CC BY
11МПЛЕМЕНТАЩЯ ПРИНЦИП1В РЕКОНСТРУКТИВНО1 Х1РУРГЙ У ПОРАНЕНИХ З ДЕФЕКТАМИ М'ЯКИХ ТКАНИН НА IV Р1ВН1 МЕДИЧНОГО ЗАБЕЗПЕЧЕННЯ
Хоменко I. П., Нацюнальний втськово-медичний клМчний цент М1тстерства оборони Украгни, Кигв, Украгна
Гуменюк К. В., Нац^ональний в1йськово-медичний клШчний цент Министерства оборони Украгни, Кигв, Украгна
Король С. О., Нац^ональний в1йськово-медичний клШчний цент Министерства оборони Украгни, Кигв, Украгна
Михайлусов Р. М., Харшвська медична академ1я тслядипломног освШи, Харюв, Украгна Тертишний С. В., Втськово-медичний клШчний центр Швденного регюну Министерства оборони Украгни, Одеса, Украгна
Гринчук М. М., Втськово-медичний клШчний центр Швденного регюну Министерства оборони Украгни, Одеса, Украгна
Попова О. М., Втськово-медичний клШчний центр Сх1дного регюну Министерства оборони Украгни, Днтро, Украгна
DOI: https://doi.org/10.31435/rsglobal_ws/31102020/7215
ABSTRACT
Resume. The experience of providing medical care during the antiterrorist operation in eastern Ukraine has shown that in the structure of modern combat surgical trauma gunshot wounds with soft tissue defects are 64.9-68.2%, of which 36.4-37.5% small and medium, 28.5-30.7% are large and very large defects.
Goal: To improve the results of surgical care for soft tissue defects by introducing differentiated surgical tactics for wound closure to each level. Material and methods. The total amount of the study was 136 wounded with shrapnel, bullet and explosive injuries from April 2014 to September 2018. Determination of surgical tactics for closing soft tissue defects was performed on the basis of metric classification, taking into account the area, volume and anatomical areas of the lesion. Results. The combination of metric characteristics of wound defects by area, volume and location of wounds in a single classification allowed to offer a comprehensive approach to sorting the wounded by the level of medical care and determine further reconstructive surgical tactics to close soft tissue defects.
Conclusions. The introduction of differentiated surgical tactics in wounded with gunshot defects of the soft tissues at the all levels of medical care improved functional results: the proportion of satisfactory increased from 46.9% to 53.7%, the relative number of unsatisfactory decreased from 18.8% to 11.6%
Citation: I.P. Khomenko, K.V. Gumenuk, S.A. Korol, R.N. Mikhaylusov, S.V. Tertyshnyi, M.M. Grinchuk, O.M. Popova. (2020) Implementation the principles of reconstructive surgery wounded with soft tissue defects at the IV level of medical care. World Science. 8(60). doi: 10.31435/rsglobal_ws/31102020/7215
Copyright: © 2020 I.P. Khomenko, K.V. Gumenuk, S.A. Korol, R.N. Mikhaylusov, S.V. Tertyshnyi, M.M. Grinchuk, O.M. Popova. This is an open-access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution License (CC BY). The use, distribution or reproduction in other forums is permitted, provided the original author(s) or licensor are credited and that the original publication in this journal is cited, in accordance with accepted academic practice. No use, distribution or reproduction is permitted which does not comply with these terms.
ARTICLE INFO
Received: 25 August 2020 Accepted: 05 October 2020 Published: 31 October 2020
KEYWORDS
reconstructive repair, soft tissue defects.
Вступ. Досвщ Антитерористично! операцп на Сходi Укра!ни показав, що в структурi сучасно! бойово! хiрургiчно! травми з вогнепальними пораненнями дефекти м'яких тканин спостер^аються у 64,9-68,2%, з них 36,4-37,5% супроводжуються малим та середнiм розмiром дефектiв, а 28,5-30,7% - це велик i дуже великi дефекти [1, 2, 3]. Дос не розроблено чггких принципiв сортування та евакуаци для диференцiйованого лiкування поранених з дефектами м'яких тканин. Вибiр методу закриття дефектiв у поранених з бойовою хiрургiчною травмою залежить вiд досвiду хiрурга та техшчного оснащення рiвня медично! допомоги [4, 5, 6].
