CC BY
50
ДИНАМИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ РАЗЛИЧНЫХ ПРОТОКОЛОВ ЭНДОДОНТИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПРИ ПОМОЩИ ПЕРИАПИКАЛЬНОГО ИНДЕКСА
Манак Татьяна Николаевна, доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой 2-й терапевтической стоматологии Белорусского государственного медицинского университета, Минск
Manak T.N.
Belarusian State Medical University, Minsk Dinamic evaluation of different endodontics treatment protocols with using a periapical index
Резюме. Количественная оценка результатов эндодонтического лечения пульпитов и апикальных периодонтитов в динамике за 24 месяца, осуществленная при помощи периапикального индекса, позволила объективно оценить эффективность четырех различных алгоритмов лечения в краткосрочной и среднесрочной перспективе. Первый алгоритм - механическая обработка ручными инструментами и пломбирование с помощью цинк-оксидэвгенольной пасты (метод, до сих пор наиболее активно используемый в отечественных учреждениях здравоохранения) - показал отрицательную динамику с точки зрения состояния периапикальных тканей после лечения. При выборе такого алгоритма наиболее велика вероятность развития осложнений и необходимости перелечивания, поэтому наша рекомендация - скорейший отказ от его использования. Второй и третий алгоритмы лечения (механическая обработка машинными ротационными инструментами и комбинированный метод пломбирования гуттаперчей + стеклоиономерный цемент в качестве силера) показывают стабильное состояние апикального периодонта после лечения пульпитов и постепенное восстановление периапикальных тканей после лечения периодонтитов, однако по динамике значительно уступающее четвертой группе. На данном основании можно рекомендовать данные алгоритмы лечения в случаях, когда периапикальные изменения не наблюдаются или совсем слабо выражены (в основном при диагнозе «Пульпит»). Четвертый алгоритм лечения (машинная обработка, обтурация цементом гидравлического твердения МТА «Рутсил» и комбинированный метод пломбирования - конусной или горячей гуттаперчей с силером АН+) показал наиболее стойкую и динамическую картину восстановления перапикальных тканей - 56,63% (по сравнению с остальными подгруппами: 18,5%; 27,2%; 35,0% соответственно), что позволяет охарактеризовать его как наиболее эффективный метод эндодонтического лечения. Более того, рекомендуем использовать исключительно данный метод в тяжелых случаях, когда наблюдаются обширные периапикальные изменения, при деструкциях и перфорациях.
Ключевые слова: периапикальный индекс, пульпит, апикальный периодонтит, эндодонтическое лечение, оценка эффективности.
Современная стоматология. — 2016. — №4. — С. 35-39. Summary. Quantitative evaluation of the results of endodontic treatment of pulpitis and apical periodontitis in dynamics for 24 months with the help of an integrated periapical index allowed objectively evaluate the effectiveness of four different algorithms for treatment in the short and medium term. The first algorithm - hand tools and sealing by zincoxideeugenol paste (method is still the most actively used in state clinics) - showed a negative trend of the status of the periapical tissues after treatment. If select this algorithm, the most likely are development of complications and the need for retreatment, so our recommendation - abandonment of its use as soon as its possible. The second and third treatment algorithms (rotary machine tools and combined method of filling with gutta-percha + glass ionomer cement as a sealer) show a stable condition after treatment pulpits and the gradual recovery of the after treatment of periodontitis, however, the dynamics is worse comparing to the fourth group. On this basis, second and third algorithms can be recommended when periapical changes are not observed or very weakly expressed (mostly in the diagnosis of pulpitis). Fourth treatment algorithm (rotary machining, MTA cement «Rutsil» and the combined method of sealing - cone or hot gutta-percha with sealer AH +) showed the most stable and dynamic picture of the periapical tissue recovery - 56.63% (compared to the rest of the subgroups: 18.5%; 27.2%; 35.0%), which allows us to characterize it as the most effective method for the endodontic treatment. Moreove, we recommend using this method only in severe cases, when there are extensive periapical changes with destruction or perforation.
