CC BY
32
МЕТОДЫ ДЕМОНСТРАЦИИ СТРОЕНИЯ КАНАЛЬНО-КОРНЕВОЙ СИСТЕМЫ: ИССЛЕДОВАНИЯ IN VITRO
Манак Т.Н., доктор медицинских наук, профессор, зав. 2-й кафедрой терапевтической стоматологии
Белорусского государственного медицинского университета, Минск
Клюйко К.Г., врач-стоматолог 12-й городской клинической стоматологической поликлиники, Минск
T. Manak1, X. Kliuiko2
1Belarusian State Medical University, Minsk
212th City Dental Clinic, Minsk
Methods of demonstrating the structure of root-canal system: studies in vitro
Резюме. Внутренняя анатомия канально-корневой системы - сложна и требует повышенного внимания со стороны клиницистов. Чтобы досконально изучить ее морфологические особенности, на помощь приходят трехмерные методы визуализации. Микрокомпьютерная томография и модель «прозрачный зуб» позволили описать возможные формы апикальной констрикции, их частоту встречаемости. Стала возможна доскональная визуализация таких анатомических структур, как апикальная дельта, добавочные каналы и межканальные соединения. В статье описаны методы изучения внутренней анатомии зуба, а также оригинальный способ получения модели «прозрачный зуб». Ключевые слова: внутренняя анатомия зуба, модель«прозрачный зуб», диафонизация. Summary. The anatomy of the apical third of the root-canal system is complex and requires more attention from clinicians. Due to the presence of three-dimensional visualization we can thoroughly study its morphological features. Micro-computed tomography and the transparent tooth model allowed us to describe the possible forms of the apical constriction, their frequency of occurrence. A thorough visualization of such anatomical structures as apical delta, accessory cannels and transverse anastomosis became possible. The article presents the methods of studying the internal anatomy of tooth as well as original method of obtaining transparent tooth model.
Keywords: internal anatomy of tooth, transparent tooth model, diaphonization.
В стоматологической практике качественное эндо-донтическое лечение зубов невозможно без детального представления анатомии корневых каналов. Многие проблемы, с которыми неожиданно сталкиваются врачи в процессе эндодонтического лечения, часто связаны с недостаточными знаниями морфологии полости зуба. Необходимо четко представлять не только норму строения ка-
нально-корневой системы, но и ее атипичные варианты, которые зачастую встречаются в каждодневной практике врача-стоматолога [1, 2].
Система эндодонта помимо основного (магистрального) канала может быть представлена многочисленными дополнительными каналами. Добавочный канал - это ветвь магистрального канала, сообщающаяся с наружной поверхностью корня. Если такая ветвь прохо-
дит в горизонтальной плоскости, то ее называют латеральным каналом. Если же просвет основного канала разделяется на множество ответвлений в апикальной части корня -данное образование называется апикальная дельта. Добавочные каналы могут также встречаться в бифуркациях и трифуркациях корней. Vertucci назвал их фуркационными каналами. Между магистральными каналами могут проходить трансвер-зальные анастомозы (истмусы, плавники, переплетения, тупики) [3-5].
Уникальной является и С-образная форма корневого канала, которая впервые была описана Сооке и Сох в 1979 году; встречается в 8% случаев, чаще в нижних вторых молярах. Однако С-образную форму (С^1ларе) также могут иметь нижние первые моляры, премоляры и верхние моляры. Признаками наличия С^1ларе каналов могут быть постоянная остаточная боль, периодическая кровоточивость из канала и сливающийся просвет канала [6, 7].
Все эти сведения могут представлять большой интерес для клинициста. Особенности внутренней анатомии зубов могут варьировать в зависимости от популяционной группы. Такие вариации могут встречаться у населения разных стран с разной частотой. Для изучения особенностей канально-корневой системы могут быть использованы ряд мето-
дов. К ним относятся рентгенологическое и гистологическое исследования, изготовление продольных и поперечных срезов, визуализация с помощью операционного микроскопа, конусно-лучевая компьютерная томография, микрофокусная компьютерная томография, а также получение прозрачных препаратов зубов.
