CC BY
22
УДК 616.12-008.331.1-053.2:612.015.3:614.8.026.1
Т.А. Гайдук,
Л.Р. Шостакович-Корецька
ШСУЛШОРЕЗИСТЕНТШСТЬ ТА 1НШ1 КАРД1ОМЕТАБОЛ1ЧН1 ФАКТОРИ РИЗИКУ У Д1ТЕЙ З АРТЕР1АЛЬНОЮ ГШЕРТЕНЗ1СЮ
Дтпропетровська державна медична академiя кафедра тфекцшних хвороб
(зав. - д. мед. н., проф. Л.Р.Шостакович-Корецька)
Ключовi слова: артергальна гтертензгя,
1нсулторезистентн1сть, фактори ризику, dimu
Key words: arterial hypertension, insulin resistance, risk factors, children
Резюме. Обследовано 70 детей с различными формами артериальной гипертензии (АГ) - стабильной, лабильной формами и прегипертензией в возрасте 12-17 лет, госпитализированных в детское городское кар-диопульмонологическое отделение в связи с повышением артериального давления при его разовом измерении на амбулаторном этапе в течение 2007-2008 гг. Установлено, что гиперинсулинемия отмечалась у 27,1% детей с АГ, состояние высокой инсулинорезистентности (ИР) - у 64,3% детей. Выявлено, что в 85,7% случаев АГ сочеталась с различными факторами риска кардиоваскулярных заболеваний (гиперинсулинемией и ИР - в 72,9%, избытком массы тела или ожирением - в 64,3%, дисли-пидемией - 51,4 % случаев). Показано, что артериальная гипертензия у детей наиболее часто ассоциируется с множественными факторами риска (три и более) - 37,1%, что свидетельствует о начале формирования высокого риска кардиоваскулярных заболеваний уже в детском возрасте.
Summary. 70 children aged 12-17 years with stable and labile forms of arterial hypertension and prehypertension hospitalized to children city cardiopulmonary department due to a high blood pressure were observed over the period from 2007 to 2008. Increased level of fasting insulin in blood serum (more than 25 цIU\ml') was found in 27,1% of children with arterial hypertension, high level of insulin resistance (HOMA-IR more than 3,6) was observed in 64,3% of children. It was established, that in 85,7% of cases arterial hypertension was associated with various cardiovascular risk factors (hyperinsulinemia and insulin resistance was revealed in 72,9% of children with stable and labile forms of arterial hypertension and prehypertension, overweight or obesity was detected in 64,3%, dyslipidemia was registered in 51,4 % of cases). It was shown, that arterial hypertension more frequently was associated with multiple risk factors of cardiovascular diseases (three and more) - 37,1% of children with arterial hypertension; this testifies to the onset of formation of high risk of cardiovascular diseases already in childhood.
До недавнього часу дтей з артерiальною riпертеюieю (АГ) традицшно вщносили до групи низького ризику кардюваскулярних захворювань [3, 8, 9].
Проте, як показано у проспективних дослщ-женнях, артерiальна гiпертензiя та сукупшсть факторiв ризику, пов'язаних з шсулшорезис-тентнютю (1Р), починають формуватися ще у дитячому вщ, персистують з дитинства у до-росле життя та е прогностично значущими для розвитку кардюваскулярних захворювань [4, 9, 11, 15].
1нсулшорезистентшсть та супутня ш компенсаторна гiперiнсулiнемiя (Г1) розглядаються як найбшьш важливi компоненти атерогенезу, асощюються з клшчним атеросклерозом в ешдемюлопчних дослщженнях i виявляються
першими в асощаци з шшими кардюметабо-лiчними факторами ризику [9, 11, 14, 15].
Висока частота асощаци АГ з кардюваску-лярними та метаболiчними факторами ризику у дорослих [11] визначае необхщшсть вивчення можливого юнування тако! асощаци у дггей.
У зв'язку з цим метою роботи е визначення частоти гшершсулшеми та шсулшорезистент-носп у дтей з АГ i вивчення асощаци АГ з кардiометаболiчними факторами ризику.
