CC BY
23
■ H. К. Брусов и ар. Опенка безопасности и эффективности вакцинации ЖКВ у летей с острым лимфобластным лейкозом в анамнезе
3. Pizzo P. A. The child with cancer and infection / P. A. Pizzo, M. Rubin, A. Freifeld // J. Pediatr. — 1999. — 119.: 679—694.
4. Урмаева M. M. Инфекционные осложнения у детей с гемо-бластозами / M. M. Урмаева, Т. А. Митбюшина, A. M. Ти-маков // Гематология и трансфузиология. — 1999. — № 1. — С. 38—40.
5. (остинов M. П. Иммунизация против дифтерии и столбняка детей с острым лимфобластным лейкозом в период ремиссии / M. П. (остинов, В. А. Вербняк, Н. А. финогенова, Е. А. Mа-медова // Педиатрия. — 2000. — № 2. — С. 45—47.
6. L.-A. Pirowski. Use of lisensed vaccines for active immunozation of the immunocompromised host / L.-A. Pirowski, A. Cas-devall // Clin. Microb. Review. — 1998. — Jan. — P. 1—26.
7. Morales-Castillo M. E. Live variccella vaccine in both immunocompromised and healthy children / M. E. Morales-Castillo, M. T. Alvarez-Munoz // Arch. Med. Res. — 2000. — 31(1): 85—7.
8. Application of live attenuated measles and mumps vaccines in children with acute leukemia /S. Torigoe et al // Biken. J. — 1981. — 24(4): 147—51.
9. Current chemotherapy protocols for childhood acute llym-phoblastic leukemia induce loss of humoral immunity to viral vaccination antigen / A. Nilsson et al // Pediatrics. — V. 109. — № 6. — 2002.
10. Pauksen (. Immunity to and immunization against measles, rubella and mumps in patients after autologous bone marrow transplantation / (. Pauksen, V. Duraj, P. Ljungnan // Bone marrow Transplant. — 1992. — 9(6): 427—32.
11. Henning (. A national survey of immunization practices following allogenic bone marrow transplantation / (. Henning, M. White, Sepkowitz // JAMA. — 1997. — 277: 1148—1151.
12. (ing S. M. Response to measles, mumps and rubella vaccine in paediatric bone marrow transplant recipients / S. M. (ing, E. F. Saunders // Bone Marrow Transplant. — 1996. — 17(4): 633—6.
13. Лященко В. А. Иммуносупрессивный эффект коревого и па-ротитного вируса in vitro // В. А. Лященко, B. ф. Лавров, Р. В. Юминова // Вопр. Вирусол. — 1999. — № 44 (1). — С. 39—41.
14. Brian J. Ward. Changes in cytokine production after measles virus vaccination: predominant production of IL-4 suggests induction of Th2 response / Brian J. Ward, Diane E. Griffin // Clinical immunology and immunopathology. — 1993. — V. 67. — № 2. — P. 171—177.
15. Crystal L. Mackall. T-cell immunodeiciency following cytotoxic antineoplastic therapy: a review // The oncologyst. — 1999. — 4: 370—37.
Иммунизация ВИЧ-серопозитивных детей (ретроспективное исследование)
Н. Ф. Снегова, А. В. Пахомов, Т. Н. Никитина, Т. Н. Зинкина, И. Е. Хромова, С. М. Харит, Л. М. Лянко
гни Институт Иммунологии МЗ РФ, Мос(ва,
Центр по профилакти(е и борьбе со СПИД, Калининград, НИИ ДИ РАМН, Сан(т-Петербург
В ходе ретроспективного исследования проведена оценка безопасности и эффективности иммунизации вакцинами Национального календаря у ВИЧ-серопозитивных при рождении детей. Показана хорошая переносимость вакцинации анатоксинами, инактивированными и живыми вакцинами, однако их эффективность снижена у детей с ВИЧ-инфекцией. Вакцинация против дифтерии, столбняка, полиомиелита, кори иммунологически эффективна у детей с перинатальным контактом, если они ВИЧ-серонегативны. Разработаны практические рекомендации по вакцинации детей с перинатальным контактом с ВИЧ-инфекцией.
