CC BY
10
УДК 616.133-004.6:612.176:612.018
С. О. Дудукша СТАН СИМПАТО-АДРЕНАЛОВО1,
Г1СТАМШРЕАКТИВНО1 ТА СЕРОТОНШЕРГ1ЧНО1 СИСТЕМ У ХВОРИХ З АТЕРОСКЛЕРОЗОМ МАГ1СТРАЛЬНИХ АРТЕР1Й ГОЛОВИ
Дтпропетровська державна медична академiя кафедра анестезiологii та ттенсивно'1 терапп
(зав. - член-кор. НАН та АМН Украши, засл. дiяч науки, лауреат Державноi премИ Украши та премп Уряду Росшсько1' Федераци, д. мед. н., проф. Л.В. Новицька- Усенко)
Ключовi слова: стрес, адаптацгя, каротидна ендартеректом1я Key words: stress, adaptation, carotid endarterectomy
Резюме. В статье описаны изменения в функционировании стресс-реа-лизующих и сресс-лимитирующих систем организма у больных с дисцир-куляторной энцефалопатией атеросклеротического генеза, которые перенесли острые нарушения мозгового кровообращения в каротидном бассейне. Установлено, что при поступлении в нейрохирургический стационар у пациентов, которые нуждаются в проведении каротидной эн-дартерэктомии, резервы систем, реализующих и ограничивающих реакцию на стрессовые факторы, значительно истощены. Наблюдается активация стресс-реализующих звеньев симпато-адреналовой и гиста-минреактивной систем при физиологических значениях дофаминер-гического звена и последовательное истощение адаптационных механизмов. Серотонинергическая система у данной категории больных является основной в процессах лимитации стресса.
Summary. The article describes changes in functioning of stress-realizing and stress-limitation systems of organism in patients with dyscirculation encephalopathies of atherosclerotic genesis which survived acute violations of cerebral blood circulation in a carotid pool. It is determined that in patients which need carotid endarterectomy, on admission to neuro-surgical unit reserves of the systems which realize and limit the reaction on stress factors are considerably exhausted. Activation of stress-realizing links of sympatho-adrenal and histamin-reactive systems in physiologic values of dopaminergic link, successive exhaustion of adaptation mechanisms is observed. Sero-toninergic system in this category of patients is the basic one in the processes of stress limitation.
Питання про вибiр виду та методу анестезп при каротиднш ендартеректоми залишаеться не-виршеним. Для проведення знеболення викори-стовуються як регюнарна, так i загальна анесте-зiя. Але на тепершнш час немае контрольо-ваних, рандомiзованих, проспективних досл> джень, яю показали б довгостроковi переваги одше! методики над шшою в клшчному статус^ частой побiчних невролопчних i кардюлопчних ускладнень. Перевагами регюнарно! анестезп вважаються активний контроль за перфузiею мозку, можливють ощнки функцп мозку тд час припинення кровообпу в соннш артерп, збере-ження свщомосп пацiентiв, зниження серцево-судинних ускладнень, скорочення часу перебу-вання хворого у вщдшенш штенсивно! терапп i в лшарш взагалi, вiдмова вiд штубацп i подальшо! екстубацп трахе! [9, 13]. Регюнарна анестезiя з використанням блокади шийного сплетiння сут-тево не впливае на параметри центрально! гемо-динамши [10] та дозволяе визначити шемда мiокарда самим пацiентом до появи змш на ЕКГ
[6]. Найбшьш поширена тактика регюнарно! анестези при каротиднш ендартеректоми - блок гли-бокого шийного сплетшня, який об'еднують з блоком поверхневого шийного сплетшня або блоком зiрчастого вузла, мюцевою шфшьтра-цшною або епiдуральною анестезiею. При так званому «високому» стенозi виконують блокаду нижньощелепового нерва доступом iз порожни-ни рота [1,2]. Незважаючи на чисельш переваги, регiонарну анестезiю часто супроводжують не-безпеки, якi бувае важко лiквiдовувати, - кашель, нездатнють зберiгати нерухомiсть, депресiя ди-хання, при попаданш анестетика в кров можуть розвиватися судоми [7, 12]. Необхщнють вико-нання манiпуляцiй бшя основи черепу при високому розташуванш стенозу суттево ускладнюе проведення хiрургiчного втручання пiд мiсцевою анест^ею. В дослiдженнi Shifrin E.G [14] у 16% хворих мiсцева анест^я була продовжена за-гальною у зв'язку з виникненням порушень ре-спiраторно! функцi! та втратою свщомосп. В дослiдженнях Покровського В.Н. [11] показано,
що у хворих, якi були опероваш пiд наркозом, частота пiсляоперацiйних транзиторних iшемiч-них атак в чотири рази перевищуе такi при мюце-вiй анестези, але загальна частота тсляопера-цiйних неврологiчних ускладнень не залежить вiд виду знеболювання.
