CC BY
232
Редакционная статья
А.А. Баранов (Москва, Россия), А.В. Горелов (Москва, Россия), В.И. Задорожная (Киев, Украина), Р.С. Идрисова (Алматы, Казахстан), В.А. Матвеев (Минск, Беларусь), Л.С. Намазова (Москва, Россия), А.Е. Платонов (Москва, Россия), Т.С. Селезнева (Москва, Россия), В.К. Таточенко (Москва, Россия), А.Ф. Фролов (Киев, Украина), О.В. Шамшева (Москва, Россия)
Комбинированные вакцины в национальных календарях профилактических прививок для детей в Беларуси, Казахстане, России и Украине
Заявление группы экспертов в области вакцинопрофилактики
ЗАЯВЛЕНИЕ ВОСТОЧНО-ЕВРОПЕЙСКОЙ ЭКСПЕРТНОЙ ГРУППЫ ПО ВАКЦИНОПРОФИЛАКТИКЕ ПРЕДСТАВЛЯЕТ ПОЗИЦИЮ ВЕДУЩИХ СПЕЦИАЛИСТОВ РОССИИ, БЕЛАРУСИ, УКРАИНЫ И КАЗАХСТАНА ПО КЛЮЧЕВЫМ ВОПРОСАМ РАЗВИТИЯ НАЦИОНАЛЬНЫХ КАЛЕНДАРЕЙ ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ ПРИВИВОК. ПОДРОБНО РАССМОТРЕНЫ АСПЕКТЫ ВАКЦИНАЦИИ ПРОТИВ ГЕПАТИТА В, В ТОМ ЧИСЛЕ - ОПТИМАЛЬНЫЙ СРОК ВВЕДЕНИЯ ПЕРВОЙ ДОЗЫ ВАКЦИНЫ, ТАКТИКА ВАКЦИНАЦИИ НЕДОНОШЕННЫХ И МАЛОВЕСНЫХ ДЕТЕЙ, БЕЗОПАСНОСТЬ РЕКОМБИНАНТНЫХ ВАКЦИН ПРОТИВ ГЕПАТИТА В. НА ОСНОВАНИИ АНАЛИЗА ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ ИНВАЗИВНЫМИ ФОРМАМИ H. INFLUENZAE ТИПА b С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ МЕТОДОВ, РЕКОМЕНДОВАННЫХ ВОЗ (Hib-RAT), ЭКСПЕРТЫ РЕКОМЕНДУЮТ ВВЕДЕНИЕ ВАКЦИНАЦИИ ПРОТИВ ЭТОЙ ИНФЕКЦИИ В КАЛЕНДАРИ ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ ПРИВИВОК. ОСНОВОЙ КОМБИНИРОВАННЫХ ВАКЦИН В ПЕДИАТРИИ ЭКСПЕРТЫ СЧИТАЮТ ВАКЦИНЫ С БЕСКЛЕТОЧНЫМ КОКЛЮШНЫМ КОМПОНЕНТОМ. ДАННЫЙ КЛАСС ВАКЦИН ПОЗВОЛИТ ВВЕСТИ В КАЛЕНДАРЬ ПРИВИВОК ДОПОЛНИТЕЛЬНУЮ РЕВАКЦИНИРУЮЩУЮ ДОЗУ КОКЛЮШНОЙ ВАКЦИНЫ ДЛЯ ИММУНИЗАЦИИ ДОШКОЛЬНИКОВ, ЧТО ДИКТУЕТСЯ НАСТОЯЩЕЙ ЭПИДЕМИЧЕСКОЙ СИТУАЦИЕЙ ПО ДАННОЙ ИНФЕКЦИИ. ЭКСПЕРТЫ ОТМЕЧАЮТ ЦЕННОСТЬ ПРИМЕНЕНИЯ КОМБИНИРОВАННЫХ ВАКЦИН В ПЕДИАТРИИ, ШИРОКОЕ ВНЕДРЕНИЕ КОТОРЫХ В ПРАКТИКУ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ОТВЕЧАЕТ ИНТЕРЕСАМ РОДИТЕЛЕЙ, МЕДИЦИНСКИХ РАБОТНИКОВ И ОБЩЕСТВА В ЦЕЛОМ.
КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: ГЕПАТИТ В, H. INFLUENZAE ТИПА b, Hib-RAT, КОКЛЮШ, АКДС, ПОЛИОВАКЦИНЫ, КОМБИНИРОВАННЫЕ ВАКЦИНЫ, КАЛЕНДАРЬ ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ ПРИВИВОК, ДЕТИ.
Контактная информация:
Баранов Александр Александрович, академик РАМН, директор Научного центра здоровья детей РАМН Адрес: 119991, Москва, Ломоносовский проспект, д. 2/62, тел. (495) 134-30-83 Статья поступила 05.12.2006 г., принята к печати 12.01.2007 г.
На сегодняшний день в Беларуси, Казахстане, России и Украине в рамках обязательного календаря прививок проводится вакцинация детей против гепатита В, дифтерии, столбняка, коклюша, полиомиелита, кори, краснухи, эпидемического паротита и туберкулёза. Сформулированы рекомендации по профилактике инфекции, обусловленной Haemophilus influenzae типа b (Hib) на национальном уровне или вакцинация против Hib-инфекции введена в календарь профилактических прививок.
Анализ изменений календарей профилактических прививок индустриально развитых стран за последние 15 лет показал, что основной тенденцией является добавление в него новых антигенов и оптимизация сроков иммунизации, позволяющие шире использовать комбинированные вакцины. Эксперты стран-партнеров отмечают, что внедрение комбинированных вакцин в педиатрическую практику способно:
♦ Снизить инъекционную нагрузку на ребёнка. Исследования показали, что восприятие вакцинации родителями и обществом в целом существенно улучша-
6
A.A. Baranov (Moscow, Russia), A.V. Gorelov (Moscow, Russia), V.I. Zadorozhnaya (Kiev, Ukraine), R.S. Idrisova (Almaty, Kazakhstan), V.A. Matveyev (Minsk, Belarus),
L.S. Namazova (Moscow, Russia), A.Ye. Platonov
(Moscow, Russia), T.S. Seleznyova (Moscow, Russia),
V.K. Tatochenko (Moscow, Russia), A.F. Frolov (Kiev, Ukraine), O.V. Shamsheva (Moscow, Russia)
Combined vaccines in the national prevention immunization schedules for the children in Belarus, Kazakhstan, Russia and Ukraine
THE ANNOUNCEMENT OF THE EAST EUROPEAN EXPERT GROUP FOR VACCINE PREVENTION PRESENTS POSITION OF THE LEADING SPECIALISTS OF RUSSIA, BELARUS, UKRAINE AND KAZAKHSTAN ON KEY ISSUES OF THE NATIONAL PREVENTION IMMUNIZATION SCHEDULE. THE AUTHORS EXAMINE IN DETAIL THE ASPECTS OF VACCINATION AGAINST HEPATITIS TYPE B, INCLUDING OPTIMAL TERM OF INJECTION OF THE FIRST VACCINE DOSE, VACCINATION TACTICS FOR THE PREMATURE AND LOW-WEIGHT NEWBORNS, SAFETY OF RECOMBINANT VACCINES AGAINST HEPATITIS TYPE B. BASED ON THE ANALYSIS OF THE MORBIDITY OF H. INFLUENZAE TYPE b INVASIVE FORMS ALONG WITH THE METHODS RECOMMENDED BY WHO (Hib-RAT), EXPERTS RECOMMEND INTRODUCTION OF THE VACCINE AGAINST THIS INFECTION INTO THE PREVENTION IMMUNIZATION SCHEDULE. THE EXPERTS BELIEVE THE BASIS FOR THE COMBINED VACCINES IN PEDIATRICS TO BE THE VACCINES WITH CELL-FREE PERTUSSIS COMPONENT. THIS CLASS OF VACCINES ALLOWS INTRODUCING THE ADDITIONAL BOOSTER DOSE OF PERTUSSIS VACCINES FOR IMMUNIZATION OF THE PRESCHOOL CHILDREN INTO THE IMMUNIZATION SCHEDULE, WHICH IS DICTATED BY THE PRESENT EPIDEMIC SITUATION WITH DUE ACCOUNT FOR THIS INFECTION. THE EXPERTS NOTE THE IMPORTANCE OF APPLICATION OF THE COMBINED VACCINES IN PEDIATRICS, WHOSE WIDE IMPLEMENTATION INTO HEALTHCARE SYSTEM PRACTICES IS IN THE INTERESTS OF THE PARENTS, MEDICAL OFFICERS AND SOCIETY.
