CC BY
96
ОЦЕНКА КАЧЕСТВА ПРОВЕДЕННОГО ЭНДОДОНТИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ И АПИКАЛЬНОЙ ДЕСТРУКЦИИ КОСТНОЙ ТКАНИ С ПОМОЩЬЮ КОНУСНО-ЛУЧЕВОЙ КОМПЬЮТЕРНОЙ ТОМОГРАФИИ
Манак Татьяна Николаевна, доктор медицинских наук, профессор, заведующая 2-й кафедрой терапевтической стоматологии
Белорусского государственного медицинского университета, Минск
Девятникова Виктория Геннадьевна, ассистент 2-й кафедры терапевтической стоматологии
Белорусского государственного медицинского университета, Минск
Рогожина Екатерина Владимировна, ассистент 2-й кафедры терапевтической стоматологии
Белорусского государственного медицинского университета, Минск
Tatyana Manak, MD, Professor, Head of the 2nd Department of Therapeutic Dentistry of the Belarusian State Medical University, Minsk Victoria Deviatnikova, Assistant of the 2nd Department of Therapeutic Dentistry of the Belarusian State Medical University, Minsk Ekaterina Rogozhina, Assistant of the 2nd Department of Therapeutic Dentistry of the Belarusian State Medical University, Minsk
Assessment of the quality of the endodontic treatment and apical destruction of bone tissue using cone-beam computed tomography
Цель. С помощью индекса ETTI и при использовании конусно-лучевой компьютерной диагностики проанализировать ошибки, допущенные в ходе эндодонтического лечения зубов. Обосновать применение индекса COPI для оценки периапикальной деструкции костной ткани и эндодонтически леченых зубов с использованием конусно-лучевой компьютерной томографии (КЛКТ). Анализ использования индекса COPI для прогноза эффективности эндодонтического лечения зубов.
Материалы и методы. Для определения апикального статуса зубов и качества эндодонтического лечения, частых ошибок использовали 152 КЛКТ, сделанные пациентами в возрасте от 20 до 58лет на базе Республиканской клинической стоматологической поликлиники. Индексы, которые использовали в работе, - PAI, CBCT-PAI, PESS.
Результаты. Проанализированы ошибки после эндодонтического лечения зубов, доказана эффективность применения индекса ETTI для оценки качества проведенного эндодонтического лечения зубов с использованием КЛКТ. Обосновано применение индекса COPI для оценки периапикальной деструкции костной ткани и эндодонтически леченых зубов с использованием КЛКТ, а также для прогнозирования эффективности эндодонтического лечения зубов. Подтверждена потребность внедрения шкалы PEES в стоматологическую практику для детальной диагностики статуса леченых зубов. Данная система оценки может дать возможность группам исследователей по всему миру калибровать и собрать базу данных.
Ключевые слова: эндодонтическое лечение зубов, оценка качества лечения, апикальная деструкция костной ткани, конусно-лучевая компьютерная томография.
Современная стоматология. — 2019. — №2. — С. 28-34. Objective. Using the ETTI index and using cone-beam computer diagnostics, analyze errors made during endodontic dental treatment. To justify the use of the COPI index for the evaluation of periapical destruction of bone tissue and endodontically treated teeth using cone-beam computed tomography (CBCT). Analysis of the use of the COPI index for predicting the effectiveness of endodontic treatment of teeth. Materials and methods. To determine the apical status of the teeth and the quality of endodontic treatment, frequent errors were used in 152 CBCTs made by patients aged from 20 to 58 years based on the Republican Clinical Dental Clinic. Indices used in the work are PAI, CBCT-PAI, PESS. Results. The errors after endodontic dental treatment are analyzed, the effectiveness of using the ETTI index for assessing the quality of endodontic dental treatment using CBCT is proved. The use of the COPI index for the evaluation of periapical destruction of bone tissue and endodontically treated teeth using CBCT, as well as for predicting the effectiveness of endodontic dental treatment, has been substantiated. The need to introduce the PEES scale in dental practice for a detailed diagnosis of the status of the treated teeth was confirmed. This assessment system can enable teams of researchers around the world to calibrate and assemble a database.
Keywords: endodontic dental treatment, assessment of the quality of treatment, apical destruction of bone tissue, cone-beam computed tomography. Sovremennaya stomatologiya. — 2019. — N2. — P. 28-34.
Эндодонтическое лечение - лечебная манипуляция в корневых каналах и прилегающих к ним
тканях, необходимая для сохранения функциональной и анатомической целостности зубов, которые были
подвержены осложненному кариесу, некариозным поражениям или были травмированы [1, 2].