(лючевые слова: ВИЧ-инфекция, вакцинация, ВИЧ-серопозитивные дети
Проблема ВИЧ-инфекции приобретает в последние годы большое значение в нашей стране. По прогнозам специалистов возможное количество ВИЧ-инфицированных в России может достигнуть полмиллиона человек и больше. Около 42% ВИЧ-инфицированных взрослых приходится на долю женщин, большинство из которых находится в репродуктивном возрасте. В России в начале 2003 года официально зарегистрировано более 240 000 ВИЧ-инфицированных пациентов. В 2002 году родилось 4500 детей от ВИЧ-инфицированных женщин.
Прогноз инфицирования новорожденного ребенка от ВИЧ-инфицированной матери зависит от стадии болезни в период беременности, уровня вирусной нагрузки, от проведенной химиопрофилактики в период беременности и родов, проводимой химиопрофилак-тики новорожденному [1, 2]. Диагноз ВИЧ-инфицирования исключается или устанавливается, чаще всего, в возрасте 12—18 месяцев на основании отрицательных результатов двукратного обследования методами ПЦР, иммуноферментного анализа и иммуноблота, при отсутствии СПИД-индикаторных болезней.
При этом еще до установления окончательного диагноза, когда вопрос об инфицировании детей не решен, необходимо решать другой вопрос — о проведении им профилактических прививок. Вакцинация имеет важнейшее значение, так как у ВИЧ-инфицированных детей во много раз выше заболеваемость инфекциями, которые могут быть предотвращены средствами вакцинопрофи-лактики, чаще развиваются тяжелые формы, высокая летальность. Известно, что летальность среди заболевших корью ВИЧ-инфицированных пациентов достигает 50%, в то время как смертность среди больных корью за последние годы составила менее 0,1% [3].
У больных СПИДом в 100—200 раз повышен риск развития туберкулеза по сравнению с остальной частью населения [4]. ВИЧ-инфицированные дети чаще болеют, по данным разных авторов в 20—100 раз, тяжелыми бактериальными инфекциями, вызываемыми H.influenzae и Str.pneumoniae [5].
До недавнего времени ставилась под сомнение возможность вакцинации ВИЧ-инфицированных пациентов и детей, рожденных от ВИЧ-инфицированных матерей из-за потенциального риска осложнений. Су-
ществующие международные рекомендации ВОЗ (WHO) и ACIP (Консультативный Комитет по Иммунизации, США), предусматривают рутинную вакцинацию ВИЧ-инфицированных пациентов, как живыми, так и инак-тивированными вакцинами. Основные разногласия WHO и ACIP касаются использования полиомиелитных вакцин. В США удалось подавить циркуляцию дикого вируса, и уровень иммунизации среди детей школьного возраста составляет 90%. ACIP рекомендует использовать инакти-вированную полиовакцину (ИПВ) вместо живой (ОПВ) у детей, как с симптоматической, так и бессимптомной ВИЧ-инфекцией. Кроме того, ИПВ рекомендуется для детей, у которых в семье есть больные СПИДом из-за теоретического риска развития вакцинассоциированного полиомиелита. В соответствии с рекомендациями WHO, ОПВ следует применять для рутинной вакцинации всех детей. В США БЦЖ не рекомендована к применению вообще, а ВОЗ не рекомендует использовать эту вакцину только у детей с симптоматической ВИЧ-инфекцией. ВОЗ рекомендует рутинную иммунизацию против кори для всех детей, ACIP недавно пересмотрел свои рекомендации и теперь рекомендует использовать вакцину MMR для рутинной иммунизации всех детей.