Перевагами загально! анестези при виконаннi каротидно! ендартеректоми вважають те, що во-на забезпечуе бiльший комфорт для пащента i медичного персоналу, полегшуе контроль за ди-ханням i кровообiгом, своечасну корекцiю ускладнень, зниження метаболiзму мозку в ходi наркозу, забезпечуе церебропротективний ефект [6]. Тобто загальна анест^я - це надзвичайно зруч-ний захист мозку вщ больово! iмпульсащi та циркуляторно! гшоксп.
Iнтраоперацiйний рiвень катехоламшв пов'я-заний з анатомо-функцiональними особливостя-ми органу, який оперують, характером оперативного втручання, ступенем травматизаци тканин
[4, 8].
Анестезiологiчна допомога повинна захищати органiзм вiд операцiйного стресу за рахунок виз-начених процешв його реалiзацil та лiмiтацil. Недостатнш захист вiд агреси пiд час операци значно погiршуе перебiг шсляоперацшного пер> оду та результати оперативного втручання. Пере-доперацiйне визначення активносп бiологiчно активних речовин дозволить, на наш погляд, вибирати патогенетично обгрунтований метод анестезiологiчного забезпечення для тдтримки гомеостазу в iнтраоперацiйному перiодi та адекватное' реакци органiзму на хiрургiчну агресiю.
Мета роботи: вивчити стан адаптацшних механiзмiв у хворих iз дисциркуляторною енце-фалопатiею атеросклеротичного генезу, якi перенесли гострi порушення мозкового кровообiгу, для можливосп патогенетичного обгрунтування вибору методу анестезюлопчного забезпечення каротидно1 ендартеректоми.
МАТЕР1АЛИ ТА МЕТОДИ ДОСЛЩЖЕНЬ
Обстежено 85 пащенпв з атеросклерозом ма-гiстральних артерш голови, якi перенесли гострi порушення мозкового кровооб^у та яким плану-валося нейрохiрургiчне оперативне втручання. Причиною госпiталiзацil до стацiонару були ок-люзуючi атеросклеротичнi ураження артерiй ка-ротидного басейну i поеднана ктшка судинно-мозково1 недостатностi.
Функцiональний стан симпато-адреналово1 системи (САС) оцiнювали за допомогою визначення рiвню адренал^ (А), норадреналiну (НА), дiоксифенiлаланiну (ДОФА) та дофам^ (ДА) спектро-флюориметричним методом Матлшо1. Визначення рiвня вшшн-м^далево1 кислоти (ВМК), як кшцевого продукту шактиваци кате-холамiнiв, проводили методом високовольтного електрофорезу на паперi за Т.Д. Большаковою
[3]. Поряд i3 кшьюсним визначенням компонент САС визначалися коефiцieнти ix вiдносноi активностi. Значення кожного з них пропорцiйнe активност речовини, яка знаходиться в чисель-нику. Були розраxованi наступнi коефщенти: А/НА, НА/ДФА, ДФА/ДОФА. Були розраховаш також коeфiцieнти вiдношeння суми кате-xоламiнiв до ix попeрeдникiв: А+НА/ДФА, А+НА+ДФА/ДОФА. Вiдношeння А/НА розщню-еться як переваги гормонального чи мeдiатор-ного ланцюжка САС. Вiдношeння ДА/ДОФА вказуе на рiвeнь активностi синтезу ДА, а вщ-ношеня НА/ДА - на рiвeнь активностi синтезу НА. Актившсть сeротонiнeргiчноi системи (СЕС) ощнювалась за допомогою екскреци серотошну та його мeтаболiту 5-оксiiндолоцтовоi кислоти (5-О1ОК). Активнiсть гiстамiнрeактивноi системи (ГРС) ощнювали за рiвнeм екскреци гiстамiну та його попередника пстидину. Рiвeнь серото-нiну, гiстамiну та пстидину визначали методом Ц.1. Герасимово].' [5]. Для виявлення питомоi ваги кожного з компоненпв системи використовував-ся коeфiцieнт Г/С. Рiвeнь коефщенту С/5-О1ОК дозволяе визначити вiдносну актившсть обмшу сeротонiну. Його пiдвищeння вказуе на перевагу процешв синтезу над шактиващею.