Разработано много высокоэффективных методик и средств для диагностики, лечения и прогнозирования успешности лечения пульпита и периодонтита, основной целью использования которых является сохранение наиболее биологически инертного состояния и предотвращения повторного инфицирования канала размножающимися в нем микроорганизмами [1-3].
Это достигается путем использования современных методов диагностики, таких как конусно-лучевая компьютерная томография (КЛКТ), применение современной индексной оценки, а также качественной инструментальной и медикаментозной обработки корневых каналов с последующей герметичной обтурацией при любом размере апикального сужения.
Результаты эндодонтического лечения являются одними из наиболее важных факторов при оценке качества оказываемой стоматологической помощи населению. Ключевым моментом в обеспечении эффективности эндодонтического лечения представляется строгое соответствие высоким стандартам при пломбировании корневых каналов [1-3]. Обтурация корневого канала зачастую определяет успех или неудачу лечения, по данным многочисленных исследований, одной из основных причин неэффективности врачебных манипуляций является повторное загрязнение канала микроорганизмами из-за недостаточного уплотнения. Герметичное закрытие системы корневого канала позволяет предотвратить распространение жидкостей, остатков некротических тканей, бактерий и других раздражителей, которые не были удалены в процессе биомеханической подготовки корневого канала, в периапикальную область, а также предупреждает попадание в канал тканевой жидкости, содержащей питательные вещества для бактерий [3].
Несмотря на успехи отечественной и зарубежной терапевтической стоматологии, качество эндодонтического лечения и сегодня остается нерешенной проблемой. В зависимости от популяционной группы и географического расположения процент ошибок и неудач эндодонтического лечения варьируются от 16% до 84%, а пломбирование корневого канала, соответствующее всем необходимым
критериям, - наблюдается лишь в 12-19% случаев. Успех повторного лечения корневых каналов на 7% реже имел успех, чем в случаях первичного лечения [2, 3].
Принимая решение о перелечивании зуба, врач должен учитывать следующие факторы:
- успех распломбировывания корневых каналов зависит от качества ранее проведенного эндодонтического лечения, глубины и кривизны канала;
- возможные ошибки и осложнения предыдущего эндодонтического лечения (перфорации, обломки инструментов, ступеньки и др.);
- прогноз у перепломбированного зуба хуже, чем у зуба, леченого в первый раз;
- перепломбировка часто требует значительных финансовых затрат, а также определенной компетенции врача.
Кроме того, необходимо учитывать общесоматический статус пациента. Несмотря на соблюдение клинических протоколов, согласно статистическим данным, при повторном эндодонтическом лечении успех достигается приблизительно в 65-75% случаев. Поэтому очень важно до начала реэндодонтического лечения говорить о прогнозе эффектности такой манипуляции [3].
Критериями оценки качества пломбирования корневого канала в большинстве исследований являются такие факторы, как плотность пломбирования, уровень пломбировки, исходный диагноз, качество коронковой реставрации, количество сохраненных зубов, положение зуба в зубной дуге, а также количество каналов и размер апикального поражения [1-3].
Визуальные критерии качества эн-додонтического лечения позволяют оценить КЛКТ которая постепенно становится «золотым стандартом» в обеспечении точной постановки диагноза, при составлении плана и проведении лечения [2-5].
Проанализированы ошибки после эндо-донтического лечения зубов. Применяли индекс ЕТТ1 и использовали конусно-лучевую компьютерную диагностику. Обосновали применение индекса СОР1 для оценки периапикальной деструкции костной ткани и эндодонтически леченых зубов с использованием КЛКТ. Проанализировано использование индекса СОР1
для прогноза эффективности эндодонтического лечения зубов.
Патология пульпы и периапикальной области
Доказано, что микрофлора является основным пусковым фактором в развитии эндодонтической инфекции [1]. В полости рта могут быть найдены около 700 видов бактерий, которые напрямую или через контаминированные предметы могут способствовать возникновению и дальнейшему развитию госпитальной инфекции [2].
Lakshmi Narayanan выделяет следующие пути проникновения инфекции:
- через дентинные канальцы (центростремительным путем бактерии проникают в пульпу при толщине дентина <0,2 мм),
- при открытой полости зуба (кариозного или травматического генеза),
- реже - с крово- и лимфотоком при острых инфекционных заболеваниях,
- ретроградно (через апикальное отверстие - при наличии зубодесневого кармана, после кюретажа и других операций).
