CC BY
14INFECTIA URINARA IN UROLITIAZA
Emil CEBAN, Pavel BANOV, Adrian TÄNASE,
Catedra Urologie §i Nefrologie Chirurgicalä, USMF Nicolae Testemtfanu
Summary
Urinary infection in urolithiasis
Urolithiasis takes an important place in the structure of urological pathology, thanks to its high incidence, frequency of recurrence and complications it might cause.
There are many scientific publications devoted to the study ofurinary infection as an etiological factor of urolithiasis. Chronic pyelonephritis has the important etiologic and pathogenic role in the development of urolithiasis, but stone formation as complication is possible in chronic inflammation of the upper and lower urinary tract.
In some cases, urinary infection precedes the development of urolithiasis and may serve as a trigger in kidney stones formation. In other cases, it joins to urolithiasis, arising from other infectious causes. The association of metabolic factors and the infection usually formed chemically mixed renal calculi containing phosphates, which in most cases are recurrent. In general, urinary tract infection is detected in 80% of cases of urolithiasis.
Keywords: Urolithiasis, chronic calculous pyelonephritis, urinary infection.
Резюме
Мочевая инфекция при мочекаменной болезни
Мочекаменная болезнь (МКБ) занимает важное место в структуре урологических заболеваний, благодаря своей высокой распространенности, частоте возникновения рецидивов и возможных осложнений.
Существует множество научных публикаций, посвященных изучению мочевой инфекции как этиологического фактора уролитиаза. В значительной степени этиологическую и патогенетическую роль в камнеобразовании играет хронический пиелонефрит, однако камнеобразование как осложнение возможно и при хроническом воспалении верхних и нижних мочевыводящих путей.
Мочевая инфекция в одних случаях предшествует развитию уролитиаза и может служить пусковым механизмом развития мочекаменной болезни. В других случаях она присоединяется к МКБ, возникает вследствие других инфекционных причин. При комбинации причин обменного и инфекционного характера обычно образуются камни смешанного химического состава с присутствием в них фосфатов. В целом мочевую инфекцию выявляют при уролитиазе в 80% случаев.
Ключевые слова: мочекаменная болезнь, хронический калькулезный пиелонефрит, мочевая инфекция.
Introducere
Litiaza urinarä ocupä locul trei în lume în structura maladiilor urologice, ceea ce constituie de la 10% la 40%, cedând doar infec^iei urinare si patologiei prostatei, constituind 59,6% din totalitatea patolo-giilor renale.
Nefrolitiaza are o frecventä estimatä între 1,0% si 12,0% din populaba generalä, fiind foarte rar întâlnitâ la persoanele tinere si afectând preponderent persoa-nele de värstä productivä, având o frecventä de 70% la pacientii între decadele patru si sase ale vietii, iar pânä la 11% din pacientii tratati devin invalizi.
Prevalent acestei maladii este de circa 10% din populaba Republicii Moldova (conform Protocolului Clinic National, 2009).
Cresterea anualä a incidentei urolitiazei în tärile economic dezvoltate constituie 2-2,5% (Germania, SUA s.a.); în Federaba Rusä acest indice variazä de la 1% la 3%. În Japonia, în ultimii 10 ani, s-a înregistrat o majorare a prevalentei urolitiazei de la 4,0% pânä la 5,4%, ceea ce corespunde cu o crestere de 35%.
În Republica Moldova, de asemenea, se atestä cresterea incidentei si prevalentei urolitiazei, care din anul 2005 pânä în prezent a avansat pe primul loc în structura maladiilor din clinicile urologice, tèsând în urmä asa patologii ca cele inflamatorii si adenomul de prostatä.
Incidenta litiazei urinare este de trei ori mai mare la bärbati decât la femei, iar probabilitatea ca un bärbat sä dezvolte boalä litiazicä pânä la vârsta de 70 de ani este de 1 la 3. Raportul bärbati - femei este de 3:1 sau 2:1, unii autori constatä msä cifre mult mai ridicate, din cauza abuzului alimentar, regimului excesiv de lucru, afectiunilor uretro-prostatice si a altor factori care determinä prevalenta crescutä a litiazei la bärbati.
În Republica Moldova, raportul se schimbä în favoarea femeilor, fenomenul explicându-se prin prezenta litiazelor infectioase si ponderea celor me-tabolice.
Infectia urinarä (IU), în unele cazuri, precede dezvoltarea litiazei renale (LR) si poate servi drept factor declansator pentru aparitia acesteia.
Litiaza renalä coraliformä ocupä locul trei în inva-lidizarea pacientilor urologici, cedând doar maladiilor oncologice si infectiei urinare, iar dacä ultima este prezentä, prognosticul acestor pacienti se complicä.
