CC BY
9infectia
>
meningococicA la copii.
particularitAti clinice
>
de diagnostic si tratament
Tatiana ALEXEEV, Ludmila SERBENCO1, Ludmila MANIC2, Stela CORNILOV2, Valeriu ALEXEEV3, Natalia PANTA3,
'Catedra Boli Infectioase, Clinica Boli Infectioase la Copii Valentina Halitov, USMF Nicolae Testemitanu, 2IMSP Spitalul Clinic Municipal de Boli Contagioase de Copii, 3Universitatea de Stat de Medicina si Farmacie N. Testemitanu
Summary
Meningococcal infection in children. Clinical features of diagnosis and treatment
Meningococcal infection continue to be an actual problem that frequently affects children both in Republic of Moldova and in other countries. It's one of the most serious infectious disease that evolve under different clinical forms such as localized, generalized, or associated one, also including central nervous system injuries. Thus in the last years were observed sporadic cases with meningococcal infection, it still remain a major problem, because young children often develop generalized forms with fulminant evolution and serious consequences. During the (2010-2015) years, we analysed in a retrospective and prospective way 43 cases with meningo-coccal infection in Municipal Infectious Diseases Hospital for Children and observed that more affected were children untill five years. In recent years we met cases of disease in the summer time, which fared with a serious evolution and were successfully treated. Frequently we observed associated forms of meningococcal infection. Neisseria meningitidis type C was etiologic agent most confirmed.
Keywords: meningococcal infection, generalized forms, localized forms, associated meningococcal infection, etio-logical confirmation
Резюме
Менингококковая инфекция у детей. Клинические особенности, диагностика и лечение
Менингококковая инфекция продолжает оставаться нынешней проблемой, заражая детей как в Молдове, так и в других странах. Это одна из самых серьезных инфекций, которые развиваются при различных клинических формах: локализованные, генерализированные и смешанные, включая центральную нервную систему. Несмотря на то, что в последние годы встречались спорадические случаи, все-таки болезнь остается серьезной проблемой, потому что у маленьких детей часто возникают генерализированные формы с молниеносной эволюцией и с тяжелыми последствиями. В исследовании проведен анализ 43 случаев менингококковой инфекции в течение 5 лет (2010-2015 гг.), в Детскую Инфекционную Больницу, где обнаружили, что в основном страдают дети в возрасте до пяти лет, a также случаи менингококковой инфекции в летний период. Часто встречались смешанные формы заболевания, a преобладающим этиологическим агентом был менингококк типа C.
Ключевые слова: менингококковая инфекция, генерализированная форма, смешанная форма, локализованная форма, этиологическое подтверждение
Introducere
Infectia meningococica (IM) este o boala infectioasa acuta, cauzata de meningococi, cu perioada de incubatie de 2-7 zile. Mecanismul de transmitere este unul predominant aerian prin pi-caturi, sezonalitatea de iarna-primavara; are variate forme clinice - de la localizate pana la generalizate, cu afectare poliorganica [3-6, 9]. Este o afectiune endemo-epidemica, a carei severitate depinde de serogrupul Neisseria meningitidis (A, B, C, D, 29-E, X, Y, Z, W-135), (H, I, K, L, N recent indentificate) [14]. In lume se cunosc 300.000-500.000 de cazuri de IM. Incidenta anuala este de 1-2 cazuri la 100.000 populatie (cazurile sporadice); s-au intalnit si cazuri epidemice (>10-1000 cazuri la 100.000), pandemice in cazul IM produsa de Neisseria meningitidis serogrupul A [19, 21, 22].
La ora actuala, zone epidemice cu IM nu se intal-nesc. Tari cu endemicitate redusa (< 2 cazuri la 100.000 populatie pe an) sunt cele din Europa (Bulgaria, Austria, Estonia, Finlanda, Suedia); America de Nord (Canada) si de Sud (Argentina); regiuni cu endemicitate moderata (2-10 cazuri la 100.000 populatie pe an) sunt in Africa de Sud; Europa (Belgia, Anglia, Spania, Norvegia); America de Sud (Brazilia); Pacificul de Vest (Australia), iar cu endemicitate inalta (>10 cazuri la 100.000 populatie pe an si/sau un caz de epidemie in ultimii 20 ani) sunt Africa (Angola, Burkina-Faso, Burundi, Niger, Nigeria, Ethiopia); Regiunea Meditera-niana de Est (Arabia Saudita); Pacificul de Vest (Noua Zeelanda, Australia); America de Sud (Uruguay).