KEY WORDS: HEPATITIS TYPE В, H. INFLUENZAE TYPE b, Hib-RAT, PERTUSSIS, DIPHTERIA AND TETANUS TOXOIDS AND PERTUSSIS VACCINE, POLIOVACCINES, COMBINED VACCINES, PREVENTION IMMUNIZATION SCHEDULE, CHILDREN.
Рис. 1. Календари профилактических прививок для детей стран Европы
Месяцы жизни
Австрия Бельгия Дания Финляндия Франция Г реция Германия Исландия
Ирландия
Италия
Люксембург
Нидерланды
Норвегия
Португалия
Испания Швеция Швейцария Великобритания I
12
18-24
Т
ш
т
і
14-18 мес 20-24 мес
■НЖІ
♦
1
16-18 мес
(Кц официально рекомендован, но Ка доступен)
Г
і і (может использоваться Ка) і
1 5
нш
-ш
я
і
15-18 мес
НИИ»
г;
і
їм»
(схема вакцинации против гепатита В зависит от провинции)
ИНН
™ инактивированная полиовакцина
4 оральная полиовакцина
і=і цельноклеточная коклюшная вакцина (Кц)
і=і бесклеточная (ацеллюлярная) коклюшная вакцина (Ка)
і=і вакцина против НіЬ-инфекции ™ дифтерийный анатоксин ™ столбнячный анатоксин ™ вакцина против гепатита В
О
ПЕДИАТРИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ/ 2007/ ТОМ 4/ № 1
Редакционная статья
Рис. 2. Заболеваемость острым гепатитом В в Российской Рис. 4. Число случаев острого гепатита В у детей в Украине
Федерации в 1999-2005 гг. (данные Роспотребнадзора РФ) (В.И. Задорожная, 2006)
Рис. 3. Динамика заболеваемости острым гепатитом В на фоне вакцинальной программы в Республике Беларусь за 1995-2005 гг. (данные РЦГЭиОЗ МЗ РБ)
8
15,71
Выборочная
вакцинация
12,46
Сплошная
вакцинация
9,22 9,36
9,75
1 I Г
1995 1996 1997 1998 1999 2000
годы
7,05
Ш 5,90
І I Я 3'80
.Н.Н.П.п,
2001 2002 2003 2004 2005
-е
Рис. 5. Заболеваемость острым гепатитом В по возрастным группам до (1990 г.) и после (2000 г.) начала массовой вакцинации в Казахстане (Р.С. Идрисова, 2001)
си
с;
си
0 аз
1
о
о
о
о
о
о
о
5
аз
аз
ш
си
о
ю
03
со
200 п 180160140120100180 604020 -| 0
27,4
44,0
1
71,7
4-
до 1 года
1 год 2 года
179,9
33,3
287|-| ад113 17,9
_,И , т, ,
8,2
0,6
15-19 20-29 30-39 40-49 50-59
лет лет лет лет лет
60 лет и старше
возраст
1990 г.
□ 2000 г.
ется, если инъекционная нагрузка на ребёнка снижена [1, 2]. Это, в свою очередь, способно привести к увеличению охвата и привитости детского населения на основе добровольного и осознанного выбора профилактической вакцинации родителями.
♦ В соответствии с существующими рекомендациями в странах-партнерах в один день одновременно могут быть введены две вакцины и более, за исключением вакцины БЦЖ. В ряде стран-партнеров действует закрепленное нормативными документами положение о том, что если вакцины не были введены в один день, то интервал между их введением должен составлять не менее 1 мес. Внедрение комбинированных вакцин позволит уменьшить нагрузку на медицинских работников, обусловленную необходимостью дополнительных визитов только с целью вакцинации, а также снизит организационные затраты, связанные с проведением прививок.
