6MEDICINE
ВИКОРИСТАННЯ МУЛЬТИМОДАЛЬНОГО П1ДХОДУ П1Д ЧАС РЕКОНСТРУКЦП ВОГНЕПАЛЬНИХ ДЕФЕКТ1В НИЖН1Х К1НЦ1ВОК (КЛ1Н1ЧНИЙ ВИПАДОК)
I. П. Хоменко, Нащональний вШсъково-медичний клШчний цент Мт1стерства оборони Украгни, Кигв, Украгна, ORCIDЮ: https://orcid.org/0000-0002-8199-5083 К. В. Гуменюк, Нац^ональний в1йськово-медичний клШчний цент М1тстерства оборони Украгни, Кигв, Украгна
С. О. Король, Нащональний втськово-медичний клШчний цент МШстерства оборони
Украгни, Кигв, Украгна, ORCIDЮ: https://orcid.org/0000-0002-1036-0355,
С. В. Цема, Нащональний втськово-медичний клШчний цент Министерства оборони Украгни,
Нацгональний медичний университет гменг О. О. Богомольця, Кигв, Украгна,
ORCID Ю: https://orcid.org/0000-0002-1178-7529
Р. М. Михайлусов, Харювська медична академ1я тслядипломног осв1ти, Харюв, Украгна, ORCIDЮ: https://orcid.org/0000-0001-5869-7013
С. В. Тертишний, В1йськово-медичний клШчний центр Ывденного регюну Мтжтерства оборони Украгни, Одеса Украгна, ORCIDЮ: https://orcid.org/0000-0002-4949-5409 О. М. Попова, В1йськово-медичний клШчний центр Сх1дного регюну М1тстерства оборони Украгни, Днтро, Украгна, ORCID Ю: https://orcid.org/0000-0002-3941-3609
DOI: https://doi.org/10.31435/rsglobal_sr/31102020/7220
ABSTRACT
According connection with the global trends, manifested by an increase in the number of illegal firearms, an increase in social, political, ethnic, racial and religious conflicts, accompanied by the use of firearms, the problem of treating gunshot wounds is becoming increasingly important. It is especially acute during local and widespread hostilities, during peacekeeping missions, antiterrorist operations, in cases of massive gunshot wounds. The aim of the work is to improve the surgical tactics in the reconstruction of severe wounded with soft tissue gunshot defects due to the multimodal scheme. Improvement of dynamic audio and thermal imaging diagnostics of the damaged anatomical area, analysis and modeling of the shape and direction of movement of the donor flap. A clinical case of closure of a bullet-through bullet wound of the left thigh (03.25.19 year) with a gunshot multi-fragment fracture of the left femoral pigtail in the middle third, damage to the superficial femoral vein and marginal damage to the superficial femoral artery was demonstrated. In the preoperative period, the first stage was dynamic digital thermography of the surface of wounds and surrounding soft tissues, which allowed thermal imaging to assess the state of damaged structures, to identify areas of preservation of blood supply. The second stage was the audio control of the identified areas of the "supply" -perforating vessels with a comparison of the blood flow velocity. The results obtained formed the basis for modeling the donor zone and monitoring its movement. The described clinical case of soft tissue defect closure consisted of three stages:
The first stage - preparatory (diagnostics and cleaning) - (9 days of inpatient treatment) - repeated surgical treatment of wounds using low-frequency ultrasound (cavitation of the wound surface), controlled negative pressure (in a pulsed mode - 125 mm Hg), the imposition of secondary early sutures, due to which the wound area decreased by 35% compared to the wound area at the time of admission to the VICC of the Southern region. The second stage - the final (reconstructive) - (12 days after the injury) - plastic reconstruction of the defect of the posterior surface of the middle third of the left thigh by moving a ball-and-socket flap from the outer surface of the thigh using the Keystone technique.
Conclusions: A multimodal algorithm with dynamic control of changes in the perfusion of the defect zone and surrounding structures is at the heart of the successful reconstruction of a gunshot defect in the soft tissues of the lower extremities, which reduces the treatment time by 1.5 times.