Гистологическое исследование Особенности морфологии корневых каналов могут быть иллюстрированы с помощью серии гистологических препаратов, изученных под микроскопом. Эта методика позволяет получить значения диаметра и длины мельчайших структур внутренней анатомии зуба [8].
Изготовление продольных поперечных срезов Основную информацию о строении полости зуба долгое время предоставляли гистологические срезы, однако Meyer (1955-1970) установил новые стандарты. На основе серии срезов 16 типов постоянных зубов он сделал модели апикальных частей каналов (последние 6 мм канала) 800 зубов, формируя их из воска слой за слоем. Это исследование подтвердило сложность корневых каналов.
Для изучения тонкого строения зубов можно использовать декаль-цинированные срезы, заключенные в целлоидин. При изготовлении де-
кальцинированных срезов образцы фиксируют в растворе спирт-формалин. Далее происходит процесс декальцификации с использованием растворов органических и минеральных кислот, после чего зубы помещают в растворы дегидрантов (спиртов). Из спирта исследуемый материал помещают в целлоидин. Полученные блоки микротомируют и окрашивают [8, 9].
Рентгенологическое
исследование
Информацию о морфологии системы корневых каналов можно получить с помощью таких рентгенографических методов диагностики, как прицельная рентгенография и ортопантомография, при этом рентгенограмма представляет собой двухмерную интерпретацию трехмерного объекта, имеющего сложную анатомию. Рентгенологический способ имеет следующие недостатки: необходимость подвергать излучению исследователя и медперсонал, трудность демонстрации дета-
лей анатомии вследствие наложения теней двухмерного снимка и отсутствие полной визуализации всех особенностей системы корневых каналов [10].
Конусно-лучевая компьютерная
томография
Конусно-лучевая компьютерная томография (КЛКТ) предоставляет возможность получить более доскональные диагностические данные в сравнении с прицельной рентгенографией и ортопантомографией, что способствует повышению качества эндолечения. Применение данного метода исследования обеспечивает трехмерное изображение зуба, что дает нам возможность более детализировано изучить морфологию корневых каналов (рис. 1). На базе анализа данных можно получить информацию о форме поперечного сечения каналов и участках их дельтовидных разветвлений, оценить такие анатомические особенности внутренней анатомии зуба, как угол и радиус кривизны канала, толщину
Рис. 1. Фрагмент КЛКТ исследуемых зубов, фиксированных в пластилиновом блоке
стенок корня, расположение и ширину канала и апикального отверстия [10, 11].
Несмотря на все достоинства КЛКТ согласно некоторым исследованиям (Ю.М. Мельниченко), в процессе диагностики следует учитывать, что не все добавочные каналы могут визуализироваться, хотя КЛКТ имеет высокую разрешающую способность [12].
Использование операционного
микроскопа
В клинической практике визуализировать строение корневых каналов в некоторой степени возможно благодаря использованию стоматологического микроскопа. Оптическое увеличение повышает вероятность обнаружения дополнительных каналов, но только уже после создания эндодонтического доступа и в зоне прямой видимости. Микроскоп обе-
спечивает лучшую визуализацию за счет увеличения и дополнительного освещения [11].
Микрофокусная компьютерная томография
Впервые микрофокусная компьютерная томография была использована для исследования внутренней анатомии зубов в 2012 году Marco Versian (рис. 2). Данный вид исследования морфологии корневых каналов зубов может продемонстрировать наличие и характеристику мельчайших анатомических образований. Данный метод визуализирует апикальную дельту, С-shape каналы, межканальные соединения, чему также способствует возможность трехмерного изображения [13].
Несмотря на многочисленные достоинства данного метода, существуют некоторые особенности: он очень дорогостоящий и не применя-
Рис. 2. Результат микрофокусной компьютерной томографии
ется для исследований на территории Республики Беларусь из-за отсутствия оборудования и навыков у специалистов.