Катexоламiни дуже швидко eлiмiнують з кровотоку, тому концентраци ix у кровi е мало-iнформативними для вiдображeння процeсiв синтезу та шактиваци, сеча е найбшьш доступ-ним та iнформативним середовищем для визначення ix рiвня та обмiну. Збирання сeчi у вшх пацiентiв проводилося з 9 до 11 години ранку. Показники пeрeлiчувались на погодинш та добо-вi, порiвнювалися з такими у практично здоро-вих людей. За нормальш брали сeрeднi добовi показники 40 практично здорових добровольцiв, яю були обстeжeнi в нашiй ктшщ [8]. Для виявлення стану САС, ГРС та СЕС у хворих на ате-росклеротичш гeмодинамiчно значущi стенози ВСА проводили дослщження сeчi в перед-опeрацiйному пeрiодi перед тим, як хворий дiзнавався про попередне оперативне втручання.
Даш клшшо^зюлопчних та бiоxiмiчниx ме-тодiв дослiджeння привeдeнi в мiжнароднiй сис-тeмi одиниць С1. Аналiз результат проведений за допомогою статистичноi ощнки достовiрностi вiдмiнностeй за критeрiем Стьюдента з вико-ристанням програми Microsoft Exel 2003.
РЕЗУЛЬТАТИ ТА IX ОБГОВОРЕННЯ
Рiвeнь адрeналiну, який вид^вся з сечею у хворих iз судинно-мозковою нeдостатнiстю атеросклеротичного генезу, коливався практично в межах фiзiологiчниx показниюв i сягав 80±13,95 нмоль/добу. Норадреналш дещо перевищував контрольний показник (р=0,37) i в середньому становив 86,21±32,71 нмоль/добу. Коeфiцiент А/НА незначно перевищував контрольний, що
05/ Том X / 4
75
вказуе на формування провщно1 ролi гормонального ланцюжка САС в реалiзацil хронiчного стресу, пов'язаного з атеросклерозом. При аналь зi найближчих попередникiв КА встановлено, що рiвень ДА складав 813,765±126,52 нмоль/добу i статистично недостовiрно перевищував конт-рольний показник на 7,13% (р=0,37). Тобто реа-лiзацiя стресу обмежувалася деяким пiдсиленням активностi стрес-лiмiтуючого ланцюжка САС. Рiвень ДОФА був достовiрно нижчим за показник у здорових людей (р=0,001) - на 88,39%. Значно знижена екскрецiя ДОФА у хворих iз судинно-мозковою недостатшстю може свiдчити про виснаження адаптивних можливостей САС, що пiдтверджуеться шдвищенням коефiцiенту ДА/ДОФА на 10836% вщ норми. Показник А+НА/ДА практично не вiдрiзнявся вiд фiзiоло-гiчного, а коефщент А+НА+ДА/ДОФА перевищував контрольний на 964,82%, що вказувало на зменшення резервних можливостей САС через прискорений перехщ ДА з ДОФА та вщсутшсть накопичення ДОФА. Рiвень ВМК коливався в межах фiзiологiчних значень. Коефiцiент ВМК/А+НА, який вказуе на адекватшсть проце-сiв шактиваци катехоламiнiв рiвню 1'х секреци, був на 19,04% нижчим за фiзiологiчний (табл. 1).