Keywords: periapical index, pulpitis, apical periodontitis, endodontic treatment, evaluation of effectiveness.
Sovremennaya stomatologiya. — 2016. — N4. — P. 35-39.
Качество эндодонтического лечения (ЭЛ) - одна из самых актуальных проблем отечественной стоматологии. Новейшие медикаментозные и инструментальные решения, позволяющие значительно сократить время лечения и повысить его эффективность, остаются экономически малодоступными населению, более того, их нерациональ-
ное использование приводит к ошибкам, которые в последствие трудно устранить. Так, в Республике Беларусь при высокой заболеваемости (35-40% обращений в стоматологические поликлиники вызваны необходимостью ЭЛ) ошибки и осложнения после внутриканальной терапии встречаются в 48-51% пролеченных зубов [1]. Проблемы связаны как с объективны-
ми факторами (сложность анатомического строения корневой системы зуба, течение заболевания и индивидуальная реакция пациента на лечение и др.), так и с качеством работы врача-стоматолога на всех этапах ЭЛ: медико-инструментальная очистка, полноценная трехмерная обтурация и, что особо важно, контроль эффективности лечения.
Специфическая сложность эндодон-тических процедур заключается в невозможности визуального контроля, неполной объективности клинического контроля (течение хронического воспаления при неудачном лечении может не вызывать у пациентов каких-либо жалоб и клинических проявлений) и практическом отсутствии лабораторной диагностики. Поэтому оценка результативности лечения должна проводиться обязательно. Для оценки ЭЛ традиционно проводится клиническое и рентгенологическое обследование пролеченного зуба. Учитывают диагноз, первоначальные изменения в тканях зуба, способ(метод)оперативной и медикаментозной обработки канала, выбор обтурирующего материала и степень заполнения корневого канала (КК) [3].
Вышеприведенные варианты оценки эндодонтического лечения являются качественными и, соответственно, характеризуются высокой долей субъективности. Более чувствительным и объективным критерием является периапикальный индекс PAI (PeriApical Index, PAI), описанный D. Orstavik и соавт., принятый и широко используемый в международной практике [4]. Он повышает точность диагностики и позволяет провести количественную оценку рентгенологических изменений в периапикальной области до и после лечения, а также спрогнозировать курс посттерапевтического течения заболевания [5].
Объективность индекса PAI базируется на непосредственных целях и задачах ЭЛ. Если основными задачами ЭЛ является купирование воспалительных процессов в системе КК и предотвращение их распространения в апикальный периодонт, либо при необратимых последствиях лечение инфекции в апикальном перио-донте, то очевидно, что оценка состояния его тканей после лечения (притом как в краткосрочной, так и в долгосрочной перспективах) и будет характеризовать эффективность (либо наоборот неэффективность) проведенной терапии.
В работе дана сравнительная оценка состояния апикального периодонта после предложенного протокола ЭЛ сразу после лечения и в динамике за 24 месяца, используя индекс PAI.
Проведено обследование и ЭЛ 356 пациентов (401 зуб) с осложнением кариеса
постоянных зубов. Все лица в зависимости от поставленного диагноза были разделены на две группы: I - с диагнозом «Пульпит» - 174 человека (203 зуба); II - с диагнозом «Апикальный периодонтит» - 182 пациента (198 зубов). С целью сравнительной оценки эффективности различных методов и материалов ЭЛ (в том числе разработанного нами отечественного цемента Рутсил) пациенты каждой группы были разделены на 4 подгруппы в зависимости от алгоритма лечения (табл. 1).
Таким образом, было использовано 4 алгоритма лечения.
1 алгоритм - механическая обработка ручными инструментами и пломбирование с помощью цинк-оксидэвгенольной пасты Эндометазон (ЦОЭ).
2 алгоритм - механическая обработка машинными ротационными инстру-
ментами РгоТарегипмегеа1 (США). Для пломбирования использовались конусные гуттаперчевые штифты (филер) и материалАН+ в качестве силера.
3 алгоритм - механическая обработка проводилась с помощью машинных ротационных инструментов РТи. Для пломбирования использовалась методика Gutta-CoreTM (горячая гуттаперча) и материал АН+ в качестве силера.
