CC BY
21
лемы анестезиологии и реаниматологии. Освежающий курс лекций. - Архангельск, 2003. - C. 78-83.
7. Зельман В., Струм Э. Осложнения анестезии в нейрохирургии // Нейрохирургия. - 2000.- № 4. - C. 712.
8. Клигуненко Е.Н. Механизмы адаптации к тяжелой черепно-мозговой травмы и способы защиты головного мозга от гипоксии.: Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. - Днепропетровск, 1991. - 41с.
9. Кобза I.I. Хiрургiчне лшування патологш вну-тршньо! сонно! артери // Серце i судини. -2003. - № 1.- C. 85-89.
10. Нейрмарк М.И., Шмелев В.В., Бережной Д.А. Профилактика ишемии головного мозга при реконструктивных операциях на сонных артериях по поводу атеросклероза // Реаниматология. Ее роль в совре-
менной медицине: Материалы конф. / Под. ред. Мороз В.В. - М., 2004. - C. 159-163.
11. Непосредственные результаты каротидной эн-дартерэктомии у больных с остаточными явлениями инсульта / В.Н. Покровский, В.Н. Дан, К.М. Нарлыев и др. // Хирургия. - 1993. - № 5. - C. 9-13.
12. Стин С.Н., Зельман В. Анестезия при каротид-ной эндартерэктомии // Ангиология и сосудистая хирургия. - 2000. - Т. 6, № 4 - С. 71-80.
13. Bourke M. Mandibular nerve block 8in addition to cervical plexus block for carotid endarterectomy // Anest. Analg. - 1998. - N 87. - P. 1034-1036.
14. Carotid endarterectomy without angiography / Shifrin E.G., Bornstein N.M., Kantarovsky A. et al. // Brit. J. Surg.- 1996.- Vol.83, N. 8. - P. 1107-1109.
УДК 616.514-036.1-039.35:616-008.6:57.083.1/.3
I. О. Агафонова,
0. О. Ходжаева, С. Т. Маляренко,
1.C. Волкова, К. Т. Хлизта, Т.Л. Симонова, Т. В. Агафонова
ШУНОМ1КРОБЮЛОПЧН1 АСПЕКТИ ХРОН1ЧНО1 РЕЦИДИВНО1 КРОПИВ'ЯНКИ ТА АНГ1ОНЕВРОТИЧНОГО НАБРЯКУ
Обласний KniHiHHUü diamoemmHuü центр (директор - С.М. Кортлова) м. Днтропетровськ
Ключовi слова: хронгчна рецидивна кропив 'янка, дисбактерюз, ¡муномгкробгологгчт досл1дження
Key words: chronic exacerbating urticaria, disbacteriosis, immunomicrobiologic researches
Резюме. Больные хронической формой крапивницы и ангионевроти-ческого опека представляют собой неоднородную по этиологическим и патогенетическим механизмам группу. В результате проведенного обследования отобрано 310 пациентов, у которых имели место проблемы в системе пищеварения и получены отрицательные результаты специфического кожного тестирования с различными видами неинфекционных аллерговакцин. Этим пациентам проведено микробиологическое обследование с целью выявления наличия дисбактериоза кишечника, который был установлен в 71,3% случаев. «Качественный» дисбактериоз кишечника характеризовался наличием кишечной палочки с гемолитическими и слабоферментирующими свойствами, а количественный дисбактериоз кишечника характеризовался снижением количества би-фидофлоры ниже установленных норм. У 69,23% больных отмечался смешанный дисбактериоз кишечника. При этом у больных с дисбак-териозом кишечника отмечены нарушения в системе иммунитета. У больных с хронической формой крапивницы чаще встречались реаги-новый и иммунокомплексный типы иммунопатологического реагирования, учитывая которые возможно индивидуализировать терапию. Summary. Patients with a chronic form of urticaria and angioneurotic edema constitute a heterogeneous group in their etiologic and pathogenetical mechanisms. As a result of the conducted inspection, 310 patients with problems in the digestive system and negative results of the specific skin testing with different types of noninfectious allergenes were selected. These patients ungerwent microbiologic inspection with the purpose to reveal intestinal disbacteriosis. The presence of intestinal disbacteriosis is revealed in 71,3 %
of cases. «Qualitative» intestinal disbacteriosis was characterized by the presence of intestinal rod with haemolitical and slightly ferment-producing properties, while quantitative intestinal disbacteriosis was characterized by the decline of B. Bifidum amount below set norms. In 69,23% of patients mixed intestinal disbacteriosis was marked. Thus, in patients with intestinal disbacteriosis the violations in the system of immunity are marked. In patients with chronic form of urticaria, anaphylactic and immunocomplex types of immunopathological reacting were met more frequently. This allowed to individualize therapy.