Мета: покращити результати надання хiрургiчно! допомоги пораненим м'якими тканинами дефекти шляхом введення диференцшовано! хiрургiчно! тактики закриття ран на рiвнях медично! допомоги.
Матерiал та методи. Загальш санiтарнi втрати хiрургiчного профiлю за перiод з 2014 по 2018 роки Антитерористично! операцп / Операцп об'еднаних сил у Збройних Силах Укра!ни склали до 3776 поранених [2, 4, 6, 9]. В Вшськово - медичному кшшчному центрi Пiвденного регiону (вщдшенш ирурпчно! шфекцп) за цей термш було проведено 136 реконструктно-вщновлювальних оперативних втручань. З них травми кшщвок спостерiгалися у 73 (54,3%), голови та хребта були в 37 (27,5%), грудно! клггки в 13 (10,1%), живота в 8 (5,1%) та тазу в 5 (3,0%). Вибраними для до^дження були поранеш, що отримали ушкодження у виглядi дефектiв м'яких тканин грудно! кштки, живота, тазу i кшщвок. Середнш вiк становив 33,7 ± 4,1 року. Переважна бiльшiсть поранених отримали осколковi поранення — 114 (83,8%), кульовi -18 (13,7%) та вибуховi 4 (2,5%). 1зольована бойова хiрургiчна травма спостерiгалася у 75 (55,5%), множинна в 31 (23,2%) поеднана 30 (21,3%). Домiнуючими були травми тулуба у 34 (25,0%), стегна у 30 (22,4%), гомшок у 24 (17,9%), плеча у 17 (13,0%), передплiччя у 12 (8,5%), кисп у 10 (6,7%) i ступнi у 9 (6,5%). За характеристиками у 91 (66,7%) випадюв поранення були слшими, нас^зш спостерiгалися у 34 (25,3%) до 9 (6,9%) тангенщальних та 2 (1,1%) слш. Для визначення основних метричних характеристик ран, довжини (найбшьша вiдстань мiж кiнцями рани), ширини (найбiльший перпендикуляр до 1 вiдрiзка h) i глибина (найбiльший перпендикуляр вщ площини до дна рани d) були вимiрюеться. Площа рани в квадратних сантиметрах визначалася за формулою: S = 1 х h/ 2, де 1 — довжина рани, h — ширина рани. При проведенш плашметричних дослiджень дефекту рани, крiм загально! площi рани, визначали об'ем дефекту рани в кубiчних сантиметрах на формула: V = 1 х h / 2 х d / 4, де h — ширина рани, d — глибина рани. Визначення диференцшовано! хiрургiчно! тактики закриття дефекпв м'яких тканин було здшснено на основi метрично! класифшацп вогнепальних поранень, розроблено! в Укра!нськш вiйськово-медичнiй академп [5]. Метрична класифшащя була створена шляхом аналiзу кшшко-анатомiчних та кшшко-епщемюлопчно! характеристик бойово! ирурпчно! травми, площi та ступеню ураження, врахування особливостей анатомiчно! обласп.