ín 28,4% din cazurile de nefrectomii acestea sunt cauzate de LR complicatä, coraliformä care, dacá este si bilateralä, se poate agrava cu complica^ obstructive si insuficien^ä renalä acutä sau cronicá.
ín alte cazuri, IU se asociazä LR apärute din alte cauze infectase. La asocierea factorilor metabolici si a celor infec^iosi, de obicei, se formeazä calculi renali cu compozi^ie chimicä mixtä, ce confín fosfa^i. ín general, infectarea cäilor urinare se depisteazä in 80% din cazurile de LR.
Rolul anumitor microorganisme in dezvoltarea LR este ambigiu. Un sir de microbacterii sunt cauza pur„localä"a calculilor fosfa^i secundari. Acesta include microflora care sintetizeazä ureaza: Proteus spp., Pseudomonas aeruginosa, Enterobacter. Producand ureaza si proteaza, hidrolizeazä ureea in amoniac si bioxid de carbon, ceea ce duce la o alcalinizare importantä a urinei (ph peste 7,2), cu suprasaturarea in fosfat de amoniu si magneziu, fiind la originea calculilor cu aceastä compozi^ie si de fosfat de calciu (figura 1).
ureaza §i proteaza __jf Amoniac
CO(NHjfc + H2O ^ CO2+2NH3 ==
UREEA bioxid de carbon
[ph urinei > 7.2
suprasaturarea in fosfat de amoniu §i magneziu
Figura 1. Schema dezvoltârii calculilor infecposi
Proteaza lezeazä epiteliul cäilor urinare si furni-zeazä material organic, drept nucleu inicial de precipitare cristalinä. Alte microorganisme - Staphilo-coccus, Streptococcus, Enterococcus, E Coli, Klebsiella, Mycoplasma - nu eliminä ureazä, dar pot potenza LR din cauza: procesului inflamator propriu-zis, cresterii con^inutului de mucoproteine, urostazei, dereglärii refluxului limfatic din rinichi si dereglärii transportu-lui substan^elor litogene în sistemul tubular renal.
Microorganismele care nu eliminä ureaza nu influen^eazä asupra compozi^iei chimice a calculilor urinari, msä accelereazä formarea calculilor de orice origine din contul modificärilor patologice în rinichi si urinä, enumerate anterior.
În ultimul timp, s-a demonstrat cä calculii cu structurä chimicä de oxalat de calciu pot avea în genezä lor si o cauzä infec^ioasä. Nanobacteriile intracelulare, care sunt depistate în calculii sitemului urinar, sunt capabile sä formeze si sä producä un învelis cu structurä chimicä de fosfat, care ulterior se transformä într-un nucleu de cristalizare, cu depune-rea ulterioarä a particulelor si cresterea calculilor.
Calculii infecta^ sunt, de regulä, cei de struvitä, formal dintr-o substan^ä cristalinä compusä din:
fosfat de magneziu, fosfat de amoniu si carbonat, la care se mai adaugä si unii microbi.
Conform datelor unor autori, gradul de infiltrare depinde de tipul litiazei, adicä de componenda chimicä a calculilor urinari: calculii fosfa^i sunt infecta^ în 98% din cazuri, dintre care în 75% flora patogenä este eliminatoare de ureazä; în 52% din cazuri se depisteazä asocieri microbiene din 2 sau 3 tipuri de microorganisme. Urina din bazinetul renal la acesti bolnavi se infecteazä în 82% din cazuri, iar cea din vezica urinarä - în 52% din cazuri.
Este interesant faptul cä tipurile microflorei depistate în calculi, urina din bazinet si cea din vezica urinarä au coincis doar în 25% din cazuri.
Trebuie men^ionat faptul cä însesi calculii urinari fosfa^i servesc drept„container", într-o oarecare mäsurä, pentru pästrarea infecÇiei urinare, mai ales a celei asociate.
Formarea calculilor în {esutul renal duce ne-mijlocit la deregläri importante ale urodinamicii în sistemul calice - bazinet, cu un efect negativ asupra epiteliului cäilor urinare si cu declansarea proceselor inflamatoare infec^ioase cronice în rinichi. Un rol destul de important în formarea calculilor ca punct etiopatogenetic îl constitue pielonefrita cronicä.
Manifestarea calculilor renali în 92% cazuri are loc pe fundal permament de atacuri de pielonefritä, iar în litiaza coraliformä - în 100% cazuri.
Schimbärile locale, determinate de prezen^a agentului microbian §i prezen^a unor circumstance, cum sunt flebita, limfostaza, urmate de edemul interstitial, faciliteazä fixarea microorganismelor, apoi hipoxia ^esutului renal, cu märirea duratei de via^a a agentului patogen în parenchimul renal.
