Строение апикальной констрикции при различных состояниях канально-корневой системы Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

СТРОЕНИЕ АПИКАЛЬНОЙ КОНСТРИКЦИИ ПРИ РАЗЛИЧНЫХ СОСТОЯНИЯХ КАНАЛЬНО-КОРНЕВОЙ СИСТЕМЫ

Манак Татьяна Николаевна, доктор медицинских наук, профессор, заведующая 2-й кафедрой терапевтической стоматологии Белорусского государственного медицинского университета, Минск

Клюйко Ксения Геннадьевна, врач-интерн 12-й городской клинической стоматологической поликлиники, Минск

Tatyana Manak, MD, Professor, Head of the 2nd Department of Therapeutic Dentistry of the Belarusian State Medical University, Minsk

Xenia Kliuiko, Intern at the 12th City Dental Clinic, Minsk The structure of the apical construction in different conditions of the canal-root system

Цель. Вопрос выбора апикального уровня эндодонтического лечения корневых каналов остается открытым, несмотря на достижения современной стоматологии. Известно, что воспалительные процессы пульпы зуба не оказывают деструктивного влияния на апикальную констрикцию, когда это воспаление ограничено пределами корневого канала. В то же время сохранность апикального сужения в корневом канале зуба с диагнозом хронический апикальный периодонтит остается под вопросом, из-за возможности распространения деструктивный процессов с периапикальных тканей на внутреннюю и наружную поверхность корня зуба. В таком случае актуальность представляет изучение вариабельности строения апикальной констрикции при различных состояниях каналь-но-корневой системы методом оптической микроскопии.

Материалы и методы. Взяты 20 интактных зубов (15 зубов - для продольного разделения и 5 - для обесцвечивания), экстрагированных по ортодонтическим показаниям либо в результате их подвижности, и 15 зубов с интактной канально-корневой системой, удаленных из-за апикального периодонтита, а также 5 интактных здоровых зубов подвергли диафонизации с последующей демонстрацией апикальной констрикции. В образцах зубов воспроизвели эндодонтические доступы с последующим выдерживанием в растворе гипохлорита натрия 3% для удаления остатков пульпы.

Результаты. В ходе исследования установлено среднее значение расстояния от апикальной констрикции до анатомического отверстия и среднее значение расстояния от апикальной констрикции до рентгенологического апекса. Полученные данные не противоречат общемировым исследованиям, посвященным изучению расстояния между анатомическими структурами апикальной трети корневых каналов в здоровых зубах.

Заключение. Разработанная нами оригинальная методика получения продольных срединных срезов зубов позволяет детально визуализировать и изучить апикальное сужение. По результатам исследований, среднее расстояние от апикальной констрикции при интактном периодонте до апикального отверстия - 0,342 мм, среднее расстояние от апикальной констрикции до апикального отверстия - 0,630 мм. Конфигурацию апикальной констрикции возможно досконально продемонстрировать на модели«прозрачный зуб». Ключевые слова: апикальная констрикция, модель «прозрачный зуб», апикальный периодонтит. Современная стоматология. — 2018. — №4. — С. 75-79.

Objective. The question of choosing the apical level of endodontic root canal treatment remains open, despite the achievements of modern dentistry. It is known that inflammatory processes of tooth pulp do not have a destructive effect on the apical constriction when this inflammation is limited to the limits of the root canal. At the same time, the preservation of the apical narrowing in the root canal of a tooth wtth a diagnosis of chronic apical periodontitis remains in question, due to the possibility of the spread of destructive processes from the periapical tissues to the inner and outer surface of the tooth root. In this case, the relevance is the study of the variability of the structure of the apical constriction for different states of the channel-root system using optical microscopy.

Materials and methods. 20 intact teeth were taken (15 teeth for longttudinal separation and 5 for bleaching) extracted for orthodontic indications or as a result of their mobility, and 15 teeth with intact canal root system removed as a result of apical periodontitis, as well as 5 intact healthy the teeth were diaphonized, followed by demonstration of the apical constriction. Endodontic accesses were reproduced in the tooth samples, followed by keeping 3% sodium hypochlorite solution to remove pulp residues.