В литературе существуют как данные о безопасности и эффективности вакцинации ВИЧ-инфицированных живыми вакцинами, так и сведения о возможности развития вакцинассоциированных заболеваний, снижения уровня CD4+ лимфоцитов и увеличения вирусной нагрузки в поствакцинальном периоде [6]. Так, по данным некоторых авторов, частота специфических реакций на коревую вакцину у ВИЧ-инфицированных детей и ВИЧ-негативных не различается [7].
Вместе с тем, в 1993 году в США описан случай поствакцинальной коревой пневмонии у 20-летнего юноши, страдавшего гемофилией А и ВИЧ-инфицированного, закончившийся летально [8].
За 20 лет после начала эпидемии ВИЧ-инфекции против полиомиелита было привито более 500 тысяч ВИЧ-инфицированных детей одной или несколькими дозами ОПВ [9]. Живая полиовакцина после 3-кратного введения ВИЧ-инфицированным детям индуцировала иммунитет более чем у 90% привитых. Остается неясность относительно персистенции вакцинного полиовируса в организме ВИЧ-инфицированного, и ее влияние на эра-дикацию полиомиелита. За это время у 2 ВИЧ-инфицированных детей был описан ВАП, т. е. последний наблюдался не чаще, чем у неинфицированных [10].
Более частые и серьезные последствия имеют место после БЦЖ-вакцинации у больных СПИД и у лиц с резко выраженной иммуносупрессией. В частности, описано 28 случаев диссеминированной формы БЦЖ-инфекции именно у этой категории больных [11]. Прогрессирующая иммуносупрессия может вести к реактивации латентной БЦЖ-инфекции, вызывая местные или системные реакции [12].
В России до настоящего времени отсутствует единый методологический подход к иммунизации детей, рожденных от ВИЧ-инфицированных матерей, что побудило нас обратиться к изучению тактики вакцинации, учитывающей организационные, социальные и клинические аспекты и оценить эффективность и безопасность иммунизации таких детей.
Цель настоящего исследования заключалась в изучении охвата вакцинацией детей, рожденных от ВИЧ-инфицированных матерей, оценке ее безопасности, иммуно-генности, напряженности поствакцинального иммунитета.
Материалы и методы исследования
Был проведен ретроспективный анализ результатов вакцинации ВИЧ-серопозитивных при рождении детей в одном регионе Российской федерации, где первый случай рождения ребенка от ВИЧ-инфицированной женщины был зарегистрирован в 1996 году. Всего на момент проведения исследования было зарегистрировано 279 детей, рожденных от ВИЧ-инфицированных матерей, в том числе 15 (5,4%) детей умерли, 114 детей (41%) были сняты с учета, 23 ребенка (8,2%) стали ВИЧ-инфицированными (В23), остальные 127 детей (45,5%) наблюдаются с диагнозом R75 (перинатальный контакт).
У 211 детей (79,9%) удалось собрать сведения, касающиеся вакцинального анамнеза.
Распределение по полу было представлено следующим образом: 116 (54,9%) мальчиков и 95 (45,1%) девочек. Возраст детей на момент проведения исследования варьировал от 1 месяца до 7 лет. Большая часть детей 180 человек (85%) подлежала плановой вакцинации, остальные — 15% (31 ребенок) лишь достигли возраста 3 месяцев. В возрасте от 1 до 12 мес. было 59 детей, от 12 до 24 мес. — 38, от 24 до 36 мес. — 29, от 3 до 4 лет — 28, от 4 до 5 лет — 28, от 5 до 6 лет — 18, от 6 до 7 лет — 11. На примере приведенной возрастной структуры можно наблюдать неуклонный рост числа детей, рождаемых ВИЧ-инфицированными женщинами.
Как и следовало ожидать, большая часть детей была вакцинирована еще до момента верификации диагноза.