Кроме этого, установлено, что при несостоятельной пломбе с нарушением краевого прилегания микроорганизмы, находящиеся в слюне, достигают пе-риапикальной области менее чем за 6 недель через каналы, обтурированные гуттаперчей с силером [2]. Благодаря тесной связи между пульпой зуба и пе-риапикальной областью возможно прохождение бактерий, грибков и клеточных компонентов в периапикальную область с активацией резорбции и инициированием воспалительных процессов. Эти иммунопатологические механизмы приводят к образованию абсцессов, гранулем, периапикальных кист.
Многочисленные клинические исследования на животных показали, что именно остаточные бактерии являются ключевыми факторами неудач эндодонтического лечения и современные клинические процедуры не в силах полностью устранить бактерии, которые могут быть визуализированы в анатомических углублениях или дентинных канальцах инфицированных зубов [1, 2].
Согласно современной концепции, микроорганизмы в корневых каналах присутствуют в виде биопленки. Био-
пленка - внеклеточный полисахаридный матрикс, окружающий сообщество микроорганизмов (от 4 до 12 видов), видовой ее состав зависит от характера воспаления пульпы, с доминированием в первичных инфекциях облигатных анаэробов [2].
Бактерии в биопленке более устойчивы к дезинфекции, поскольку ее матрица менее проницаема для дезинфицирующих средств и антибиотиков, микроорганизмы не находятся в активном воспроизведении, и их сообщество может функционировать единым блоком для поддержания репликации и метаболизма. Кроме этого, бактериальные клетки имеют меньшие размеры, чем диаметр дентинных канальцев, что способствует их глубокому проникновению в канальцах инфицированных зубов и тем самым обеспечивает их защищенность от дезинфицирующих препаратов. Было установлено, что в последнее время у населения молодого возраста бактериальная инфильтрация в зубах становится глубже и затрагивает больше дентинных канальцев по сравнению с пациентами старшего возраста. Некоторые микроорганизмы, в частности E. faecalis кроме возможности вторжения в дентинные канальцы, обладают способностью придерживаться коллагена в присутствии сыворотки крови человека [1, 2].
Сложность анатомического строения корневых каналов зубов, наличия дополнительных канальцев, апикальной дельты, участков расширения и сужения, лакун, слепых ответвлений, участков внутренней резорбции корня обусловливает отсутствие возможности полного устранения микроорганизмов из корневых каналов, тем самым, необходимость минимизации их доступа в периапикальную область путем качественной обтурации корневого канала, что обеспечит поддержание здоровья перирадикулярных тканей посредством предотвращения их первичного или повторного заражения бактериями, так как зачастую недостаточная обтура-ция может привести к персистированию эндодонтического поражения. Это происходит из-за проникновения внутрь некачественно запломбированного канала тканевой жидкости, содержащей в себе органические остатки, которые, в свою очередь, являются пищевым субстратом для микроорганизмов, находящихся
в канале, что способствует их размножению и возникновению при внутренней резорбции корня, апикальной резорбции костной ткани [3].
Лучевая диагностика
Многие ошибки на терапевтическом и хирургическом стоматологическом приеме зачастую возникают из-за недостаточной первичной диагностики состояния зубочелюстной системы, ее анатомо-топографических особенностей или уже имеющейся патологии. Не менее важна оценка динамики заболевания и контроль на этапах лечения. В этом смысле методы лучевой диагностики играют важную роль в практической деятельности стоматолога любой специальности [4].
Поскольку при выполнении традиционных рентгенограмм зубов и панорамных зонограмм челюстей (ОПТГ) не всегда возможно получить полное представление о состоянии зубочелюстной системы из-за проекционных искажений, эффектов суммации и субтракции, двухмерности получаемого изображения, на первый план выходят методы трехмерной радиодиагностики, в частности, КЛКТ. Она обладает рядом преимуществ перед другими видами компьютерной томографии, наиболее значимыми из которых являются высокая разрешающая способность и низкая доза облучения при сканировании.
В основе получения изображений при КЛКТ лежит сканирование исследуемой области импульсным рентгеновским пучком, сколлимированным таким образом, что излучение распространяется в виде пирамиды. В дальнейшем ослабленное тканями рентгеновское излучение попадает на детектор. Благодаря данной
Рис. 1. Интраоральная рентгенограмма зуба 1.2
методике всего за один оборот трубки детектора вокруг исследуемого объекта получается трехмерное изображение, готовое к дальнейшей обработке. Конусно-лучевая система позволяет избежать потерь графической информации в промежутках между срезами, что является важным фактором при исследовании зубочелюстной системы [4, 5].