Results. The study established the average distance from the apical constriction to the anatomical opening and the average distance from the apical constriction to the radiological apex. The data obtained do not contradict the global studies devoted to the study of the distance between the anatomical structures of the apical third of the root canals in healthy teeth.

Conclusion. The original method developed by us for obtaining longitudinal median sections of teeth allows for a detailed visualization and study of the apical narrowing. According to research results, the average distance from the apical constriction wtth an intact periodontal to the apical opening is 0.342 mm, the average distance from the apical constriction to the apical opening is 0.630 mm. The configuration of the apical constriction can be thoroughly demonstrated on the"transparent tooth" model. Keywords: apical constriction,«transparent tooth» model, apical periodontitis. Sovremennaya stomatologiya. — 2018. — N4. — P. 75-79.

Эндодонтическое лечение - процедура, направленная на элиминацию воспалительного очага и качественное запечатывание канально-корневой системы с целью сохранения зуба. Манипуляции при этом осуществляются на двух уровнях: корональном

и апикальном, и степень герметизации обоих уровней при обтурации во многом определяет дальнейшую положительную динамику пролеченного зуба. 1ерметично заполненный корональный отдел не допускает проникновения бактериальных агентов из полости рта. В свою очередь,

качественно обтурированный апикальный уровень является барьером для пене-трации патогенов из системы корневых каналов в периодонт и наоборот.

Качество пломбирования на коронко-вом уровне возможно проконтролировать визуально и в полной мере осуществить

технически. Но при обтурации и хемо-ме-ханической обработке корневых каналов на апикальном уровне врач-стоматолог сталкивается с множеством практических трудностей, которые до сих пор являются предметом научных дискуссий [5].

Сложная внутренняя анатомия апикальной трети корневых каналов - тема, достаточно широко освещенная в научной

Таблица 1

литературе. Как правило, при лечении выделяется 4 основных анатомических и гистологических ориентира: рентгенологическая верхушка, апикальное (анатомическое) отверстие или большой диаметр, апикальная констрикция (физиологическое отверстие) или малый диаметр и цементно-дентинное соединение [4].

Анатомические ориентиры эндодонти-ческого лечения также можно разделить на два уровня: внутри- и внекорневые. К внутрикорневым уровням относятся цементно-дентинная граница (ЦДГ) и апикальная констрикция (сужение), к внекорневым - рентгенологическая верхушка зуба.

Сторонником выбора рентгенологической верхушки в качестве ориентира для эндолечения являлся Shilder (1967, 1976, 1987). По его мнению, обрабатывать и обтурировать корневой канал необходимо именно до его верхушки, при этом он допускал, что в большинстве случаев такой подход приводит к выводу инструмента в периодонт. Данная концепция не увенчалась успехом, так как ситуация, когда корневой канал заканчивается апикальным отверстием в области рентгенологической верхушки, является редкой. Обычно апикальное отверстие смещается на 0,2-3,0 мм (табл. 1). Усредненный диапазон этого расстояния - 0,5-1,0 мм [11].

Это составляет серьезную практическую проблему, так как данные особенности анатомии выявляются на рентгенограмме только в случаях расположения отверстия на медиальной или дистальной поверхности корня. Поэтому инструментальная обработка и обтурация до рентгенологического апекса чревата выведением микроорганизмов, инфицированных фрагментов органических тканей и пломбировочного материала в периапикальную область и, как следствие, запуском или усугублением воспалительных процессов в периодонте [1].

В ряде ранних исследований оптимальным пределом обтурации и инструментальной обработки называют ЦДГ (Nguen, 1985; Inge, 1973; Weine, 1982; Tailor, 1988), то есть область, где заканчивается ткань пульпы и начинается ткань периодонта. Данная концепция также не получила широкого распространения, так как гистологическое строение цементно-дентинного соединения значительно варьирует от зуба к зубу, и его невозможно определить ни клинически, ни рентгенографически [3].

