CC BY
12
РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ РАЗЛИЧНЫХ ФОРМ АПИКАЛЬНОЙ КОНСТРИКЦИИ
Манак Татьяна Николаевна, доктор медицинских наук, профессор, заведующая 2-й кафедрой терапевтической стоматологии Белорусского государственного медицинского университета, Минск Клюйко Ксения Геннадьевна, врач-стоматолог 12-й городской клинической стоматологической поликлиники, Минск, Беларусь
Tatyana Manak, MD, Professor, Head of the 2nd Department of Therapeutic Dentistry
of the Belarusian State Medical University, Minsk Xenia Kliuiko, Dentist of the 12th City Dental Clinic, Minsk, Belarus The prevalence of various forms of apical constriction
Цель. Оценить морфологию канально-корневой системы, распространенность и топографию апикальной констрикции посредством трехмерного анализа модели «прозрачный зуб» и конусно-лучевой компьютерной томограммы (КЛКТ).
Материалы и методы. Исследовали 15 интактных зубов, экстрагированных по ортодонтическим показаниям либо в результате их подвижности, из них 6 образцов - трехкорневых, 4 - двухкорневых и 5 зубов с одним корнем.
Результаты. Суммарно исследовали 31 корень 15 образцов «прозрачных зубов» и 125 КЛКТ и выявили следующую распространенность форм апикальной констрикции: единичная - 35,5%, конусная - 22,6%, факелообразная - 22,4%, апикальная дельта - 13%, параллельная - 6,5%. Эти результаты свидетельствуют о наличии превалирующей доли «традиционных» форм апикальной констрикции - 58,1% (единичная и конусная).
Заключение. Анатомия канально-корневой системы сложна и требует повышенного внимания клинициста на этапе эндодонтиче-ского лечения. Наличие трехмерных методов визуализации, в частности модели «прозрачный зуб», помогает сформировать полное представление о возможных анатомических вариациях форм апикальной констрикции. Для профилактики случаев периапикальной патологии необходимо уделять повышенное внимание качественной медикаментозной обработке и герметичной обтурации системы корневых каналов современными эндогерметиками.
Ключевые слова: апикальная констрикция, модель «прозрачный зуб», апикальная дельта, физиологическое отверстие, морфология корневого канала.
Современная стоматология. — 2020. — №1. — С. 33—37. Objective. To evaluate the morphology of the canal-root system, the prevalence and topography of apical constriction by means of three-dimensional analysis of the transparent tooth model and cone-beam computed tomography (CBCT).
Materials and methods. We studied 15 intact teeth extracted according to orthodontic indications or as a result of their mobility, of which 6 samples were three-root, 4 were two-root and 5 teeth were with one root.
Results. A total of 31 roots of 15 samples of transparent teeth and 125 CBCT were examined and the following prevalence of forms of apical constriction were revealed: single - 35.5%, conical - 22.6%, torch-shaped - 22.4%, apical delta -13%, parallel - 6.5%. These results indicate the prevalence of traditional forms of apical constriction - 58.1% (single and conical).
Conclusion. The anatomy of the canal-root system is complex and requires increased attention of the clinician at the stage of endodontic treatment. The presence of three-dimensional visualization methods, in particular, the transparent tooth model, helps to form a complete picture of the possible anatomical variations of the forms of apical constriction. To prevent cases of periapical pathology, it is necessary to pay increased attention to high-quality drug treatment and hermetic obstruction of the root canal system with modern endo-sealants. Keywords: apical constriction, model transparent tooth, apical delta, physiological opening, root canal morphology. Sovremennaya stomatologiya. — 2020. — N1. — P. 33—37.
Успех эндодонтического лечения во многом зависит от наличия у оператора детализированных знаний внутренней анатомии зуба. Такая информированность поможет специалисту выработать правильный подход на этапе формирования, очи-
щения и обтурации системы корневых каналов.
