CC BY
40
ИНДЕКС КРИВИЗНЫ КОРНЕВЫХ КАНАЛОВ ЗУБОВ
Манак Татьяна Николаевна, доктор медицинских наук, профессор, заведующая 2-й кафедрой терапевтической стоматологии Белорусского государственного медицинского университета, Минск Тоока Мушрек Алаа, аспирант 2-й кафедры терапевтической стоматологии Белорусского государственного медицинского университета, Минск
Tatyana Manak, MD, Professor, Head of the 2nd Department of Therapeutic Dentistry
of the Belarusian State Medical University, Minsk Mushrek Tooka, Postgraduate student of the 2nd Department of Therapeutic Dentistry
of the Belarusian State Medical University, Minsk Index of curvature of root canals of teeth
Резюме. Классическая классификация корневых каналов зубов согласно степени изогнутости предложена Schneider в 1971 году. В дальнейшем на ее основе были разработаны другие классификации корневых каналов, базирующиеся на геометрии 2D- и 3D-изображения. Использование в научных или медицинских целях двух и более классификаций по кривизне для одного канала достаточно трудоемко. Стремление врачей к унификации восприятия корневого канала с точки зрения его изгиба (изгибов) и тактики механической обработки обусловили разработку нового детализированного индекса корневых каналов зубов, отражающего степень сложности механической обработки. Предложенная система кодирования позволяет в трехмерном пространстве оценить наличие изгибов в корневых каналах и их локализацию, упрощает обмен информацией в научных и лечебных целях. Ключевые слова: эндодонтия, корневой канал, ангуляция, механическая обработка, классификация. Современная стоматология. — 2020. — №3. — С. 29-32.
Summary. The classical classification of tooth root canals according to the degree of curvature was proposed by Schneider in 1971. Late, on its basis, other classifications of root canals were developed, based on the geometry of 2D and 3D images. The use of 2 or more curvature classifications for one canal for scientific or medical purposes is rather laborious. The desire of doctors to unify the perception of the root canal in terms of its curvatures and the tactics of mechanical processing led to the development of a new detailed index of the root canals of teeth, reflecting the degree of complexity of instrumentation. The proposed coding system allows in three-dimensional space to assess the presence of curvatures in the root canals and their localization and simplifies the exchange of information for scientific and medical purposes. Keywords: endodontics, root canal, angulation, instrumentation, classification. Sovremennaya stomatologiya. — 2020. — N3. — P. 29-32.
Четкое понимание индивидуальной анатомии корневой системы зуба является важнейшей составляющей успешной работы врача-стоматолога, особенно при эндодонтическом лечении [1].
Зубы с прямыми корневыми каналами встречаются достаточно редко. Как правило, корневой канал имеет тот или иной изгиб, к тому же большинство каналов имеют несколько изгибов в разных плоскостях на всем протяжении. Наличие выраженного изгиба может доставить значительные трудности для механической и медикаментозной обработки корневого канала. Установлено, что кривизна корневого канала влияет на частоту транспортации апикального отверстия
и на циклическую усталость никель-титановых вращающихся инструментов, что приводит к их поломке в корневом канале [1-3].
Классическая классификация корневых каналов зубов согласно степени изогнутости предложена Schneider в 1971 году [2, 4]. Для этого, по методу автора, на рентгенограмму зуба наносятся следующие точки и линии: точка А - середина устья канала, точка B - физиологическое сужение, линия АС - линия длинной оси канала в ко-ронковой трети, проведенная из точки А, где точка С - пересечение линии АС со стенкой канала. Пересечение линий AC и BC образует острый угол S - угол Шнайдера (рис. 1).
Автор классифицирует корневые каналы на 3 группы - прямые (угол S<5°), средне изогнутые (угол S=10-20°), сильно изогнутые (угол S>20°).
Классическая классификация Schneider, на наш взгляд, имеет ряд недостатков, к примеру, таких как низкая детализация (3 категории), «выпадение» значения угла 6-10° (некоторые авторы включают эти значения в «прямые каналы», некоторые - в «средне изогнутые»), да и оценка канала с углом S=21° как «сильно изогнутый» является завышенной с учетом современных возможностей и использования нового инструментария.