МАТЕР1АЛИ ТА МЕТОДИ ДОСЛ1ДЖЕНЬ
Обстежено 70 дггей (з них хлопчиюв - 61, дiвчаток - 9) з рiзними формами АГ - стабшьною (п=37), лабшьною (п=20), передгiпертензiею (п=13) у вщ 12-17 роюв, госпиатзованих до дитячого мюького кардюпульмонолопчного вщ-дшення у зв'язку з шдвищенням артерiального
тиску (АТ) при його разовому вимiрi на амбулаторному етат протягом 2007-2008 рр.
YciM дiтям з метою встановлення дiагнозу АГ i визначення li клiнiко-патогенетичних форм було проведено добове мошторування арте-рiального тиску (ДМАТ) [2, 5, 6, 7]. Для визначення факторiв ризику розвитку кар-дiоваскулярних захворювань оцiнювалися показ-ники фiзичного розвитку дiтей, визначався ль пiдний профiль кровi, проводилася оцiнка стану вуглеводного обмiну (були визначеш рiвнi глюкози у венознш кровi, базального iнсулiну в сироватщ кровi та розрахунок гомеостатично! моделi оцiнки iнсулiнорезистентностi -HOMA-IR). Для визначення наявност ураження оргашв-мшеней - гшертрофи лiвого шлуночка - проводилася доплерехокардiографiя.
ДМАТ проводили за допомогою реестратора Cardiotens-01 фiрми «MEDITECH» (Угорщина) з плечовою манжеткою у вщповщност до вiку дитини. При аналiзi даних ДМАТ ощнювалися наступнi кiлькiснi параметри: середньодобовi, максимальш та мiнiмальнi значення систо-лiчного АТ, дiастолiчного АТ, середнього АТ, пульсового АТ, ЧСС, iндекси навантаження пiдвищеним систолiчним i дiастолiчним АТ у денний та шчний час [1, 2, 5, 6].
Стабшьну АГ (САГ) було дiагностовано при рiвнi середньодобового АТ вище 95 перцентиля, вдекс часу гшертензп бшьше 50%, лабiльна АГ (ЛАГ) визначалася при iндексi часу ппертензи вщ 25% до 50%, однак середньодобовий АТ був нижчим за 95 перцентатв [2, 5, 6]. Перед-гiпертензiя була визначена при рiвнi середньодобового АТ вiд 90 до 95 процентилiв [6, 7].
Фiзичний розвиток дiтей ощнювався з використанням антропометричних показникiв: маси тша та зросту, об'ему тали (ОТ), а також шдексу маси тша (1МТ). 1ндекс маси тша (1МТ, кг/м2) в обстежених дтей оцiнювали за но-мограмами з урахуванням вiку та статi дитини. Нормальним вважався 1МТ, що знаходився в межах 15 i 85 процентилiв. Показники 1МТ мiж 85 i 95 процентилями розцiнювалися як надли-шок маси тiла, 1МТ вище 95 процентилiв - як ожиршня. Критерiем абдомiнального ожирiння вважався ОТ рiвний або бiльший за 94 см для хлопчиюв i 80 см для дiвчаток 16-18 роюв i бiльше 90 процентилiв для дiтей до 15 роюв (IDF, 2005) [6, 9].
Рiвень глшемп у венознiй кровi визначали методом GOD-PAP за допомогою набору Glucose liquicolor (виробництва Human, Шмеччина) на фотометрi Мiкролаб-200.
Для кшьюсного визначення рiвня базального
iмунореактивного шсулшу в сироватцi KpoBi застосовувався метод твердофазового ензим-нозв'язаного iмуносорбентного аналiзу (ELISA) з використанням набору DRG шсулш ELISA (виробництва Нiмеччини). Пперiнсулiнемiя дiаг-ностувалася при пiдвищеннi рiвня iнсулiну вище за референтне значення 25 мкОД/мл. Граничним вважався рiвень iнсулiну 20-24,9 мкОД/мл.