Прозрачные препараты зубов
История получения прозрачных препаратов зубов, или по-другому диафонизация, насчитывает уже более 100 лет. Родоначальником методики получения прозрачных препаратов является немецкий анатом Вернер Шпальтегольц. В 1911 году он представил метод приготовления прозрачных макропрепаратов, основанный на законах оптики. Согласно этому методу, непрозрачное в обычных условиях тело становится максимально прозрачным, если оно окружено и пропитано веществом, имеющим одинаковый с ним показатель преломления света. Данная методика была адаптирована для человеческих зубов, и уже в 1913 году были успешно получены их прозрачные образцы [14].
Изначальный метод многократно совершенствовался, вместе с тем, даже на современном этапе он имеет свои недостатки и требует модернизации.
Нами было проведено собственное исследование по оригинальной методике. В ходе исследования изучили анатомию и разработали оригинальную методику получения модели «прозрачный зуб».
Для проведения исследовательской работы применялось 18 интакт-ных зубов, экстрагированных по ор-тодонтическим показаниям либо в результате их подвижности (III, IV степень подвижности по Энтину). На этапе декальцификации использовали 5% раствор азотной (HNO3) кислоты, в качестве дегидранта использовали изопропиловый спирт в возрастающих концентрациях (70%, 80%, 90% и 100%). В качестве сложного эфира, использованного на заключительном этапе очищения образцов, применяли хлорбензол. На подготовительном этапе образцы освобождали от зубных отложений, периодонтальной связки и до использования хранились в 10% формалине. В 6 образцах были отпрепарированы полости с доступами к устьям каналов. В течение 24 часов зубы выдерживались в 3% гипохло-рите натрия, механизм действия которого состоит в окислении и гидролизе белков, что увеличивают пористость тканей зуба [15, 16].
В канально-корневую систему образцов с эндодонтическими доступами вводили краситель 1% раствор метиленового синего для последующей контрастной визуализации внутренней анатомии (рис. 3). Его выведение через апикальное отверстие свидетельствует о проходимости КК и отсутствии облитераций.
Рис.3. Подготовка образцов и введение красителя метиленовый синий в корневой канал
На следующем этапе образцы подвергались последовательной де-кальцификации, дегидратации с финальным погружением в очищающую среду (рис. 4).
Результаты и обсуждение Нами было проведено собственное исследование по оригинальной методике и получены следующие результаты.
1. Высокая степень прозрачности препаратов дает возможность получить визуальное трехмерное изображение всей системы корневых каналов с сохранением полного объема тканей зуба. Благодаря нивелиро-
ванию оптической плотности дентина можно изучить характеристики таких анатомических образований корней зубов, как магистральные и дополнительные каналы, апикальная констрикция и трансверзальные анастамозы.
2. Прозрачные препараты интакт-ных зубов дают возможность подробнее изучить анатомию не только корневых каналов, но и собственно полости зуба. Знания топографии, размеров в различных проекциях пульповой камеры зуба незаменимы на этапе препарирования полости зуба и поиска устьев корневых кана-
Рис. 4. Визуализация внутренней анатомии на модели «прозрачный зуб»
лов, что будет благоприятно влиять на исход эндодонтического лечения и устранять возможность допущения ошибок и осложнений.
3. На основании результатов исследования можно утверждать, что декальцифицирующая способность 5% раствора хлороводородной кислоты способствует равномерному растворению компонентов тканей зуба без повреждения образцов.
4. При использовании 100% изо-пропилового спирта зубы полностью изменяли структуру своих тканей за счет нарушения гидрофобных взаимодействий белков органического матрикса, а также поэтапному удалению липидного и водного компонента без допущения погрешностей в очищении.
5. Образцы зубов, подготовленные данным методом, могут храниться достаточно долгое время, сохраняя исходную степень прозрачности, твердости и визуализации внутренней и внешней анатомии зубов. Обесцвечивание образцов можно наблюдать сразу после их контакта с хлорбензолом.
Заключение
Представленная методика визуализации морфологии корневых каналов имеет ряд преимуществ по сравнению с иными способами.
1. Очень наглядна, поскольку позволяет получить трехмерную картину корневых каналов. Это значитель-
но улучшает наше представление о вариабельности морфологии корневых каналов, способствует получению углубленных знаний о дополнительных анатомических образованиях, их характеристике.