Охват вакцинацией представлен в таблице 1. Вакцину АКДС получили 157 детей (87,2%) (в суммарном количестве 477 доз). Против полиомиелита вакцинировано 168 детей (93,3%) в том числе 104 ребенка (61,9%) вакцинированы живой полиовакциной, (всего дети получили 520 доз вакцины), остальные 64 человека (38%) получили инактивированную вакцину Imovax Polio (192 дозы). Против гепатита В вакцинировано 147 человек (69,6%), привито 410 доз вакцины Ком-биотех. Против кори и паротита отечественной вакциной иммунизирован 101 ребенок (66,4% от 152 детей, подлежащих вакцинации по возрасту).
Детей, рожденных ВИЧ-инфицированными женщинами, не принято вакцинировать против туберкулеза
Таблица 1. Частота вакцинации детей с перинатальным ВИЧ-контактом (ретроспективное исследование)
BCG АКДС ОПВ/lmovax Polio ЖКВ Комбиотех
Число детей Число детей Дозы Число детей Дозы Число детей Число детей Дозы
Отечественные 127 157 477 104 520 101 147 410
Зарубежные — — — 64 192
Итого 127 157 (87,2%) 477 168 (93,3%) 712 101 (66, 4%) 147 (69,6%) 410
до момента уточнения диагноза. Вакцинации против туберкулеза подлежало 114 детей, снятых с учета. Однако известно, что 25 детей получили прививку против туберкулеза до 6-месячного возраста, т. е. до момента верификации инфекционного статуса. ВИЧ-инфекция реализовалась у 5 (20%) из 25 вакцинированных в раннем возрасте. 98 детей (85,9%) вакцинировано после 18—36 месяцев, когда инфекционный статус был уточнен. 14 детей (12,2% от подлежащих вакцинации) не могли быть привиты в силу того, что к возрасту 18-ти месяцев они уже были тубинфи-цированы. 18 из 23 ВИЧ-инфицированных детей против туберкулеза не прививались из-за опасения риска развития осложнений, 5 детей вакцинированы в условиях роддома или сразу при поступлении на участок.
Результаты и их обсуждение
Серьезных нежелательных явлений и поствакцинальных осложнений на фоне вакцинации зарегистрировано не было, в том числе и на вакцину ВСС. Общие реакции в виде повышения температуры, в основном не выше 38,5 °С отмечались в 1,5—2% случаев, что не превышает показатели такового в здоровой популяции.
У двух ВИЧ-инфицированных детей (8,7%) развился туберкулез внутригрудных лимфоузлов в возрасте 4 лет и 4 лет 2 месяцев. В первом случае вакцинация ВСС была проведена при рождении, течение поствакцинального периода неосложненное. Контактов по туберкулезу выявить не удалось. На втором и третьем году реакция Манту была положительной и составляла ежегодно 10 мм. На четвертом году реакция Манту увеличилась до 13—14 мм, появилась гепатоспленомегалия. После проведенного клинического обследования ребенку поставлен диагноз: ВИЧ-инфекция 111А, ПГЛ. Туберкулез внутригрудных лимфоузлов. Во втором случае вакцинация против туберкулеза не проводилась, т. к была верифицирована ВИЧ-инфекция. Прямых контактов с больными туберкулезом выявить не удалось. Реакция Манту, проводимая 2 раза в год, была отрицательной вплоть до установления диагноза. В обоих случаях детям проводится специфическая противотуберкулезная терапия с положительным эффектом.
Контроль за детьми, вакцинированными коммерческими сериями вакцин АКДС, ОПВ, ЖКВ, осуществлялся спустя 12—18 месяцев после законченного курса вакцинации. Иммунологическая эффективность вакцинации отражена в таблице 2.
К настоящему времени имеются сведения о серологическом контроле у 25 пациентов, получивших рутинную иммунизацию вакцинами Национального календаря
прививок (к моменту проведения исследования все дети были сняты с учета). Определены титры антител к дифтерии и столбняку методом РПГА, которые составили от
1 : 20 до 1 : 1280. Титры антител к 3 типам вируса полиомиелита в РН — от 1 : 8 до 1 : 64. Иммуногенность коревой вакцины определялась методом РТГА. Показатели титров составили от 1 : 20 до 1 : 160.