Согласно результатам многочисленных исследований, наиболее оптимальным уровнем обработки и обтурации корневых каналов является апикальная констрикция (физиологическое сужение). Данная
анатомическая структура всегда привлекала к себе повышенное внимание исследователей и клиницистов. Считается, что данный термин был изначально предложен в 1955 году Y Kuttler, которому принадлежит одно из первых научных описаний апикальных областей большого
Таблица 1 Распространенность различных форм апикальной констрикции
Авторы Год N зубов 1руппа зубов £ н ч Л Конусная Мультиконстрикция Факелообразная Параллельная АД
Dummer и др. [9] 1984 270 Передняя группа зубов и премоляры 46 30 19 - 5 -
Meder-Cowherd и др. [13] 2011 40 1-е и 2-е моляры в.ч., небный корень 19 15 - 18 35 12
Citterio и др. [7] 2014 15 - 21,1 19,7 2,6 25 21,1 10,5
Ayouti и др. [6] 2014 90 - - - - - 76 -
Marceliano-Alves и др. [12] 2015 169 1-е моляры в.ч., небный 38 2
корень 64 36
в.ч. - верхняя челюсть; АД - апикальная дельта
Рис. 1. Дополнительные формы апикальной констрикции по данным исследования СМепо Р: А - факелообразная, Б - апикальная дельта
количества образцов зубов. Апикальная констрикция - позиция, в которой корневой канал обладает наименьшим диаметром, расположенная наиболее близко к анатомическому отверстию [12]. У Kuttler было много последователей в изучении особенностей физиологического отверстия, один из них - P. Dummer, он впервые представил данные о разнообразии апикального сужения, выделив четыре формы: единичная (традиционная), конусная, мультиконстрикция и параллельная форма [9].
Актуальность данной тематики подтверждают продолжающиеся исследования на тему вариабельности апикальной констрикции в разных странах и популяционных группах (табл. 1). Для этих целей могут быть использованы разные методы подготовки образцов зубов: секционирование с последующим изучением под стереомикроскопом, конусно-лучевая компьютерная томография (КЛКТ), получение «прозрачных зубов», микрофокусная компьютерная томография [1]. Благодаря последним трем методам диапазон вариаций форм апикального сужения расширился, так как они позволяют сохранить трехмерность образцов без предварительного деструктивного воздействия. Так, F Citterio, исследуя микрофокусные компьютерные томограммы, к уже известным формам апикального сужения добавил форму в виде факела и отдельно выделил апикальную дельту (рис. 1) [6, 7, 9, 13, 14].
Необходимо отдельно описать такую анатомическую структуру, как апикальная дельта (АД). АД представляет собой разделение корневого канала на три и более ветви на расстоянии менее 3 мм от корневого апекса, при этом основной корневой канал становится неопределяемым. Следует дифференцировать АД от добавочных каналов, при наличии которых все еще сохраняется основной канал [11]. Исследователи уделяют большое внимание выявлению и статистическому анализу АД и добавочных каналов, особенно в апикальной трети канально-корневой системы (табл. 2). Полное понимание возможных анатомических вариаций поможет оператору
выбрать правильную тактику лечения [5, 8, 10, 15-21].
Добавочные и латеральные каналы проходят из пульпового пространства в ткани периодонта. Добавочный канал - это ветвь магистрального канала, сообщающаяся с наружной поверхностью корня. Если такая ветвь проходит в горизонтальной плоскости, то ее называют латераль-
ным каналом [4]. Последний встречается в апикальной трети корня в 73,5% случаев. В таблицах 3 и 4 представлены данные о распространенности АД, латеральных каналов и трансверзальных анастомозов в апикальной области канально-корневой системы всех групп зубов. Если сравнить распространенность латеральных каналов в цервикальной, средней и апикальной
Таблица 2 Распространенность апикальных дельт и добавочных каналов в апикальной трети канально-корневой системы
Автор Год Метод исследования N зубов Исследуемая группа зубов Апикальная дельта Добавочные каналы в апикальной трети