В ходi роботи був проведений порiвняльний аналiз метричних характеристик вогнепальних поранень. Вщповщно до розроблено! класифшаци дефектiв м'яких тканин, невеликi вогнепальш поранення спостерiгалися у 24 (17,7%), середш у 73 (54,2%), велик у 32 (23,9%) та надвелик у 7 (4,2%) випадкiв. Структура вибухових травм значно вiдрiзнялася вщ осколкових та кульових поранень через збшьшення площi та обсягу пошкодження кiнцiвок, переважання великих i дуже великих дефекпв м'яких тканин (% 2 р <0,001 вiдповiдно). Значно! рiзницi мiж структурою осколкових та кульових ран не було (х 2 = 4,13; р = 0,248). Вищенаведеш результати дозволили розмежувати хiрургiчний, сортувальний та евакуацiйний принципи на рiвнях медично! допомоги залежно вiд мюця травми, з врахуванням метричних характеристик. Поеднання метричних характеристик дефекпв рани за площею, об'емом iз локалiзацiею ран в однiй класифiкацi! дозволило запропонувати комплексний тдхщ до сортування поранених за рiвнем медично! допомоги та визначення подальшо! хiрургiчно! тактики закриття дефекпв м'яких тканин. Вщповщно до сортувальних та евакуацiйних цшей поранених з вогнепальним пораненням стопи та кисп (третя зона пошкодження) лшували у спецiалiзованих центрах III та IV рiвня. Пораненим iз середнiми та великими пораненнями тулуба, стегон, шг, плеча i передплiччя забезпечувалася на допомога II i III рiвнях, великими i дуже великими ранами зазначено! локалiзацi! в спецiалiзованих клiнiках IV рiвня. При невеликих пораненнях без пошкодження глибоких структур первинне ирурпчне лiкування, вишченш некротичних тканин, ревiзiя пошкоджених анатомiчних структур, фасцiотомiя та дренування, а також повторне хiрургiчне лiкування були обов'язковими. Пораненим, яких
скерували на першi два piBHi, накладали первинш та вiдстроченi шви, переважно на II та на III pÎBHÎ, за вщсутносп ознак запалення. У поранених i3 iнфекцiйно-запальними змiнами ран шсля первинного хiрургiчного лiкування первинш шви не накладались i шюрш пластичнi операцiï не проводилися. Дефекти тканин загоювалися вторинним натягом тд пов'язкою до накладення вторинних швiв на IV рiвнi . Оптимальний croci6 закриття поверхневих дефектiв середнього розмiру з дефiцитом донорських ресурсiв була аутодермопластика розщепленим клаптем. Переваги методу: одномоментшсть закриття, низький рiвень травматичностi, технiчна простота. Пластика мюцевими тканинами використовувалася у поранених з глибокими дефектами невеликих д!лянок, забезпечували рухливiсть краïв шляхом достатньоï мобшзацп та використання ПЖК i м'язiв. Тривалiсть лiкування значно скоротилася при застосуванш NPWT-систем та ультразвуковоï кавiтацiï. Поранених з великими дефектами м'яких тканин евакуювали до III та IV рiвня. Для закриття ран, використовували пластику повношаровими мюцевими клаптями, яю забезпечували кращi функщональш результати, але мали вищий ризик ускладнень, зокрема. Надмiрнi дефекти м'яких тканин вимагають високоспецiалiзованого лiкування на IV рiвнi. Встановлено, що впровадження диференцшовано!' хiрургiчноï тактики у поранених при дефектах м'яких тканин на рiвнях медично1' допомоги полiпшуються функщональш результати, збшьшуються показники задовiльних з 46,9% до 53,7%, зменшилась вщносна кiлькiсть незадовiльних з 18,8% до 11,6%. Частка поранених, яю були звшьнеш з лав Збройних Сил Украши також зменшилась з 28,1% до 21,7% (p <0,05).
Обговорення. Ми шдтвердили наукову гiпотезу деяких вчених [6, 7, 8] про те можливють закриття вогнепальних поранень шляхом накладення первинних вщстрочених швiв на 5-7 добу за вщсутносп ознак iнфекцiï на II та III рiвнi. Стороннi тiла при цьому повинш бути видаленi, якщо медичнi та тактичнi обставини дозволяють та е досвiд проведення таких операцш з неодимовими магнiтами. Дослщження пiдтвердили необхiднiсть [5, 9, 12, 13, 14, 15] виконати комплекс реконструктивш та вщновлювальш втручання для усунення великих та дуже великих дефекпв м'яких тканин на IV рiвнi. Дослiдження стали основою для вдосконалення органiзацiï хiрургiчноï допомоги поранених до рiвня медично1' допомоги, що знизило рiвень ускладнень з 65,3% до 37,9% (р а <0,05).
Висновки.
1. Запропонована та реалiзована диференцшована тактика лiкування дефектiв ран на рiвнях медично1' допомоги, що дозволяе визначати медико-евакуацшну мету у поранених з бойовою хiрургiчною травмою.
2. Клшчш та органiзацiйнi особливосп хiрургiчноï допомоги на Рiвнi 3 оптимальш в обсязi остаточно1' обробки дрiбних (17,7%) та середнiх ран (54,2%) м'яких тканин (< 50 см 2).
3. Основним завданням хiрургiчноï допомоги на Рiвнi 4 е реконструктивне та вщновне лшування бойово1' хiрургiчноï травми та остаточне закриття великих i дуже великих дефекпв м'яких тканини (28,1%).