ARTICLE INFO
Received 12 August 2020 Accepted 02 October 2020 Published 31 October 2020
KEYWORDS
Keystone technique, multimodal algorithm, soft tissue defect reconstruction.
Citation: I. P. Khomenko, K. V. Gumenuk, S. O. Korol, Ye. V. Tsema, R. N. Mikhaylusov, S. V. Tertyshnyi, O. M. Popova. (2020) Multimodal Approach in the Reconstruction of Firing Defects of the Lower Limbs (Clinical Case). Science Review. 7(34). doi: 10.31435/rsglobal_sr/31102020/7220
Copyright: © 2020 L P. Khomenko, K. V. Gumenuk, S. O. Korol, Ye. V. Tsema, R. N. Mikhaylusov, S. V. Tertyshnyi, O. M. Popova. This is an open-access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution License (CC BY). The use, distribution or reproduction in other forums is permitted, provided the original author(s) or licensor are credited and that the original publication in this journal is cited, in accordance with accepted academic practice. No use, distribution or reproduction is permitted which does not comply with these terms.
Актуальшсть. У зв'язку 3i свгтовими тенденщями, що проявляються збшьшенням кшькосп нелегально! вогнепально! збро! [1], почаспшанням сощальних, полгтичних, еттчних, расових i релтйних конфлшпв [2], що супроводжуються застосуванням вогнепально! збро!, проблема лшування вогнепальних поранень набувае все бшьшо! актуальностi [3, 4, 5]. Особливо гостро вона постае пiд час локальних i поширених вiйськових дш, виконаннi миротворчих мiсiй, антитерористичних операцш, у випадках масового отримання вогнепальних поранень [6].
У загальнш структурi сучасно! бойово! хiрургiчно! травми, вогнепальш ушкодження м'яких тканин спостертаються в 64,9 - 68,2%. Аналiз джерел науково! iнформацi! при проведеш АТО/ООС показав, що в структурi санiтарних втрат хiрургiчного профiлю поранеш з ушкодженнями кiнцiвок становлять 56,7% - 62,6%. Вогнепальш поранення кшщвок i тулуба, що супроводжуеться утворенням дефекпв м'яких тканин становить 12-18% саштарних втрат хiрургiчного профiлю. Тому питання лiкування цих пацiентiв залишаеться однiею з найважливiших проблем сучасно! вшськово! х1рурги. 1х вирiшення дозволить скоротити термши лiкування, покращити функщональш результати, пришвидшити строки повернення у стрш, зменшити процент iнвалiдизацi!.
Мета роботи полягае у полшшеш ирурпчно! тактики пiд час реконструкцi! у тяжких поранених з вогнепальним дефектами м'яких тканин за рахунок мультимодально! схеми. Вдосконалення динамiчно! аудiо- та тепловiзiйно! дiагностики пошкоджено! анатомiчно! д^нки, аналiз та моделювання форми й напрямку пересування донорського клаптя. Наведено кшшчний випадок закриття вогнепального кульового наскрiзного поранення лiвого стегна (25.03.19 р.) з вогнепальним багатоуламковим переломом лiво! стегново! кiски в середнш третинi, пошкодженням поверхнево! стегново! вени та крайовим пошкодженням поверхнево! стегново! артерп.
У передоперацiйному перiодi першим етапом здшснювалась динамiчна цифрова термографи поверхнi ран та оточуючих м'яких тканин, яка дозволяла тепловiзiйно ощнити стан пошкоджених структур, iдентифiкувати зони збереження кровопостачання. Другим етапом проводився аудюконтроль iдентифiкованих дiлянок «живлення» - перфорантних судин з порiвнянням швидкосп кровотоку. Отриманi результати лягали в основу моделювання донорсько! зони та контролю за !! перемiщенням. Описаний кшшчний випадок закриття дефекту м'яких тканин складав два етапи :
Перший етап - шдготовчий ^агностики i очищення) - 9 дiб стацiонарного лiкування -повторнi хiрургiчнi обробки ран з використанням низькочастотного ультразвуку (кавгацп поверхнi рани), керованого негативного тиску (в iмпульсному режимi - 125 мм рт.ст.), накладанням вторинних раннiх швiв, за рахунок якого площа рани зменшилась на 35% в порiвняннi з площею рани на момент надходження до ВМКЦ Ивденного регiону.
