CC BY
167
Продолжительность лечения зубочелюстных аномалий, осложненных скученностью зубов, в группах исследования (М±т)
Продолжительность лечения, месяцы 1руппа
1, (n=27) l2 (n=51) II, (n=10) II2 (n=41)
Верхней челюсти 11,95±0,85* 13,29±0,70** 18,75±2,61 18,49±0,90
Нижней челюсти 12,47±1,09* 11,80±0,38** 17,86±1,81 16,50±0,95
П р и м е ч а н и е: * - достоверность различия показателя в I, группе в сравнении с таковым в контрольной группе II, (р<0,05), * - достоверность различия показателя в 12 группе в сравнении таковым в контрольной группе 112 (р<0,05)
отрицательные корреляции между показателями продолжительности лечения СЗ верхней челюсти (т=-0,46; р<0,001) и нижней челюсти (т=—0,47; р<0,001) и дополнительным назначением комплекса миотерапии: при применении предложенного комплекса дифференцированного массажа и миогимнастики показатель времени лечения уменьшался.
Таким образом, результаты проведенного исследования свидетельствуют, что использование в ортодонтическом лечении пациентов с ЗЧА, осложненными скученностью зубов, предложенных комплексных методов, в частности
применение вместе с аппаратурным методом дифференцированного массажа и миогимнастики для улучшения функционального состояния собственно жевательных, височных мышц и круговой мышцы рта, способствует сокращению продолжительности лечения по сравнению с традиционным лечением в среднем в 1,45 раза (р<0,05).
Л И Т Е Р А Т У Р А
1. Дмитренко М.1. // УкраУнський стоматолопчний альманах. - 2011. - № 2. - С. 20-21.
2. Дмитренко М.1., Куроедова В.Д., Дворник В.М. // Лкарська справа. Врачебное дело. - 2012. - № 8. -С. 84-90.
3. Дмитренко М.1. // Вюник стоматологи. - 2012. -№ 3. - С. 91-96.
4. Дрогомирецька М.С., Среська О.О, Павлич-ко Р. Мультидисциплшрний пщхщ у необхщност ортодонтичноУ подготовки пащен^в is аномалiями зУбощелеповоУ системи // Мaтерiaли першого УкраУнського ортодонтичного конгресу - КиУв. -2013. - С. 72-75.
5. Жулев Е.Н, Долидзе А.Г. // Ортодонтия. - 2012. -№ 3 (59). - С. 32-35.
6. Куроедова В.Д., Макарова О.М. // Св^ бюлоги та медицини (Полтава). - 2012. - № 4. - С. 31-35.
7. Пат. № 44923 УкраУна, А61С7/00 Споаб ортодонтичного лкування скупченост фронтальних 3y6iB у постшному прикУЫ: Патент на корисну модель, МПК (2009), А61С7/00 / В.Д. Куроедова, М.1. Дмитренко (UA). - Заявка u200902876; Заявл. 27.03.209; Опубл. 26.10.2009; Бюл. № 20. - 10 с.
8. Пат. № 45832 УкраУна, А61С7/00 Вщкритий моноблоковий апарат: Патент на корисну модель, МПК (2009), А61С7/00 / В.Д. Куроедова, М.1. Дмитренко (UA). - Заявка u20090644; Заявл. 22.06.209; Опубл. 25.11.2009; Бюл. № 22. - 6 с.
9. Пат. № 57474 УкраУна, А61С7/00 Губна праща: Патент на корисну модель, МПК (2011.01), А61С7/00 / М.1. Дмитренко (UA). - Заявка U201010659; Заявл. 3.09.2010; Опубл. 25.02.2011; Бюл. № 4. - 6 с.
10. Протоколи надання стоматолопчноУ допомоги / За ред. Ю.З. Опанасюка. - КиУв: Св^ сучасноУ стоматологи', 2005. - 507 с.
11. Skidmore K.J., Brook K.J., Thomson W.M. // Am. J. Orthod. Dentofacial. Orthop. - 2006. - Vol. 129, N 2. - P. 230-238.