Большинство исследователей сходятся во мнении, что оптимальным пределом для хемо-механической обработки и

Частота отклонения апикального отверстия от рентгенологической верхушки

Исследователи Количество образцов Исследуемая группа зубов Возраст Значения расстояния от АО до РВ

Kuttler 268 Все зубы 18-25 0,495*

55 0,607*

Green 400 Резцы в.ч. 40 0,3*

Клыки в.ч. 0,3*

Резцы н.ч. 0,3*

Клыки н.ч. 0,2*

700 Премоляры и моляры - 0,3-0,5*

Chapman 120 Передняя группа: в.ч. - 0,364*

н.ч. 0,346*

Vande Voorde и Bjorndahl 101 Передняя группа - 0,3*

Burch и Holen 877 Все зубы - 0,59*

Stein и Corcoran 111 - 26-77 0,476*

Blaskovic-Subat и др. 230 Передняя группа 40-75 0,73*

Боковая группа 18-30 1,1*

Mizutani и др. 90 Передняя группа зубов верхней челюсти 11-73 0,44-0,5'

Hedrick и др. 39 Моляры и премоляры - 0,41*

Morfis и др. 213 Все зубы (искл. клыки, 2-е моляры и 1-е верхнечелюстные премоляры) 45 0,418-0,978'

Gutierrez и Aguayo 140 По 10 зубов каждой группы 21-68 0,2-3,8"

Martos и др. 926 Все зубы - 0,69*

Примечание: здесь и в табл. 2 * - среднее значение; ' - диапазон; " - средний диапазон; н.ч. - нижняя челюсть; в.ч. - верхняя челюсть; АО - апикальное отверстие; РВ -рентгенологическая верхушка

Таблица 2 Позиция апикальной констрикции по отношению к апикальному отверстию и рентгенологической верхушке зуба

Исследователи Количество образцов Исследуемая группа зубов Расстояние до АК

от АО (мм) от РВ (мм)

Kuttler 268 Зубы верхней и нижней челюсти Молодая группа 0,524* -

Старшая группа 0,659*

Chapman 120 Передняя группа зубов - 0,5-1' в 92,5% образцов

Chunn и др. 20 Клыки 0,73* -

Dummer и др. 270 Передняя группа зубов и премоляры - 0,89*

McDonald и Hovland 30 Премоляры и моляры 0,7* -

Mizutani и др. 90 Передняя группа зубов верхней челюсти 0,4* 0,825-1,01"

Hassanien и др. 50 Премоляры нижней челюсти 1,2* -

Arora и Tewari 800 Премоляры и моляры верхней и нижней челюсти - 0,632-0,996"

Рис. 1. Четыре формы апикальной констрикции по Dummer, 1984

обтурации в эндодонтии является апикальная констрикция - место наименьшего диаметра корневого канала.

Позиция апикального сужения корневого канала является объектом много-

численных исследований. Значения расстояния от апикальной констрикции (АК) до апикального отверстия (АО) находятся в диапазоне 0,4-1,2 мм, в то время как расстояние от апикального

сужения до рентгенологической верхушки составляет 0,5-1,01 мм (табл. 2). У пожилых пациентов большое количество сформированного вторичного цемента может сдвинуть апикальное отверстие в коронарном направлении, на расстояние до 3 мм от верхушки корня [1, 11].

Dummer описал следующие формы апикальной констрикции: единичная или «традиционная», мультиконстрикция, параллельная и конусная (рис. 1). Наиболее часто встречаемая форма АК - единичная, на нее приходится 48% случаев. При изучении АК на горизонтальных срезах зубов значения ее размеров в вестибуло-оральном направлении обычно на 0,05 мм больше, чем в мезио-дистальном [10].

Несмотря на вариабельность локализаций апикального сужения в продольном направлении, в настоящее время данный ориентир является методом выбора большинства стоматологов.

Эндодонтическое лечение направлено на купирование воспалительных процессов, которые либо ограничены пределами корневого канала, либо выходят за эти пределы в ткани верхушечного периодонта. В первом случае (клинические диагнозы в соответствии МКБ-10: пульпит К04.0, некроз пульпы К04.1 и острый апикальный периодонтит пульпарного происхождения К04.4), деструктивных процессов в околоверхушечных тканях корня зуба не наблюдается и апикальная констрикция сохранена. Во втором же случае (клинические диагнозы в соответствии МКБ-10: хронический апикальный периодонтит, периапикальная гранулема К04.5, пе-риапикальный абсцесс со свищем или без свища, К04.6 и К04; и радикулярная киста К04.8), хронические заболевания, носящие пролиферативный характер, проявляются деструкцией костной ткани. Эти деструктивные процессы могут распространяться на ткани корня и в систему каналов, что приводит к наружной и внутренней резорбции корня зуба и может разрушительно воздействовать на такую анатомическую единицу, как апикальная констрикция [2, 9].