Другий етап (заключний - реконструктивний - з 9 доби стащонарного лiкування (з 12 доби тсля поранення) - пластика та реконструкщя дефекту задньо! поверхнi середньо! третини лiвого стегна: перемщення повношарового клаптя iз зовшшньо! поверхнi стегна за методикою Keystone.
Кл^чне спостереження.
Хворий I. 24 р. надшшов до вiддiлення х1рурпчно! iнфекцi! ВМКЦ Пiвденного регiону зi скаргами: на сильний бiль в лiвiй нижнiй кiнцiвцi, набряк лiвого стегна, наявнiсть пiсляоперацiйних ран в дшянщ лiвого стегна, загальну слабюсть, запаморочення пiд час пересування на милицях.
3i ^в пораненого та даних об'ективного огляду, а також зпдно медично! документаци вiдомо, що 25.03.19 р. о 01.30 в результат обстрiлу поблизу н.п зони ООС отримав вогнепальне
кульове поранення лiвого стегна . В момент поранення перебував в iндивiдуальних засобах захисту. Перша медична допомога була надана на мющ поранення (фельдшером вшськово! частини - накладання гемостатичного турнiкету Combat Application Tourniquet, iммобiлiзацiя лiво! нижньо! кiнцiвки шинами Крамера, введення НПЗЗ та цефтрiаксону). Перша лiкарська допомога надавалася в ВМГ (II етап медично! евакуаци) зони вiдповiдальностi, де було виконано ПХО вогнепальних ран лiвого стегна, фшсащя перелому стрижневим АЗФ. Для подальшого лiкування пiсля стабшзацп загального стану пораненого авiатранспортом евакуйований до ВМКЦ Ившчного регiону, де був оглянутий судинним хiрургом, неврологом. 26.03.19 р. була виконана повторна операщя: повторна хiрургiчна обробка ран лiвого стегна, ревiзiя судинно-нервового пучка, корекщя АЗФ.
На момент надходження пораненого в вщдшення хiрурriчно! шфекци об'ективно: загальний стан пораненого стабiльний, важкий. Свiдомiсть ясна, вiтальнi функци не порушеш Контури лiвого стегна деформоваш за рахунок iнтерстицiйного набряку м'яких тканин та змщення уламкiв стегново! юстки. Шкiра лiво! нижньо! кшщвки суха, тепла на дотик, тонус та тургор м'яких тканин шдвищений (за рахунок шфшьтраци). При порiвняннi окружностей лiвого та правого стегна ( верхня третина лiвого стегна +6 см, середня третина +4 см, нижня третина +3 см). По зовшшнш поверхш лiвого стегна розташований АЗФ. По переднiй поверхш верхньо! третини лiвого стегна розташована рана овально! форми 6,0*3,0*8,0 см дно рани представлено м'язами червоного кольору, шд час подразнення тнцетом м'язовi волокна повiльно скорочуються, кровоточивосп не спостерiгаeться, оточуюча пiдшкiрна жирова клiтковина бiло - жовтого кольору, шюрш покриви по краю рани шфшьтроваш, синьо-багряного кольору. В середнш третини лiвого стегна розташована рана 5,0*2,0*12,0 см, дно рани представлено м'язами ярко червоного кольору, при подразнен тнцетом, м'язовi волокна повшьно скорочуються, кровоточивосп не спостерпаеться, оточуюча пiдшкiрна жирова клiтковина бшо-жовтого кольору, край рани iнфiльтрований, синьо-багряного кольору. По заднш поверхнi лiвого стегна в середнiй та нижнш третинах розташована рана 18,0*15,0*10,0 см. В глибиш рани простежуеться неоднорщшсть м'язових волокон - дiлянки багряного кольору межуються з дiлянками темно - червоного кольору, тд час подразнення тнцетом м'язовi волокна не скорочуються, кровоточивосп не спостерiгаеться, оточуюча шдшюрна жирова клiтковина темно - жовтого кольору, край рани шфшьтрований, синьо-багряного кольору. (Див. Мал. 1.1) Активш рухи в кульошовому та колiнному суглобах лiво! нижньо! кшщвки неможливi за рахунок сильного больового синдрому в зош ран, стрижшв