Mai multe studii recente au demonstrat faptul cä în zonele cu parenchim renal intact flora bacteri-anä nu determinä manifestäri inflamatorii, deoarece aceasta are efecte bactericide.
Cercetärile contemporane demonstreazä cä mecanismele imunologice sunt factori important în patogenia pielonefritei cronice calculoase. O atente deosebitä se acordä lucrärilor §tiin^ifice privind reacÇiile imunopatologice §i corec^ia acestora.
Alt grup de factori patogenetici în declansarea pielonefritei cronice sunt dereglärile de imunitate, mai ales cele cu manifestäri subclinice sau sterse. De-reglarea statutului imun la pacien^ii cu LR complicatä cu pielonefritä cronicä calculoasä (PNCC) este urmatä de: scäderea concentra^iei de limfocite T, reducerea activitä^ii func^ionale, dezechilibrul semnificativ în subpopula^ia regulatoare de limfocite.
Este demonstrat faptul cä dezechilibrul imu-noregulator, cu scäderea T-helperi / T supresori la pacien^ii cu PNCC, este legat de cresterea semnifica-tivä a subpopula^iei de T supresori. Are loc o sporire
semnificativä a concetratiei în plasmä a IgG si IgM, cu o scädere a concentratiei IgA. Secretia nictemeralä de IgA cu urina creste de trei ori (în comparatie cu valorile normale), fenomen care, de obicei, se core-leazä cu severitatea si durata bolii.
Dereglarea statutului imun are un rol important în patogenia PNC, fiind implicatä în cronicizarea pro-cesului. Corectia manifestärilor imunopatologice la pacientii cu LR complicatä cu PNCC reprezintä una dintre perspectivele de tratament în uronefrologie.
Este cunoscut faptul cä procesul microbian inferos îndelungat declanseazä delegläri majore în statusul imun care pot duce la dezvoltarea imu-nodeficitului local sau la sensibilizarea organismului cu toxine inflamatorii, la dezvoltarea reacÇiilor infla-matorii generalizate.
Scopul studiului este studierea unor indici clinici, paraclinici si a imunitätii celulare, umorale si nespecifice la pacienti cu urolitiazä complicatä cu infecte urinarä.
Material si metode
t
Studiul a fost efectuat pe un lot de pacienti cu litiazä renalä, tratati în Clinica de urologie si nefrolo-gie chirurgicalä, USMF N. TestimiÇanu, Spitalul Clinic Republican în perioada 2009-2013.
În lotul de studiu au fost inclusi 82 de pacienti: 40 bärbati si 42 femei (figura 2), cu vârsta cuprinsä între 23 si 70 de ani (46 ± 8,5 ani) (figura 3), la care au fost studiate particularise de evolutie si tratament al pielonefritei cronice calculoase, în functie de activitatea procesului inferos.
40 (48,8%)
42 (51,2%)
■ Bärbati ■ Femei Figura 2. Repartizarea pacienpior dupà sex
Din cei 82 de pacienti investigate la 64 (78,0%) a fost depistatä pielonefritä cronicä calculoasä în faza activä si la 18 (22,0%) - în faza de remisie (figura 4). Afectarea rinichiului drept s-a depistat la 53 (64,6%) pacienti, iar rinichiul stâng a fost afectat în 29 (35,4%) cazuri (figura 5).
Figura 4. Repartizarea pacienpior conform activitâpi PNCC
53 (64,6%)
Figura 3. Distribupa pacienpior dupâ grupa de vârstâ
■ PNCC pe dreapta ■ PNCC pe stânga
Figura 5. Distribu¡ia pacienpior conform iocaiizârii PNCC
Metodele de investiga^ utilizate au fost anam-neza, examenul clinic, examenul paraclinic: cercetä-rile de laborator conventionale (hemoleucograma, sumarul de urinä, biochimia sângelui, urocultura, functia renalä, coagulograma). Metodele specifice de laborator: studiul imunitätii celulare (distribuya limfocitarä), celei umorale (imunoglobuline); metode imagistice: conventionale - RRVS, UIV, ecografia renalä; functionale - RIR, scintigrafia renalä dinamicä; complexe - CT, inclusiv cu fazele urograficä, angio-graficä, reconstructivä 3D.
Rezultate si discufii
Schimbärile parametrilor clinici si biochimici ai sângelui la pacientii cu PNCC în faza activä si în remisie sunt prezentate în tabeiui 1. Nivelul ureei, creatininei, sodiului si al potasiului s-a situat în limitele valorilor normale, atât la pacientii cu pielonefritä cronicä calculoasä în faza de acutizare, cât si la cei aflati în faza de remisie a maladiei.