12. Janson G, ValarelliO.P., ValarelliFP. et al. // Eur. J. Orthod. - 2012. - Vol. 34, N 2. - P. 182-187.
Поступила 24.12.2013
ВАРИАНТНАЯ МОРФОЛОГИЯ КОРНЕВОЙ СИСТЕМЫ ПОСТОЯННЫХ МОЛЯРОВ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ
Мельниченко Ю.М., Кабак С.Л., Мехтиев Р.С.
Белорусский государственный медицинский университет, Минск
Melnichenka Y., Kabak S., Mechtiev R.
Belarusian State Medical University, Minsk Root and canal morphology of first and second mandibular molars
Резюме. Изучили 193 первых и вторых постоянных моляра нижней челюсти, удаленных по медицинским показаниям. Учитывали следующие параметры макроскопического строения: направление и степень изогнутости корней, конфигурация корневых каналов, количество и месторасположение апикальных отверстий. Большинство первых и вторых моляров нижней челюсти имели два раздельных корня (99,1% и 73,4% соответственно). В мезиальном корне чаще всего встречались IV (54% и 39,6%) и II (38,9% и 46,6%) типы конфигурации корневых каналов по Vertucci, в дистальном корне доминирующим являлся I тип с одним корневым каналом (81,4% и 94,8% первых и вторых нижних моляров с двумя раздельными корнями соответственно). С-образная конфигурация корней и корневых каналов выявлена у 6,3% вторых нижних моляров. Ключевые слова: строение зуба, конфигурация корневых каналов, нижние моляры. Современная стоматология. — 2014. — №1. — С. 99—102.
Summary. One hundred and ninety three extracted human teeth, gathered from oral surgery practices, were collected. The following parameters were taken no account: direction and degree of root curvature, number and configuration of root canals, location of apical foramina. First and second mandibular molars most commonly have two separate roots (99.1% and 73.4% respectively). The most common canal morphology in the mesial roots of first and second mandibular molars were Vertucci type IV (54% and 39.6%) and type II (38.9% and 46.6%). The distal roots were predominantly type I (81.4% and 94.8%). C-shaped roots occurred in 6.3% of mandibular second molars. Keywords: root canal complexity, tooth morphology, mandibular molars. Sovremennaya stomatologiya. — 2014. — N1. — P. 99—102.
Знание строения полости зуба является обязательным условием при планировании и осуществлении эндодон-тического лечения, так как надлежащая подготовка корневых каналов предопреде-
ляет долгосрочный благоприятный исход такого лечения. Наибольшие сложности обычно возникают при эндодонтическом лечении моляров в связи с их удаленным расположением в зубной дуге и наличием
нескольких корней, которые в свою очередь могут иметь различное количество каналов сложной конфигурации. Нижние моляры -это зубы, которые играют важную роль в жевании, обеспечивают высоту окклюзии,
©©ВРЕМЕННАЯ СТОМАТОЛОГИЯ N1 2014 99
Рис. 1. Варианты строения корневой системы второго моляра нижней челюсти: а - второй нижний моляр с двумя корнями; б - второй нижний моляр с тремя корнями; в - второй нижний моляр с С-образным корнем; г - второй нижний моляр с одним корнем
целостность зубной дуги, а также поддерживают положение языка и щек [7]. Обычное строение первого и второго нижнего моляра предполагает наличие двух корней и трех корневых каналов: двух в мезиальном корне и одного - в дистальном. Известно, что отложение вторичного дентина во время развития зуба может приводить к появлению вертикальных перегородок внутри корневого канала, что ведет к образованию различных вариантов нестандартной для этих зубов морфологии канально-корневой системы, которые лежат в основе ошибок эндодон-тического лечения [10]. В ретроспективном клиническом исследовании D.E. Witherspoon et al. выявили, что причиной повторного эндодонтического лечения нижних моляров часто является наличие незапломбирован-ных дополнительных корневых каналов, которые были обнаружены в 29% и 86% случаев в дистальном корне первых и вторых больших коренных зубов нижней челюсти соответственно, а также в 71% и 14% наблюдений - в мезиальном корне [13].