Кропив'янка як нозолопчна форма вщома ме-дициш з давшх чашв.
Кропив'янка та анпоневротичний набряк роз-виваються внаслщок одних i тих самих причин, в сво!й осшда мають одш i т ж патофiзiологiчнi механiзми. За даними лiтератури, сполучений розвиток кропив'янки та ангюневротичного наб-ряку вiдмiчено в 46-49% випадкiв [5]. Ц два зах-ворювання звичайно розвиваються гостро та перебiгають доброякiсно. Проте на основi клшч-них спостережень та деяких iмунологiчних дос-лщжень виявлена хронiчна кропив'янка неалер-гшно! природи.
Основну роль у патогенезi кропив'янки та ан-гiоневротичного набряку вщграють медiатори, якi видiляються шд час дегрануляци опасистих клiтин та базофшв кровi. Описано багато причин, яю можуть викликати дегранулящю тканин-них базофiлiв. Механiзми, яю призводять до дегрануляци, не завжди зрозумiлi. Найбiльш вив-чений мехашзм ^€-опосередковано! дегрануляци мастоципв. Щодо iнших факторiв, пiд впливом яких вiдбуваeться дегрануляцiя, то вони вс або дiють прямо на мастоцити, або спочатку активують комплемент та калшреш-кшшову систему. Кропив'янка та анпоневротичний набряк, яю розвиваються в таких випадках, отримали назву псевдоалергшних. На погляд В.1. Пицького та ствавт. [1], е двi форми кропив'янки та ангю-невротичного набряку: алергiйна, яка мае iмуно-логiчний механiзм утворення медiаторiв, та псев-доалергiйна, яка не мае iмунологiчного мехашз-му утворення медiаторiв. У бiльшостi пацiентiв iз псевдоалергшною формою кропив'янки спосте-рiгаються порушення функци гепатобшарно! системи та шлунково-кишкового тракту, зокрема мiкрофлори кишечнику. Хворi на хронiчну кро-пив'янку та анпоневротичний набряк не мають ознак атопи. Вiдомо, що мiкроби, яю знаходяться у кишечнику, розщеплюють складш органiчнi сполуки, сприяють травленню. Мшробам нормально! кишково! флори притаманна фермен-тостворююча функцiя, а також iмунiзуючi вла-стивостi. Вона сприяе виробленню антитiл в ор-ганiзмi i таким чином пiдтримуе неспецифiчний iмунiтет. Iмунiтет за рахунок нормально! мшро-
флори виробляеться не тшьки проти умовно па-тогенних, але i проти патогенних бактерiй [6]. Одним iз клiнiчних проявiв порушень у системi iмунiтету е дисбактерюз кишечнику. О.Ф. Бiлiбiн [2] трактуе дисбактерюз кишечнику як стан зриву адаптацп, порушення захисних та компен-саторних механiзмiв. Розвитку дисбактерiозу сприяе ферментна недостатнють, рiзка змiна звичного способу життя, голодування, авга-мшоз, активна гормоно- та антибактерiальна те-рапiя, алергiзацiя, зниження захисних функцш органiзму. У хворих iз хрошчними колiтами кль нiчнi прояви алергп пов'язанi з сенсибiлiзацiею до умовно патогенних мiкроорганiзмiв. Так, хро-шчна iнфекцiя в органах травлення може спри-яти сенсибiлiзацi! органiзму. Сенсибшзащя стш-ки кишечнику до аутофлори тдтримуе хрошч-ний перебiг запального процесу, призводить до дистрофiчних, атрофiчних i навiть деструк-тивних змш в органах внаслiдок розвитку в них анафшактичних реакцiй за типами феномешв Артюса i Шварцмана-Санареллi. В той же час у хворих iз сенсибшзащею до екзо- та ендоалер-генiв може виникнути схильшсть до захво-рювань, викликаних загальними та локальними iнфекцiями. Отже, не завжди можна стверджу-вати, що виникло первинно: дисбактерюз або алерпя. Нашi знання про роль алерги в пато-генезi шлунково-кишкових захворювань настшь-ки невизначенi, що можна вважати справедливим вислiв «гастроштестинальна алерпя - дiагноз, який часто передбачають, iнодi намагаються об'ективно оцiнити та рщко встановлюють» [4].