In Republica Moldova, din anul 2000 se observa perioada interepidemica. In anul 2007, incidenta a fost de 1,4-2,47 cazuri la 100.000 populatie, in 2013 - 0,63 la 100.000 populatie; in 2014 - 1,62 la 100.000, iar in 2015 - 1,49 la 100.000 populatie [3, 5, 13]. In RM, ca si in Europa, se descriu cazuri cu Neisseria meningitidis tipurile B si C. Evolutie mai usoara o au formele localizate de IM, dar pot evolua spre forme grave generalizate cu soc toxiinfectios (STI) si edem cerebral acut (ECA) de diferit grad, cu sechele si exitus (in IM fulgeratoare).
In tarile cu servicii medicale avansate, in formele generalizate ale IM, decesul survine pana la 15% din bolnavi [6, 7, 8]. Clinica este severa, comparativ cu copilul mare, la nou-nascut si sugar decurge atipic: cu febra, vome, diaree, sindrom respirator, tipat inconsolabil, hiperexcitabilitate psi-homotorie, fontanela anterioara bombata, semne
meningiene disocíate, semnul Lesage pozitiv, eruptii cutanate de tip maculo-papulos (în meningococe-mie) [3, 4, 6, 7, 8, 16].
Confirmarea diagnosticului se bazeazá pe datele clinico-epidemiologice, paraclinice nespecifice si specifice: punctia lombará, examenul bacteriologic (al LCR, sângelui, secretiilor nazofaringiene); bacteri-oscopia (LCR, picátura groasá a sângelui), unde se de-pisteazá diplococii gramnegativi intra-extracelulari. Decisive sunt metodele imunologice de diagnostic: RPL (PCR), RHAI, IF, LA, CIEF [1, 3, 9, 13, 21]. O nouá metodá ar fi„secventierea materialului amplificat în vederea decelárii genelor de rezistentá" [2].
Sunt posibile complicatii si sechele precum sin-dromul de hipertensiune intracranianá, pareze, pa-ralizii, hidrocefalie interná, sechele psihice, sindrom epileptiform s.a. [3, 4, 15, 18]. Másurile de prevenire presupun atât metode nespecifice, cât si specifice: vaccinurile polizaharide mono sau bivalente (A, C), tetravalente (A, C, Y, W135). În ianuarie 2013, un nou vaccin Men B a fost licentiat în Europa, iar în martie 2015, Regatul Unit al Marii Britanii propune si efectueazá imunizarea copiilor de 2, 4, 12 luni cu vaccin conjugat Men B [12, 16, 17]. În Rusia, începând cu anul 2015, este sustinutá vaccinarea cu vaccinul Menactra, elaborat în Franta [12, 14, 20].
Scopul studiului este de a demonstra particularitátile clinico-evolutive ale infectiei menin-gococice la copii, a evalua rezultatele investigatiilor efectuate, tratamentul etiopatogenetic, consecintele bolii, precum si situatia epidemiologicá în Republica Moldova, comparativ cu alte tári ale lumii.
Materiale si metode
În calitate de materiale si metode de cercetare au servit 43 de fise medicale, studiate retrospectiv si prospectiv în perioada 2010-2015, în cadrul Ca-tedrei BoliInfectioase, Clinica de Boli Infectioase la Copii Valentina Halitov, USMF Nicolae Testemitanu. Au fost analizate aspectele clinico-paraclinice, epidemiologice, evolutia, diagnosticul si tratamentul IM la etapa actualá.
Rezultate si discutii
În anii 2010-2015 au fost spitalizati 43 de bol-navi cu urmátoarele forme clinice: meningococemie
- 8 (18,60%) cazuri, meningitá - 3 (6,97%), forma mixtá (asociatá) - IM-meningitá-meningococemie
- 33 (74,41%) cazuri. Incidenta anualá a bolii de-monstreazá cá în 2011 au fost semnalate 11 cazuri (25,58%), în 2012 - 8 (18,60%), în 2013 - 3 (6,98%). În anii 2010, 2014, 2015 s-au înregistrat câte 7 (16,28%) cazuri anual.
IM s-a întâlnit mai frecvent la copiii din spatiul urban - 33 (76,74%), iar din cel rural - la 10 (23,26%), cu predominarea bolii la sexul feminin - 25 (58,13%), comparativ cu cel masculin - 18 (41,86%). Repartitia
pe grupe de vârstá demonstreazá cá 19 copii (44,19%) aveau între 4 luni si 1 an, 12 (27,91%) - 1-3 ani, 7 (16,28%) - 3-5 ani, 6 (13,95%) - între 5 si 8 ani (vezi tabelul).