Цель исследования - выявить особенности анатомического строения каналь-но-корневой системы первых и вторых постоянных моляров нижней челюсти, удаленных по медицинским показаниям.
Материалы и методы
Изучили 193 первых и вторых постоянных моляра нижней челюсти, удаленных по поводу острого и хронического поражения тканей периодонта у пациентов 10-й ГСП Минска и ГСП Борисова. Извлеченные зубы были очищены от зубных отложений, отпрепарированы с целью создания свободного доступа к корневым каналам; корневые каналы пройдены с помощью ручных эн-додонтических инструментов. В данном исследовании не учитывали возрастную принадлежность зубов.
Изучали следующие параметры строения: направление и степень изогнутости корней, конфигурация корневых каналов, а также количество и месторасположение апикальных отверс-тий. Степень изогнутости корней, а также межкорневой угол измеряли с помощью программы Leica Application Suite v.3 при анализе изображений зубов в 6,3 кратном увеличении с вестибулярной стороны. Для определения степени изогнутости корней измеряли угол на пересечении длинной оси корня и оси, проходящей через его изогнутую апикальную часть. Местом начала кривизны считалось место расположения точки пересечения этих осей. Для определения морфологических вариантов корневых каналов проводился распил корня зуба вдоль его длинной оси. На полученных спилах изучали конфигурацию корневых
1©@
каналов. Для систематизации полученных результатов использовали классификацию УегШсс (1974), которая принята в качестве основной. Учитывали также дополнительные типы конфигурации корневых каналов [6].
Результаты и обсуждение
Количество и морфология корней. Большая часть исследованных первых моляров нижней челюсти (99,1%) имели два раздельных корня: мезиальный и дистальный. Корни уплощены в мезиодистальном направлении. Угол их расхождения в вестибулярной норме варьировал от 14,9 до 61,1°. Обнаружен только один зуб с тремя корнями (дистально-язычным, дистально-щечным и мезиальным).
Изогнутость средней трети мезиального корня в дистальную сторону выявлена у 105 (91,4%) первых нижних моляров. Отклонение от продольной оси корня варьировало в пределах 8-43,4°. У 53% первых моляров изогнутость мезиального корня составляла
21-30°. Дистальный корень в 70% случаев был прямым, причем его ось чаще всего отклонялась в дистальном направлении по отношению к продольной оси зуба. Встречались зубы с мезиальным изгибом в средней и апикальной третях корня, степень которого варьировала в пределах 3,6-36,5°. В настоящем исследовании также обнаружены дистальные корни с S-образной изогнутостью (2,7%). Такие корни в средней трети изгибались в мезиальную, в верхушечной трети - в дистальную сторону.