4 алгоритм - машинная обработка РТи, а в качестве обтурационного материала использовался разработанный цемент гидравлического твердения Рутсил и комбинированный метод пломбирования (конусной или горячей гуттаперчей с си-лером АН+). Данная авторская методика является утвержденной Министерством здравоохранения Республики Беларусь (№014-1-0315) в форме инструкции,
Таблица 1
Характеристика алгоритма лечения пульпитов и периодонтитов с учетом метода механической обработки КК и вида пломбировочного материала
[руппа Количество зубов, n (%) Алгоритм лечения
Метод механической обработки КК Пломбировочный материал и метод
1-я группа. Пульпиты
1.1 контрольная 61 (30,1%) Ручная Метод латеральной конденсации гуттаперчи и ЦОЭ
1.2 основная 47 (23,1%) Машинная Метод латеральной конденсации с конусной гуттаперчей и АН+
1.3 основная 51 (25,1%) Машинная Метод с горячей гуттаперчейОиИа-Соге™ и АН+
1.4 основная 44 (21,7%) Машинная Комбинированный метод с цементом Рутсил, конусной гуттаперчей и АН+
2-я группа. Апикальные периодонтиты
2.1 контрольная 46 (23,3%) Ручная Метод латеральной конденсации гуттаперчи и ЦОЭ
2.2 основная 46 (23,1%) Машинная Метод латеральной конденсации с конусной гуттаперчей и АН+
2.3 основная 50 (25,3%) Машинная Метод с горячей гуттаперчей ОиИа-Соге™ и АН+
2.4 основная 56 (28,3%) Машинная Комбинированный метод с цементом Рутсил и конусной гуттаперчей + АН+
Интерпретация численных значений индекса PAI
Баллы PAI Описание
1 Нормальный апикальный периодонт
2 Костные структурные незначительные изменения, указывающие на апикальный периодонтит, но не типичные для него
3 Убыль кости и структурные изменения с некоторой потерей минеральной части, характерные для апикального периодонтита
4 Хорошо видимое просветление
5 Просветление с радикальным распространением костных структурных изменений
рекомендованной для практического применения [2].
В процессе лечения во всех группах осуществлялась антисептичекая обработка, изоляция и препарирование зуба (механическое расширение КК эндоинструментами, медикаментозная обработка 3% раствором гипохлорита натрия, 17% раствором ЭДТА, высушивание).
Контроль эффективности эндодонти-ческого лечения проводилась с помощью клинического и рентгенологического обследования пролеченного зуба, а также РА1. Такая оценка основывается на анализе рентгенологической картины, предполагает выявление области просветления в костной ткани, оценку строения костных трабекул и костномозговых пространств в периапикальной области.
Таблица 2
Использовалась стандартная 5-бальная шкала рентгенологических изменений из пяти состояний периапикальных тканей (табл. 2). Для анализа выбирались качественные рентгенограммы. В сомнительных случаях индекс определялся по более высокой шкале. Для многокорневых зубов индекс устанавливался по наивысшему из выявленных значений. Результаты оценивались непосредственно в течение 3 недель и в сроки 6, 12, 24 месяца.
Процедуры статистического анализа результатов исследования выполнялись с использованием программ Statistica 8.0, Microsoft Excel. Во всех процедурах статистического анализа рассчитывался достигнутый уровень значимости (p), при этом критический уровень значимости при проверке нулевых гипотез принималось равным 0,05. Описание качественных
Таблица 3
номинальных признаков давалось в виде абсолютных и относительных частот в процентах. Описание количественных признаков представлялось в виде среднего значения (X) и ошибки Для проверки статистических гипотез о различиях абсолютных частот и долей в двух независимых выборках использовался двухсторонний вариант точного критерия Фишера.
1руппа I. Пульпиты.