Incidenta infectiei meningococice pe grupe de vârstâ (20102015)
Vârsta (luni/ani) Cazuri
Nr. %
4 luni - 1 an 19 44,19
1 - 3 ani 12 27,91
3 - 5 ani 7 16,28
5 - 8 ani 6 13,95
Total 43 100
Studiul a relevât câ 12 (27,90%) copii sunt încadrati în institutii scolare si prescolare, iar 31 (72,10%) nu frecventeazâ vreun tip de institutie. Contacte cu bolnavii de IM nu s-au depistat. Mai des pacientii au fost în contact cu bolnavi de infectii respiratorii acute - 25 (58,14%) copii. Distributia sezonierâ a fost maximalâ primâvara - 17 (39,53%) cazuri; iarna s-au înregistrat 12 (27,90%), toamna -10 (23,25%), vara - 4 (9,30%) cazuri. În prima zi de la debutul bolii s-au internat 26 (60,47%) de bolnavi, a doua zi - 16 (37,21%), a treia zi - 1 (2,32%) pacient. Diagnosticul de trimitere în stationar a fost de IM-meningitâ-meningococemie - 12 (27,91%) cazuri; IM-meningococemie - 6 (13,95%); IM-meningitâ
- 4 (9,31%); alte afectiuni de origine respiratorie, digestivâ ori contact - 21 (48,83%) cazuri.
Pacientii au fost transportai cu ambulanta la spital, cu acordarea asistentei medicale conform etapelor Protocolului Clinic National. Diagnosticul la momentul internârii a fost: IM-meningitâ-rino-faringitâ(?) - 1 (2,32%) pacient, IM-meningitâ-me-ningococemie - 25 (58,13%), IM-meningococemie
- 8 (18,60%), IM-meningitâ - 2 (4,65%). Din toti acestia, 35 (81,39%) au dezvoltat diferite grade de soc toxiinfectios (STI) si edem cerebral acut (ECA). STI de gr. I - 9 (25,71%) cazuri, STI gr. II - 5 (14%), STI gr. III - 2 (5,71%). Cu ECA de gr. I-II au fost 3 (9%), eCa gr. III - 2 (6%). Formele asociate au decurs cu STI gr. I si ECA gr. I - 9 (26%), STI gr. II si ECA gr. II - 4 (11,42%), STI gr. III si ECA gr. III - 1 (3%) caz (figura 1).
STigr.m 1 5-71°'° 2
Jligl.J y
ECA gr.I-II .
ECA grill 6% 2
STI gr.I+ECA gr.I 26°" g
STI gr.n+ECA gr.H 4
STI gr.III+ECA.. 1
o : 4 6 s io
Figura 1. Stârile critice la bolnavii cu infectie meningo-cocica (2010-2015)
La V2 din pacienti, IM a evoluat cu maladii concomitente: manifestári mucocutanate de tipul gingivostomatitá herpeticá, herpes labial - 3(6,97%) cazuri, infectie respiratorie acutá - 5 (11,62%), malnutritie - 3 (6,97%), anemie - 19 (28,83%), amigdalitá lacunará - 3 (6,97%), gastroenterocolitá acutá - 5 (11,62%). IM a debutat brusc la 24 de copii (55,81%), iar la 19 (44,18%) a survenit pe fondul unei infectii acute de cái respiratorii superioare. Cei mai multi bolnavi au fost internati in stare gravá - 20 (46,51%), cu stare foarte gravá -14 (32,55%), iar medie - 9 (20,93%) (figura 2).
Figura 2. Starea generala a bolnavilor cu infectie me-ningococica la internare
Manifestárile clinice la debutul bolii au fost: febra, cefaleea, vomele repetate, eruptiile hemoragi-ce, iar la sugari - diaree, convulsii, tipát inconsolabil (figura 3).