Tabelul 1
Schimbárile parametrilor clinici generali si biochimici ai sângelui la pacien¡ii cu PNCC în faza activá si în remisie (M ± ц)
Indicii Norma Faza pielonefritei cronice calculoase
Faza activa Faza de remisie
Eritrocite (x1Q12/l) 4,5-5,Q 4,4 ±1,7 5,4±1,б
Hemoglobina (g/l) 13Q-16Q 139±8,3 144+1Q,2
Leucocite (x1Q9/l) 4,Q-9,8 14,3±1,7* б,9+1,3
Nesegmentate (%) 1-5 9,8±1,4* 3,4±1,9
Limfocite (%) 18-32 7,7±Q,9* 21Д ±2,8
VSH (mm/ora) 2-15 25,75±4,3* 7,2±2,8
Creatinina (mkmol/l) 4б-Ю5 54±3,2 52,8±5,2
Uree (mmol/l) 2,5-8,3 5,б±1,4 4,7±1,7
Potasiu (mmol/l) 3,5-5,5 4,1 ±Q,4 4,2+Q,3
Sodiu (mmol/l) 132-152 141+5,9 138+4,8
* - p<Q,Q5, diferenta veridic semnificativa comparativ cu valorile normale.
Cresterea semnificativá a numárului de leucoci-te În ser, VSH, cu deviere a formulei leucocitare si, În acelasi timp, cu scáderea numárului de limfocite au demonstrat prezenta procesului infectos În rinichi, care a fost confirmat prin probe paraclinice. Particu-laritátile decurgerii procesului clinic al pielonefritei cronice calculoase, În functie de faza procesului inflamator, sunt elucidate În tabelul 2.
Tabelul 2
Schimbárile în sedimentul urinei si particularitá¡i clinice ale PNCC în func¡ie de fazele procesului inflamator
Simptomele bolii schimbárile în sedimentul urinei Faza PNCC
Activa 64 (78%) Remisie 18 (22%)
Durei lombare б1 (95,3) 2(8)
Cefalee 55 (85,9) 3(12)
Greturi 59 (92,2) 1(4)
Vom a 38 (59,4) -
Slabiciuni cu adinamie б2 (9б,9) 2(8)
Frisoane 59 (92,2) -
Transpiratii 58 (9Q,6) -
Cresterea temperaturii б4 (1QQ) -
Sete 6Q (93,8) -
Disurie 34 (53,1) -
Siptomul tapotamentului pozitiv б2 (9б,9) -
Leucociturie б4 (1QQ) -
Eritrociturie 2б (4Q,6) -
Bacteriurie б4 (1QQ) -
Faza activá a pielonefritei cronice calculoase a decurs cu simptome de intoxicare pronuntatá a organismului, reprezentatá de cresterea temperaturii corpului, care a fost prezentá În 100,0% cazuri În lo-tul studiat, slábiciuni generale cu adinamie - 96,9% cazuri, frisoanele au fost Înregistrate la 59 pacienti, ce constituiau 92,2%, cefaleea predomina cu 85,9%, greturile - În 92,2% cazuri, vomá - În 59,3% (tabelul 2). Bacteriuria si leucocituria au fost Înregistrate la toti pacientii cu fazá activá a procesului inflamator cronic (100,0%), fiind urmate de simptomul tapota-mentului lombar pozitiv la majoritatea bolnavilor monitorizati (96,9%).
Tabelul 3
Schimbárile valorilorsumarului de uriná lapacienpi cu PNCC, în faza de acutizare si în cea de remisie (M ± ц)
Indicii Norma Faza PNCC
Activa Remisie
Diureza 24 ore, ml 1200-1800 153Q±15Q 165Q±12Q
Lucocite (câmp vedere) 1-5 1-5
Eritrocite (c/v) 0-4 32±4* Q-4
Proteine (g/l) Nu se determina sau mai mic de 0,033 1,9+Q,7* Nu se determina sau mai mic de Q,Q33
Densitatea urinei 1015-1025 1Q18±3 1Q2Q±3
Bacteriuria (c/v) Nu se determina sau < 20 de microorganisme 25,7+4,2* Nu se determina sau < 2Q de microorganisme
* - р<0,05, diferentá veridic semnificativá comparativ cu valorile normale.
La niciunul dintre pacientii din lotul de studiu, chiar nici la cei cu faza activé a PNCC, nu au fost depistate semne de IRC, fapt demonstrat prin valori normale ale indicilor din tabelele 1 si 3.