% (N) % (N)
Elnour и др. [10] 2016 Микро-КТ 100 2-е премоляры в.ч. 7 2
Ray и др. [15] 2010 Прозрачный зуб 200 2-е премоляры в.ч. 14 0,5
Dinakar и др. [8] 2018 Прозрачный зуб 225 2-е премоляры в.ч 0,9 16,3
Weng и др. [21] 2009 Прозрачный зуб 504 Зубы в.ч. 12,2-83,3 -
Sun и др. [9] 2018 Микро-КТ 32 1-е премоляры н.ч. 6,3 -
Awawdeh и др. [5] 2008 Прозрачный зуб 600 1-е премоляры в.ч. 4,3 -
Rodrigues и др. [16] 2016 КЛКТ 232 1-е моляры н.ч. Д 9,1 (21) 33,3 (7) 3
МБ 38,1 (8) 1
МЛ 28,6 (6) 2
Spagnuolo и др. [18] 2012 Микро-КТ 22 1-е моляры в.ч. МБ 13,6 (3) 39,9 (26)
4,5 (1) 68,18 (15)
ДБ 4,5 (1) 9,09 (2)
Н 4,5 (1) 40,9 (9)
Senan и др. [17] 2018 Прозрачный зуб 250 1-е премоляры в.ч. 13,2 37,6
н.ч. - нижняя челюсть; в.ч. - верхняя челюсть; МБ - мезио-буккальный корень; ДБ - дистально-буккальный корень; дистальный корень; мезио-лингвальный корень
Таблица 3 Морфология апикальной области корней зубов верхней челюсти
Зуб Корень N зубов Сумма каналов с латеральными каналами Распространенность (%) в апикальной трети
латеральных каналов транс-верзальных анастомозов АД
Центральный - 100 24 93 - 1
Латеральный - 100 26 31 - 3
Клыки - 100 30 30 - 3
1-е премоляры - 400 49,5 74 25,6 3,2
2-е премоляры - 200 59,5 78,2 31,2 15,1
Первый моляр МБ 100 51 58,2 15 8
ДБ 100 36 59,6 0 2
Н 100 48 61,3 0 4
Второй моляр МБ 100 50 65,8 20 3
ДБ 100 29 67,6 0 2
Н 100 42 70,1 0 4
МБ - мезио-буккальный корень; ДБ - дистально-буккальный корень; Н - небный корень
трети, то, согласно данным Е Vertucci, наибольшее их количество наблюдается именно в апикальной области всех групп зубов. Наибольшая распространенность АД - во вторых премолярах верхней челюсти (15,1%) и первых молярах нижней челюсти (10% - медиальный корень, 14% - дистальный) [20].
Сложность строения канально-кор-невой системы зубов подтверждает необходимость дальнейшего исследования особенностей ее анатомических структур в различных популяционных группах с помощью трехмерных методов визуализации.
Цель исследования - оценить морфологию канально-корневой системы, распространенность и топографию апикальной констрикции посредством трехмерного анализа модели «прозрачный зуб» и конусно-лучевой компьютерной томограммы (КЛКТ).
Материалы и методы
Для исследования применялось 15 интактных зубов, экстрагированных по ортодонтическим показаниям либо
в результате их подвижности (III, IV степень подвижности по Энтину), из них трехкорневых - 6 образцов, двухкор-
невых - 4 и с одним корнем - 5 зубов. Предварительно образцы очищались от зубных отложений, периодонтальной
Рис. 2. Исследуемый образец до финального погружения в очищающую среду
Рис. 3. Образцы исследуемых зубов, по данным КЛКТ
Рис. 4. Схематическое изображение различных форм апикальной констрикции и их распространенность
связки и до использования хранились в 10% формалине. На следующем этапе зубы подвергали поэтапному обесцвечиванию [2, 3]. На рисунке 2 изображен
образец до финального погружения в очищающую среду. Были исследованы КЛКТ (п=125) пациентов, возрастной диапазон - 25-65 лет (рис. 3).
Таблица 4
Морфология апикальной области корней зубов нижней челюсти
Зуб Корень N зубов Сумма каналов с латеральными каналами Распространенность (%) в апикальной трети
латеральных каналов транс-верзальных анастамозов апикальных дельт
Центральный - 100 20 85 - 5
Латеральный - 100 18 83 - 6
Клыки - 100 30 80 - 8
1-е премоляры - 400 44,3 78,9 26,5 5,7
2-е премоляры - 400 48,3 80,1 33,3 3,4
Первый моляр М 100 45 54,4 13 10
Д 100 30 57,9 18 14
Второй моляр М 100 49 65,8 13 6
Д 100 34 68,3 15 7
М - мезильный корень; Д - дистальный корень
Результаты и обсуждение
Суммарно исследовали 31 корень 15 образцов «прозрачных зубов» и 125 КЛКТ выявили следующую распространенность форм апикальной констрикции: единичная - 35,5%, конусная - 22,6%, факело-образная - 22,4%, апикальная дельта -13%, параллельная - 6,5% (рис. 4).