Позже на основе описанной выше классификации были разработаны другие классификации корневых ка-
Рис. 1. Пример нанесения линий и точек при измерении ангуляции по Шнайдеру
налов, базирующиеся на геометрии 2D-изображения: FS. Weine (1982), D.J. Lutein (1995), P.J. Hankins (1997), J.P. Pruett (1997) и другие. Тем не менее, 2D-лучевая диагностика не предоставляет достаточной точности и информативности для исследователя или врача-стоматолога, в первую очередь, ввиду того, что корневой канал - это трехмерная геометрическая модель, зачастую имеющая несколько изгибов на своем протяжении [5-11].
В настоящее время конусно-лучевая компьютерная томография (КЛКТ) является основным методом исследования в терапевтической стоматологии для определения индивидуальной анатомии корневых каналов [12-15].
К преимуществам КЛКТ в эндодонтии можно отнести трехмерное изображение, геометрическую точность изображения (позволяет строить на срезах изометрические линии и углы), меньшая лучевая нагрузка, по сравнению с традиционной КТ черепа [16, 17]. К недостаткам использования КЛКТ относятся повышенная, в сравнении с прицельной дентальной радиовизиографией, лучевая нагрузка, а также незначительное возможное искажение изображения при наличии ортопедических конструкций (например, литая коронка) [18].
Программное обеспечение для просмотра томограмм позволяет просматривать как 3D-объем исследуемой области, так и
Рис. 2. 3D-исследование, проведенное с помощью программного обеспечения Galileos Viewer («Sirona»)
2D-cpe3bi в любой проекции, а также строить на срезах линии и углы (рис. 2) [19].
С развитием диагностических методов, в том числе после внедрения КЛКТ, была предложена классификация корневых каналов C. Estrella (2008). Метод осуществляется наложением двух линий на корневой канал: одна - в апикальной части, вторая - в средней и цервикальной части. На более длинной линии отмеряется длина более короткой, значение длины делится пополам, из точек, разделяющих отрезки на 2 части, опускаются 2 радиуса (рис. 3).
С. Estrella и соавт. предлагают использовать специальное программное обеспечение для конусно-лучевых компьютерных томограмм для нанесения линий, что весьма затруднительно для повсеместного применения. Авторы классифицируют корневые каналы, исходя из длины радиуса: <4 мм -сильная кривизна, >4 мм и <8 мм -умеренная кривизна, >8 мм - легкая кривизна [20].
Разработанные ранее другие классификации хорошо дополняют друг друга, но использование в научных или медицинских целях двух и более классификаций по кривизне для одного канала достаточно трудоемко.
Повсеместное широкое внедрение КЛКТ в практику врача-стоматолога, а также развитие инструментария для механической обработки (механическая обработка корневых каналов гибкими
файлами, например, никель-титановыми инструментами), стремление врачей к унификации восприятия корневого канала с точки зрения его изгиба (изгибов) и тактики механической обработки обусловили разработку детализированного индекса корневых каналов зубов, отражающего степень кривизны: исходя из ангуляции, расположения изгиба и плоскости среза.
Разработан и предложен новый индекс кривизны корневых каналов зубов, учитывающего их ангуляции и локализацию каждого изгиба в двух взаимно перпендикулярных проекциях.
Материалы и методы
По результатам анализа 177 КЛКТ че-люстно-лицевой области исследовано 4046 зубов, что в среднем составило 22,9 зуба на одного пациента, находившегося на лечении в Республиканской клинической стоматологической поликлиники и 7-й городской стомато-
А Г1- a.21mm
Рис. 3. Пример нанесения линий по Estrella
Рис. 4. Прямой корневой канал в двух проекциях, угол S=0o (VS0L0MS0L0) - низкая сложность механической обработки
Рис. 5. При мезио-дистальном рассмотрении, дистальный корневой канал нижнего моляра имеет угол S=18° в средней трети канала (VS0L0MS1L2, индекс равен 3) - умеренная степень кривизны
Рис. 6. При мезио-дистальном рассмотрении мезиальный корневой канал моляра имеет угол S=31° в средней трети (VS0L0MS3L2, индекс равен 5) - повышенная степень кривизны
Л
so- * Ж jk
ьЛ ш Hi
SLsBfli
Рис. 7. При мезио-дистальном рассмотрении мезиальный корневой канал моляра имеет угол S=54° в средней трети (VS0L0MS5L2, индекс равен 7) - высокая степень кривизны
логической поликлиники Минска в программном обеспечении Galileos
Viewer («Sirona») (см. рис. 2). Детализировано и изучено 6243 корневых
канала не подвергшихся эндолечению и интактных зубов на предмет степени кривизны в разных проекциях. Измерена ангуляция и расположение изгиба в сагиттальном и трансверсальном срезах по всей длине корневого канала.
