CC BY
57
СТОМАТОЛОГИЯ
В.Г.АЛПАТОВА, к.м.н., доцент, Институт стоматологии МГМСУ, главный врач клиники «МЕDИ на Покровском», Москва
МЕТОДЫ РЕНТГЕНОДИАГНОСТИКИ
ПРИ ЭНДОДОНТИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ ПОСТОЯННЫХ ЗУБОВ У ПОДРОСТКОВ И ЛИЦ МОЛОДОГО ВОЗРАСТА
Низкий уровень эффективности эндодонтического лечения постоянных зубов у подростков и лиц молодого возраста обусловлен применением методик эндодонтической техники без учета анатомических особенностей эндодонта, а также применением технологий рентгеновских исследований, не позволяющих произвести качественную диагностику.
Результаты изучения (DVT) показали, что этот метод более информативен по сравнению с другими, и свидетельствуют, что в течение нескольких лет после прорезывания и завершения апексогенеза в постоянных зубах у молодых людей сохраняются анатомические особенности, более низкий уровень минерализации твердых тканей зуба, особенно в апикальной части корня.
Ключевые слова: эндодонтическое лечение, анатомические особенности, рентгеновское исследование
Проблема осуществления качественного эндодонтического лечения постоянных зубов у подростков и лиц молодого возраста, как проводимого первично, так и повторно, является одной из наиболее сложных и актуальных в практической эндодонтии (Коуэн С., 2000).
Несмотря на постоянное усовершенствование материалов и методов эндодонтического лечения, его исход не всегда благоприятен. Хорошее знание анатомии корневых каналов (Castellucci A., 2004), возрастных особенностей эндодонта, характерных для постоянных зубов подростков и лиц молодого возраста, имеет большое значение для обеспечения наиболее качественной обработки системы корневого канала (Гайворонский И.В., Петрова Т.Б., 2005; Pilipili M.C., Demas-Fremault C., Dhem A., 1991; Artal N., Gani O., 2000) и является одним из ключевых факторов успеха эндодонтического лечения.
Правильная оценка степени сформированно-сти, особенно апикальной части корня (Hess W., 1917), позволяет эндодонтисту максимально сохранить ткани зуба, предупреждая тем самым возникновение осложнений (Friedman S., 2002), характерных для эндодонтического лечения пациентов данной возрастной категории.
Согласно директивам Европейского общества эндодонтии (ESE) (European Society of Endodontology, 2006) успех эндодонтического лечения характеризуется полным отсутствием клинической симптоматики и рентгенологическими признаками интактного состояния перирадикулярных тканей.
Рентгенологический метод в данном случае является необходимым диагностическим средством, значение которого трудно переоценить.
Отказ от обязательного рентгенологического обследования перед началом эндодонтического лечения либо применение технологий рентгеновских исследований, не позволяющих произвести качественную диагностику, приводит к возникновению ошибок и осложнений на этапах и в отдаленные сроки после проведения эндодонтического лечения молодых постоянных зубов.
Традиционные методы рентгенологического исследования, применяемые сегодня при планировании и проведении эндодонтического лечения, — ортопантомография и внутриротовая дентальная рентгенография (радиовизиография) (Рабухина Н.А. и соавт., 2001; Предтеченский А.Г., 2001; Петрикас А.Ж., 2002; Паслер Ф.А., Виссер Х., 2007).
В 70% случаев при использовании данных методов рентгенологического обследования удается оценить состояние основных корневых каналов всех групп верхних и нижних зубов и соотнести их с
состоянием периодонтальной щели, периапикаль-ной костной ткани и межальвеолярных перегородок (Rohlin M., Kullendorff B., Ahlqwist M., Henrikson C.O., Hollender L., Stenstrom B., 1989).
Однако, несмотря на свою популярность, ортопантомография наименее информативна для оценки анатомических особенностей системы корневых каналов, а также периапикальных тканей. На панорамном снимке поражения пародонта жевательных зубов и верхних резцов и клыков визуализируются в 60—83% случаев, а нижних резцов и клыков — только в 29% случаев (Molander B., Ahlqwist M., Grondahl H.G., 1995).