Таким образом, иммуногенность вакцин АКДС, ОПВ, ЖКВ у детей с перинатальным контактом оказалась хорошей, уровни специфических антител — протективными.
Получены сведения о серологическом контроле у 6 детей с подтвержденным диагнозом ВИЧ-инфекция (таблица 3).
Результаты серологического исследования существенно отличаются от таковых у ВИЧ-серонегативных пациентов. Антитела против дифтерии и столбняка отсутствовали или определялись на крайне низком уровне, за исключением одного ребенка, которому за
2 месяца до контрольного обследования была проведена ревакцинация против дифтерии, столбняка и полиомиелита. Антитела к полиомиелиту отсутствовали у половины пациентов. Антитела кори были ниже защитного уровня у 5 (83,3%) детей.
Наиболее полно проводилась вакцинация ВИЧ-се-ропозитивных детей при рождении против дифтерии, столбняка, коклюша и полиомиелита.
Причины неполного охвата вакцинацией связаны, прежде всего, с социальными факторами. Чаще всего дети живут в социально дезадаптированных, нередко неполных, семьях. Матери пациентов, в большинстве своем (91%), являются потребителями наркотиков, организация посещения детских поликлиник ими крайне затруднена.
Кроме этого, имело значение отсутствие опыта работы с такой категорией пациентов в первые годы регистрации ВИЧ-серопозитивных новорожденных, что обусловливало расширение спектра медицинских отводов от вакцинации из-за теоретического риска развития поствакцинальных осложнений. Отсутствие регламентирующих документов по вопросам вакцинопрофилактики им-мунокомпрометированных пациентов, отсутствие возможности ранней верификации ВИЧ-инфекции создавало трудности в работе медицинского персонала.
Мы наблюдали различия в охвате вакцинацией (АКДС вакцинировано около 87%, против полиомиелита более 93%), т. е. ВИЧ-серопозитивным младенцам проводилась вакцинация ОПВ как наименее безопасная, а вакцинацию АКДС не делали из-за большей реактогенности.
Неполный охват вакцинацией против гепатита В обусловлен тем, что обязательная вакцинация в условиях роддома введена лишь с 2002 года.
Эпидемия ВИЧ-инфекции является причиной появления дополнительного числа туберкулезных больных среди взрослых. Эти больные служат источником туберкулезной инфекции у детей, которая в некоторых случаях переходит в активную форму. Кроме того, туберкулез развивается у детей, больных СПИДом.
О высокой восприимчивости иммунокомпрометиро-ванных детей к туберкулезу, значительной распространенности туберкулезной инфекции среди ВИЧ-инфицированных свидетельствует тот факт, что 12% детей на втором году стали тубинфицированными, что не позволило привить их против туберкулеза в декретированные сроки.
Таблица 2. Иммунологическая эффективность вакцинации детей с перинатальным ВИЧ-контактом (ретроспективное исследование)
Вакцинация против инфекций Кол-во детей Серологические показатели
Дифтерия (РПГА) 25 1 : 20—1 : 1280
Столбняк (РПГА) 25 1 : 60—1 : 1280
Корь (РТГА) 16 1 : 20—1 : 160
Полиомиелит (РН) 25 I 1 : 8—1 : 64 II 1 : 16—1 : 64 III 1 : 8—1 : 32
Существующая озабоченность относительно безопасности иммунизации ВИЧ-серопозитивных новорожденных, вероятно, оправдана для случаев, когда есть признаки симптоматической ВИЧ-инфекции и СПИДа.
В нашем исследовании все ВИЧ-инфицированные дети оказались вакцинированы еще до установления диагноза всеми инактивированными вакцинами, а часть из них (20%) — живой вакциной против туберкулеза и 88% — ОПВ.
Переносимость вакцинации как анатоксинами, так и живыми вакцинами оказалась хорошей как у детей, реализовавших ВИЧ-инфекцию, так и ВИЧ-серонегативных.