În faza activé a procesului inflamator, diureza si densitatea urinei nu se shimbä fatä de valorile normale. Valoarea numérului de leucocite, eritrocite (mai puÇin), proteinuria, bacteriuria au avut valori crescute fatä de normä.
Bacteriuria cu titrul mai mare de 105 UFC/ml (unitäti de formare a coloniilor) a fost depistatä la toti cei 82 de pacienÇi inclusi în studiu. Rezultatele cercetärilor ce caracterizeazä valorile bacteriuriei în faza activä a pielonefritei acute sunt destul de controversate. E. Kasc (1957) considerä cä este vorba de o bacteriurie adeväratä atunci când se depisteazä 100.000 bacterii în 1 ml de urinä; valoarea minimalä - de la 10.000 la 50.000 la 1 ml de urinä, valoarea maltä - mai mult de 50.000. Н.А. Лопаткин (2009), clasificând pielonefritele acute, subliniazä faptul cä faza acutä a maladiei corespunde unei bacteriurii cu valori mai mari de 105 UFC/ml de urinä.
Spectrul microflorei depistate la to^i pacientii cu urolitiaza cerceta^i in Clinica de urologie a fost foarte diferit si a demonstrat urmatoarele rezultate: cel mai frecvent agent patogen declansator al pielonefritei acute a fost Escherichia coli - 24 (29,3 %), urmand Proteus spp. - 12 (14,6 %), apoi alte combina^ii de bacterii -16(19,5%) [figura 6).
Figura 6. Ponderea microflorei depistate în urina paci-enplor cu litiazá urinará (n =82)
Rezultatele uroculturii si cercetarea sensibilité^ microbiene la preparate antibacteriale ne vorbesc despre o rezisten^ä a microorganismelor recoltate din urina pacien^ilor litiazici la preparatele antimi-crobiene moderne, cele folosite de rutinä. În acest studiu s-a depistat rezisten^ä chiar si la antibioticele de ultimä generale.
În studii recente se aratä cä agentul cel mai frecvent în declansarea pielonefritelor acute (în 58,4% cazuri) este Escherichia coli si doar în 5,9% cazuri din numärul total s-au depistat diferite tipuri de Proteus - de la 4,0 pänä la 4,9%, Klebsiella - 4,0%, Stafilococi - în 2% cazuri.
La cercetarea modificärilor bacteriologice în faza activä a PNCC s-a demonstrat cä în 30% cazuri de acutizare a procesului inflamator a fost implicat Staphylococus epidermidis, în 25% - Staphylococus saprophyticus, dar Enterobacter faceium, care greu se supune tratamentului antibacterian modern, a fost depistat la 30% din numärul total de pacienti.
Rezultatele ob^inute la analiza spectrului de microorganisme în urinä, în fazele activä si de remisie ale pielonefritei cronice calculoase, confirmä faptul cä acest spectru se schimbä în timp în funche de faza maladiei, de activitatea procesului inflamator si de con^inutul chimic al calculilor, de durata lor de persisten^ si dereglärile cronice de hemo- si urodinamicä. Mul^i autori subliniazä faptul ca este necesarä o supraveghere în dinamicä a schimbärii sensibilitä^äii microorganismelor fa^ä de antibiotice.
În studiul dat, spectrul si titrul microorganismelor au fost apreciate pänä la iniÇierea terapiei, la necesitate - la trei zile si la sfârsitul terapiei antibacte-
riene în ambele loturi. Esecul tratamentului infectiilor cäilor urinare se explicä prin alegerea incorectä a terapei antibacteriene initiale.
Orice proces inflamator este aproape întot-deauna însotit de scäderea limfocitelor T. Aceasta se observä în procese inflamatorii de diverse etiologii, färä exceptii: infectii, procese inflamatorii nespecifice, procese distructive ale tesuturilor si celulelor postoperator, traume, combustii, infarcte, procese distructive ale formatiunilor tumorale maligne, modificari trofice etc. În principiu, deplasarea celulelor T este direct pro-portionalä cu intensitatea procesului inflamator.
Pentru diagnosticarea procesului inflamator, are importantä însusi faptul de scädere a numärului de limfocite T în sânge. Limfocitele T reactioneazä cel mai rapid la prezenta procesului inflamator prin scädere. Aceastä reactie este evidentä încä pänä la aparitia simptomelor clinice. În studiul nostru, indicii stärii imunitätii celulare si celei umorale au fost studiati la 36 pacienti cu litiazä renalä si infectie urinarä (tabelul 4).