При постановке диагноза «Пульпит» обширные или критические периапикаль-ные патологии наблюдаются достаточно редко, в ряде случаев встречаются незначительные костные структурные изменения, поэтому в данной группе индекс РА1, как правило, приближен к единице. Однако по динамике его изменения и малейшим отклонениям можно судить о том, насколько эффективно тот или иной алгоритм лечения купирует патологические процессы и о возможных рисках осложнений. Средние значения индекса РА1 до лечения, а через 6, 12 и 24 месяца после лечения в группе I приведены в табл. 3.
В подгруппе 1.1 отмечалось статистически значимое ухудшение средних значений индекса РА1 через 6 и 12 месяцев после лечения по сравнению с таковыми до лечения (по критерию для зависимых групп р=0,038 и р=0,02 соответственно). Через 24 месяца после лечения различия статистически не значимы (по критерию для зависимых групп р>0,05). В подгруппах 1.2, 1.3 различия в динамике средних значений индекса РА1 через 6, 12, 24 месяца после лечения по сравнению со средними значениями данного индекса до лечения статистически не значимы (по критерию для зависимых групп р>0,05).
Наилучший результат отмечен в подгруппе 1.4: наблюдается стойкая положительная динамика. Выявлены статистически значимые различия в динамике средних значений индекса РА1 через 12 и 24 месяца после лечения по сравнению со средними значениями индекса РА1 до лечения (по критерию для зависимых групп р<0,0001).
Данная динамика наглядно отображена на рис. 1.
До лечения отмечались статистически значимые различия между основной под-
Сравнительные значения индекса РА1 до и после лечения пульпитов в зависимости от используемых методов и пломбировочных материалов
1руппа Показатель До лечения После лечения
через 6 месяцев через 12 месяцев через 24 месяца
1.1 n 61 54 61 61
X±Sx 1,15±0,05* 1,43±0,11* 1,41±0,10* 1,33±0,09
1.2 n 47 47 47 45
X±Sx 1,09±0,04 1,04±0,04 1,09±0,06 1,16±0,08
1.3 n 51 48 51 49
X±Sx 1,1±0,04 1,0±0,00 1,02±0,02 1,12±0,07
1.4 n 44 42 44 40
X±Sx 1,79±0,11** 1,71±0,14 1,23±0,07** 1,13±0,07**
Примечание: статистически значимые различия: *- р<0,02; **- р<0,0001. Количество пациентов варьируется согласно их явке на повторные приемы, различия статистически не значимы, р>0,05.
8оф1о1 Ьу <3гоир УапаЫе: РАМ до леч
ВохрЫ Ьу вгоир УапаЫе: РА1-2-24м
1.8
| 1.6 8
* 1.4 1.2
^ Ф Ф
5 1.3
2
г .,2 1.1 1.0
I
I
I
группой 1.4 и контрольными подгруппами 1.1, 1.2 и 1.3 (по F-критерию Фишера р<0,001, р<0,0001 и р<0,0001 соответственно). Через 6 месяцев статистически значимые различия выявлены между подгруппами 1.2 и 1.4, 1.3 и 1.4 (по F-критерию Фишера р<0,0001). Через 12 месяцев статистически значимые различия установлены только между подгруппами 1.3 и
1 4 (по F-Kритерию Фишера Рис. 1. Различия между подгруппами (Пульпиты) по среднему значению индекса РА1 до лечения (а)
пп° „\ р р ю р и через 24 месяца после (б) р=0,004). Через 24 месяца
0 Меап
□ Меап±вЕ
1 Меап±1.96'5Е
т
1
т
1
г
В Ммг □ МадмйЕ I М«т1,96-5Е
после лечения различия между основной и контрольными подгруппами по среднему значению индекса РА1 статистически не значимы (по F-кри-терию Фишера р>0,05).
Группа II. Периодонтиты.
Средние значения индекса РА1 до лечения и через 6,12 и 24 месяца после лечения представлены в табл. 4.