Метою ще! роботи е вивчення у хворих на хрошчну кропив'янку та анпоневротичний набряк мшрофлори кишечнику та виявлення взаемо-зв'язку мiж наявшстю дисбактерiозу кишечнику та проявами алергiйно! реакци.
МАТЕР1АЛИ ТА МЕТОДИ ДОСЛ1ДЖЕНЬ
Нами обстеженi пацiенти з клшчними проявами хронiчно! кропив'янки та ангюневротичного набряку у вщ вщ 18 до 68 роюв. Чоловiкiв - 52%, жшок - 48%. Всiм пацiентам проведено загальноклшчш, сонологiчнi, iмуно-логiчнi дослiдження за тестами другого рiвня за допомогою моноклональних "СD" - антитiл, а
05/ Том X / 4
79
також специфiчне шюрне тестування алерговак-цинами, якi виробляються НВП «1мунолог» м. Вiнницi.
Дослiдження бюценозу кишечнику проведене за загальноприйнятою методикою [7]. Статис-тичне опрацювання проведене на ПЕОМ за допо-могою програми "Access", також з використан-ням критерiю Стьюдента. Достовiрнiсть розбiж-ностей вважалась встановленою при p < 0,05.
РЕЗУЛЬТАТИ ТА ÏX ОБГОВОРЕННЯ
У результатi проведеного дослщження нами вiдiбрано 310 пацieнтiв, у яких були проблеми в системi травлення та отриманi негативнi результата специфiчного шкiрного тестування, тобто вщсутня будь-яка алергiя. Цим пащентам проведено мiкробiологiчне обстеження з метою вста-новлення наявностi дисбактерюзу кишечнику.
Дисбактерiоз кишечнику не встановлено у 89 пащенпв, якi страждали на хронiчну кро-пив'янку та ангюневротичний набряк. У той же час у 221 пащента встановлено дисбактерюз кишечнику: iзольований кшьюсний мав мiсце у 57 (25,79%) хворих; iзольованi якiснi порушення мшрофлори встановленi у 11 (4,98%) пацiентiв (гемолiз, зниження ферментно! активностi, втра-та рухомосп); сполучення кiлькiсного та яюс-ного мали мiсце у 153 (69,23%) пащенпв, якi були подаш в бiльшостi сполученням гемол^ично! E.Coli зi зменшенням кiлькостi бiфiдобактерiй нижче встановлених норм.
Кiлькiсний дисбактерiоз кишечнику харак-теризувався зниженням кiлькостi бiфiдобактерiй нижче за 10-8 у 115 пацiентiв, лактобактерш нижче за 10-7 був встановлений у 90 и кишечно! палички нижче за 10-6 - у 88 хворих. Яюсний дисбактерiоз кишечнику характеризувався наяв-нiстю умовно патогенних мiкроорганiзмiв, таких як E.Coli з гемолггичними, лактозонегативними та слабоферментуючими властивостями: 122, 6 и 57 пацiентiв вщповщно; Proteus mirabilis встановлено у 7 и Proteus vulgaris - у 10 хворих, Staphilococcus aureus - у 8 пащенпв, Klebsiella aerоgеnеs - у 10 хворих, Citrobacter - у 6, Enterobacter aerogenes - у 5, Enterococcus cloacae - у 12, плiсньовi и дрiжджовi гриби роду Candida albicans i Geotrichium, вiдповiдно, у 12 i 2 пащен-тiв. Мiкроби патогенно! групи у жодного пащента не були встановлеш Як видно з наведених даних, у бшьшосп пащенпв мали мюце якiснi вщхилення в бiоценозi товстого кишечнику. Отримаш нами данi повнiстю корелюють з да-ними А.1. Парфьонова [8]. Будь-яких особливос-тей у ктшчному перебiгу дисбактерiозу товстого кишечнику нами не встановлено. Тяжюсть пере-б^у дисбактерiозу кишечнику не корелювала з
тяжюстю перебiгу клiнiчних проявiв кропив'ян-ки.