Tabelul 4
Indicii stárii imunitáfii celulare si celei umorale la pacienpi cu litiazá renalá si infecpe urinará (M±i)
Indice Norma Lotul de studiu, nr=36 p
T total, % 64 ± 1,5 46,61±1,6 <0,001
T total, abs 1402,1 ± 59,1 947,25±54,9 <0,001
T active, % 27,6 ± 0,5 19,58±1,5 <0,001
T active, abs 478 ± 11,9 380,97±26,3 <0,01
T morule, % 27 ± 3 15,36±0,9 <0,001
T morule, abs 378,6 ± 42 312,44±22,3 >0,05
T supresor, % 14,5 ± 1,7 23,47±1,2 <0,001
T supresor, abs 280 ± 36 504,03±46,4 <0,001
T helper, % 45 ± 3 22,78±2,2 <0,001
T helper, abs 500,9 ± 94,5 441,25±34,7 >0,05
B limfocite, % 22,5 ± 2,5 20,81±1,6 >0,05
B limfocite, abs 390 ± 85 432,36±44,3 >0,05
La 24 (66,7%) bolnavi a fost determinatä scäderea semnificativä a valorii procentuale si a celei absolute a populatiilor de limfocite T, comparativ cu valorile normale (p<0,001), iar la 23 (63,9%) bolnavi - scäderea valorii procentuale a limfocitelor B. La 2 (5,6%) pacienti a fost determinatä cresterea valorilor absolute ale limfocitelor B si T, din contul procesului inflamator acut. Analiza stärii imunitätii celulare indicä scäderea numarului absolut de limfocite T (T total), comparativ cu valorile normale cu 37,3% (p<0,001). De asemenea, s-a observat reducerea can-titätii absolute de limfocite T: T helperii si T supresorii constituiau respectiv 22,78±2,2% si 23,47±1,2%. S-a determinat schimbarea indicelui imunoregulator la 28 (77,8%) bolnavi, modificare caracteristicä imuno-deprimärii (tabelul 4).
29,3% E, coli
Nr. (%)
BEscherichia coli 24 (29,3 %) i Proteus spp 12(14,6%) B Enterobacter spp 6(7,3%) BPseudomonas aeruginosa 7(8,5%) B Klebsiella spp 3(3,6%) Li Staphylococcus spp 4(4,9%) Li Streptococcus spp 7(8,5%) Li Alte micro organisme 3 (3,6 %) UAsocia?i de microorganisme 16 (19,5 %)
5%
Are o anumitä important aprecierea compozi^iei imunoglobulinelor pentru determinarea regiunilor de afectare predominante (mucoasele conjunctivale sau tesuturi mai profunde). Procesele inflamatorii pe mucoase deseori decurg predominant cu märirea cantitä^ii de IgA sau, in cazurile de scadere a rezisten^ei organismului, cu diminuarea producerii de IgA.
In procesul inflamator legat de contactul primar al organismului cu acest tip de antigen, initial creste con^inutul de IgM, iar apoi cel de IgG. La contactul repetat cu acest tip de antigen, in etapele primare de dezvoltare a reac^iei inflamatorii are loc cresterea nivelului de IgG si IgA.
Cercetarea statusului imunitätii celulare si umorale la pacien^ii cu fazä activä a PNCC a demonstrat schimbäri in indicii generali ai statusului imun. Modificärile unor parametri ai imunitä^ii umorale la pacien^ii cu litiazä renalä complicatä sunt prezentate in tabelul 5.
Tabelul 5
Parametrii imunitáfii umorale la bolnavii cu litiazà renalà complicata
Indici Norma Lot studiat (M±m) Valori crescute Valori reduse Valori normale
Abs. % Abs. % Abs. %
IgG 5,65 - 17,65 18,28±1,4 18 50 1 2,8 17 47,2
IgA 0,9 - 4,5 2,95±0,3 14 38,9 9 25 13 36,1
IgM 0,6 - 2,5 1,84±0,2 10 27,8 4 11,1 22 61,1
IIR 1,0 - 2,0 1,27±0,2 6 16,7 22 61,1 8 22,2
Nota: IIR - index imunoreglator.
Datele prezentate relevä cä pentru pacientii cu aceastä patologie este caracteristicä majorarea nivelului de imunoglobuline din clasa G pänä la valori medii egale cu 18,28±1,4 g/l, adicä superioare valorilor de refe-rintä. În acelasi timp, concentra^ IgA (2,95±0,3 g/l) si IgM (1,84±0,2 g/l), precum si indicele imunoreglator (1,27±0,2) au rämas în limitele normei.