В подгруппах 2.2, 2.3 и 2.4 средние значения индекса РА1 через 6 месяцев после лечения статистически значимо не отличались от данных до лечения (по критерию для зависимых групп р>0,05). В подгруппе 2.1 наблюдалась негативная динамика: средние значения индекса РА1 через 6 месяцев после лечения по сравнению со значениями РА1 до лечения статистически даже увеличились с 2,54±0,10 до 2,87±0,09 (по критерию для зависимых групп р=0,01). В данной подгруппе доля зубов с ухудшением значений индекса РА1 по сравнению с исходными данными индекса до лечения составила 41,94% (13 из 31), тогда как в основной подгруппе этот показатель равнялся 24,24% (8 из 33/
Через 12 месяцев (рис. 2, 3) средние значения индекса РА1 в подгруппе 2.1 несколько уменьшились по сравнению с данными до лечения - с 2,54±0,10 до 2,43±0,13, однако различия по сравнению с данными до лечения статистически не значимы (по критерию для зависимых групп р>0,05). Число зубов с ухудшением значений индекса РА1 по сравнению с данными до лечения продолжало оставаться высоким - 26,09% (12).
В подгруппе 2.2 через 12 месяцев средние значения РА1 статистически значимо
уменьшились по сравнению с данными до лечения (по критерию для зависимых групп р=0,02). Вместе с тем в подгруппе 2.2 доля зубов с ухудшением значений индекса РА1 по сравнению с исходными данными до лечения составляла 21,74% (10). В подгруппе 2.3 через 12 месяцев средние значения РА1 также статистически значимо уменьшились по сравнению с данными до лечения (по критерию для зависимых групп р=0,001). В этой подгруппе в 12,0% (6) случаев через 12 месяцев после лечения отмечалось повышение индекса РА1. В основной подгруппе 2.4 снижение индекса РА1 через 12 месяцев было наиболее значимым - с 2,79±0,08 до 1,80±0,13 (по критерию для зависимых групп р<0,0001), а число зубов с ухудшением значений индекса
РА1 по сравнению с данными до лечения составляло лишь 5,36% (3).
Через 24 месяца после лечения средние значения индекса РА1 стали ниже, чем до лечения как в основной подгруппе 2.4 (по критерию для зависимых групп р<0,0001), так и в контрольных подгруппах 2.1, 2.2, 2,3 (по критерию для зависимых групп р=0,003, р=0,0001, р=0,0001 соответственно).
При этом следует отметить, что темпы снижения значений индекса РА1 через 24 месяца после лечения по отношению к его значениям до лечения в основной и контрольной подгруппах были неодинаковы.
Наименее выраженное снижение отмечалось в подгруппе 2.1 - на 18,5% (с 2,54±0,10 до 2,07±0,15). В подгруппах
Таблица 4
Сравнительные значения индекса РА1 до и после лечения апикальных периодонтитов в зависимости от используемых методов и пломбировочных материалов
Группа Показатель До лечения После лечения
через 6 месяцев через 12 месяцев через 24 месяца
2.1 п (%) 46 (100%) 31 (67%) 46 (100%) 44 (95%)
X±Sx 2,54±0,10* 2,87±0,09* р=0,01 2,43±0,13 2,07±0,15* р=0,003
2.2 п (%) 46 (100%) 31 (67%) 46 (100%) 46 (100%)
X±Sx 2,54±0,11* 2,58±0,15 2,24±0,14* р=0,02 1,85±0,17* р=0,0001
2.3 п (%) 50 (100%) 27 (54%) 50 (100%) 48 (96%)
X±Sx 2,48±0,11* 2,67±0,16 2,06±0,13* р=0,001 1,56±0,11* р=0,0001
2.4 п (%) 56 (100%) 33 (59%) 56 (100%) 52 (93%)
X±Sx 2,79±0,08* 2,70±0,16 1,80±0,13* р=0,0001 1,21±0,09* р<0,0001
Примечание: * - статистически значимые различия по ^критерию (р<0,001).
