manegment. / E. T. Crosby, R. M. Copper, M. J. Douglas [et. Al.] Can. J. Anaesth., 1998. - №45. - Р. 757-776.
Надшшла 20.01.15
УДК 616.716 - 001.17:616-089
В. В. Нагайчук Вшницький нацюнальний медичний ушверситет ím. М.1. Пирогова
ПЕРЕБ1Г РАНОВОГО ПРОЦЕСУ ПРИ РАННЬОМУ Х1РУРГ1ЧНОМУ Л1КУВАНН1 ХВОРИХ З ДЕРМАЛЬНИМИ ПОВЕРХНЕВИМИ ОП1КАМИ ЩЕЛЕПНО-ЛИЦЕВО1 Д1ЛЯНКИ
Мета роботи: вивчити перебiг ранового процесу при дермальних поверхневих oniKax щелепно-лицево'1 di-лянки тсля ранньо'1 хiрургiчноi некректоми при ргзних способах мкцевого лкування.
Mamepimu та методи до^дження. Основу клiнiчних до^джень становлять спостереження за 120 хворими. Визначення видового складу мтрофлори проводилось по загальноприйнятш методицi. Мжробну .забруднетсть ран визначали методом секторних посiвiв по Голду в модифжацп Шелковоi Н.Г., Прокопець В. Ф. (2011).
Результати до^джень та Их обговорення. На 6-7 добу в I-II тдгрупах основно'1' групи рани епiтелiзували. ВIII пiдгрупi вiдмiчали регенераторний тип цитограм, у той час як у грут порiвняння тип цитограм визначав-ся як дегенеративно-запальний. В III основтй мшробна забруднетсть ран була в межах 102-103 КУО в 1 мл. В груш порiвняння мшробна забруднетсть ран була в межах 106-108 КУО в 1 мл, при високш резистентностi мi-крофлори
Висновки. 1. Застосування розробленого способу ранньо'1' хiрургiчноi некректоми при отках щелепно -лицево'1' дшянки профтактуе дегенеративно-запальт процеси в ранах шляхом переведення контамiнованоi от-ково'1' рани в умовно чисту тсляоперацтну. 2. Вивчення переб^ ранового процесу тсля ранньоi хiрургiчноi не-кректомП тдтвердило зниження мжробноi контамтаци ран з 106-108 до 102-103 КУО в 1 мл, що зменшуе ризик розвитку тфекцшних ускладнень та профтактуе поглиблення откових ран. 3. Аналiзрезультатiв раннього хi-рургiчного лкування поверхневих дермальних оптв щелепно-лицевоi дшянки при ргзних способах мкцевого
© Нагайчук В. В., 2015.