2. Сохраняет исходную форму корня, что помогает исключить погрешности в точности дальнейших исследований данных препаратов.
3. Полученные образцы могут храниться в течение длительного времени.
4. Данный метод не требует больших экономических затрат.
ЛИТЕРАТУРА
1. Леус, П. А. Стоматологическое здоровье населения / П. А. Леус. - Минск: БГМУ 2014. -С.42-43.
2. Манак, Т. Н. Комплексная диагностика и лечение заболеваний пульпы и апикального периодонтита (клинико-экспериментальное исследование): Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. - Минск, 2015. - С.1-2.
3. Тронстад, Л. Клиническая эндодонтия / Л. Трон-стад; пер. с англ. под ред. проф. Т. Ф. Виноградовой. - М.: МЕДпресс-информ, 2006. - С.288.
4. Ahmed, H. A. Root and canal morphology of permanent mandibular molars in a Sudanese population / H. A. Ahmed, N. H. Abu-bakr, N. A Yahia // International Endodontic Journal. - 2007. -Vol.40. - P.766-771.
5. Бир, Р. Эндодонтология: атлас по стоматологии / P. Бир, М. А. Бауманн, С. Ким; пер. с англ. А. В. Коваленко, научн. ред. Т. Ф. Виноградовой. -М.: МЕДпресс-информ, 2004. - С.363.
6. C-shaped canal system in mandibular second molars: part I - anatomical features / B. Fan, G. S. Cheung, M. Fan et al. // Journal of Endodontics. -2004. - Vol. 30. - P. 899-903.
7. Melton, D. C. Anatomical and histological features of C-shaped canals in mandibular second molars / D. C. Melton, K.V. Krell, M. W. Fuller // Journal of
Endodontics. - 1991. - № 17 - P. 384-388.
8. Быков, В. Л. Гистология и эмбриология органов полости рта человека : учеб. пособие / В. Л. Быков. -СПб: Специальная литература, 1998. - С. 248.
9. Мельниченко, Ю. М. Вариантная морфология корневой системы постоянных моляров нижней челюсти / Ю. М. Мельниченко, С. Л. Кабак, Р. С. Мехтиев // Современная стоматология. - 2014. -№1. - С.99-102.
10. Ярулина, З. И. Особенности лучевой анатомии зубов по данным конусно-лучевой компьютерной томографии: обзор / З. И Ярулина // X-Ray Art. - 2012. - №1. - С.8-15.
11. Юдина, Н. А. Современные стандарты эндо-донтического лечения / Н. А. Юдина // Современная стоматология. - 2012. - №1. - С.5-9.
12. Мельничеснко, Ю. М. Вариантная морфология постоянных моляров человека: Автореф. дис. ... канд. мед. наук : 14.03.01 / Ю. М. Мельничен-
ко. - Минск, 2015. - С.11-12.
13. Marilia, M. A. Microсomputed tomography analysis of the root canal morphology of palatal roots of maxillary first molars / Marilia Marceliano-Alves, Flavio Alves // Journal of Endodontic. -2015. - Vol.4 - P.1-4.
14. Robertson, D. A clearing technique for the study of root canal systems / D. Robertson, I.J. Leeb, McKeeM, E. Brewer // Journal of Endodontics. -1980. - Vol.6, N1. - P.421-426.
15. Манак, Т. Н. Изучение анатомии и разработка оригинальной методики получения модели «прозрачный зуб» / Т.Н. Манак, И.А. Шипитиевская, К.Г. Клюйко // Стоматологический журнал. -2018. - №1. - С.16-21.
16. Манак, Т. Н. Изучение строения апикальной констрикции при различных состояниях каналь-но-корневой системы / Т.Н. Манак, К.Г. Клюйко // Эндодонтия Today. - 2018. - №4. - C.35-39.
к
ПАНАНГИН
ПОМОЩЬ СЕРДЦУ
ПЕРЕД ПРИМЕНЕНИЕМ ПРОКОНСУЛЬТИРУЙТЕСЬ С ВРАЧОМ
J*w>«L '¡5ЛВД1
171 * П ■
I
ми»-» ftflkM