Рис. 2. Различия между подгруппами (Периодонтиты) по среднему значению индекса РА1 до лечения (а) и через 12 месяцев после (б)
2.7
i 2.6 S
г «
2.4 2.3
X □
т
Воф1о1 by Group Vanablo: PAI до лом
т
а
т
т
а
т
2.2 2.3
гр. зуб
т
о
1
0 Mian
; ] Maan±SE
1 Мэап±1,96"SE
т
X
Boxplot by Group Variable: PAI-2-12m
X
т
"X
2.2 2.3
rp. зуб
JL
a
1
Q Mean □ MeaniSE Мэап;1,96"SE
Рис. 3. Динамика изменения индекса РА1 (группа Периодонтиты) до и через 6, 12, 24 месяца после лечения
б
а
2.2 и 2.3 темп снижения составил 27,2% (с 2,54±0,11 до 1,85±0,17) и 35,0% (с 2,48±0,11 до 1,56±0,11) соответственно. В основной подгруппе 2.4 темп снижения был наиболее выражен - 56,63%. В данной подгруппе отмечалась стойкая динамика восстановления периапикаль-ных тканей и снижение значений индекса РА1 с 2,79±0,08 до 1,21 ±0,09. Установлено также, что через 24 месяца после лечения в подгруппах 2.1 и 2.2 продолжали оставаться зубы с более высокими значениями индекса РА1, чем до лечения - 20,45% (9) и 19,57% (9) зубов соответственно. В подгруппе 2.3 увеличение значения индекса РА1 отмечалось в лишь в 1 случае (2,08%), в основной подгруппе число зубов с отрицательной динамикой значений индекса РА1 составило 3,85% (2).
Как до лечения, так и через 6 месяцев после статистически значимых различий между основной и контрольными
подгруппами по средним значениям индекса РА1 не выявлено (по F-кри-терию Фишера р>0,05). Во всех трех контрольных подгруппах 2.1, 2.2, 2.3 через 6 месяцев после лечения отмечалось незначительное увеличение средних значений индекса, но различия в динамике статистически подтверждены лишь в подгруппе 2.1 (по критерию для зависимых групп р=0,01).
Через 12 месяцев статистически значимые различия по среднему значению индекса РА1 выявлены между подгруппами 2.1 и 2.4 (по F-критерию Фишера р=0,001), различия основной подгруппы с контрольными подгруппами 2.2 и 2.3 статистически не подтверждены (по F-критерию Фишера р>0,05).
Через 24 месяца после лечения статистически значимые различия по среднему значению РА1 выявлены между подгруппами 2.1 и 2.3 (по F-критерию Фишера
р=0,006), между подгруппами 2.1 и 2.4 (по F-критерию Фишера р<0,0001), а также между подгруппами 2.2 и 2.4 (по F-кри-терию Фишера р=0,001).
Таким образом, результаты сравнительной количественной оценки четырех различных протоколов лечения, позволяют выдвинуть следующие рекомендации:
- необходим скорейший отказ от первого алгоритма лечения во всех отечественных учреждениях здравоохранения;
- второй и третий алгоритмы лечения рационально применять при отсутствии периапикальных изменений или их невыраженном характере;
- четвертый алгоритм должен обязательно использоваться в эндодонтиче-ском лечении при наличии периапикаль-ных изменений.
Л И Т Е Р А Т У Р А
1. Манак Т.Н., Наварич Т.В., Палий Л.И. // Актуальные вопросы и перспективы современной стоматологии и челюстно-лицевой хирургии: Сб. тр. III стоматологического конгресса Республики Беларусь, Минск, 22-23 октября 2015 г. / Под общ. ред. И.О. Походенько-Чудаковой [и др.]. - Минск, 2015. - С.144-147.
2. Методы лечения кариеса дентина, пульпитов и апикальных периодонтитов с помощью материала «РУТСИЛ»: Инструкция по применению: утв. МЗ РБ 07.05.2015 №014-1-0315 / Т.Н. Манак, Т.В. Чернышева. - Минск, 2015. - 11 с.
3. Луцкая И.К. и др. // Здравоохранение. - 1998. - №3. - С.42-43.
4. Orstavik D, Kerekes К, Eriksen H.M. // Endod. Dent. Traumatol. - 1986. - Vol.2, N1. - Р.20-34.
5. Kirkevang L.L., et al. // Int. Endod. J. - 2015. -Vol.48, N11. - Р.1051-1058.
Поступила 23.08.2016