На основании полученных данных разработан новый индекс для индивидуализации подхода в механической обработке корневых каналов с различной степенью сложности кривизны.
Результаты и обсуждение
Индекс кривизны корневых каналов зубов основан на их ангуляции и топографии изгиба в двух взаимно перпендикулярных проекциях на КЛКТ вестибуло-оральной -V, и мезио-дистальной - M. Включает 2 критерия.
Первый критерий S - степень кривизны корневого канала (модификация кодирования по методу Schneider (1971), измерение ангуляции проводится по методу Schneider (1971)):
0-10 градусов - корневой канал с прямолинейным ходом (S0);
11-20 градусов - слабо изогнутый корневой канал (S1);
21-30 градусов - средне изогнутый корневой канал (S2);
31 -40 (S3), 41 -50 (S4), 51 -60 (S5), 61 -70 (S6) (и далее) градусов - сильно изогнутый корневой канал (S38).
При корневом канале с несколькими изгибами цифровой индекс после S ставится через запятую для каждого изгиба.
Второй критерий L - локализация изгиба корневого канала:
L0 - соответствует S0;
L1 - изгиб в верхней трети корневого канала;
L2 - изгиб в средней трети корневого канала;
L3 - изгиб в апикальной трети корневого канала.
Индекс кривизны корневых каналов образуется путем сложения индексных значений S и L для исследуемого канала. Например, V S3L3 M S2L1 - индекс равен 9.
Выявлена связь значения индекса с качеством лечения: чем выше индекс, тем ниже качество лечения.
Исходя из полученных данных, предлагается следующая классификация
корневых каналов согласно степени кривизны:
• низкая (0-2);
• умеренная (3-4);
• повышенная (5-6);
• высокая (7+).
Рассмотрим примеры корневых каналов разной степени сложности механической обработки (рис. 4-7).
Например, 1/80Ц0МВ0Ц0 - прямой корневой канал, механическая обработка не вызывает затруднений у врача-стоматолога.
ИВ^МВ^ - в вестибуло-оральной плоскости канал имеет высокую степень изогнутости в апикальной трети, необходимо использовать гибкие вращающиеся инструменты (например, N1X1), либо же осторожная работа стальными файлами. При мезио-дистальном рассмотрении, в верхней трети корневого канала есть изгиб, поддается устранению созданием прямолинейного эндодонтического доступа.
Заключение
Предложен индекс кривизны корневых каналов, учитывающий ангуляцию
ЛИТЕРАТУРА / REFERENCES
1. Hartmann R.C., Fensterseifer M., Peters O.A., et al. Methods for measurement of root canal curvature: a systematic and critical review. International Endodontic Journal, 2019, vol.52, no.2, pp.169-180.
2. Тоока М.А., Манак Т.Н., Бутвиловский А.В. и др. Механическая обработка искривленных корневых каналов // Стоматологический журнал. - 2017. - №4. -С.279-283. / Tooka M.A., Manak TN., Butvilovskiy A.V i dr. Mekhanicheskaya obrabotka iskrivlennykh kornevykh kanalov [Mechanical treatment of curved root canals]. Stomatotogicheskiyzhurnal, 2017, vol.4, pp.279-283. (in Russian)
3. Манак Т.Н., Девятникова В.Г., Рогожина С.В. Оценка качества проведенного эндодонтического лечения и апикальной деструкции костной ткани с помощью конусно-лучевой компьютерной томографии // Современная стоматология. -2019. - №2. - С.28-34. / Manak T.N., Devyatnikova VG., Rogozhina S.V Otsenka kachestva provedennogo endodonticheskogo lecheniya i apikal'noy destruktsii kostnoy tkani s pomoshch'yu konusno-luchevoy komp'yuternoy tomografii [Assessment of the quality of endodontic treatment and apical destruction of bone tissue using cone-beam computed tomography]. Sovremennaya stomatologiya, 2019, vol.2, pp.28-34. (in Russian)
4. Schneider S.W. Comparison of the canal preparation in straight and curved root canals. Oral Surg, 1971, vol.32, pp.271-275.