В отличие от первого большого коренного зуба второй нижний моляр характеризуется большей вариабельностью строения корневой системы. Среди исследованных вторых моляров нижней челюсти преобладали зубы с двумя раздельными корнями (73,4%): мезиальным и дистальным (рис. 1 а). Встречались зубы с тремя корнями (3,8%). В двух случаях корни идентифицировались как два дистальных и один мезиальный (рис. 1 б),
Таблица 1
Количественная характеристика различных типов корневых каналов в первых нижних молярах с двумя раздельными корнями
Корень Тип I Тип II Тип III Тип IV Тип V Тип VI
Мезиальный 2 (1,8%) 44 (38,9%) 2 (1,8%) 61 (54%) - 4 (3,5%)
Дистальный 92 (81,4%) 6 (5,3%) 2 (1,8%) 10 (8,8%) 3 (2,7%) -
Таблица 2
Количество и процентное соотношение различных типов корневых каналов во вторых нижних молярах
Корень Тип I Тип II Тип III Тип IV Тип VI Тип III-I Тип III-II-I
2 раздельных корня
Мезиальный 4 (6,9%) 27 (46,6%) 3 (5,2%) 23 (9,6%) - - 1 (1,7%)
Дистальный 55 (94,8%) 2 (3,5%) - - 1 (1,7%) - -
1 корень С-образной формы
С-образ-ный 2 (40%) - - 2 (40%) - 1 (20%) -
©©ВРЕМЕННАЯ СТОМАТОЛОГИЯ N1 2014
Рис. 2. Конфигурация корневых каналов в корнях первых и вторых нижних моляров: а - I тип; б - II тип; в - III тип; г - IV тип; д - V тип; е - VI тип; ж - 111-11-1 тип
в одном случае - как два мезиальных и один дистальный. Один корень, в том числе С-образной формы, выявлен у 12,6% зубов (рис. 1 в, г). При С-образной форме канально-корневой системы корни были сращены с язычной или щечной стороны (рис. 1 в). Корни уплощены в мезиодисталь-ном направлении, но угол расхождения их меньше, чем у первого моляра (11,3-48,8°). В случае наличия двух корней мезиальный корень изогнут преимущественно в средней трети (82,2%) в дистальную сторону (11-40°). В одном случае этот корень имел Б-образную конфигурацию. У двух корневых вторых моляров дистальный корень в 55,2% случаев был прямым, чаще с дистальным отклонением его оси. У изогнутых дистальных корней в 76,9% случаев выявлялся мезиальный изгиб в диапазоне 5,8-47,3°.
Количество и конфигурация корневых каналов. Данные о конфигурации корневых каналов в первом и втором нижнем моляре приведены в табл. 1-2.
Среди изученных 114 первых моляров нижней челюсти два канала обнаружены у 2,7%, три - у 79,8%, четыре - у 17,5% зубов. Канальная система мезиального корня представлена в основном двумя корневыми каналами (96,4%) преимущественно II и IV типа по УеПисс1 (рис. 2 б, г). В дистальном
-
V
Рис. 3. Варианты С-образных каналов нижних вторых моляров
корне один канал зарегистрирован в 85,9%. При этом преобладал I тип, а также встречались III и V типы (рис. 2 а, в, д). В 14,1% случаев в дистальном корне выявлены два канала (II и VI типы по Vertucci (рис. 2 б, г)).
В изученной выборке среди вторых нижних моляров преобладали зубы с тремя корневыми каналами (79,7%). В 5,1% случаев зубы имели один корневой канал. При наличии двух раздельных корней канальная система мезиального корня была представлена II и IV типом по Vertucci (46,6% и 39,6% соответственно), реже встречались I и III типы (6,9% и 5,2% соответственно). В одном случае в мезиальном корне выявлена конфигурация каналов III-II-I (рис. 2 ж). В дистальном корне преобладал I тип по Vertucci (94,8% случаев). В случае С-образных корней канал представлен одной непрерывной полостью с С-образным контуром, которая простиралась от дна пульпарной камеры до верхушки корня без разделения на отдельные корневые каналы (рис. 3а, тип I по Melton et al., 1991). В тех случаях, когда слой дентина отделял основной С-образный канал от отдельно идущего мезиального канала, полость корня приобретала на поперечном срезе вид точки с запятой (рис. 3б, тип II по Melton et al., 1991).
Количество и локализация апикальных отверстий. При изучении верхушечной трети корней нижних моляров под стереомикроскопом с использованием эндодонтических инструментов обнаружены основные апикальные отверстия соответственно типу конфигурации корневого канала. В мезиальном корне первого и второго нижнего моляра обнаружено одно апикальное отверстие в 42,5% и 53%
случаев соответственно, в дистальном - у 88,5% и 97% изученных зубов. В остальных случаях в этих корнях отмечено два апикальных отверстия, соответствующих IV или VI типу конфигурации корневых каналов по Vertucci. Расположение апикального отверстия относительно анатомической верхушки корня зуба варьировало в пределах от 0 до 4 мм. Выявлены также дополнительные отверстия латеральных каналов, отходящих от основных корневых каналов в апикальной трети корня (апикальная дельта). В мези-альном корне первого нижнего моляра они обнаружены в 5,3% случаев, в дистальном -у 4,4% зубов. Среди вторых нижних моляров дополнительные каналы в апикальной трети корней с использованием имеющихся эндодонтических инструментов (К-файлы 008 и 010 размера) и стереомикроскопа в 60-кратном увеличении не выявлены.