[своря об эндодонтической практике, на современном этапе развития стоматологии доказаны многочисленные варианты внутренней морфологии канально-корне-вых систем зубов, а также их аномалии и мальформации, которые могут значительно усложнить эндодонтическое лечение. КЛКТ дает возможность получить трехмерное изображение зубов и визуализировать его в полном объеме без проекционных искажений. Использование в практике КЛКТ позволяет решить ряд ключевых задач: установить корректный диагноз, определить истинные размеры патологического очага или образования, оценить расположение и близость важных анатомических структур (верхнечелюстной синус, полость носа, нижнечелюстной канал и т.д.), спрогнозировать будущий результат лечения [5].
Сравнение существующих индексов
Индекс PAI
Самая популярная и часто используемая периапикальная система оценки апикального периодонтита (PAI) была разработана Orstavik и соавт. в 1986 году [6].
Индекс PAI состоит из 5 категорий.
1. Интактная периапикальная костная ткань.
2. Небольшие изменения в костной ткани.
3. Изменения в костной ткани с потерей минеральной плотности.
4. Периодонтит с четко определяемой зоной просветления.
5. Тяжелый периодонтит с признаками осложнений.
Результат 1 и 2 - здоровый периодонт, 3-5 - больной периодонт.
Пример расчета индекса PAI. На ин-траоральной рентгенограмме зуба 1.2 (рис. 1) имеется очаг деструкции у верхушки костной ткани с четко определяемой зоной просветления, исходя из критериев индекса PAI, присваивается код 4, интерпретация результата - больной периодонт.
Таблица 1 Критерии определения CBCT-PAI
Значение Количественные изменения минеральной структуры кости
0 Интактная периапикальная костная структура
1 Диаметр периапикального просветления 0,5-1 мм
2 Диаметр периапикального просветления 1-2 мм
3 Диаметр периапикального просветления 2-4 мм
4 Диаметр периапикального просветления 4-8 мм
5 Диаметр периапикального просветления >8 мм
Е Увеличение периапикальной кортикальной костной ткани
D Деструкция периапикальной кортикальной костной ткани
Недостатки метода
1. Исследование проводится на зубах только фронтальной группы верхней челюсти, применение данного индекса для зубов нижней челюсти и многокорневых моляров является некорректным.
2. Известно, что даже если апикальный периодонтит не представлен на рентгенограмме, он может быть определен клинически.
3. Свойства плоскостного изображения, использованная техника, морфологические вариации корней и плотность кости вокруг корней может повлиять на анализ периапикальных рентгенограмм.
4. Небольшое количество критериев, по которым можно оценить апикальную деструкцию.
5. Анализ выполняется только для определения периапикальной патологии.
6. Качество эндодонтического лечения не оценивается.
Индекс CBCT-PAI
Индекс CBCT-PAI (периапикальный индекс на основании КЛКТ) разработан Estrela и соавт. в 2008 году, основан на
технологии КЛКТ [6]. Периапикальная деструкция костной ткани на КЛКТ оценивается в трех плоскостях (щечно-небной, мезиодистальной и диагональной) в соответствующей программе.
Значение CBCT-PAI определяется в наиболее широкой области поражения. CBCT-PAI состоит из 5 категорий и 2 дополнительных переменных (табл. 1).
Пример расчета индекса CBCT-PAI. На КЛКТ пациента А (рис. 2) виден очаг деструкции костной ткани у верхушки зуба 4.1, d=7,16 мм, имеется деструкция кортикальной пластинки костной ткани вестибулярно. Исходя из критериев индекса CBCT-PAI, присваивается код 4D.
Недостатки индекса CBCT-PAI
1. Не учитывает количество корней и поражений.
2. Соотношение с окружающими анатомическими структурами.
3. Анализ выполняется только для определения периапикальной патологии.
4. Качество эндодонтического лечения не оценивается.
Рис. 2. Конусно-лучевая компьютерная томография пациента А, очаг просветления у верхушки зуба 4.1
Шкала периапикального и эндодонтического статуса PESS
В 2015 году разработана шкала периапикального и эндодонтичнского статуса (Periapical and Endodontic Status Scale -PESS) Venskutonis и соавт. [6], которая наиболее эффективна в своем применении в сравнении с ранее существующими индексами для оценки состояния периодонта и качества эндодонтического лечения:
- имеет множество разносторонних критериев, по которым производится оценка (размер очага просветления, соотношение между корнем и очагом поражения, локализация костной деструкции, длина пломбирования корневого канала, гомогенность пломбировочного материала, коронарная герметичность, иные ошибки);
- используется наиболее информативный метод диагностики: конусно-лучевая компьютерная рентгенография;
- оптимизирует время диагностики в условиях современной стоматологии.