Л1ТЕРАТУРА
1. Брюсов П. Г. Медицинская сортировка - важнейший организационный элемент оптимизации медицинской помощи при чрезвычайных ситуациях / П.Г. Брюсов, В.Н. Жижин, С.И. Коноваленко и др. // Воен.-мед.журн. - 1992. - №1. - С. 31-35.
2. Гуманенко Е.К. Тенденции развития военно-полевой хирургии в вооруженных конфликтах второй половины XX века / Е.К. Гуманенко, И.М. Самохвалов, А.А. Трусов // Воен.-мед. журн. - 2001. - Т. 322, № 10. - С. 15- 31.
3. Заруцький Я. Л., Ткаченко А. £. Особливосп надання х1рурпчно1 допомоги тд час антитерористично1 операцп / Я. Л. Заруцький, А. £. Ткаченко / Вшськова медицина Украши. - 2015. - Т. 15, № 1. - С. 35-40.
4. Заруцький Я.Л. Оптим1защя етапного х1рурпчного лшування поранених на основ1 метрично1 класифжацп дефекпв м'яких тканин / Я.Л. Заруцький, !Б. Плю, С.О. Король, А.О. Компашець // Клшчна х1рурпя. - 2018. - № 2(85). С. 77-80.
5. Заруцький Я. Л., Запорожан В. М., Б1лий В. Я. та ш. Военнопольова х1рурпя: Подручник / За ред. Я. Л.Заруцького, В. М. Запорожана. - Одеса: ОНМедУ, 2016. - С. 359 - 389.
6. Король С. О. Вогнепальш та мшно-вибухов1 поранення кшщвок в систем! надання допомоги пораненим тд час антитерористично1 операцп // Зб. наук. пр. XVII з'1зду ортопед1в-травматолопв Укра1'ни. - К., 2016. - С. 27 - 28.
7. Медичне забезпечення антитерористично1' операцiï: науково-органiзацiйнi та медико-сощальш аспекти: збiрник наукових праць / за заг. ред. академшв НАН Украши Цимбалюка В. I. та Сердюка А. М. - К.: ДП «НВЦ» «Прюритети», 2016. - 316 с.
8. Самохвалов И.М. Медицинская сортировка раненых и объективная оценка тяжести травмы / И.М. Самохвалов, В.И. Бадалов, В.В. Суворов и др. // Указания по военно-полевой хирургии. - 8-е издание / редакторы: Бельских А.Н., Самохвалов И.М. - М., 2013. С. 52. - 56.
9. Хоменко 1.П. Клшчно-оргашзацшш особливосп надання травматологiчноï допомоги пораненим iз дефектами м'яких тканин при вогнепальних та мшно-вибухових ушкодженнях кiнцiвок / Хоменко 1.П., Король С.О. // Травма - 2018 - Том 19, № 5 - С. 125 -128
10. Хоменко 1.П. Характеристика бойовоï хiрургiчноï травми, недолiки та досягнення в л^ванш поранених i травмованих в умовах антитерористичноï операцп / 1.П. Хоменко, А.В. Верба, Е.М. Хорошун // Наука i прак-тика. - 2016. - № 1-2. - С. 27-31.
11. Hallock G. Doppler sonography and color duplex imaging for planning a perforator flap // ClinPlastSurg. -2003. - Vol.30. - P.347-357.
12. Emergency triage / Manchester Triage Group; edited by Kevin Mackway-Jones, Janet Marsden, Jill Windle. Third edition. - P.92-101.
13. Eastridge B. J. Field triage score (FTS) in battlefield casualties: validation of a novel triage technique in a combat environment / B. J. Eastridge, F. Butler, W.E. Charles [et al.] // Am. J. Surg. - 2010. - Vol. 200, № 6. - P. 724-727.
14. Iserson K.V. Triage in medicine: Part I: Concept, history, and types / K.V. Iserson, J.C. Moskop // Ann. Emerg. Med. - 2007. - Vol. 49, № 3. - P. 275- 281.
15. Vassalo J. UK Triage the validation of a new tool to counter an evolving threat / J. Vassalo, S. Home, S. Ball, [et al.] // Injury - 2014. - Vol. 45, № 12. - P. 2071 - 2075.