АЗФ. Активнi та пасивш рухи в гомiлковостопному суглобi обмежеш та рiзко болючi. Осьове навантаження на лiву нижню кiнцiвку вщсутне. Пересуваеться на милицях без осьового навантаження. Пульсацiя на тильнiй артери стопи та на латеральнiй шдошвовш артерп збережена. Чутливiсть в пальцях лiво! стопи знижена за результатами холодово!, тактильно!, вiбрацiйно! проб, в порiвнянi з пальцями право! стопи. Клшчний дiагноз при госпiталiзацi!: Вогнепальне кульове наскрiзне поранення лiвого стегна . Вогнепальний багатоуламковий переломом стегново! юстки зi змiщенням уламкiв, крайовим пошкодженням поверхнево! стегново! артери та поверхнево! стегново! вени. Стан тсля операцп (25.03.19 р.) ПХО ран лiвого стегна, фшсаци перелому лiво! стегново! кiстки стрижневим АЗФ, перев'язки поверхнево! стегново! вени та ушивання часткового крайового пошкодження поверхнево! стегново! артери. Посттравматична компресiйно-iшемiчна невропапя малогомiлкового нерву в нижнiй третиш злiва, часткове пошкодження великогомiлкового нерву. Анемiя легкого ступеня. Проведене мшробюлопчне дослiдження ранового ексудату (29.03.19 р.): видшено St. Aureus, P. Mirabil, С. Albicans. На пiдставi скарг пораненого, клшчно! картини, результатiв обстеження прийнято рiшення про надання хворому антибактерiально! терап^' з урахуванням результапв антибiотикограми, нейротропно! та антианемiчно! терапи. Паралельно ведення рани за принципами асептики та антисептики з контролем репаративних процешв в ранi.
В ходi передоперацiйного монiторингу вiдбувалась динамiчна тепловiзiйна дiагностика в поеднаннi з аудюдопплером. Завдяки такому обстеженню встановлено :
1. Тепт зони - з ключами «живлення» перфорантними судинами. Другою методикою шдтвердження термографiчних даних став аудюдопплер, який не ильки шдтвердив розташування перфорантних судин , а й допомп порiвняти швидюсш параметри кровотоку.
2. Термостабшну зону (з показниками 31,0°С та вище) - дшянка звiдки вiдбуваeться вiдновлення пошкоджених структур ( рiст грануляцiй).
3. Холодна зона ( з показниками 28,5°С та нижче) - обсяг та зона тканин, яю треба бути видалити. Результати отриманих даних стали основою майбутньо! хiрурriчноl тактики та планом в формуванш площ^ вигляду та напрямку перемiщення донорського клаптя. (Див. Мал. 1.2)
Мал. 1.1. ЗовншнШ вигляд рани Мал. 1.2. Термограф!чна картина
на момент надходження. на момент надходження.
В зв'язку з отриманими показниками ЗАК, бiохiмiчним анатзом кров^ коагулограммою, РГ лiвоl стегново! юстки в 2-х проекщях, результатами тепловiзiйного та аудю спостереження прийнято рiшення про оперативне втручання через 4 днi тсля надходження, та 7 днiв тсля отримання поранення.
Виконано: ПХО ран лiвого стегна. Ультразвукова кaвiтaцiя ранових поверхонь. Вiдкритa репозицiя перелому лiво! стегново! кiстки. Корекцiя стрижневого АЗФ.
Встановлення системи NPWT (negative pressure wound therapy) Heaco 32 NP з показниками — 125 мм рт. ст. ^мпульсний режим). За 5 дiб спостереження: об'ем лiвого стегна зменшився на 70% (за рахунок зменшення iнтерстицiйного набряку), площа дефекту зменшилась на 50% в порiвняннi з такою у день надходження у вщдшення х1рурпчно! шфекци ВМКЦ Пiвденного регiону (за рахунок механотрансдукци крат рани та росту грануляцшно! тканини), збiльшилaсь термогрaфiчнa зона навколо рани, зникла холодна зона. В наслщок отриманих результат стало можливим виконати реконструкцiю пошкоджено! aнaтомiчно! дiлянки повношаровим клаптем за методикою Keystone.