По данным литературы известно, что наиболее часты осложнения при БЦЖ-вакцинации, которые варьируют от местных воспалительных изменений до генерализованных заболеваний. Диссеминированная форма БЦЖ-инфекции развивается после вакцинации у детей с врожденной недостаточностью клеточного иммунитета и редко имеет место у здоровых детей (не более 1%) [13]. Количество локальных осложнений у иммунокомпетентных детей варьирует в зависимости от вакцинного штамма, дозы и способа введения вакцины. Вероятность осложнений повышается при изменении вакцинных штаммов, или если были допущены ошибки при введении вакцины. Известны случаи развития диссеминированной БЦЖ-инфекции и регионарного лимфаденита (БЦЖ-ита) у пациентов с симптоматической ВИЧ-инфекцией, получавших БЦЖ. Лимфаденит развивался через 1—9 месяцев после начала ВИЧ-инду-цированной иммунной недостаточности, вероятно, вследствие реактивации бактерий БЦЖ, сохранившихся в регионарных лимфатических узлах [12, 14].
По нашим данным переносимость вакцинации анатоксинами и живыми вакцинами оказалась хорошей как у детей, реализовавших ВИЧ-инфекцию, так и ВИЧ-серонегативных.
Развившийся туберкулез у 2-х ВИЧ-инфицированных детей подтверждает повышенную восприимчивость таких детей к инфекциям, в т. ч. и к микобактериям туберкулеза. Один из детей был привит против туберкулеза при рождении. Клинические признаки туберкулеза появились в возрасте 4 лет при отсутствии иммунодефицита. Ретроспективно расценить состояние как генерализацию БЦЖ-инфекции не представляется возможным, т. к. микобактерию туберкулеза выделить не удалось, ПЦР-диагностика не проводилась.
Ретроспективные исследования являются единственным источником информации о напряженности иммунитета у ВИЧ-инфицированных детей через несколько месяцев и лет после вакцинации.
Вследствие иммунологических нарушений, связанных с ВИЧ-инфекцией, иммуногенность и эффективность вакцин у некоторых ВИЧ-инфицированных детей может быть ниже, чем у здоровых детей. Исследованиями некоторых авторов было показано, что у детей с симптоматической ВИЧ-инфекцией наблюдались пониженные концентрации дифтерийных и столбнячных антител, а ответ на бустер-ные дозы столбнячного и дифтерийного анатоксинов был хуже, чем у здоровых сверстников [15].
В нашем исследовании интервал между иммунизацией и серологическим контролем составил от 12 до 18 месяцев. Несмотря на небольшое количество серологических исследований, было очевидно, что вакцинация детей с ВИЧ-перинатальным контактом живыми
и инактивированными вакцинами была эффективной. Определялись протективные титры антител к дифтерии, столбняку, полиомиелиту, кори.
В то же время, у асимптоматичных ВИЧ-инфицированных детей после вакцинации антитела регистрировались на крайне низком уровне в 50—80% случаев, что предполагало либо низкую иммуногенность вакцинации, либо быстрое угасание иммунитета.
Выводы:
1. В ходе ретроспективного исследования, проведенного на территории отдельного региона Рф, было установлено, что охват вакцинацией детей, рожденных от ВИЧ-инфицированных матерей вакцинами Национального календаря прививок, является неполным. Причины неполного охвата вакцинацией данного контингента — социальные, клинические и организационные.
2. Переносимость вакцинации анатоксинами, инак-тивированными и живыми вакцинами оказалась хорошей как у ВИЧ-инфицированных, так и у детей с ВИЧ-перинатальным контактом.
3. Ранняя вакцинация против туберкулеза ограниченного числа ВИЧ-инфицированных пациентов не привела к возникновению поствакцинальных осложнений.
4. Вакцинация против дифтерии, столбняка, полиомиелита, кори иммунологически эффективна у детей с перинатальным контактом, если они ВИЧ-серонегативны.