Iнсулiнорезистентнiсть ощнювалася за непря-мими показниками: рiвнем базально! шсулшеми та гомеостатичною моделлю шсулшорезистент-ностi з розрахунком параметрiв HOMA-IR, що обчислювалася за формулою: ^вень глшеми натщесерце, ммоль/л) х ^вень iнсулiну натщесерце, мкОд/мл) : 22,5 [10, 11, 13].
Критерieм високо! iнсулiнорезистентностi був рiвень HOMA-IR бiльше 3,6. Граничним рiвнем шсулшорезистентност вважався рiвень HOMA-IR вщ 2,77 до 3,59. Збережена чутливють до iнсулiну (вiдсутнiсть iнсулiнорезистентностi) д> агностувалася при рiвнi HOMA- IR менше 2,77
[9].
Метаболiчний синдром (МС) визначався на шдст^ критерив ATP III (2001), IDF (2005) i педiатричних критерив [3, 4, 9, 11].
З метою вивчення структурно-функщо-нального стану серця у дггей з АГ проводили доплерехокардюграфда за допомогою апарату "Megas" (Iталiя) за загальноприйнятою методикою [6].
Масу мюкарда лiвого шлуночка в грамах (ММЛШ) визначали за формулою:
0.80х [1.04 (ТМШП+ТЗСЛШ+КДРЛШ}3)-{КДРЛШ}3] - 0.6,
де 1.04 - коефщент щшьносп серцевого м'яза, ТМШП - товщина мiжшлуночковоl перегородки, ТЗС.Л111 - товщина задньо! стiнки лiвого шлуночка, КДРЛШ - кiнцево-дiастолiчний розмiр лiвого шлуночка.
1ндекс маси мюкарда лiвого шлуночка (1ММЛШ) розраховували як вщношення маси мiокарда лiвого шлуночка до зросту в ступеш 2,7.
У педiатричнiй практицi критерieм гшертрофи лiвого шлуночка е 1ММЛШ (г/м2,7) бiльше 95 процентилiв вiдповiдно до стал [6, 13].
Статистичну обробку матерiалiв дослiдження проводили з використанням методiв бiостатистики, реалiзованих у пакетах програм EXCEL-2003, STATISTICA 6.0 (Statsoft Inc., США) [1, 12]. Для ощнки достовiрностi вiдмiнностей за кшьюсною ознакою застосовували критери Стьюдента та Манна-У!тш, за якiсною ознакою - критерш згоди хi-квадрат (%2) i точний критерiй Фiшера. Для ощнки сполученосп розраховували коефi-
09/ Том XIV/ 4
25
щент рангово! кореляци Сшрмена (г) i показник вiдношення шаншв (ВШ) [1].
РЕЗУЛЬТАТИ ТА IX ОБГОВОРЕННЯ
Встановлено, що гiперiнсулiнемiя (бшьше 25 мкОД/мл) вiдмiчалася у 27,1% (п=19) дiтей зi стабiльною, лабшьною формами АГ та перед-гiпертензiею, граничний рiвень iнсулiну (20-24,9 мкОд/мл) у сироватщ кровi рееструвався у 22,9% (п=16) випадкiв, нормальний рiвень iнсулiну було вiдмiчено у 50,0% (п=35) дiтей (рис. 1.)
I Ппер1нсулЗнемт (>25 мкОД/мл), п
Рис. 1. Частота гшершсулшемп у дiтей з АГ
Стан безумовно! шсулшорезистентносп (ш-декс HOMA-IR бiльше 3,6) спостершався у 45 (64,3%) дггей, нормальна чутливiсть до iнсулiну (шдекс HOMA-IR менше 2,77) визначалася у 16 (22,9%; р<0,001) дiтей (рис. 2.).