Попередньо на 9 добу знаходження в клшщ (12 доба тсля поранення), ми повторно виконали динaмiчну цифрову термографда перед - та штраоперацшно (Див. Мал. 2.1 та Мал. 2.2.), доповнили обстеження ручним аудю-допплером дал^ виконали ПХО ран, УЗ кавгащю поверхнi ран з метою видалення «залишюв» некротичних мас та приведення рани в асептичш умови, в подальшому наклали вторинт рaннi шви. Фiнaльним етапом запланованого оперативного втручання стало накладання вторинних рaннiх швiв в верхнш та нижнiй третинi рани по заднш поверхнi лiвого стегна, закриття середньо! третини рани задньо! поверхш лiвого стегна повношаровим клаптем з зовшшньо! поверхнi за методикою по Keystone. Клапоть був вибраний за рахунок щентифшованих 2-х ключiв над якими була щентифшована температура +31,5°С та 32°С, а швидкiсть кровотоку на 30% бшьше нiж в шших «ключах».
На наступний день - першу добу тсля наступного оперативного втручання тд час ДЦТ та aудiодослiдження показники: над «ключами» 32,5°С, швидкiсть кровотоку 4 см на с (Див. Мал. 3.1 та Мал. 3.2).
На 21 день лшування в ВМКЦ Ивденного регюну та 24 день тсля поранення по заднш поверхш лiвого стегна визначасться шсляоперацшна рана, яка загоюсться без ознак запалення, шви спроможш, в центрi визначаеться шфшьтращя 2,5х1,5 см, з нaявнiстю ексудату промiж швами, сiро-жовтого кольору без запаху. Рани по переднш поверхш лiвого стегна загоюються без ознак запалення шви спроможш (фаза епiтелiзaцil).
Мал. 3.1. Зовнштй вигляд рани Мал. 3.2. Термограф!чна картина
через добу тсля операцИ через добу тсля операцИ
Проведена повторна ДЦТ, яка показала зниження температури над дшянкою шфшьтраци до 30,5°С (термонестабшьна зона). (Див. Мал. 4.1. та Мал. 4.2.)
Для прискорення репаративних процешв в раш було прийнято ршення про ПХО, УЗ кавгащю раново! поверхнi та постановку системи керованого негативного тиску ^мпульсний режим, показник - 125 мм.рт.ст.) тсля чого при наступному тепловiзiйному обстеженш отримано +32,7°С над донкою ураження.
Мал. 4.1. Зовнштй вигляд рани Мал. 4.2. Термограф!чна картина
на 24 добу тсля поранення на 24 добу тсля поранення
В подальшому хворому в вщдшенш травматологи проведена ПХО, вщкрита репозищя перелому лiвого стегново! юстки з перемонтаж стрижневого АЗФ. Дана хiрургiчна тактика
сприяла прискоренню консолщаци кiсткових вiдламках стегново! юстки та органiзацiï пiсляоперацiйного рубця.
Через 88-м дiб стацiонарного лiкування та 91-ий день пiсля отримання поранення: шюра лiвоï нижньоï кiнцiвки суха, тепла на дотик, тонус та тургор м'яких тканин збережений, волосяний покрив збережений, чутливють знижена по тильнш поверхнi лiвоï стопи та н/3 лiвоï гомiлки. Лiве стегно по латеральнiй поверхнi фiксоване апаратом зовшшньо1' фiксацiï. Пiсляоперацiйнi рубцi нормотрофiчнi, мiцнi, без ознак запалення. По заднш поверхш стегна в середнш третиш дефект - округло1' форми 0,5x0,5 см, кра1' щiльнi синюшного кольору. З просв^у видiляeться ексудату жовто-рожевого кольору без запаху.
Мшробюлопчний контроль - без мшрофлори. (Див. Мал. 5.1 та Мал. 5.2)
Мал. 5.1. ЗовншнШ вигляд рани Мал. 5.2. Термограф!чна картина
на 91 добу тсля поранення на 91 добу тсля поранення
Поранений повторно консультований начальником вщдшення травматологи в результат проведена наступна операщя: вишчення норицевого ходу, некрсеквестректомiя. Вщкрита репозищя перелому лiвого стегново1' юстки.