Шкала периапикального и эндодонти-ческого статуса PESS включает в себя 2 индекса: COPI (Complex Periapical Index), который предназначен для рентгенологического определения и классификации периапикальных поражений кости в случае апикального периодонтита (табл. 2), и ETTI (Endodontically Treated Tooth Index), который предназначен для оценки рентгенологической оценки качества эндодонтического лечения (табл. 3).
Пример расчета шкалы PESS. На КЛКТ пациента А (рис. 2) виден очаг деструкции костной ткани у верхушки зуба 4.1. Оценка периапикального статуса зуба, исходя из критериев индекса COPI d=7,16 мм, соответствует коду S3 (диаметр большого хорошо выраженного очага просветления >5 мм), просветление в области одного корня соответствует коду R1, деструкция кортикальной пластинки костной ткани соответствует коду D3.
Далее оцениваем качество эндодонти-ческого лечения в соответствии с индексом ETTI. Оценка длины пломбирования корневого канала соответствует коду L1 - 0-2 мм от рентгенологической верхушки. Неплотная обтурация в корневых каналах (пустоты и пористый вид плом-
Таблица 2 Индекс COPI
Размер очага просветления (S)
S0 Расширение периодонтальной щели не более чем в 2 раза, чем ширина латеральной периодонтальной щели
S1 Диаметр маленького хорошо выраженного очага просветления до 3 мм
S2 Диаметр среднего хорошо выраженного очага просветления от 3 до 5 мм
S3 Диаметр большого хорошо выраженного очага просветления >5 мм
Соотношения между корнем и очагом поражения (R)
R0 Отсутствие просветления, расширение периодонтальной связки не более чем в 2 раза, чем ширина латеральной периодонтальной связки
R1 Просветление в области одного корня
R2 Просветление в области более одного корня
R3 Просветление с вовлечением фуркации
Локализация костной деструкции (D)
D0 Отсутствие просветления, расширение периодонтальной связки не более чем в 2 раза, чем ширина латеральной периодонтальной связки
D1 Просветление вокруг корня
D2 Просветление в контакте с важными анатомическими структурами
D3 Деструкция кортикальной пластинки
Длина пломбирования корневого канала (L)
L1 0-2 мм от рентгенологической верхушки
L2 >2 мм от рентгенологической верхушки
L3 Выведение пломбировочного материала за верхушку корня
L4 Пломбировочный материал находится только в пульпарной камере
L5 Запломбированный корневой канал с помощью хирургических методов лечения
Гомогенность пломбировочного материала (H)
H1 Плотная обтурация (гомогенный вид пломбировочного материала в корневых каналах)
H2 Неплотная обтурация (пустоты и пористый вид пломбировочного материала в корневых каналах)
Коронарная герметичность (CS)
CS1 Адекватная (коронковая реставрация выглядит интактно на рентгенограмме)
CS2 Неадекватная (обнаружены рентгенологические признаки нависающих краев, открытых краев, вторичного кариеса, или выпадения коронковой реставрации)
Осложнения/ошибки (CF)
CF0 Отсутствие ошибок
CF1 Перфорация корня
CF2 Нелеченый/пропущенный корневой канал
CF3 Резорбция корня
CF4 Перелом корня/зуба
CF5 Эндодонтически леченый корень с просветлением
Таблица 3 Индекс ETTI
бировочного материала) соответствует коду H2. Неадекватная коронковая реставрация (вторичный кариес) соответствует коду CS2. Других ошибок при оценке качества эндодонтического лечения зуба 4.1 не обнаружено, это соответствует коду CF0.
В результате индексной оценки получили данный шифр СОР1 S3R1D3 ЕТТ1 L1H2CS2 CF0. Если у доктора есть таблицы с данными шкалы PESS, то он, не открывая снимок, может иметь представление о проблеме, с которой пришел к нему пациент. Данная система оценки может дать возможность
группам исследователей по всему миру калибровать и собирать базу данных.