Рис. 2. Частота шсулшорезистентносп у д^ей з АГ
Середнш рiвень базального iнсулiну в сироватщ кровi у дiтей з рiзними формами АГ знаходився в межах нормальних значень i склав 23,34±1,77 мкОД/мл у дiтей iз стабiльною АГ, 20,00±2,62 мкОД/мл з лабшьною АГ i 21,27±2,41 мкОД/мл - з передгiпертензiею. Середнiй рiвень iндексу iнсулiнорезистентностi HOMA-IR був тдвищеним i склав 5,21±0,41, 4,26±0,63 i 4,64±0,53 у дiтей зi стабшьною, лабiльною АГ i передгiпертензiею вщповщно (р>0,05).
Виявлена пряма залежнiсть рiвня базально! гшершсулшемп та iнсулiнорезистентностi вщ iндексу маси тiла - коефщенти кореляци Спiрмена (г) складають 0,36 i 0,35 вiдповiдно (р<0,003). При цьому максимальш значення показникiв спостерпаються при ожирiннi - 42,9% i 76,2% вiдповiдно (табл. 1).
Встановлено, що на розвиток 1Р у дггей з АГ мають вплив як наявшсть надлишку маси тша (ВШ = 5,91; 95% Д1 1,7-20,0; у2 = 9,3, р=0,002), так i ожирiння (ВШ = 4,42; 95% Д1 1,2-16,5; у2 = 5,7, р=0,017).
Таким чином, наявшсть надлишку маси тша у дтей з АГ шдвищувала вщносний ризик роз-витку 1Р в середньому у 5,9, а наявшсть ожиршня - у 4,4 разу. Тому дгш з надмiрною масою тiла потребують особливо! уваги та застосування профшактичних пiдходiв для зниження 1МТ i запобiгання розвитку 1Р [6, 14].
У зв'язку з тим, що 1Р залежить вщ наявностi надлишку маси тiла та ожиршня, вплив 1Р i ожиршня на кардюваскулярш фактори ризику важко роздiлити. Всупереч асощащ! 1Р i ожирiння, лише одне ожирiння не може у повнш мiрi пояснити розвиток 1Р, оскiльки 1Р спостершаеться i в осiб з нормальною масою тша [15].
Таблиця 1
Залежшсть р1вня базально!' гшершсулшемй' 1 1нсул1норезистентност1
в1д 1ндексу маси т1ла
Показник Нормальний 1МТ (п=26) Надлишок маси тша (п=23) Ожиршня (п=21) Достов1рн1сть ввдмшностей м1ж групами
Середнш р1вень iнсулiну, мкОД/мл (М±т) 18,29±1,88* 22,62±2,18 26,50±2,29* * - р = 0,008
Середнiй iндекс HOMA-IR (М±т) 4,01±0,46* 5,00±0,51 5,81±0,53* * - р = 0,014
Частота гiперiнсулiнемiií (абс., %) 4 (15,4%)* 6 (26,1%) 9 (42,9%)* * - р = 0,036
Частота 1Р (абс., %) 12 (46,2%)* ** 17 (73,9%)* 16 (76,2%)** * - р = 0,048 ** - р = 0,037
Виявлено, що у 85,7% (п=60) випадюв АГ поеднувалася з рiзними факторами ризику кардюваскулярних захворювань, у тому чи^ з гiперiнсулiнемiею та шсулшорезистентшстю - у 72,9%, надлишком маси тiла або ожирiнням - у
64,3 %, дислiпiдемiею - у 51,4 % випадюв.
Видшено 8 комбiнацiй поеднання АГ з рiзни-ми кардiометаболiчними факторами ризику у дтей (табл. 2).
Таблиця 2
Поеднання АГ з р1зними кардюметабол1чними факторами ризику у дггей
№ вар1ангу Фактори ризику К1льк1сть датей
АГ дислтвдем1я надлишок маси пла/ ожиртня гшершсулшем1я / шсулшо-резистентшсть абс. %
1 + - - - 10 14,3
2 + + - - 2 2,9
3 + - + - 3 4,3
4 + - - + 9 12,9
5 + + + - 4 5,7
6 + + - + 4 5,7
7 + - + + 12 17,1
8 + + + + 26 37,1
Усього Абс. 70 36 45 51 70 100
% 100 51,4 64,3 72,9
Було встановлено, що iзольована АГ без метаболiчних факторiв ризику спостерпалася лише у 14,3% дггей (п=10).