Эти результаты свидетельствуют о наличии превалирующей доли «традиционных» форм апикальной констрикции - 58,1% (единичная и конусная). В нашем исследовании не были выявлены мультикон-стрикции, но распространены апикальные дельты. Клиницисту необходимо помнить о наличии такой анатомической особенности и во время эндодонтического лечения проводить качественную медикаментозную обработку этого участка, так как очистить его механически не представляется возможным. Это будет служить профилактикой продолжающейся микробной контаминации и пролонгирующему развитию апикальных периодонтитов.
Полученные данные подтверждают сложность строения апикальной трети канально-корневой системы. На рисунке 5 изображены образцы зубов, в которых наблюдаются межканальные соединения и добавочные каналы. При несоблюдении протокола медикаментозной обработки в этих участках сохраняются микробные ассоциации, что также способствует в дальнейшем возникновению осложнений.
Заключение
Анатомия канально-корневой системы сложна и требует повышенного внимания клинициста на этапе эндодонтического лечения. Наличие трехмерных методов визуализации, в частности модели «прозрачный зуб», помогает сформировать полное представление о возможных анатомических вариациях форм апикальной констрикции. Достаточно большая распространенность именно в апикальной
области трансверзальных анастомозов, добавочных каналов и апикальных дельт может служить причиной пролонгированного действия микробных ассоциаций и образования околоверхушечных очагов воспаления. Для профилактики случаев периапикальной патологии необходимо уделять повышенное внимание качественной медикаментозной обработке и герметичной обтурации системы корневых каналов современными эндогерметиками.
ЛИТЕРАТУРА / REFERENCES
1. Манак, Т.Н. Изучение анатомии и разработка оригинальной методики получения модели «прозрачный зуб» / Т.Н. Манак, И.А. Шипитиевская, К.Г. Клюй-ко // Стоматологический журнал. - 2018. - №1. - С.16-21. / Manak TN., Shipitiyevskaya I.A., Klyuyko K.G. Izucheniye anatomii i razrabotka originalnoy metodiki polucheniya modeli «prozrachnyy zub» [The study of anatomy and the development of an original method for obtaining a model of "transparent tooth"]. Stomatologicheskiyzhurnal, 2018, vol.1, pp.16-21. (in Russian)
2. Манак, Т.Н. Изучение строения апикальной констрикции при различных состояниях канально-корневой системы / Т.Н. Манак, К.Г. Клюйко // Эндодонтия Today. - 2018. - №4. - C.35-39. / Manak T.N., Klyuyko K.G. Izucheniye stroyeniya apikalnoy konstriktsii pri razlichnykh sostoyaniyakh kanalno-kornevoy sistemy [Study of the structure of apical constriction in various conditions of the canal-root system]. Endodontiya Today, 2018, vol.4, pp.35-39. (in Russian)
3. Способ визуализации морфологии корневых каналов на модели «прозрачный зуб» in vitro: заявка а20180241. Респ. Беларусь: А61С 8/00 (2006.01) / Т.Н. Манак, И.А. Шипитиевская, К.Г. Клюйко; дата публ.: 08.06.2018. / Sposob vizualizatsii morfologii kornevykh kanalov na modeli«prozrachnyy zub» in vitro [The method of visualization of the morphology of root canals in the model of "transparent tooth" in vitro], zayavka a20180241 Resp. Belarus: A61S 8/00 (2006.01). T.N. Manak, I.A. Shipitiyevskaya, K.G. Klyuyko; data publ.: 08.06.2018. (in Russian)
4. American Association of Endodontists. Glossary of Endodontic Terms, 7th ed. American Association of Endodontists, Chicago, IL, 2003, p.9.
5. Awawdeh L., Abdullah H., Al-Qudah A. Root form and canal morphology of Jordanian maxillary first premolars. JEndod, 2008, vol.34, pp.956-961.