Таблиця 1
Показники р1вня активност1 симпато-адреналовоТ системи в передоперацшному
перiодi у хворих на атеросклероз МАГ (М±т)
Параметр/групи Практично здоров1 n=40
Адреналш, нмоль/добу M=63,76 m=±6,73
Норадренал1н, нмоль/добу M=73,22 m=±9,01
Дофам1н, нмоль/добу M=755,95 m=±83,49
ДОФА, нмоль/добу M=767,52 m=±85,51
ВМК, мкмоль/добу M=29,09 m=±2,66
А/НА M=0,87
НА/ДА M=0,97
ДА/ДОФА M=0,98
А+НА/ДА M=0,18
А+НА+ДА/ДОФА M=1,16
ВМК/А+НА M=0,21
Хвор1 на атеросклероз МАГ n=105
M=80 m=±13,95
M=86,21 m=±32,71
M=813,76 m=±126,52
M=89,08 m=±14,36
M=28,88 m=±5,57
M=0,92
M=0,1
M=10,62
M=0,182
M=12,40
M=0,17
p 1-0=0,23
p 1-0=0,37
p 1-0=0,37
p 1-0=0,0001*
p 1-0=0,39
Таким чином, у хворих з атеросклерозом МАГ з боку САС вщбуваеться незначна акти-ващя гормонально1 ланки з переважанням И в загальному комплексi функцiонування САС, ко-ливання в межах фiзiологiчноl норми медiатор-но! та послщовне виснаження резервних можливостей системи. Спостершаеться незначна перевага синтезу катехоламшв над !х метаболiзмом (рис. 1).
А
120%
ВМК
НА
ДОФА
ДА
практично здоровi
атеросклероз
П р и м i т к а : статистично достовiрнi вщмшносп показникiв вiд аналопчних значень контрольно! групи дослiдження позначеш символом (*)
Рис. 1. Стан симпато-адреналово!" системи у хворих на
атеросклероз МАГ при надходженш до стащонару
Поряд 3i змiнами, яю вiдбувалися в фун-кщонуванш САС, вiдмiчена динамiка i в дiяль-ностi ГРС та СЕС. Як видно i3 таблицi, характерною рисою у хворих на атеросклероз е шдви-щення концентраци пстамшу, який екскретуеть-ся з сечею. Його рiвень у середньому склав 3,81±1,38 мкмоль/добу i недостовiрно (р=0,15) перевищив контрольний на 50,13%. Таким чином, актившсть стрес-реалiзуючих процешв у хворих iз судинно-мозковою недостатшстю шд-тримуе збудження псташнреактивно! системи. Рiвень riстидiну знаходився в фiзiологiчних межах. Тому, найбiльш ймовiрно, у хворих iз су-динно-мозковою недостатнiстю, зумовленою ате-росклеротичним ураженням ВСА, зростання рiвню гiстамiну може бути пов'язане i зi змен-шенням швидкостi його ферментативно! шактиваци. Рiвень серотонiну у хворих достовiрно (р=0,0001) значно перевищував контрольш показники, а 5-О1ОК практично не вiдрiзнявся вiд нормальних значень. Коефщент С/5-О1ОК був значно вищим у порiвняннi з контролем. На пе-реважання фiзiологiчних ефектiв СЕС вказуе i зменшений рiвень коефщенту Г/С у всiх групах хворих (табл. 2).