Гiперiнсулiнемiя та 1Р були найбшьш частими компонентами комбiнацiй кардiометаболiчних факторiв ризику (72,9%).
Переважною комбшащею (37,1%) була асощ-ацiя АГ з множинними факторами ризику, що включають надлишок маси тiла або ожиршня, дислiпiдемiю та Г1 та/або 1Р, причому частота гшершсулшемп у цш комбшаци склала 92,3%.
Друге мюце (17,1%) займало поеднання АГ з надлишком маси тша або ожиршням i Г1 та/або 1Р, частота гшершсулшемп склала 50,0%.
На третьому мющ (12,9%) знаходилася асо-цiацiя АГ з Г1 та/або 1Р з частотою гшершсулшемп в нiй 55,6%.
Частота метаболiчного синдрому у дiтей з АГ в цшому по групi склала вщ 10 до 15% залежно вiд використовуваних критерив. Причому в груш дггей без 1Р частота МС за вшма критерiями (АТР III (2001), IDF (2005) i педiатричними критерiями) склала 6,3%, а в груш дггей з 1Р МС спостерiгався у 13,3%, 15,6%, 17,8% випадюв вiдповiдно.
Було встановлено, що Г1 та 1Р у дггей з АГ позитивно корелювали (р<0,05-0,001) з наступ-ними показниками: спадковою обтяженiстю по цукровому дiабету та ожирiнню у матерi (г = 0,31
та г = 0,28), рiвнем гакеми (г = 0,47), ступенем систолiчноl АГ (г = 0,25), iндексом часу шчно! систолiчноl АГ (г = 0,26), врашшньою систо-лiчною АГ (г = 0,34), швидюстю клубочково1 фшьтраци (г = 0,31), товщиною мiжшлуночковоl перегородки (г = 0,30), масою мюкарда (г = 0,25) i iндексом маси мiокарда лiвого шлуночка (г/м2,7)
(г = 0,28).
Гiпертрофiя мiокарда лiвого шлуночка е самостшним чинником ризику, що асоцiюегься з шдвищеною кардiоваскулярною смертнiстю, як показано в рядi епiдемiологiчних i клшчних дослiджень [6, 9, 10]. У зв'язку з цим ранне ви-явлення ГЛШ у дiтей i визначення чинникiв, що впливають на И розвиток, е дуже важливим для профшактики кардюваскулярних захворювань у дорослому вшд.
Нами встановлено залежшсть частоти ГЛШ вiд наявностi 1Р. Так, гiпертрофiя мiокарда лiвого шлуночка (значення iндексу ММЛШ / зрют2,7) бiльше 99 процентилiв - вище 47,58 г/м2,7 для хлопчикiв i 44,38 г/м2,7 для дiвчаток) визначалася в 37,8% випадюв в груш дггей з 1Р (п=17) i у 6,3% (п=1) дiтей без 1Р. Модифiкований по-казник вщношення шансiв складае 6,35; вiдпо-вщно до точного критерiю Фiшера р=0,014.
Вiдмiчалася негативна кореляцiя 1Р (р<0,05-0,01) з рiвнем холестеролу лшопроте^дав високо1 щiльностi (г = -0,34), iндексом часу денно1 дiа-
09/ Том XIV/ 4
27
столiчноl АГ (r = -0,24), добовим вдексом дiастолiчного артерiального тиску (r = -0,30).
ВИСНОВКИ
1. Артерiальну гiпертензiю у дитячому вщ слiд розглядати не як iзольований стан, а як компонент кластера метаболiчних i гемодина-мiчних факторiв ризику кардiоваскулярних зах-ворювань, якi спостерiгаються у 85,7% дтей з АГ.
2. Виявлено високу частоту поеднання артерь ально! гшертензи у дiтей з гiперiнсулiнемiею (27,1%) та шсулшорезистентшстю (64,3%).