5. Lutein D.J., et al. A comparison of four instrumentation techniques on apical canal transportation. J Endod, 1995, vol.21, pp.26-32.
6. Balani P., Niazi F, Rashid H. A brief rview of the methods used to determine the curvature of root canals. J Rest Dent, 2015, vol.3, pp.57-63.
7. Cunningham C., Senia S. A three-dimensional study of canal curvatures in the mesial roots of mandibular molars. J Endod, 1992, vol.18, no.6, pp.294-300.
8. De Moor R.J., C.A. Deroose, FL. Calberson The radix entomolaris in mandibular first molars. Int J Endod, 2004, vol.37, pp.789-799.
9. Dobo-Nagy C.D., Szabo J. A mathematically based classification of root canal curvatures on natural human teeth. J Endod, 1995, vol.21, pp.557-560.
10. Gunday M., Sazak H., Garip Y A comparative study of three different root canal
в двух взаимно перпендикулярных проекциях при любой топографии изгиба. Предложенная система кодирования позволяет в трехмерном пространстве оценить наличие изгибов в корневых каналах и их локализацию и упрощает обмен информацией в научных и лечебных целях. В ходе дальнейших исследований планируется разработка клинических рекомендаций по механической обработке корневых каналов, основанных на описанной выше классификации.
curvature measurement techniques and measuring the canal access angle in curved canals. J Endod, 2005, vol.31, no.11, pp.796-798.
11. Hankins P.J., ElDeeb M.E. An evaluation of the Canal Master, balanced force and step-back techniques. J Endod, 1996, vol.22, no.3, pp.123-130.
12. Farman A.G. Image guidance: The present future of dental care. Pract Proced Aesthet Dent, 2006, vol.18, no.6, pp.342-344.
13. Farman A., Levato C., Scarfe W. A primer on cone beam computed tomography. Inside Dentistry, 2007, vol.3, pp.90-92.
14. Scarfe W.C., Farman A.G., Sukovic P. Clinical applications of cone-beam computed tomography in dental practice. J Can Dent Assoc, 2006, vol.72, no.1, pp.75-80.
15. Scarfe W.C., Farman A.G. Cone beam computed tomography: a paradigm shift for clinical dentistry. Australasian Dental Practice, 2007, pp.102-110.
16. Arai Y, Tammisalo E., Iwai K., et al. Development of a compact computed tomographic apparatus for dental use. Dentomaxillofac Radiol, 1999, vol.28, no.4, pp.245-248.
17. Mozzo P., Procacci C., Tacconi A., et al. A new volumetric CT machine for dental imaging based on the cone-beam technique: preliminary results. Eur Radiol, 1998, vol.8, no.9, pp.1558-1564.
18. Scarfe W.C., Farman A.G. What is cone-beam CT and how does it work? Dent Clin North Am, 2008, vol.52, no.4, pp.707-730.
19. Kiraudi A., Egbbal M., Sefi Y, et al. The applications of Cone-Beam Computed tomography in endodontics: a review of literature. Iran Endod J, 2014, vol.10, no.1, pp.16-25.
20. Estrela C., et al. Method for determination of root curvature radius using cone-beam computed tomography images. Braz Dent J, 2008, vol.19, no.2, pp.114-118.
Конфликт интересов
Согласно заявлению авторов, конфликт интересов отсутствует.
Поступила 15.03.2020 Принята в печать 21.08.2020
Адрес для корреспонденции
2-я кафедра терапевтической стоматологии
Белорусский государственный медицинский университет
г. Минск, ул. Сухая, 28
220004, Республика Беларусь
тел.: + 375 17 200-51-36
Манак Татьяна Николаевна, e-mail: tatyana.manak@gmail.com
Address for correspondence
2nd Department of Therapeutic Dentistry
Belarusian State Medical University
28, Sukhaya street, Minsk
220004, Republic of Belarus
phone: + 375 17 200-51-36
Tatyana Manak, e-mail: tatyana.manak@gmail.com