р
Таблиця 2
Показники р1вня активност1 НстамшреактивноУ та cepoTOHÎHepriHHOÏ систем у передоперацшному пер1од1 у хворих на атеросклероз МАГ (М±т)
Параметр/групи Практично здоров1 n=40 Хвор1 на атеросклероз n=105 р
Пстамш M=1,9 M=3,81 p =0,15
мкмоль/добу m=±0,24 m=±1,38
Пстидин M=376,36 M=325,43 p =0,39
мкмоль/добу m=±49,09 m=±120,24
Серотонш M=0,875 M=2,99 p =0,0001*
мкмоль/добу m=±0,13 m=±0,58
5-О1УК M=18,02 M=17,59 p =0,39
мкмоль/добу m=±1,64 m=±5,49
Г/С M=2,17 M=1,31
С/5-О1УК M=0,05 M=0,16
П р и м i т к а : статистично достовiрнi вiдмiнностi показникiв вiд аналогiчних значень контрольно! групи дослiдження позначеш символом (*)
Таким чином, вщбуваеться активащя ГРС та виснаження !! резервних можливостей. СЕС у хворих i3 судинно-мозковою недостaтнiстю ймо-вiрно являсться основною в лiмiтaцil стресу, у зв'язку з виснаженням САС, причому синтез се-ротонiну переважае його шактиващю шляхом утворення 5-О1ОК (рис. 2).
Отже, при надходженш до нейрохiрургiчного стaцiонaру у хворих iз двостороннiм атероскле-ротичним стенозом ВСА спостерпаеться перева-жання гормонально! ланки САС та ГРС при ко-ливанш в межах фiзiологiчних значень дофам> нергiчно! ланки та активацп серотинiнергiчно!, на фонi значного послщовного виснаження ре-зервiв САС.
Г
практично здоров^ ^^—атеросклероз
Рис. 2. Стан пстамшреактивно1 та серотоншерпчно!' систем у хворих на атеросклероз МАГ при надходженш до стащонару
ЩДСУМОК
Проведене дослщження стану симпато-адре-налово!, пстамшреактивно! та серотонiнергiчно! систем показало, що у формуваннi адаптацiйно! вiдповiдi на хрошчний стрес, яким е атеросклероз, у пащенпв iз хрошчною iшемiею головного мозку та попередшми гострими порушеннями мозкового кровообiгу переважають реалiзуючi механiзми з поступовим виснаженням резервiв систем захисту вiд стресових реакцiй. Метод анестезiологiчного забезпечення каротидно! ен-дартеректомi! повинен впливати на патогене-тичнi ланки формування стресу i запобiгати негативному впливу операцшно! агресi!, а при його виборi у хворих iз дисциркуляторною енцефало-патiею атеросклеротичного генезу необхщно вра-ховувати змiни у функцюнуванш адаптацiйних механiзмiв.
СПИСОК Л1ТЕРАТУРИ
1. Анастезиологическое обеспечение каротидной эндартерэктомии / Steen S.N., Zelman V., Berger J.M., Lumb Ph.D. // Укр. журн. екстремально! медицини iм.Г.О.Можаeва. - 2004. - Т.5, № 2. - С.12-19.
2. Белов Ю.В., Кузьмин А.Л. Каротидная эндар-терэктомия под местной анестезией у больных с изолированными, множественными и сочетанными поражениями брахиоцефальных артерий // Ангиология и сосудистая хирургия. - 2002 - Т. 8, №3. - С. 76-79.
3. Большакова Т.Д. Определение винилминдаль-ной кислоты с использованием высоковольтного электрофореза на бумаге // Методы исследования некото-
рых гормонов и медиаторов: Тр. 1 МОЛМИ по новой аппаратуре и методикам.-М., 1965.- Вып. 3. - С. 65-68.
4. Возрастные аспекты адаптации к операционной травме и анестезии / Л.В Усенко, В.В. Фроленко, Л.А. Мальцева, С.М. Ермаков. - К. :Здоровье, 1992. -264 с.
5. Герасимова Ц.Н. Определение серотонина, 5-окситриптофана, 5-ОИУК, гистамина и гистидина в одной пробе биологического материала // Лаб. дело. -1977. - №1. - С. 14-21.
6. Гелб А., Херрик И. Каротидная эндартерэ-ктомия: продолжающийся выбор // Актуальные проб-
05/ Том X / 4
77
лемы анестезиологии и реаниматологии. Освежающий курс лекций. - Архангельск, 2003. - С. 78-83.