3. Артерiальна гiпертензiя у дiтей найбiльш часто асощюетъся з множинними факторами ризику (три i бiльше) - 37,1%, що свiдчить про початок формування високого ризику кардювас-кулярних захворювань вже в дитячому вiцi.
4. Встановлено високу частоту гшертрофи лiвого шлуночка в гiпертензивних дiтей з висо-кою iнсулiнорезистентнiстю - у проведених до-слiдженнях ГЛШ розвинулася у 37,8% дтей з шсулшорезистентшстю, порiвняно з 6,3% дiтей з нормальною чутливютю до iнсулiну.
СПИСОК Л1ТЕРАТУРИ
1. Бабич П.Н., Чубенко А.В., Лапач С.Н. Применение современных статистических методов в практике клинических исследований. Сообщение третье. Отношение шансов: понятие, вычисление и интерпретация // Украшський медичний часопис. - 2005. - №2 (46). - С. 113-119.
2. Ддагностика та класифжащя первинно! артерь ально! гшертензи у дггей / Майданник В.Г., Коренев М.М., Хайтович Н.В. та ш. // Пед1атр1я, акушерство та пнеколопя. - 2006. - №6. - С. 5-10.
3. Клинико-метаболические параллели у детей и подростков с артериальной гипертензией / Долгих В.В., Погодина А.В., Долгих Л.Г. и др. // Педиатрия. - 2007.- №2. - С.21-25.
4. Кожухар О.В., Хайтович Н.В., Терлець-кий Р.В. Маркери метабол1чного синдрому у дггей та шдлитав // Пед1атр1я, акушерство та пнеколопя. -2006. - №2. - С. 37-41.
5. Леонтьева И.В., Агапитов Л.И. Метод суточного мониторирования артериального давления в диагностике артериальной гипертензии у детей // Рос. вестник перинатологии и педиатрии. - 2000. - №2. -С.32-38.
6. Майданник В.Г., Москаленко В.Ф. Первинна артер1альна гшертенз1я у дггей та шдлитав.- К.: 2007.-389с.
7. Майданник В.Г., Хайтович Н.В. Артер1альна гшертенз1я у дггей: д1агностика та л1кування // Вну-тршня медицина. - 2008. - №3(9). - С. 13-20.
8. Маркеры метаболического синдрома у детей и подростков с артериальной гипертензией различного
генеза / Соболева М.К., Чупрова А.В., Нефедова Ж.В. и др. // Педиатрия. - 2004.- №3. - С.23-28.
9. Особенности сосудодвигательной функции эндотелия у детей и подростков с ожирением и метаболическим синдромом / В.В. Бекезин, Л.В. Козлова, И.С. Козлова и др. // Педиатрия. - 2007.- №2. -С.32-36.
10. Рекомендаци Укра1нсько1 Асощацп кардю-лопв з профшактики та л1кування артер1ально! гшертензи: Поабник до Нацюнально! програми проф1-лактики та л1кування артер1ально! г1пертензИ. - К.: ПП ВМБ, 2008. - 80с.
11. Факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний у подростков с артериальной гипертензией / Кисляк О.А., Сторожаков Г.И., Петрова Е.В. и др. // Педиатрия. - 2003.- №2. - С.16-20.
12. Юнкеров В.И., Григорьев С.Г. Математико-статистическая обработка данных медицинских исследований.- СПб.: ВМедА, 2002.- 266с.
13. National High Blood Pressure Education Program Working Group on High Blood Pressure in Children and Adolescents. The fourth report on the diagnosis, evaluation, and treatment of high blood pressure in children and adolescents // Pediatrics. - 2004. - Vol. 114, N2, Suppl , 4th Report. - Р. 555-576.
14. Sorof J.M., Daniels S. Obesity hypertension in children: a problem of epidemic proportions // Hypertension. - 2002. - Vol. 40, N4. - Р. 441-447.
15. The relation of overweight to cardiovascular risk factors among children and adolescents / Freedman D.S., Dietz W.H., Srinivasan S.R. et al. // Am. J. Epidemiol. -2000. - Vol. 151, N10. - Р. 1007-1019.
♦