Все вышесказанное свидетельствует в пользу актуальности исследования состоятельности апикального сужения в зубах, пораженных хроническими про-

а

Рис. 2. Этап получения модели «прозрачный зуб» с последующей демонстрацией апикальной констрикции

Рис. 3. Образец здорового зуба под оптическим увеличением с демонстрацией апикальной констрикции

лиферативными заболеваниями пери-апикальных тканей.

Существует несколько лабораторных методов, способных визуализировать детали анатомической структуры канально-корневой системы. К ним можно отнести получение продольных и поперечных срезов зубов с последующим изучением под оптическим увеличением, гистологическое и рентгенологическое исследование, в частности КЛКТ микро-КТ ОПТГ.

Цель исследования - изучить вариабельность строения апикальной констрик-ции при различных состояниях канально-корневой системы методом оптической микроскопии. Материалы и методы Для исследования было взято 20 ин-тактных зубов (15 зубов - для продольного разделения и 5 - для обесцвечивания),

экстрагированных по ортодонтическим показаниям либо в результате их подвижности (III, IV степень подвижности по Энтину), и 15 зубов с интактной ка-нально-корневой системой, удаленных по причине апикального периодонтита. Пять интактных здоровых зубов подвергли диа-фонизации с последующей демонстрацией апикальной констрикции. В образцах зубов воспроизвели эндодонтические доступы с последующим выдерживанием в растворе гипохлорита натрия 3% для удаления остатков пульпы. В очищенные от органических тканей корневые каналы вводили краситель метиленовый синий 1%. После этого зубы подвергали поэтапному обесцвечиванию [6, 7].

Используя метод продольного срединного разделения корней, с помощью оптического микроскопа (увеличение x10) была изучена апикальная констрикция. До исследования зубы хранились в формалине 10%. Используя турбинный наконечник и бор, сделаны 2 продольные борозды, после чего корни были сепарированы горизонтально. Полученные срезы зубов обработаны 3% гипохлоритом натрия для удаления остатков пульпы и гематокси-линовым красителем для более четкого контрастирования тканей, после чего изучались под микроскопом (ув. х10) [8].

Результаты и обсуждение

На модели «прозрачный зуб» с помощью красителя метиленовый синий успешно визуализировано апикальное сужение (рис. 2).

Под оптическим увеличением были изучены образцы здоровых зубов (n=15), в которых визуализировалась апикальная констрикция (рис. 3). Произведено измерение расстояния от апикального сужения до анатомического апекса и апикального отверстия (табл. 3). Уровень значимости при проведении статистического анализа применялся равным 0,05, также использовались непараметрические методы статистической обработки.

Среднее значение расстояния от апикальной констрикции до анатомического отверстия составило 0,342 мм (min -0,179 мм, max - 0,471 мм). Среднее значение расстояния от апикальной кон-стрикции до рентгенологического апекса составило 0,630 мм (min - 0,209 мм, max - 0,879 мм). Полученные данные не противоречат общемировым исследованиям расстояния между анатомическими структурами апикальной трети корневых каналов в здоровых зубах.

При изучении под микроскопом образцов зубов с диагнозом хронический апикальный периодонтит, апикальная констрикция не была обнаружена (рис. 4). Известно, что в очаге хронического воспаления верхушечного периодон-та присутствует большое количество клеток, формирующих иммунный ответ организма, в частности, нейтрофильные лейкоциты могут продуцировать провос-палительные цитокины (а-интерлейкин 1, ß-интерлейкин 1 и фактор некроза опухолей а), которые, по всей видимости, инициируют дальнейшее развитие воспалительного процесса и участвуют в регуляции интенсивности костной резорбции.