Преимущество радио-визиографии заключается в возможности повышения информативности снимка и снижении лучевой нагрузки на пациента (Berkhout W.E., Sanderlink G.C., van der Stelt P.R., 2002).
Для получения более полной информации об анатомии корневых каналов выполняют две прицельные рентгенограммы в прямой и косой проекции (Fava L.R.G., Dummer P.M.H., 1997). Несмотря на возможность выполнения денситометрического анализа, диагностическая ценность радиовизиографии в области моляров верхней челюсти остается на достаточно низком уровне.
Необходимо также отметить, что перечисленные выше методики имеют ряд особенностей, обусловливающих возникновение проекционных искажений, которые влияют на достоверность изображения и могут привести к ошибочной интерпретации полученной информации.
Более высокую информативность в области всех групп зубов имеет компьютерная томография (Velvart P., Hecken H., Tillinger G., 2001). Спиральная компьютерная томография (КТ) является методом лучевой диагностики, позволяющим более детально изучить на трехмерном изображении анатомические особенности эндодонта (количество и дизайн корневых каналов, соотношение тканей зуба и окружающих структур) (Tammisalo T., Luostarinen T., Vahatalo K.,
Neva M., 1996). Однако использование КТ для диагностики периапикальных поражений и планирования эндодонтического лечения имеет ограничения из-за относительно высокой дозы облучения (Cotti E., Vargiu P., Dettori C., Mallarini G., 1999).
В последнее десятилетие появились публикации, посвященные вопросам использования дентальной объемной томографии (DVT) и цифровой микрофокусной рентгенографии при диагностике патологии зубов и челюстей.
Метод дентальной объемной томографии или цифровой компьютерной томографии для исследования челюстнолицевой области отличается от традиционной компьютерной томографии тем, что трехмерное изображение получают в результате одного оборота сканнера при прямом соотношении между источником излучения и датчиком (Patell S., Dawood A., Pitt Ford T., Whaites E., 2007). При относительно низкой лучевой нагрузке этот метод обеспечивает трехмерную визуализацию даже нечетких структур, обеспечивая самую высокую информативность при диагностике периапикальных поражений, изучении анатомических особенностей эндодонта (Huumonen S., Kvist I., Grondahl K., Molander A., 2006; Lofthag-Hansen S., Huumonen S., Grondahl K., Grondahl H.G., 2007).
В последние годы особенно пристальное внимание стоматологов привлекает специальная методика рентгеновского исследования — цифровая микрофокусная рентгенография (Васильев А.Ю., Буланова И.М., Потрахов Н.Н., 2007; Takahashi S., Sakuma S., 1975; Buckland-Wright J.C., 1989). Ее отличительной особенностью является получение рентгеновских изображений различных объектов с помощью источников излучения, размер фокусного пятна которых не превышает 0,1 мм.
Однако работы, посвященные особенностям ее применения, немногочисленны и посвящены в
■ В последние годы особенно пристальное внимание стоматологов привлекает специальная методика рентгеновского исследования — цифровая микрофокусная рентгенография
СТОМАТОЛОГИЯ
СТОМАТОЛОГИЯ
основном травматическим повреждениям опорнодвигательного аппарата. Все вышеуказанное и определило цель настоящего исследования.
Цель исследования: изучение диагностических возможностей дентальной объемной томографии, цифровой микрофокусной рентгенографии и их сравнение с общепринятыми (ортопантомография, радиовизиография) методами рентгенологического исследования для определения эффективного подхода к выбору тактики эндо-донтического лечения молодых постоянных зубов.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Были изучены 38 (DVT), 38 ортопантомограмм и 60 радиовизиограмм, 50 микрофокусных рентгенограмм, выполненных 38 пациентам.