În acest context, este important de mentionat cä analiza cazurilor individuale atestä modificäri bidirec-tionale ale imunitätii umorale la pacientii cu litiazä renalä. Indice imunoreglator märit a fost determinat la 6 (16,7%) pacienti, redus - la 22 (61,1%) bolnavi §i normal - în 8 (22,2%) cazuri. Valori normale au fost înregistrate numai în 36,1% cazuri de mäsurare a IgA, iar valori sporite au fost constatate la 14 (38,9%) pacienti, pe când cele reduse - la 9 (25%). Valori sporite ale IgG au fost înregistrate la 18 (50%) pacienti, iar reduse - numai la 1 (2,8%). Valori normale a IgG au fost constatate la 17 (47,2%) pacienti. Valori sporite ale IgM am determinat la 10 (27,8%) pacienti, reduse - la 4 (11,1%), iar normale - la 22 (61,1%) bolnavi.
Asadar, rezultatele obtinute în studiul nostru asupra pacientilor litiazici în faza activä a PNCC atestä prezenta imunodeficientei severe, cu o incapacitate functionalä a celulelor T si B, care ne duce la concluzia despre necesitatea de a administra în tratamentul PNCC nu numai antibiotice, dar si terapie imunomodu-latoare eficace.
Imunitatea nespecificä, precum si potentialul proinflamator al litiazei renale au fost studiate prin evalu-area nivelului de proteinä C reactivä, a1, a2 si ß-globuline în diferite subgrupuri de pacienti: cu litiazä renalä coraliformä si noncoraliformä, cu remisiune sau acutizare a pielonefritei cronice secundare calculoase, în conditii postoperatorii (post ESWL, postpielolitotomie), precum si în caz de complicatii purulente/distructive sau functionale (IRA).
Datele acumulate în cadrul studiului confirmä opinia despre litiaza renalä ca despre o stare inflamatorie cronicä (tabelul 6).
Tabelul 6
Parametrii imunitáfii nespecifice la bolnavii cu litiazà renalà complicata
Indice Proteina C-reactiva, mg/l a1 globuline, % a2 globuline, % ß globuline, %
Stare patologica
Litiazä renalä noncoraliformä 5,6±1,2 3,8±1,4 9,9±2,3 12,1±2,4
Litiazä renalä coraliformä 10,8±3,7 4,9±2,0 13,8±3,0 10,6±2,5
Pielonefritä cronicä calculoasä, remisiune 7,4±1,6 3,9±1,1 10,6±1,5 12,0±1,2
Pielonefritä cronicä calculoasä, acutizare 22,6±5,9 6,5±1,9 14,4±3,5 8,2±1,6
Complicatii distructive/ purulente 59,5±16,2 9,3±2,2 17,5±4,2 6,5±1,0
Litiazä renalä post-ESWL 6,2±1,3 4,3±0,8 11,9±2,1 12,5±1,4
Litiazä renalä postpielolitotomie §i nefrolitotomie 16,5±6,4 7,8±1,3 16,0±2,8 9,5±1,7
Litiazä renalä complicatä cu IRA 32,3±9,1 8,0±1,8 16,3±2,8 8,5±1,1
Valori sporite ale proteinei C reactive au fost înregistrate în litiaza coraliformä, în acutizarea pie-lonefritei calculoase, însâ concentra^ ei a crescut în special în caz de dezvoltare a complicatiilor in-fectioase purulent-distructive si la pacientii cu IRA obstructivä. De asemenea, am înregistrat o diferentä statisticä între valorile PCR la pacientii post-ESWL si dupä operatii deschise - fapt care confirmä poten-tialul traumatic al tehnicilor chirurgicale deschise. Valorile a1 si a2-globulinelor, în general, au corelat direct cu valorile proteinei C reactive, iar concentratia ß-globulinei a demonstrat o corelatie negativä cu acest parametru de laborator al inflamatiei nespe-cifice. Aceste date permit utilizarea indicelui unic de inflamatie generalizatä, anume al proteinei C reactive, în evaluarea pacientilor cu LR.
În rezultatul cercetärilor efectuate asupra pacientilor cu PNCC, putem relata urmätoarele: în etiologia procesului infectios-inflamator al sistemului renoureteral predominä agentii patogeni Escherichia coli, Proteus spp. si Klebsiella. Dereglarea statutului imun este urmatä de reducerea semnificativä a imunitätii celulare, cu scäderea nivelului de IgA si IgG si cresterea valorilor serice de IgM, care necesitä - suplimentar la terapia de bazä cu antibiotice - si o terapie imunomodulatoare contemporanä eficace.
Concluzii
1. Infectia urinarä, în unele cazuri, precede aparitia LR si poate servi drept factor declansator pentru dezvoltarea acesteia. Factorii de bazä în LR si în prezenta infectiei urinare sunt dereglärile uro-dinamice si cele hemodinamice renale.