Согласно результатам многочисленных патоморфологических исследований периапикального воспалительного очага, в области верхушки корня с прилегающим хроническим очагом воспаления, наблюдаются морфологические признаки наружной резорбции твердых тканей зуба (цемента и дентина). Чаще всего на гистологических срезах выявляются беспорядочно расположенные ниши (лакуны Хаушипа), проникающие в цемент на различную глубину. Ввиду того, что большинство гистологических исследований зубов с апикальным периодонтитом больше фокусируются на описание патологического воспалительного очага

Таблица 3 Значения расстояния от апикальной констрикции до апикального

отверстия и рентгенологического апекса в мм

Анатомические ориентиры Min Max Cреднее значение

Расстояние от апикальной констрикции до апикального отверстия 0,179 0,471 0,342

Расстояние от апикальной констрикции до рентгенологического апекса 0,209 0,879 0,630

Рис. 4. Образцы зубов с диагнозом хронический апикальный периодонтит под оптическим увеличением

Деструктивные процессы в области верхушечного периодонта разрушительно воздействуют на апикальное сужение корневого канала. В данном исследовании апикальная констрикция отсутствовала во всех образцах зубов с диагнозом хронический апикальный

периодонтит. Учитывая эти знания, инструментальная обработка и обтурация корневых каналов зубов с этим диагнозом не может проводиться до апикального сужения. В данных случаях при эндодонтическом лечение требуются другие методики и ориентиры.

в периапикальных тканях, не до конца изучено распространение деструктивных процессов вглубь корневого канала [2, 9]. Заключение

Разработанная нами оригинальная методика получения продольных срединных срезов зубов позволяет детально визуализировать и изучить апикальное сужение. По результатам исследований, среднее расстояние от апикальной констрикции при интактном периодонте до апикального отверстия - 0,342 мм, среднее расстояние от апикальной констрикции до апикального отверстия - 0,630 мм, что соответствует результатам общемировых исследований. Конфигурацию апикальной констрикции возможно досконально продемонстрировать на модели «прозрачный зуб».

ЛИТЕРАТУРА

1. Бердженхолц Г., Хорстед-Биндслев П., Рейт К. Эндодонтология. Пер. с англ. под ред. С.Д. Кутяева. - М.: Таркомм, 2013. - С.166-169.

2. Кабак Ю.С. Распространенность, рентгенологические и морфологические проявления хронического апикального периодонтита и отдаленные результаты его консервативного лечения: Дис. ... канд. мед. наук. - Минск, 2005. -С.61-64.

3. Коэн С., Бернс Р. Эндодонтия. Под ред. Л.М. Соловьевой. 8-е изд., пере-раб. и доп. - СПб, 2007. - С.240-247.

4. Манак Т.Н., Шипитиевская ИА, Клюйко К.Г. // Стоматологический журнал. - 2018. - №1. - С.16-21.

5. Манак Т.Н. Комплексная диагностика и лечение заболеваний пульпы и апикального периодонтита (клинико-экспериментальное исследование): Aв-тореф. дис. ... д-ра мед. наук. - Минск, 2015. - С.2-3.

6. Способ визуализации морфологии корневых каналов на модели «прозрачный зуб» in vitro / Т.Н. Манак, Иа. Шипитиевская, К.Г. Клюйко // Рационализаторское предложение УО «БГМУ» №24 от 06.07.2017.

7. Способ визуализации морфологии корневых каналов на модели «прозрачный зуб» in vitro: заявка а20180241 Респ. Беларусь: A 61С 8/00 (2006.01) / Т.Н. Манак, ИА Шипитиевская, К.Г. Клюйко; дата публ. : 08.06.2018.

8. Способ получения продольных срезов корней зубов / Т.Н. Манак, О.С. Са-востикова, К.Г. Клюйко // Рационализаторское предложение УО «БГМУ» № 11 от 18.05.2018.