6. Ayouti E.A., Hülber J.M., Judenhofer M.S., et al. Apical constriction: location and dimensions in molars-a micro-computed tomography study. J Endod, 2014, vol.40, no.8, pp.1095.
7. Citterio F, Pellegatta A., Citterio C.L., et al. Analysis of the apical constriction using micro-computed tomography and anatomical sections. J Endodonzia, 2014, vol.28, pp.41-45.
8. Dinakar C., Shetty U.A., Salian VV, et al. Root canal morphology of maxillary first premolars using the clearing technique in a south Indian population: An in vitro study. Int J Appl Basic Med Res, 2018, vol.8, no.3, pp.143-147.
9. Dummer P.M.H., McGinn J.H., Rees D.G. The position and topography of the apical canal constriction and apical foramen. Int Endod, 1984, vol.17, no.192, pp.8.
10. Elnour M., Khabeer A., AlShwaimi E. Evaluation of root canal morphology of maxillary second premolars in a Saudi Arabian sub-population: An in vitro microcomputed tomography study. Saudi Dent J, 2016, vol.28, no.4, pp.162-168.
11. Gao X., Tay FR., Gutmann J.L., et al. Micro-CT evaluation of apical delta morphologies in human teeth. Scientific Reports, 2016, vol.7, no.6, p.36501.
12. Kuttler Y Microscopic investigation of root apexes. J Am Dent Assoc, 1955, vol.50, pp.544-552.
13. Marceliano-Alve M., Rodrigues F, Alves F, et al. Micro-computed tomography analysis of the root canal morphology of palatal roots of maxillary first molars. J Endod, 2016, vol.42, no.2, pp.280-283.
14. Meder-Cowherd L., Williamson A.E., Johnson WT, et al. Apical morphology of the palatal roots of maxillary molars by using micro-computed tomography. Journal of Endodontics, 2011, vol.37, no.8, pp.1162-1165.
15. Raj J.U., Mylswamy S. Root canal morphology of maxillary second premolars in an Indian population. J ConservDent, 2010, vol.13, no.3, pp.148-151.
16._Rodrigues CT, Oliveira-Santos C., Bernardineli N. Prevalence and morphometric analysis of three-rooted mandibular first molars in a Brazilian subpopulation. J Appl OralSci, 2016, vol.24, no.5, pp.535-542.
17. Senan E.M., Alhadainy H.A., Genaid T.M. Root form and canal morphology of maxillary first premolars of a Yemeni population. BMC Oral Health, 2018, vol.18, p.94.
18. Spagnuolo G., Ametrano G., D'Anto V, et al. Microcomputed tomography analysis of mesiobuccal orifices and major apical foramen in first maxillary molars. Open Dent J, 2012, vol.6, pp.118-125.
19. Sun C.W., Liu Y, Yang YM., et al. Micro-CT study of root canal morphology of mandibular first premolars with multi-canals. Shanghai Kou Qiang Yi Xue, 2018, vol.27, no.1, pp.6-10.
20. Vertucci FJ. Root canal anatomy of the human permanent teeth. Oral Surg Oral Med Oial Pathol Oral Radiol Endod, 1984, vol.58, pp.589-599.
21. Weng X.L., Yu S.B., Zhao S.L., et al. Root canal morphology of permanent maxillary teeth in the Han nationality in Chinese Guanzhong area: a new modified root canal staining technique. J Endod, 2009, vol.35, pp.651-656.
Конфликт интересов
Согласно заявлению авторов, конфликт интересов отсутствует.
Поступила 04.07.2019 Принята в печать 29.01.2020
Адрес для корреспонденции
2-я кафедра терапевтической стоматологии
Белорусский государственный медицинский университет
г. Минск, ул. Сухая, 28
220004, Республика Беларусь
тел.: + 375 17 200-51-36
Манак Татьяна Николаевна, e-mail: tatyana.manak@gmail.com Клюйко Ксения Геннадьевна, e-mail: xenia375@gmail.com
Address for correspondence
2nd Department of Therapeutic Dentistry
Belarusian State Medical University
28, Sukhaya street, Minsk
220004, Republic of Belarus
phone: + 375 17 200-51-36
Tatyana Manak, e-mail: tatyana.manak@gmail.com
Xenia Kliuiko, e-mail: xenia375@gmail.com