5. Эффективность анатоксинов, инактивированных и живых вакцин снижена у детей с ВИЧ-инфекцией.
Рекомендации по вакцинации детей с перинатальным контактом по ВИЧ-инфекции.
Всех детей, рожденных от ВИЧ-инфицированных матерей, до установления окончательного диагноза прививают всеми неживыми вакцинами. Вопрос о введении живых вакцин решается после уточнения диагноза ребенка. При исключении ВИЧ-инфекции и отмене диагноза «Перинатальный контакт с ВИЧ-инфекцией» детей считают здоровыми и прививают по календарю прививок. Детям с установленным диагнозом «ВИЧ-инфицирование (В.23)» до начала введения живых вакцин проводят иммунологическое исследование для исключения иммунодефицита. При отсутствии иммунодефицита (абсолютное число СЭ4+ клеток не менее 25% от возрастной нормы) вводят живые вакцины в соответствии с календарем прививок. При наличии иммунодефицита введение живых вакцин противопоказано, а при использовании неживых препаратов по окончании полного курса прививок целесообразно определение титров специфических антител для решения вопроса о дополнительной вакцинации.
Таблица 3. Иммунологическая эффективность вакцинации у ВИЧ-инфицированных детей (ретроспективный анализ)
Пациенты Титры специфических антител
Дифтерия (РПГА) Столбняк (РПГА) Полиомие-лит (РН) Корь (РТГА)
1 1 : 10 1 : 320 1-0;11-0;111-0 1 : 10
2 0 0 1-1 : 32; 11-1 : 16; 111-1 : 64 0
3 0 0 1-1 : 8; 11-1 : 8; 111-1 : 8 0
4 0 1 : 40 1-0;11-0;111-0 1 : 10
5 1 : 40 1 : 80 1-1 : 64; 11-1 : 64; 111-1 : 32 1 : 20
6 0 0 1-1 : 8; 11-0; 111-0 1 : 10
Необходимо учитывать, что дети, независимо от их иммунного статуса, при иммунизации ОПВ, могут в течение 4 недель выделять вакцинный вирус, поэтому члены их семей, страдающие иммунодефицитом вследствие ВИЧ, находятся в состоянии риска развития у них вакцинассоциированного полиомиелита.
Следует особенно тщательно обследовать на предмет туберкулеза ВИЧ-серопозитивных детей, имеющих постоянный контакт с ВИЧ-инфицированными взрослыми, страдающими туберкулезом или имеющими симптоматическую ВИЧ-инфекцию, в связи с повышенной восприимчивостью иммунокомпрометированных пациентов к туберкулезу.
По нашему мнению, в регионах с высоким уровнем туберкулеза вакцинация БЦЖ не должна откладываться до установления точного диагноза ВИЧ-инфекции, поскольку дети находятся в состоянии высокого риска заражения туберкулезом, часть детей становится ту-бинфицированной уже в раннем возрасте. При помощи вакцинации можно предотвратить заражение туберкулезом, положительный эффект при этом превосходит риск возможных осложнений. Отсрочка вакцинации может привести к увеличению заболеваемости и смертности от туберкулеза. Вместе с тем, необходим контроль краткосрочных и отдаленных осложнений на вакцинацию БЦЖ у детей от ВИЧ-серопо-зитивных матерей с использованием современных методов диагностики, в частности полимеразной цепной реакции, для обнаружения микобактерий.
Литература:
1. Fowler M. G. Update on perinatal HIV transmission / M. G. Fowler, R. J. Simonds, A. Roongpi su thipong // Rediatr. Clin. north. Am. — Feb. — 2000. — 47(1): 21—38.
2. Prevention of mother — to — child HIV transmission in re-sourgcepoor countries / K. M. De Cock et al // JAMA. — 1 MAR 2000, — 283 (9): 175—82.