Результаты и обсуждение
Большинство первых и вторых моляров нижней челюсти имели два раздельных корня (99,1% и 73,4% соответственно). Выявлено, что у первого нижнего моляра дистальный корень чаще всего прямой и отклонен в дистальную сторону, а мезиальный образует дугу, открытую кзади, при этом корни сильно расходятся. Корни второго моляра имеют форму, как у первого нижнего моляра, однако расходятся в меньшей степени. Изгиб корней в щечно-язычном направлении встречается редко. Обнаружен изгиб дистального корня в щечную сторону только у 2,1% нижних моляров. Наличие такого варианта строения корня создает сложности с определением конфигурации корневого канала на дентальных снимках, на которых изогнутый в щечно-язычном направлении канал выглядит, как прямой. В каждом корне выявлялся как минимум один корневой канал. Такой вариант строе-ния обнаружен у 1,8% и 6,9% мезиальных корней первого и второго моляра нижней челюсти соответственно, а также в 81,4% и 94,8% дистальных корней этих зубов. Зачастую в одном корне встречается несколько корневых каналов различной конфигурации с многочисленными анастомозами между собой. При этом самая сложная морфология корневых каналов выявлена в мезиальном корне. Установлено, что в мезиальном корне первого и второго нижнего моляра превалируют II и IV типы конфигурации корневых каналов по Vertucci, в дистальном корне доминирующим является I тип с одним корневым каналом.
В изученной выборке зубов обнаружен один второй нижний моляр с тремя каналами в мезиальном корне (рис. 4 а). Среди первых моляров такого строения корневой системы не выявлено. По данным литера-
©©ВРЕМЕННАЯ ©Т@МАТ@Л©ГИЯ N1 2014 1 01
Рис. 4. Дно коронковой полости второго нижнего моляра с устьями четырех корневых каналов: а - дополнительный мезиальный, б - с устьем одного корневого канала
туры, третий канал в мезиальном корне нижних моляров встречается в 0,95-15% случаев [8, 10]. При этом дополнительный корневой канал часто сливается в апикальной трети с мезиально-щечным или мезиально-язычным каналом, реже встречается вариант с тремя раздельными корневыми каналами.
Результаты настоящего исследования в целом согласуются с данными литературы [6, 7]. Некоторые отличия в частоте встречаемости того или иного типа корневых каналов могут быть связаны с дизайном исследования, которое проводилось in vitro, а также с техникой идентификации корневых каналов (изучение продольных спилов корней).
В пяти (6,3%) случаях среди вторых нижних моляров обнаружен один конусовидный корень, а у четырех из этих пяти зубов имелся один корневой канал (рис. 4 б). Среди первых моляров такое строение корневой системы нами не встречалось. С помощью конусно-лучевой компьютерной томографии R. Zhangetal обнаружили один корневой канал у 57% однокорневых вторых нижних моляров [3]. В литературе описаны случаи билатерального расположения однокорневых не только вторых, но и первых моляров. Во всех случаях они также имели один корневой канал [4].