Ощнка мiкробного спектру в залежносп вiд пори року показала, що кiлькiсний дисбактерiоз кишечнику частiше дiагностувався влiтку, весною та восени, вщповщно 40,5%, 36,2% и 35,2%. Яюсш порушення в мiкрофлорi кишечнику часп-ше вiдмiчалися влiтку та восени, вщповщно 26,8% и 18,9%.
Враховуючи ri обставини, що дисбактерюз товстого кишечнику може бути наслщком або причиною патологи iмунноï системи, ми досль дили стан iмунноï системи у 250 обстежених пащенпв. Отриманi данi наведенi в таблиц 1.
Таблиця 1
Параметри 1мунограми у хворих на хрон1чну кропив'янку (М±т)
CD3 (%) 37,6 ± 2,51* IgE (МЕ) 85,2 ± 23,0
CD4 (%) 25,17 ± 1,85 * IgA (г/л) 2,08 ± 0,09
CD8 (%) 11,67 ± 8,1 IgM (г/л) 1,66 ± 0,16
CD16 (%) 28,67 ± 9,7 IgG (г/л) 10,3 ± 0
CD22 (%) 14,1 ± 3,22 * Ц1К (од. опт. пл.) 0,035 ± 0,98
Примiтка: * - даш достовiрнi р< 0.05
Анал!зуючи отримаш результати, необхщно в1дм1тити достов1рне зниження CD3, CD4, CD22, як свщчать про порушення у кттиннш ланщ ¿муштету, що корелюе з даними л1тератури.
У подальшому результати ¿мунолопчних дос-лщжень вносилися в базу даних експертно! системи з метою встановлення провщного типу ¿му-нопатолопчного реагування, який дозволив провести патогенетично обгрунтовану ¿мунокорек-щю. В основу експертно! системи покладена кла-сифшащя титв ¿мунопатолопчних реакцш за Gell & Coombs [11]. Отримаш результати до-слщження наведен! в таблиц! 2.
Як видно з наведених даних, у наших хворих переважали реагшовий та !мунокомплексний ти-пи !мунопатолог!чного реагування, що корелюе з даними вггчизняних та заруб!жних вчених [5,8,9,10].
Таким чином, анал!з результат!в досл!дження стану !мунно! системи дае можлив!сть заклю-чити, що ¿мунш патогенетичн! механ!зми далеко не однорщш Кр!м того, не можна вид!лити до-м!нування будь-якого мехашзму при розвитку захворювання. Очевидно, розвиток того чи шшо-го типу ¿мунопатолопчно! реакц!! п!д впливом, здавалося б, единих ет!олог!чних фактор!в е ре-
зультатом сполученого впливу конституцшних, генетичних, ¡муногенетичних та шших реакцш
[3].
Таблиця 2
Провщш типи 1мунопатолог1чного реагування у хворих на хрон1чну кропив'янку
Частота
стрiвальностi
Типи шуиопатолопчиих реакцш рiзних тип1в
1мунного
реагування (%)
1 тип (реагшовий) 31,3 ± 2,82
П тип (цитотоксичний) 11,5 ± 1,75
Ш тип (iмунокомплексний) 39,5 ± 3,1
IV тип (Т-кттииио опосередкований) 6,64 ± 1,22
Патологiя ввдсутия 12,1 ± 2,22
рапи додавались ентеросорбенти («Ентеросгель», «Мультисорб» та ш.), блокатори пстамшових ре-цептор1в не призначали. Призначену тератю продовжували протягом 3-4 тижшв. У результат проведеного лшування позитивний ктшчний результат був отриманий у 97,3% хворих. Кон-трольш дослщження не проводились.