При изучении обращали внимание на величину и структуру пульпарной камеры; количество корней и корневых каналов; угол и максимум кривизны корневых каналов; ширину просвета корневого канала, ширину апикального отверстия, степень его сформированности; состояние периодонтальной щели (ширину, равномерность), состояние окружающих костных структур.
РЕЗУЛЬТАТЫ
На основании ортопантомографии в 60,2% случаев был подтвержден клинический диагноз и спланировано эндодонтическое лечение. В основном это были зубы нижней челюсти (рис. 1).
В 39,8% случаев был установлен предварительный диагноз, т.к. интерпретация снимков была затруднена (рис. 2).
Рисунок 2. Ортопантомограмма пациента Р., 14 лет (хронический фиброзный пульпит зуба 2—6; хронический апикальный периодонтит зуба 3—6; хронический гипертрофический пульпит зуба 4—6)
Из них в 28,6% случаев планировалось эндодон-тическое лечение моляров верхней челюсти, в 10,7% случаев проводилась диагностика и планирование эндодонтического лечения премоляров верхней челюсти. Во всех случаях можно было только предположить наличие дополнительных корневых каналов, наличие периапикального очага деструкции и его соотношение с дном верхнечелюстного синуса (рис. 3, 4).
Рисунок 3. Ортопантомограмма пациентки С., 21 год (хронический апикальный периодонтит зубов 1—б; 2—4; 2—б; 4—б)
JT-* <"•<*
Анализ данных радиовизиографии показал высокую информативность данного метода при эндодонтическом лечении резцов, однокорневых премоляров и моляров нижней челюсти, который благодаря использованию ангулированных проек-
Рисунок 1. Ортопантомограмма пациента Л., 1б лет (хронический гипертрофический пульпит зуба 3—б)
^ ^ ’
Зб
Единственная рекомендация Здоровые зубы на всю жизнь!
Электрические зубные щётки Ога1-В обладают исключительными качествами и функциональными преимуществами. Независимое исследование доказало, что возвратно-вращательная технология, разработанная компанией Ога1-В, обладает преимуществом над обычными зубными щётками.
•основано на исследовании 2009-2010 гг.
Г Истинная забота о пациенте не заканчивается в кресле стоматолога
СТОМАТОЛОГИЯ
Рисунок 4. Фрагмент DVT этой же пациентки визуализируется по 4 корневым каналам в зубе 1—б и 2—б. Несколько корневых каналов после первичного эндодонтического лечения не были обтурированы (просвет свободен)
^ V Pfl s —- 1 JT w M X)
с Су p і
: ufc. 1 <, C-* 70 о * гл. m.і йй
ций позволил выявить дополнительные корневые каналы (рис. 5 а, б, в).
При планировании эндодонтического лечения моляров верхней челюсти, даже при выполнении снимков в ангулированных проекциях, диагностика была затруднена (рис. 6).
Все группы зубов исследовались при воспроизведении распространенных погрешностей внутри-ротовой периапикальной рентгенографии (центра-ции и угла наклона рентгеновской трубки, положения рентгеновской пленки). Выявлялись основные факторы, влияющие на снижение качества изображения корневых каналов.
Протокол анализа изображения включал цветовое окрашивание, построение денситограмм, амплитудный рельеф, негативное и позитивное изображение.
При анализе цифровых микрофокусных рентгенограмм без увеличения объема полученных данных был практически идентичен получаемому при радиовизиографии, однако с меньшей лучевой нагрузкой на пациента. На этапах эндодонти-ческого лечения радиовизиография и цифровая микрофокусная рентгенография позволяли определить угол и максимум кривизны корневых каналов, контролировать рабочую длину и уровень обтурации.
Цифровая объемная томография (DVT) выполнялась на аппаратах 3DX Accuitomo/FPD (J.Morita)
и Picasso Pro (E-WOO) с коническим лучом рентгеновского излучения в режимах высокого разрешения.
Корни всех групп зубов исследовались в аксиальной проекции по всей длине корней, также выполнялись срезы в косых реформатированных проекциях.