9. Dummer P.M.H., et ai. // Int. Endod. J. - 1984. - Vol.17. - P.234.

10. Laux M., et ai. // Int. Endod. J. - 2000. - Vol.33. - P.483-493.

11. Osama S. // Saud. Endod. J. - 2013. - Vol.3, Is.1. - P.1-9.

REFERENCES

1. Berdzhenkholts G., Khorsted-Bindslev P., Reyt K. Endodontologiya [Endodontology]. Per. s angi. pod red. S. A. Kutyayeva. M.: Tarkomm, 2013, pp.166-169. (in Russian).

2. Kabak Yu.S. Rasprostranonnost, rentgenologicheskiye i morfologicheskiye proyavleniya khronicheskogo apikal'nogo periodontia i otdalonnyye rezul'taty yegokonservativnogolecheniya: Dis.... kand. med. nauk[Prevalence, radiological and morphological manifestations of chronic apical periodontitis and long-term results of its conservative treatment]. Minsk, 2005, pp.61 -64. (in Russian).

Адрес для корреспонденции 2-я кафедра терапевтической стоматологии Белорусский государственный медицинский университет г. Минск, ул. Сухая, 28 220004, Республика Беларусь тел.: + 375 17 200-51-36

Манак Татьяна Николаевна, e-mail: tatyana.manak@gmail.com

3. Koen S., Berns R. Endodontya [Endodontics]. Pod red. A.M. Solovyevoy. 8-ye izd., pererab. i dop. SPb.: STBOOK, 2007, pp. 240-247. (in Russian).

4. Manak TN., Shipitiyevskaya I.A., Klyuyko K.G. Izucheniye anatomii i razrabotka original'noy metodiki polucheniya modeli «prozrachnyy zub» [Study of anatomy and development of an original method for obtaining the "transparent tooth" model]. Stomatotogicheskiyzhurnal, 2018, vol.1, pp. 16-21. (in Russian).

5. Manak TN. Kompleksnaya diagnostika i lechenye zaboievaniy pul'py i apikal'nogo periodontia (kliniko-eksperimentaJ'noye issledovaniye) Avtoref. dis. ... d-ra med. nauk [Comprehensive diagnosis and treatment of diseases of the pulp and apical periodontitis (clinical and experimental study)]. Minsk, 2015, pp.2-3. (in Russian).

6. Sposob vizualizatsii morfologii kornevykh kanalov na modeli«prozrachnyy zub» in vitro / TN. Manak, I.A. Shipitiyevskaya, K.G. Klyuyko [The method of visualization of root canal morphology on the model of «transparent tooth» in vitro]. Ratsionalizatorskoye predlozheniye UO «BGMU» no.24 ot 06.07.2017. (in Russian).

7. Sposob vizualizatsii morfologii kornevykh kanalov na modeli«prozrachnyy zub»in vitro [The method of visualization of the root canal morphology on the transparent tooth model in vitro]: zayavka a 20180241 Resp. Belarus' : A 61S 8/00 (2006.01) / TN. Manak, I.A. Shipitiyevskaya, K.G. Klyuyko (in Russian).

8. Sposob poluchenya prodol'nykh srezov korney zubov / TN. Manak, O.S. Savostikova, K.G. Klyuyko [The method of obtaining longitudinal sections of the roots of the teeth]. Ratsionalizatorskoye predlozheniye UO «BGMU» № 11 ot 18.05.2018. (in Russian).

9. Dummer P.M.H., et al. The position and topography of the apical canal constriction and apical foramen. Int Endod J, 1984, vol.17, pp.234.

10. Laux M., et al. Apical inflamattory root resorption: correlative radiographic and histological assessment. Int Endod J, 2000, vol.33, pp.483-493.

11. Osama S. Alothman et al. The anatomy of the root apex: A review and clinical considerations in endodontics. Saud Endod J, 2013, vol.3, is.1, pp.1-9. Конфликт интересов

Согласно заявлению авторов, конфликт интересов отсутствует. Этические аспекты

Пациенты подписали письменное согласие. Документы рассмотрены и одобрены комитетом по этике.

Поступила 28.07.2018 Принята в печать 05.10.2018

Address for correspondence

2nd Department of Therapeutic Dentistry

Belarusian State Medical University

28, Sukhaya street, Minsk

220004, Republic of Belarus

phone: + 375 17 200-51-36

Tatyana Manak, e-mail: tatyana.manak@gmail.com