Индекс COPI
С помощью индекса COPI можно прогнозировать эффективность будущего эндодонтического лечения у пациентов с периапикальной деструкцией. Для этого суммируются цифровые значения шифра индекса COPI: при суммарном значении до 3 - прогнозируется высокая эффективность эндодонтического лечения, то есть восстановление структуры костной ткани; от 4 до 6 - средняя эффективность, то есть в данном случае помимо эндодонтического лечения можно думать о хирургическом вмешательстве и вероятность выздоровления будет зависеть и от общего соматического статуса пациента; более 7 - прогнозируемая эффективность лечения низкая, неблагоприятная ситуация для восстановления костной ткани (предпочтение отдается хирургическому вмешательству) [6, 7].
Представлена КЛКТ пациента Б (рис. 3). Для зуба 1.7 определен шифр индекса COPI - S3R3D3, то есть очаг деструкции диаметром более 5 мм с вовлечением фуркации с патологический процесс, а также имеется деструкция кортикальной пластинки костной ткани.
Для прогнозирования эффективности будущего эндодонтического лечения зуба 1.7 суммируем цифровые значения индекса COPI и получаем 9, что соответствует крайне низкой эффективности реэндодонтического лечения, в данной ситуации предпочтительно хирургическое лечение с последующим рациональным протезированием.
Результаты анализа ошибок эндодонтического лечения
Ошибки, допущенные в ходе эндодонтического лечения зубов, выявленные при анализе КЛКТ
- не найден канал - 28,1%;
- неплотная обтурация канала - 25,4%;
- недостаточная длина пломбировки (>2 мм от верхушки) - 23,4%;
- выведение пломбировочного материала - 4,2%;
- отлом инструмента - 6%;
- перфорация корня - 4,9%.
Данные 2018 года были сопоставлены
с результатами за 2005, 2010 [8-10] и 2015 годы (табл. 4). Отмечается увели-
Рис. 3. Конусно-лучевая компьютерная томография пациента Б, очаг деструкции костной ткани с нарушением целостности кортикальной пластинки
Таблица 4 Данные по анализу эндодонтически леченых зубов
Показатель сравнения 2005 год (Кабак Ю.С.) 2010 год (Манак Т.Н.) 2015 год (Манак Т.Н.) 2018 год
Доля утерянных зубов 21,7% [21,3-22,11] 24,22% [23,13-25,35] 22,8% [21,90-23,73] 22,1% [21,30-23,67]
Доля пациентов с проведенным ЭЛ - 87,35% [82,69-90,89], 88,86% [85,02-91,81] 88,2% [86,32-90,51]
Доля зубов с проведенным ЭЛ 20,31% [19,87-20,76] 23,01% [21,94-24,12] 23,42% [22,51-24,36] 24,91% [22,67-26,18]
Доля зубов с ошибками и осложнениями от ЭЛ зубов 48,24% [47,01-49,47] 51,37% [48,67-54,07] 48,96% [46,71-51,22] 53,1% [49,45-56,25]
Доля пациентов с наличием деструкции периапикальных тканей 80,18% [78,03-82,17] 75,49% [69,83-80,38] 71,99% [66,93-76,55] 69,37% [65,49-75,24]
Доля зубов с деструкцией от всех эндодонтически леченых зубов 45,23% [44,01-46,46] 35,52% [32,98-38,15] 27,56% [25,59-29,62] 24,21% [21,66-28,18]
Таблица 5 Ошибки эндодонтически леченых зубов
Ошибка при эндодонтическом лечении Частота ошибок и осложнений
2010 год 2015 год 2018 год
Неполная и неоднородная обтурация корневого канала, ненайденные корневые каналы 68,7% [65,37-71,84] 73,12% [69,72-76,27] 76,9% [73,34-79,57]
Выведение пломбировочного материала за верхушку корня 20,1% [17,45-23,04] 76,9% [73,34-79,57] 12,2% [9,62-15,35]
Перфорации в области корня 5,34% [3,97-7,14] 4,41% [3,12-6,19] 4,9% [3,38-7,14]
Отлом инструмента в канале 5,85% [4,41-7,72] 7,11% [5,43-9,25] 6,0% [5,11-8,14]
чение доли зубов, при лечении которых допущены ошибки и развились осложнения эндодонтического лечения зубов. Если в 2018 году показатель составил 53,1% [49,45-56,25], в 2015 году - 49,0% [46,7-51,2], в 2010 - 51,4% [48,7-54,1] и 45,2% [44,0-46,5] - в 2005 году соответственно, выявлено низкое качество пломбирования корневых каналов.