Рисунок 5. Дентальная компьютерная рентгенография пациента Р., 19 лет (хронический апикальный периодонтит зубов 3—1; 4—1: а) до лечения, б) зуб 4—1, в) зуб 3—1 после обтурации)
Анализ информации на этапе планирования включал оценку анатомических структур зубов (количество корней, каналов, размер пульпарной камеры), угол и радиус кривизны корневых каналов; определение диаметра апикального отверстия, ширины корневого канала на разных уровнях, периодонтальной щели, толщину стенок корня; измерение уровня минерализации твердых тканей корня зуба (денситометрическую плотность); оценку состояния окружающих структур.
Для определения количества корневых каналов, а также измерения диаметра апикального отверстия использовалась аксиальная проекция, для определения особенностей конфигурации, радиуса и максимума кривизны — фронтальная проекция.
Рисунок 6. Дентальная ком-
пьютерная рентгенография
пациента М., 17 лет (хрониче-
ский апикальный периодон-
тит зуба 1—6)
1 т
З8
Рисунок 7. Фрагмент DVT. Планирование эндодонтического лечения первого моляра нижней челюсти с помощью специализированного программного обеспечения EzPaX/ EasyDent, позволяющего выполнять все необходимые измерения (диаметр апикального отверстия всех корней, ширина периодонтальной щели в различных участках) для цифровой оценки параметров исследуемого зуба
Для определения денситометрической плотности (рис. 8), ширины периодонтальной щели на протяжении всей длины корня, а также ширины апикального отверстия (рис. 7) использовалась либо сагиттальная проекция, либо панорамная реконструкция изображения.
Применение метода DVT у пациентов молодого возраста позволило более детально изучить анатомические особенности в области всех групп зубов (количество корней, каналов, размеров и структуры пульпарной камеры), угол и радиус кривизны корневых каналов (рис. 9а), состояние окружающих костных структур, их соотношение с дном верхнечелюстного синуса (рис. 9б).
Также на основании данных DVT удалось объективизировать критерии степени сформирован-ности корня (диаметр апикального отверстия, ширина периодонтальной щели, уровень минерализации в апикальной части корня).
Диаметр апикального отверстия у подростков и лиц молодого возраста по данным дентальной объемной томографии варьировал от 0,62 мм до 0,80 мм ± 0,01, а ширина периодонтальной щели — от 1 мм до 1,2 мм ± 0,005, что превышало аналогичные показатели у лиц старше 24 лет, где они составили от 0,52 до 0,66 мм ± 0,009 (р < 0,05) и от 0,7 до 0,8 мм ± 0,006 (р < 0,05) соответственно.
Сравнение денситометрической плотности твердых тканей различных участков постоянных зубов у подростков и лиц молодого возраста по данным дентальной объемной компьютерной
томографии выявило, что максимальный уровень минерализации твердых тканей в области эмали составляет 2 183 ± 20,99 ед. Ни, коронкового дентина — 1 706 ± 14,2 ед. Ни; минимальный уровень в апикальной части корня — 1 247 ± 17,1 ед. Ни. В группе пациентов старше 25 лет сохранялась та же тенденция. А именно: максимальные значения в области эмали и дентина коронки были практически идентичны показателям, выявленным у подростков и лиц молодого возраста, а минимальные в апикальной части корневого канала — 1 438 ± 26,1 ед. Ни (р < 0,05).
СТОМАТОЛОГИЯ
СТОМАТОЛОГИЯ
Максимальное отличие показателей уровня минерализации твердых тканей зуба у подростков, лиц молодого возраста и взрослых выявлено в апикальной части корней, что, по-видимому, обусловлено тем, что в данной области созревание происходит гораздо позднее, чем в остальных участках коронки и корня зуба.