В исследованной выборке зубов обнаружены вторые нижние моляры с С-образной конфигурацией корней и корневых каналов (6,3%). Подобный вариант строения описан в литературе, причем процент встречаемости его значительно варьирует (6-52%
в исследованиях различных авторов [11, 2, 12]), превалируя в азиатской группе населения [5]. Зуб с С-образной формой канально-корневой системы имеет пуль-парную камеру, вытянутую в окклюзионно-апикальном направлении с низким уровнем расположения бифуркации корней. Вдоль линии их срастания с язычной или щечной стороны находится глубокая борозда, что может служить анатомической предпосылкой к развитию локализованного поражения периодонта [9]. Конфигурация С-образных корневых каналов изменяется по ходу корня от шейки до верхушки. Выполнить качественное очищение и обтурацию такой неравномерной и изменяющейся каналь-но-корневой системы во время эндодон-тического лечения чрезвычайно сложно. На внутриротовых рентгенограммах С-образные моляры часто визуализируются как типичный 2-корневой зуб, так как перешеек дентина, связывающий мезиальный и дистальный корни, очень тонкий и не виден на рентгенограмме. В других случаях пространство канала может быть смещено в сторону фуркации, что во время лечения на рентгенограммах может оцениваться как перфорация фуркации. В таких случаях для диагностики анатомического строения корня показано применение конусно-лучевой компьютерной томографии. Этот метод позволяет визуализировать всю систему корневых каналов в полном объеме [1].
Заключение
Для нижних больших коренных зубов характерна большая вариабельность их
анатомического строения, которая проявляется разным количеством и длиной корней, различной степенью и направлением их изогнутости, а также наличием многочисленных вариантов конфигурации корневых каналов.
Обнаружение, подготовка и обтурация корневых каналов I и IV типов не представляет сложностей для врача-стоматолога, поскольку каждый из каналов при таких вариантах конфигурации начинается от дна пульпарной камеры и простирается до верхушки корня зуба. Лечение же корневых каналов II, III, V, VI и VII типов, где два канала объединяются в один небольшой канал под острым углом, является наиболее сложным. Знание вариантной анатомии канально-корневой системы зубов, использование дополнительных методов диагностики - залог успешного эндодонтического лечения.
Л И Т Е Р А Т У Р А
1. Ярулина, З.И. // X-ray Art. - 2012. - № 1. - С. 8-15.
2. Al-Fouzan, K.S. // Int. Endod. J. - 2002. - Vol. 35. -P. 499-504.
3. Chinese root canal morphology / R. Zhang [et al.] // Int. Endod. J. - 2011. doi:10.1111/j.1365-2591.2011.01904.x
4. Endodontic Management and Cone-beam Computed Tomography Evaluation of Seven Maxillary and Mandibular Molars with Single Roots and Single Canals in a Patient / K. Ioannidis [et al.] // J. Endod. - 2011. -Vol. 37, N 1. - P. 103-109.
5. Evaluation of root anatomy of permanent mandibular premolars and molars in a Korean population with cone-beam computed tomography/ J.-B. Park [et al.] // Eur. J. Dent. - 2013. - Vol. 7, N 1. - P. 94-101.
6. Evaluating root and canal configuration of mandibular first molars with cone beam computed tomography in a Turkish population / O. Miloglu [et al.] // J. Dent. Sciences. [Электронный ресурс]. - 2012. Режим доступа: http:// dx.doi.org/10.1016/j.jds.2012.09.002.
7. MargaritR, AndreiO.C., Mercut V.// Rom. J. Morphol. Embryol. - 2012. - Vol. 53, N 2. - P. 413-416.
8. Mishra N, Narang I., Kumar V. // [Электронный ресурс]. - Режим доступа: http://guident.net/endodontics/ micro-endodontic-management-of-middle-mesial-canal-in-mandibular-molar-a-case-report.html.
9. Patel P., Shah S., Parmar N. // J. Dent. Sciences. -2007. - Vol. 2, N 2. - P. 34-37.
10. Poorni S., KumarR.A., Indira R. // J. Conserv. Dent. -2009, Jan-Mar. - Vol. 12, N 1. - P. 37-40.
11. Root and canal morphology of permanent mandibular molars in a Sri Lankan population / R. Peiris [et al.] // Odontology. - 2007. - Vol. 95. - P. 16-23.
12. Seo M.S, Park D.S. // Int. Endod. J. - 2004. -Vol. 37. - P. 139-144.
13. Witherspoon D.E., Small J.C., Regan J.D. // Tex. Dent. J. - 2013 Feb. - Vol. 130, N 2. - P. 127-139.
Поступила 06.11.2013