ВИСНОВКИ
Пiсля проведеного обстеження вшм пащен-там, у яких був встановлений дисбактерiоз товсто! кишки, проведена iндивiдуалiзована терашя. Вона включала застосування пробiотикiв - «Фло-радофшус» по 1-2 капсулi 3 рази на день в за-лежностi вiд ступеня виразност дисбактерiозу в сполученнi з ферментним препаратом «Креон» по 1 табл. 3 рази на день шсля 1ж1. Iншi пробю-тики не використовувались у зв'язку з тим, що препарат «Флорадофiлус» мiстить штами бакте-рiй доросло! людини, на вщмшу вiд «Бiфiформу» та «Лшексу». Пацieнтам iз реагiновим типом iмунопатологiчного реагування застосовувались блокатори Н-1 рецеш^в («Телфаст-180», «Эрi-ус» 1 раз на добу або препарати цетиризину -«Зiртек», «Аналергiн», "Цетиризин" 1-2 рази на добу). Пащентам iз провiдним iмунокомплекс-ним типом iмунопатологiчного реагування до те-
1. Билибин А.Ф. Дисбактериоз, аутоинфекция и их значение в патологии и клинике человека // Кли-нич. медицина.- 1970.- №2.- С.7.
2. Бойцов А.Г., Лифляндский В.Г. Как победить дисбактериоз у детей и взрослых.- Санкт-Петербург: Нева, 2002.- 127с.
3. Драник Г.Н. Клиническая иммунология и аллергология.- Одесса: Б.и.,1999.- 603с.
4. Медицинская микробиология / Под ред. В.И. Покровского.- М.: ГЭОТАР Медицина, 1999.- 565 с.
5. Микробиологическая диагностика дисбакте-риозов: Метод. рекомендации / Знаменский В.А., Дегтяр В.В., Кузьминский С.Н. и др. - К., 1986.- 27 с.
6. Парфенов А.И. Микробная флора кишечника и дисбактериоз // Рус. мед. журн.- 1998.- Т.6, № 18.- С 8-11.
7. Паттерсон Р., Греммер Л.К., Гринбергер П.А.
1. Хвор! з хрошчною формою кропив'янки та ангюневротичного набряку репрезентують неод-норщну за етюлопчними факторами та патогене-тичними мехашзмами групу .
2. Проведене мшробюлопчне обстеження ще! групи хворих дозволило встановити наявнють дисбактерюзу товсто! кишки у 71,3% .
3. У 69,23% випадюв дисбактерюз товсто! кишки мав сполучеш характеристики, а саме: гемо-л!тична E.Coli сполучалася з! зниженою кшьюс-тю б!ф!добактерш, нижчою за встановлену норму.
4. Сред умовно патогенних мшрооргашзм!в основну роль в!д!гравали E.Coli з гемол^ичними та слабоферментуючими властивостями. Iншi умовно патогеннi мiкроорганiзми зустрiчалися в одиничних випадках.
5. Необхвдне не тiльки проведення дослщжен-ня рiвня загального Ig€, стану iмунно! системи в цшому, але й встановлення провiдного типу iмунного реагування, за допомогою якого можна iндивiдуалiзувати терапiю.
6. Включити в терапiю дисбактерiозу пробю-тик, який належить до бiологiчно активних ре-човин i мiстить штами бактерш товсто! кишки здорово! доросло! людини.
7. Тяжюсть перебiгу дисбактерюзу кишечнику не корелювала з тяжюстю перебiгу клшч-них проявiв кропив'янки.
СПИСОК Л1ТЕРАТУРИ
Аллергические болезни.- М.: ГЭОТАР Медицина, 2000.- 734 с.
8. Пепис Дж. Пищеварительный тракт и атопия // Гастроэнтерология. В 3-х ч. Ч. 2. Тонкая кишка / Под ред В.С. Чадвика, С.Ф. Филлипса.- 2-е изд., стереотип.- М.: Медицина, 1988.- С. 266-282.
9. Пыцкий В.И., Адрианова Н.В., Артомасо-ва А.В. Аллергические заболевания.-2-е изд., перераб. и доп.- М.: Медицина, 1991.- 368 с.
10. Хацкель С.Б. Аллергология в схемах и таблицах: Справочник.- Санкт-Петербург: Спецлит, 2000.715 с.
11. Coombs R.R.A., Gell P.G.H. Classification of allergic reaction responsible for clinical hypersensitivity and disease // Clin. Аspect Immunology. Oxford.- 1975.-Vol. 18.- P.761-781.
>
05/ Том X / 4 81