Рассматривая структуру ошибок эндодонтического лечения в 2015 [8-10] и 2018 году (табл. 5), можно отметить, что наиболее часто встречается неполная и неоднородная обтурация корневых каналов: 76,9% [73,34-79,57] - в 2018 году и 73,1% [69,7-76,3] - в 2015 году. Распространенной ошибкой в 2015 году можно считать выведение пломбировочного материала за верхушку корня 76,9% [73,34-79,57], но в 2018 году этот показатель значительно снизился до 12,2% [9,62-15,35], а также уменьшились доля отлома инструмента в корневых каналах с 7,11% [5,43-9,25] до 6,0% [5,11-8,14]. По-прежнему выявляется в ходе исследования перфорации в области корня, причем идет увеличение с 4,41% [3,12-6,19] - в 2015 году до 4,9% [3,38-7,14] - в 2018 году. Внедрение новых материалов и методов, а также повышение квалификации стоматологов ведет к улучшению некоторых показателей, однако распространенность ошибок эндодонтического лечения и распространенность апикального периодонтита остается на высоком уровне и требуют дальнейшего совершенствования методов и подходов по проведению адекватного эндодонтического лечения у лиц старших возрастных групп.
Из диаграммы видно, что наиболее часто встречаются такие ошибки, как ненайденный канал (28,1%), неплотная обтурация корневого канала пломбировочным материалом (25,4%), недостаточная длина пломбировки (23,4%). Доля существующих деструкций, выявленных без наглядных ошибок (недостаточная медикаментозная обработка и/или плохая изоляция во время лечения) достигает 18%.
Результаты анализа очагов периапи-кальной деструкции костной ткани
В ходе выполнения работы были выявлены следующие размеры очагов деструкции костной ткани.
Таблица 6 Встречаемость размеров очагов деструкции костной ткани
Размер очага деструкции 2010 год (Манак Т.Н.) 2015 год (Манак Т.Н.) 2018 год
До 3 мм 47,07% [41,48-53,6] 46,93% [42,13-52,78] 49,13% [46,93-53,6]
3-5 мм 41,13% [39,29-48,27] 45,7% [40,92-50,56] 46,4% [41,08-51,7]
5-10 мм 11,17% [10,12-13,53] 6,88% [4,8-9,76] 3,96% [2,87-6,57]
Более 10 мм 0,63% [0,23-1,91] 0,49% [0,13-1,77] 0,51% [0,15-1,81]
Данные о размерах очагов деструкции костной ткани за 2018 год сопоставлены с данными за 2010, 2015 годы [8-10] (табл. 6). Доля очагов деструкции костной ткани размером до 10 мм возросла к 2018 году, а доля очагов размером более 10 мм изменилась незначительно, что можно объяснить более тщательной диагностикой в связи с применением КЛКТ и индексов.
Для зубов с периапикальными изменениями была определена следующая вероятная эффективность эндодонтиче-
ского лечения: высокая - в 43,1% случаев, средняя - в 45,9%, низкая - в 11,0%.
Наиболее часто встречаются случаи со средней эффективностью эндодонтиче-ского лечения (45,9%), что предполагает выбор: эндодонтическое лечение или хирургическое вмешательство, ведь вероятность выздоровления будет зависеть также и от общего соматического статуса пациента.
Выводы:
1. Доказана эффективность применения шкалы PESS для оценки качества проведенного эндодонтического лечения зубов
и апикального статуса с использованием КЛКТ. Данная система оценки позволяет группам исследователей по всему миру собрать значительную базу данных.
2. Проанализированы часто встречающиеся ошибки при эндодонтическом лечении зубов. Наиболее часто врач-стоматолог не может найти канал (в 28,1% случаев), неплотная обтурация корневого канала пломбировочным материалом встречается в 25,4% случаев, недостаточная длина пломбировки (>2 мм от верхушки) - в 23,4%.
3. Обосновано применение индекса COPI для оценки периапикальной деструкции костной ткани и эндодонтически леченых зубов с использованием конусно-лучевой компьютерной томографии, а также для прогнозирования эффективности эндодонтического лечения зубов. Вероятная эффективность эндодонтического лечения: высокая - в 43,1% случаев, средняя - в 45,9%, низкая - в 11,0%.
ЛИТЕРАТУРА
1. Тронстад Л. Клиническая эндодонтия / Под ред. проф. Т.Ф. Виноградовой. -М., 2006. - 288 с.
2. Исследовано в Италии [Электронный ресурс]. - 2016 г. - Режим доступа к журн.: https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1121417116300036
3. Караммаева М.Р., Аджиева А.К. // Эндодонтия Today. - 2014. - №1 (29). -С.63-66.
4. Рабухина Н.А., Аржанцев А.П. Рентгендиагностика в стоматологии. - М., 2003. - 451 с.