7. Зельман В., Струм Э. Осложнения анестезии в нейрохирургии // Нейрохирургия. - 2000.- № 4. - С. 712.
8. Клигуненко Е.Н. Механизмы адаптации к тяжелой черепно-мозговой травмы и способы защиты головного мозга от гипоксии.: Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. - Днепропетровск, 1991. - 41с.
9. Кобза 1.1. Хiрургiчне лшування патологш вну-тршньо1 сонно1 артери // Серце i судини. -2003. - № 1.- С. 85-89.
10. Нейрмарк М.И., Шмелев В.В., Бережной Д.А. Профилактика ишемии головного мозга при реконструктивных операциях на сонных артериях по поводу атеросклероза // Реаниматология. Ее роль в совре-
менной медицине: Материалы конф. / Под. ред. Мороз В.В. - М., 2004. - C. 159-163.
11. Непосредственные результаты каротидной эн-дартерэктомии у больных с остаточными явлениями инсульта / В.Н. Покровский, В.Н. Дан, К.М. Нарлыев и др. // Хирургия. - 1993. - № 5. - C. 9-13.
12. Стин С.Н., Зельман В. Анестезия при каротид-ной эндартерэктомии // Ангиология и сосудистая хирургия. - 2000. - Т. 6, № 4 - С. 71-80.
13. Bourke M. Mandibular nerve block 8in addition to cervical plexus block for carotid endarterectomy // Anest. Analg. - 1998. - N 87. - P. 1034-1036.
14. Carotid endarterectomy without angiography / Shifrin E.G., Bornstein N.M., Kantarovsky A. et al. // Brit. J. Surg.- 1996.- Vol.83, N. 8. - P. 1107-1109.
УДК 616.514-036.1-039.35:616-008.6:57.083.1/.3
I. О. Агафонова,
0. О. Ходжаева, С. Т. Маляренко,
1.C. Волкова, К. Т. Хлизта, Т.Л. Симонова, Т. В. Агафонова
ШУНОМ1КРОБЮЛОПЧН1 АСПЕКТИ ХРОН1ЧНО1 РЕЦИДИВНО1 КРОПИВ'ЯНКИ ТА АНГ1ОНЕВРОТИЧНОГО НАБРЯКУ
Обласний клтчний diamoemmnrn центр (директор - С.М. Кортлова) м. Днтропетровськ
Ключовi слова: хронiчна рецидивна кропив 'янка, дисбактерюз, iмуномiкробiологiчнi до^дження
Key words: chronic exacerbating urticaria, disbacteriosis, immunomicrobiologic researches
Резюме. Больные хронической формой крапивницы и ангионевроти-ческого отека представляют собой неоднородную по этиологическим и патогенетическим механизмам группу. В результате проведенного обследования отобрано 310 пациентов, у которых имели место проблемы в системе пищеварения и получены отрицательные результаты специфического кожного тестирования с различными видами неинфекционных аллерговакцин. Этим пациентам проведено микробиологическое обследование с целью выявления наличия дисбактериоза кишечника, который был установлен в 71,3% случаев. «Качественный» дисбактериоз кишечника характеризовался наличием кишечной палочки с гемолитическими и слабоферментирующими свойствами, а количественный дисбактериоз кишечника характеризовался снижением количества би-фидофлоры ниже установленных норм. У 69,23% больных отмечался смешанный дисбактериоз кишечника. При этом у больных с дисбак-териозом кишечника отмечены нарушения в системе иммунитета. У больных с хронической формой крапивницы чаще встречались реаги-новый и иммунокомплексный типы иммунопатологического реагирования, учитывая которые возможно индивидуализировать терапию. Summary. Patients with a chronic form of urticaria and angioneurotic edema constitute a heterogeneous group in their etiologic and pathogenetical mechanisms. As a result of the conducted inspection, 310 patients with problems in the digestive system and negative results of the specific skin testing with different types of noninfectious allergenes were selected. These patients ungerwent microbiologic inspection with the purpose to reveal intestinal disbacteriosis. The presence of intestinal disbacteriosis is revealed in 71,3 %