3. Deline of measles antibody titers after immunzation in human immunodeficiency virus-infected children / I. Al-Attar, J. Reis-man, M. Muehlmann, K. McIntosh // Pediatr. Infect. Dis. J. — 1994. — 14: 149—151.
4. Tuberculosis in children / D. E. Snider et al // Pediatr. Infect. Dis. J. — 1988. — 271—8.
5. American Academy of Pediatrics, Commitee of Infectious Deseases. Hemophilus influenzae type b conjugate vaccines: immunization of children 2 to 15 months of age // Padiatrics. — 1991. — 88: 169—72.
6. Response to polio vaccination in children infected with human immunodeficiency virus / K. Krasinski, W. Borkowsky // Pediatr. Res. — 1987. — 21: 328A.
7. Measles in HIV infected children // MMWR. — 1988. — V. 37. — P. 183—186.
8. Centres for Desease Control and Prevention. Measles pneu-monitis following measles-mumps-rubella vactination of patient with HIV infection: 1993 // MMWR. Morb. Mortal. Wkly. Rep. — 1996. — 45: 603—606.
9. Moss W. J., Clements C. J., Halsey N. A. // Bull. of WHO: 2003. — V. 81. — № 1. — P. 61—70.
10. Chistike I., Van Furth R. // Brit. Med. J. — 1999. — 318. — P. 841—843.
11. Bacillus Calmette-Guerin complications in children born to HIV-1 infected women with a review of the literature // K. L. O'Brien et al // Pediatrics. — 1995. — 95: 414—418.
12. Disseminated BCG in HIV infection / J. Ninane et al // Arch. Dis. Child. — 1988. — 63: 1268—1269.
13. BCG complications / A. Lotte et al // Adv. Tuberc. Res. — 1984. — 21: 107—193.
14. Expanded Programm on Immunization. Childhood tuberculosis and BCG vaccine, Update. — WHO, Geneva, August, 1989.
15. Cell-madiated and humoral responses in children with human immunodeficiency virus / W.Borkowsky et al // J. Pediatr. — 1987. — 10: 563—566.
Комбинированный метод профилактики гриппа и ОРВИ у детей
Т. А. Чеботарева
Российская медицинская академия последипломного образования, Москва
В статье изложены результаты применения генно-инженерного препарата Виферон ® у здоровых детей, проживающих в мегаполисе, при вакцинации против гриппа. На основании клинико-катамнестического наблюдения за 60 пациентами в возрасте от 3 до 6 лет, исследования у них в динамике интерферонового статуса, ряда показателей иммунитета установлено положительное влияние препарата на результаты вакцинации у детей с отклонениями в иммунной системе. Представлены рекомендации по использованию Виферона в качестве дополнительного компонента к вакцине против гриппа. Ключевые слова: профилактика гриппа, вакцинация, ваксигрип, виферон, дети
Острые респираторно-вирусные инфекции (ОРВИ), а в их числе и грипп, являются одной из актуальных проблем педиатрии, так как составляют более 70% регистрируемой инфекционной патологии. Более того, ежегодные сезонные подъемы заболеваемости, а, нередко, и эпидемии гриппа приводят к значительному ущербу здоровья детей и экономики России [1]. Известными способами профилактики этих заболеваний является применение как специфических, так и неспецифических средств. Вакцинация против гриппа является эффективным с эпидемиологической и клинической точки зрения мероприятием. Но, тем не менее, в
ряде случаев заболевание у вакцинированных регистрируется, и, нередко, в довольно тяжелой форме. Анализ сведений об исходном состоянии детей перед вакцинацией позволяет предполагать у них наличие тех или иных отклонений в иммунном статусе. Наиболее часто они выявляются у детей, проживающих в районах экологического неблагополучия, и обусловлены, вероятнее всего, техногенными загрязнениями, приводящими к изменению окружающей среды [2]. Недостаточная эффективность противогриппозной вакцинации у отдельных пациентов, ограниченное применение в детской практике неспецифических средств и