Figura 3. Frecventa principalelor semne clinice la debutul bolii (2010-2015)
La 24 de bolnavi (55,81%), valorile temperaturii erau peste 39,50C, la 13 (30,23%) - de 38,0-38,90C, la 5 (11,62%) - 37,0-37,90C si la 1 (2,32%) temperatura era in limitele normei. Sindromul de hipertensiune intracranianá (cel mai timpuriu) s-a manifestat prin vomá la 40 (93,02%), cefalee - 15 (34,88%), convulsii - 5 (11,62%). Modificárile stárii de constiintá au predominat din primele zile: 13 (30,23%) bolnavi cu starea constiintei clará, 14 (32,55%) - obnubilati, 9 (20,93%) - in stupor, 4 (9,31%) - cu sopor, iar in comá - 3 (6,98%). Bolnavii au prezentat semne meningie-ne: redoarea cefei - 42 (97,67%), semnul Brudzinski superior - 38 (88,37%), Kernig - 35 (81,39%), iar suga-rii si copiii mici au prezentat semne Lesaje, bombarea
fontanelei anterioare, dilatarea vaselor in zonele temporalä si pectoralä, plafonarea ochilor, strigät plängätor (tipätul meningitic), vome si regurgitatii, modificarea respiratiei - 5 (11,62%). Durata acestora a fost de 3-5 zile la 16 (37,21%) copii, 1-3 zile - la 15 (34,88%), >10 zile - 2 (4,66%). Din prima zi de boalá, rash hemoragic au dezvoltat 37 (92,5%) pacienti, a doua zi - 3 (7,5%), cu durata de 3-5 zile.
IM prezintá pericol prin caracterul si dimensi-unile eruptiilor, a cáror gravitate se rezumá la ne-crozare si consecintele acesteia. Eruptii hemoragice punctiforme s-au observat la 16 (37,20%) bolnavi, hemoragice cu necroze centrale - 13 (30,23%), maculopapuloase - 11 (25,59%), iar dimensiunile au fost de ordinul milimetrilor si centimetrilor: 0,1-0,2*0,3-0,5 mm - 13 (30,23%); 1,0-1,2*1,1-1,5 cm - 21 (48,83%); 1,5-3,0*1,5-3,5 cm - 5 (16,27); 3,0-4,0*5,0-6,0 cm - 4 (9,31%). Au fost eruptii si la nivelul extremitätii superioare a corpului, pe intrea-ga suprafatä tegumentarä si pe mucoase (semn de gravitate) la 9 (20,93%) pacienti.
S-au observat modificäri ale indicilor vitali (PS, T/A, FR, t0, diurezä): 19 (44,19%) bolnavi aveau Ps 109141 b/min, 17 (39,53%) - 76-108 b/min, 5 (11,63%)
- 142-174 b/min, 2 (4,65%) - 175-202 b/min. La 13 (30,23%) copii s-au inregistrat T/A 100/60-110/70 mmHg. Valori de 80/50 mmHg - la 12 (27,90%), 120/80-130/80 mmHg la 5 (11,62%), > 130/80 mmHg - 2 (4,65%). Majoritatea copiilor au prezentat tahipnee: 29-39 r/min s-au observat la 10 (23,25%) pacienti, 18-28 r/min - la 29 (67,44%). Modificärile au durat intre 1 si 3 zile. La 26 (60,46%) pacienti, diureza era adecvatä, oligurie - la 12 (27,81%), iar anurie - la 5 (11,63%) bolnavi. Hemoleucograma demonstra anemie de gradul I la 37 (86,04%) bolnavi, 5 (11,62%)
- leucopenie, iar 38 (88,37%) - leucocitozä semnifi-cativä, cu devierea formulei leucocitare spre stänga si viteza de sedimentare a hematiilor acceleratä, cu modificäri >10 zile. Analiza LCR a constatat cä in V2 cazuri numärul de celule era intre 5000 si >10.000 in 1 mm3; pleiocitozä neutrofilicä. S-a evidentiat protei-norahia crescutä (1,1- 3,0 g/l) la 30 de copii (69,76%); la 13 (30,24%) - 0,33-1 g/l si glicorahie redusä - la 28 (65,12%) bolnavi - sub 2,8 mmol/l.
Confirmarea etiologicä a IM a fost posibilä din sänge, LCR, prin PCR LCR, latex-aglutinare, microscopia LCR, picätura groasä a sängelui, evidentiatä la 10 (23,25%) bolnavi. Cu Neisseria meningitidis tip C - 9 (21%), 1 caz (2,32%) - cu Neisseria meningitidis tip A, iar färä confirmare - 33 (77%).