2. Manifestärile calculilor renali în 92% cazuri au loc pe fundal permanent de atacuri de pielonefritä, iar în litiaza coraliformä - în 100% cazuri. Calculii fosfati sunt infectati în 98% din cazuri, dintre care în 75% cazuri flora patogenä este eliminatoare de ureazä.
3. Microbacteriile sunt cauza pur „localä" a calculilor fosfati secundari, care sintetizeazä ureaza: Proteus spp., Pseudomonas aeruginosa, Enterobacter. În studiul actual au predominat agentii patogeni Escherichia coli (29,6%), Proteus spp. (14,8%) si Pseudomonas (8,5%). Terapia antibacterianä este obligatorie în tratamentul de fond al LR complicate cu PNCC si se administreazä în concordantä cu rezultatul sen-sibilitätii la antibiotice.
4. Prezenta LR si a infectiei urinare duce la deregräri în statutul imun, urmate de scäderea concentratiei de limfocete Т, a activitätii functiona-le si de dezechilibre semnificative în subpopulatia regulatoare de limfocite, de o crestere semnificativä a concetratiei în plasmä a IgG si IgM, cu scäderea concentratiei IgA.
5. Tratamentul multimodal al pacientilor cu LR complicatä cu PNCC necesitä, de rând cu metodele existente, si corectia manifestärilor imunopatologice, aceasta reprezentând una dintre perspectivele de tratament în formele complicate si recidivante.
Bibliografie
1. Tiselius H.G., Ackermann D., Alken P. et al. Working Party on Lithiasis, European Association of Urology. Guidelines on Urolithiasis. In: Eur. Urol., 2011 Oct.; nr. 40(4), p. 362-371.
2. Stamatelou K., Francis M. et al. Time trends in reported prevalence of kidney stones in the United States: 19761994. In: Kidney Int., 2003 May; nr. 63(5), p. 19511952.
3. Sinescu I., Gluck G. et al. Tratat de urologie. Bucurejti: Editura Medicalä, 2008, 3520 p.
4. Лопаткин Н.А., Яненко Э.К. Мочекаменная болезнь. В: РМЖ, 2000; №3, с. 117-120.
5. Zanetti G., Paparella S. et al. Infections and urolithiasis: current clinical evidence in prophylaxis and antibiotic therapy. In: Arch. Ital. Urol. Androl., 2008 Mar; nr. 80(1), p. 5-12.
6. Ceban E. Aspecte contemporane ale tratamentului modern al litiazei renale complicate. În: Curierul Medical, nr. 6 (330), 2012, p. 64-74. ISSN 1875-0666.
7. Tänase Adrian, Ceban Emil et al. Urolitiaza la adult. Protocol clinic national. Chijinäu, 2009, 56 p.
8. Preminger G.M., Tiselius H.G., Assimos D.G. et al. American Urological Association Education and Research, Inc; European Association of Urology. In: Eur. Urol., 2007 Dec; nr. 52(6), p. 1610-1631.
9. Türk C., Knoll T., Petrik A., Straub M. Guidelines on Urolithiasis. European Association of Urology, 2012.
10. Scales C.D. Jr., Smith A.C. et al. Prevalence of kidney stones in the United States. In: Eur. Urol., 2012 Jul; nr. 62(1), p. 160-165.
11. Abrahamian F.M., Krishnadasan A., Mower W.R., Moran G.J., Talan D.A. Association of Pyuria and Clinical Characteristics With the Presence of Urinary Tract Infection Among Patients With Acute Nephrolithiasis. In: Ann. Emerg. Med., 2013 Jul, nr. 11.
12. Pearle M.S., Asplin J.R., Coe F.L. et al. Medical management of urolithiasis. In: 2nd International consultation on Stone Disease, Denstedt J., Khoury S. eds., p. 57-84. Health Publications, 2008. ISBN 0-9546956-7-4.
13. Hesse A.T., Tiselius H-G. et al. (EDS). Urinary Stones, Diagnosis, Treatment and Prevention of Recurrence. 3rd edn. Basel, S. Karger A.G., 2009. ISBN 978-3-80559149-2.
14. Wein C.C., Nakada S.Y. Treatment selection and outcomes: renal calculi. In: Urol. Clin. North. Am., 2007 Aug; nr. 34(3), p. 409-419.
15. Wang J.H., Shen S.H., Huang S.S. et al. Prospective comparison of unenhanced spiral computed tomography and intravenous urography in the evaluation of acute renal colic. In: J. Chin. Med. Assoc., 2008 Jan; nr. 71(1), p. 30-36.
16. Varma G., Nair N., Salim A. et al. Investigations for recognizing urinary stone. In: Urol. Res., 2009 Dec; nr. 37(6), p. 349-352.
Prezentat la 24.01.14