Корекщя стрижневого АЗФ.
Клiнiчно було усунуто вс ускладнення вогнепального поранення та бактерiальноï iнсемiнацiï. Задля покращення репозицiï уламкiв стегново1' кiстки було проведено корекщю стрижневого АЗФ та додаткова компрешя на уламки на 107-му та 114-му дш тсля отримання поранення.
Виписаний поранений на 124-ий день стащонарного лiкування та 127-ий день пiсля отримання травми. Пюляоперацшш рани в фазi оргашзацп рубця. На контрольнiй рентгенографiï лiвого стегна - муфтоподiбна «м'яка» юсткова мозоль вздовж диафiзу лiвоï стегново1' кiстки з дiлянками остеопорозу навколо стрижшв в дистальнiй третинi лiвого стегна. Розташування уламкiв задовiльне.
Вюь стегново!' кiстки збережена. (Див. Мал. 6.1 та Мал. 6.2)
Мал. 6.1. ЗовншнШ вигляд рани Мал. 6.2. Термограф!чна картина
на 127 добу тсля поранення на 127 добу тсля поранення
Висновки. В ochobí вдало! реконструкцп вогнепального дефекту м'яких тканин нижшх кiнцiвок покладений мультимодальний алгоритм з динамiчним контролем змш перфузи зони дефекту та оточуючих структур, що дозволяе скоротити термш лiкування в 1,5 рази.
Таким чином нами в ктшчному випадку продемонстровано переваги етапного реконструктивного вщновлення дефекту вогнепальних ран по методищ Keystone при ускладнених вогнепальних кульових ураженнях нижнiх кiнцiвок з залученням динамiчноl цифрово! термографи в поеднанш з контролем «ключiв» живлення за допомогою аудiодеплеру.
Обмежене вишчення тканин з зони дефекту дозволяе не тшьки зменшити термiн лшування, а й пiдвищити регенеративну спроможш сть.
REFERENCES
1. Sorokun N.S., Makeeva Y.S. Sostoianye y tendentsyy nezakonnoho oborota oruzhyia, boeprypasov, vzrbivchatbikh veshchestv y vzrbivnbikh ustroistv // Vestnyk uralskoho yurydycheskoho ynstytuta mvd Rossyy. - 2020. - №1. - S. 112 - 115. (Russian)
2. Zvarych R. Lokalni konflikty v hlobalnii ekonomitsi // Svit finansiv. - 2020. - №2(63). - S. 88 - 100. DOI: 10.35774/sf2020.02.088 (Ukrainian)
3. Khomenko I.P., Herasymenko O.S., Yenin R.V., Halushka A.M., Kazmirchuk A.P. Osoblyvosti khirurhichnoho likuvannia vohnepalnykh poranen zhyvota // Klinichna khirurhiia. - 2018. - №85(9). - S. 71 - 74. DOI: 10.26779/2522-1396.2018.09.71 (Ukrainian)
4. Zarutskyi Ya.L., Zaporozhan V.M., Bilyi V.Ya., Denysenko V.M., Aslanian S.A. Voienno-polova khirurhiia: pidruchnyk dlia studentiv likariv-interniv i likariv - slukhachiv zakladiv (fakultetiv) pisliadyplomnoi osvity. Odeskyi meduniversytet. - 2014. - 396 s. (Ukrainian)
5. Khomenko I.P., Herasymenko I.S., Tsema Ye.V., Makarov H.H., Palytsia R.Ya., Ishchenko I.O. Etapnist nadannia khirurhichnoi dopomohy pry poiednanomu torakoabdominalnomu minno-vybukhovomu poranenni z vykorystanniam taktyky damage-kontroliu (klinichne sposterezhennia) // Odeskyi medychnyi zhurnal. - 2017. - №3(161). - S. 5 - 12. (Ukrainian)
6. Konda S.R., Davidovitch R.I., Egol K.A. Open knee joint injuries — an evidencebased approach to management // Bull Hosp Jt Dis. - 2014. - № 1. - Р. 61-69.