ВЫВОДЫ
Метод DVT при уровне лучевой нагрузки на пациента, аналогичном цифровой ортопантомографии, продемонстрировал более высокую информативность в диагностике и планировании эндодонти-ческого лечения молодых постоянных зубов, особенно зубов верхней челюсти, и может быть реко-
мендован к широкому применению. Методы радио-визиографии и цифровой микрофокусной рентгенографии наиболее предпочтительны на этапах проведения эндодонтического лечения. Необходимо отметить, что при одинаковой информативности данных методов цифровая микрофокус-ная рентгенография обеспечивает более низкую лучевую нагрузку на пациента, что делает ее использование более предпочтительным. Ортопантомография может использоваться для предварительной диагностики или при планировании эндодонтического лечения нижних зубов.
■ Методы радиовизиографии и цифровой микрофокусной рентгенографии наиболее предпочтительны на этапах проведения эндодонтического лечения.
ЛИТЕРАТУРА
1. Васильев А.Ю., Буланова И.М., Потрахов Н.Н. Микрофокусная рентгенография: современное состояние и перспективы//Вестник рентгенологии и радиологии. — 2007. - №1. — С. 55—59.
2. Гайворонский И.В., Петрова Т.Б. Анатомия зубов человека. Учебное пособие//СПб.: ЭЛБИ-СПб, 2005. — 56 С.
3. Коуэн С. Эндодонтия: Пер. с англ./С.Коуэн, Р.Бернс-
С.-Пб: НПО «Мир и семья — 95»; ООО «Интерлайн»,
2000. — 696 с.
4. Петрикас А.Ж. Строение зуба и пародонта/А.Ж.Петрикас, В.АСоловьев, О.В.Мансурский//Клинич.стоматология. — 1998. — №4. — С. 30—32.
5. Предтеченский А.Г. Внутриротовой снимок. Классическая рентгенография в стоматологии. Стоматология сегодня.
— 2001; 4: 7: 2.
6. Рабухина Н.А. Роль рентгенологического исследования при эндодонтическом и хирургическом лечении зубов/ Н.АРабухина, Л.А.Григорьянц, В.А.Бадалян//Новое в стоматологии. — 2001. — №6. — С. 39—41.
7. Artal N., Gani O. Endodontic anatomy of the root canals of lower incisors. Acta Odontol Latinoam 2000; 13: 39—49.
8. Castellucci A. Access cavity and endodontic anatomy. In Endodontics. Vol. I. Edizioni Odontoiatriche il Tridente S.r.L. 2004.
9. Dentale Volumentomographie (DVT): Leitlinie der DGZMK. Dtsch Zahnarztl Z 2009; 64: 490—496.
10. Friedman S: Prognosis of initial endodontic therapy Endodontic Topics 2002; 2:59—88.
11. Hess J.C., Culieras J.M., Lamiable N.A Scanning electron microscopic investigation of principal and accessory foramina on the root surfaces of human teeth: thoughts about endodontic pathology and therapeutics. J Endod 1983:9:275—281.
12. Huumonen S., Kvist I., Grondahl K., Molander A. Diagnostic value of computed tomography in re-treatment of root fillings in maxillary molars. Int Endod J 2006; 39: 827—833.
13. Lofthag-Hansen S., Huumonen S., Grondahl K., Grondahl H.G. Limited cone-beam CT and intaoral radiography for the diagnosis of periapical pathology. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2007; 103: 114—119.
14. Patell S., Dawood A., Pitt Ford T, Whaites E. The potential applications of cone beam computed tomography in the management of endodontic problems. Int Endod J 2007; 40: 818—830.
15. Pilipili M.C., Demars-Fremault C., Dhem A. [A micro-radiographic and histological study of a case of dentinogenesis imperfect type I]. Bull Group Int Rech Sei Stomatol Odontol 1991; 34: 151—157.
16. Tammisalo T, Luostarinen T, Vahatalo K., Neva M. Detailed tomography of periapical and periodontal lesions.
Diagnostic accuracy compared with periapical radiography Dentomaxillofac. Radiol 1996; 25: 89—96.
17. Velvart P., Hecken H., Tillinger G. Detection of the apical lesion and the mandibular canal in conventional radiography and computed tomography. Oral Surg Oral Med Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2001; 92: 682—688.