Tratamentul etiotrop din momentul internärii a fost efectuat cu penicilinä la 1 bolnav (2,32%), cu cefalosporine din generatia a IlI-a - 5 (11,62%), fiind continuat astfel 10 zile. Alti 27 (62,79%) au primit cloramfenicol in decurs de 24-48 ore, dupä care s-au
administrat cefalosporine din generatia a Ill-a, iar la 10 (23,25%) tratamentul antibacterian din start a fost asociat cu o aminopenicilina si cu cefalosporine din generatia a lll-a sau amikacina.
Tratamentul patogenetic a inclus: rehidratare perorala, sol. glucoza 10%, sol. ringer lactat - 26 (60,46%); albumina 10% si plasma proaspat congela-ta - 16 (37,20%); furosemid - 20 (46,51%), sol. manitol - 8 (18,60%), diazepam - 5 (11,62%). Corticoperie cu dexametazon, prednisolon, hidrocortizon - 26 (60,46%) bolnavi.
Pe parcurs au dezvoltat complicatii 8 (18,60%) bolnavi: hepatita toxica - 3 (6,97%), cardiopatie toxica - 3 (6,97%), nefrita toxica - 2 (4,65%). Durata spitalizarii (zile/pat) a fost in medie de 15 zile, maximal - 26 zile. Dupa tratament, starea pacientilor s-a ameliorat, fiind externati la domiciliu sub suprave-gherea medicului de familie si a neurologului timp de 2-3 ani.
Concluzii
1. In perioada 2010-2015, in cadrul Spitalului Clinic Municipal de Boli Contagioase la Copii au fost inregistrate 43 de cazuri cu infectie meningococica, cu afectarea preponderent a copiilor pana la 5 ani (88,37%), din care 50% aveau varsta pana la 1 an.
2. In anul 2015 s-a observat o crestere a cazurilor cu infectie meningococica grava in perioada de vara, comparativ cu anii precedenti.
3. lnfectia meningococica decurge cu particularitati clinice la copiii mici, cu predominarea sindro-mului respirator sau/si gastrointestinal, sindrom convulsiv, exantem maculopapulos, semne me-ningiene discrete, evolutie fulminanta.
4. Confirmarea etiologica a infectiei meningo-cocice a avut loc in 10 (23,25%) cazuri, din care Neisseria meningitidis tip C - la 9 bolnavi (20,93%), Neisseria meningitidis tip A - la 1 bol-nav (2,32%).
Bibliografie
1. Andres A. Payson Handbook of Meningococcal Disease Management, 2002, p. 19-23.
2. Elena Roxana Nemescu. Tezá de doctorat Infectia meningococica. Consideratii clinice, diagnostice, terapeu-tice si particularitati evolutive. lasi, 2014, p. 62-68.
3. Galina Rusu. Boli infectioase la copii. Manual. Chisináu, 2012, p. 65-76.
4. Harrison L.H., Pass M.A., Mendelsohn A.B. et al. Invasive meningococcal disease in adolescents and young, p. 455-450.
5. Protocol Clinic National. Infectia meningococica la copii, Chisináu, 2012, p. 13-33.
6. Тимченко В.Н., Т.М. Чернова, Mенингококковaя инфекция у детей. Москва, 2008, c. 43-48.
7. Учайкин В.Ф., Молочный В.П., Неотложные состояния в педиатриии. Москва, 2005, c. 319-325.
8. Учаикин В.Ф. Инфекционные болезни y детей. Москва, 2013, c. 374-378.
9. Red Book Report of the Committee on Infections Diseases. American Academy of Pediatrics, 2003.
10. Guidelines forthe management, prevention and control of meningococcal disease in South Africa. 2011, p. 1-17.
11. Control of epidemic meningococcal disease. WHO practical guidelines. 2nd edition. World Health Organization. Emerging and other Communicable Diseases, Surveillance and Control, 2011, p. 87-89.
12. Press Release (22 January 2013). Novartis receives EU approval for Bexsero, first vaccine to prevent the leading cause of life-threatening meningitis across Europe. Novartis. Retrieved12 February 2013.
13. http://www.cnsp.md
14. http//www.fitolavka.ru
15. http://www.medscape.com/
16. http://meningitis.com.au/
17. http://www.ovg.ox.ac.uk/
18. http://patient.info/health/meningococcal-infection
19. http://pophealthmetrics.biomedcentral.com/
20. http://www.vaccinet.ro
21. http://webarchive.nationalarchives.gov.uk/
22. http://www.who-int.com
Tatiana Alexeev,
e-mail: tatiana.alexeev@usmf.md, tel.: 068714780