5. Рогацкин Д.В. Конусно-лучевая компьютерная томография. Основы визуализации. - Львов, 2010. - 148 с.
6. Vertucci FJ. // Endodontic Topics. - 2005. - Vol.10. - Р.3-29.
7. Малыгин И.В. // Терапевтическая стоматология. - 2007. - №6. - С.17-23.
8. Манак Т.Н. // Современная стоматология. - 2016. - №4. - С.35-39.
9. Манак Т.Н // Стоматологический журнал. - 2015. - Т.16, №2. - С.99-104.
10. Кабак Ю.С. Распространенность, рентгенологические и морфологические проявления хронического периодонтита и отдаленные результаты его консервативного лечения: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. - Минск, 2005. - 20 с. REFERENCES
1. Tronstad L. Klinicheskaya endodontiya [Clinical endodontia]. Per. s angl.; Pod red. prof. T.F Vinogradovoy. M.: MED-press-inform, 2006, 288 p. (in Russian)
2. Issledovano v Italii [Researched in Italy]. [Elektronnyy resurs], 2016. Rezhim dostupa k zhurn.: https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/ S1121417116300036. (in Russian)
3. Karammayeva M.R., Adzhiyeva A.K. Soblyudeniye klassicheskikh standartov endodontii - zalog uspeshnogo konservativnogo lecheniya destruktivnykh form apikal'nykh periodontitov [The observance of classical standards of endodontics is the key to successful conservative treatment of destructive forms of apical periodontitis]. Endodontiya Today, 2014, vol.1, no.29, pp.63-66. (in Russian)
4. Rabukhina N.A., Arzhantsev A.P. Rentgendiagnostika v stomatologii [X-ray diagnostics in dentistry]. M.: MIA, 2003, 451 p. (in Russian)
5. Rogatskin D.V Konusno-luchevaya komp'yuternaya tomografiya. Osnovy vizualizatsii [Cone-beam computed tomography. Fundamentals of visualization]. L'vov: Gal-Dent, 2010, 148 p. (in Russian)
6. Vertucci (FJ. Root canal and its relationship to endodontic procedures [Root canal and its relationship to endodontic procedures]. Endodontic Topics, 2005, vol.10, pp.3-29.
7. Malygin I.V Konservativnoye lecheniye ili khirurgiya? [Conservative treatment or surgery?] Terapevticheskaya stomatologiya, 2007, vol.6, pp.17-23. https:// cyberleninka.ru/article/v/konservativnoe-lechenie-ili-hirurgiya. (in Russian)
8. Manak TN. Diagnosticheskaya otsenka effektivnosti razlichnykh protokolov endodonticheskogo lecheniya pri pomoshchi endodonticheskogo indeksa [Diagnostic evaluation of the effectiveness of various endodontic treatment protocols using the endodontic index]. Sovremennaya stomatologiya, 2016, vol.4, pp.35-39. (in Russian)
9. Manak TN. Informirovannost' vrachey-stomatologov po voprosam sovremennykh tekhnologiy lecheniya zabolevaniy pul'py i apikal'nogo periodonta [Awareness of dentists on issues of modern technologies for treating diseases of the pulp and apical periodontal]. Stomatologicheskiyzhurnal, 2015, vol.16, no.2, pp.99-104. (in Russian)
10. Kabak Yu.S. Rasprostranennost', rentgenologicheskiye i morfologicheskiye proyavleniya khronicheskogo periodontita i otdalennyye rezul' taty yego konservativnogo lecheniya: Avtoref. dis. ... kand. med. nauk [Prevalence, radiological and morphological manifestations of chronic periodontitis and long-term results of its conservative treatment]. Minsk, 2005, 20 p. (in Russian)
Конфликт интересов
Согласно заявлению авторов, конфликт интересов отсутствует. Этические аспекты
Документы рассмотрены и одобрены комитетом по этике.
Поступила 21.05.2018 Принята в печать 15.03.2019
Адрес для корреспонденции
2-я кафедра терапевтической стоматологии
Белорусский государственный медицинский университет
г. Минск, ул. Сухая, 28
220004, Республика Беларусь
тел.: + 375 17 200-51-36
Манак Татьяна Николаевна, e-mail: tatyana.manak@gmail.com
Address for correspondence
2nd Department of Therapeutic Dentistry
Belarusian State Medical University
28, Sukhaya street, Minsk
220004, Republic of Belarus
phone: + 375 17 200-51-36
Tatyana Manak, e-mail: tatyana.manak@gmail.com