♦ Существенно снизить затраты на производство, хранение и транспортировку вакцин за счёт значимого уменьшения объемов и площадей, требующихся для поддержания холодовой цепи, а также расходы, связанные с персоналом, осуществляющим её поддержку и реализацию.
♦ Доступные экспертам результаты клинических исследований, в том числе постмаркетинговые наблюдения за применением педиатрических вакцин в индустриальных странах, позволяют сделать вывод о том, что при использовании зарегистрированных комбинированных вакцин не происходит суммирование нежелательных явлений в поствак-цинальном периоде [3]. Практически внедрение комбинированных вакцин означает снижение частоты ряда реакций в поствакцинальном периоде. Уменьшение суммарной реактогенности планового педиатрического календаря снижает расходы, связанные с мониторингом поствакци-нальных осложнений, их профилактикой, социальной поддержкой или защитой (в зависимости от страны-партнера) лиц с поствакцинальными осложнениями и улучшает восприятие прививок родителями и обществом в целом.
В последнее время в средствах массовой информации стран-партнеров получили распространение необоснованные сомнения в безопасности вакцин, которые апеллируют к наличию в составе вакцин гидроокиси алюминия и мертиолята в качестве консерванта [4]. Внедрение комбинированных вакцин в педиатрическую практику существенно уменьшит количество гидроокиси алюминия и мертиолята, которое ребёнок получает на первом году жизни. Более того, современные комбинированные вакцины для детей, как правило, не содержат мертиолят в качестве консерванта. Анализ календарей профилактических прививок для детей европейских стран показывает, что в 16 из 18 стран применяются комбинированные вакцины для одновременной иммунизации против 4, 5 или 6 инфекций (рис. 1).
Таким образом, внедрение комбинированных вакцин в плановые календари профилактических прививок является глобальной тенденцией, отвечает интересам детей, родителей, медицинских работников, организаторов здравоохранения и общества в целом. Внедрение комбинированных педиатрических вакцин сможет уменьшить расходы на администрирование, хранение и оборот вакцин и иммунобиологических препаратов, повысив при этом охват и привитость населения.
ВАКЦИНАЦИЯ ПРОТИВ ГЕПАТИТА В
Текущая эпидемиологическая ситуация
Эксперты отмечают следующие тенденции развития эпидемического процесса вирусного гепатита В в Беларуси, Казахстане, России и Украине:
• существенное снижение регистрируемой заболеваемости острым гепатитом В. Так, в Российской Федерации за период 1999-2006 гг. её уровень снизился практически в 6 раз (рис. 2), в Республике Беларусь за период 1996-2005 гг. - в 4,3 раза (рис. 3). Следует отметить, что в Республике Беларусь после начала в 2001 г. массовой вакцинации, с 2003 г. не было зарегистрировано ни одного случая заболевания у детей в возрасте до 2 лет. В Украине за период 1999-2004 гг. число случаев острого гепатита В уменьшилось в 3 раза (рис. 4).
• изменение возрастной структуры и ведущих путей передачи инфекции. В 1999-2006 гг. в Беларуси, Казахстане, России и Украине среди заболевших острым гепатитом В преобладают лица в возрасте от 15 до 29 лет, а среди путей передачи на первое место выходит половой при незащищённых гетеросексуальных контактах (рис. 5, 6).
С 1996 по 2005 гг. в России против гепатита В было привито более 17 млн. человек [5]. При реализации национального проекта «Здоровье» в Российской Федерации будут вакцинированы все лица моложе 35 лет.
Эффективность пренатального скрининга на ИБв-антиген
Вакцинация против гепатита В при рождении негативно воспринимается как родителями, так и некоторыми аку-шерами-гинекологами [6]. При этом очевидно, что в роддомах не всегда выполняется положение Федерального закона РФ об иммунопрофилактике инфекционных болезней, предписывающее получение добровольного согласия у родителей на проведение вакцинации новорождённого. Часть акушеров-гинекологов убеждена в том, что массовая вакцинация против гепатита В привела к увеличению риска развития конъюгационных желтух у новорождённых. Присутствие в составе рекомбинантных вакцин гидроокиси алюминия, рекомбинантного HBsAg, а в части вакцин - мертиолята в качестве консерванта, породило мифы о связи вакцинации против гепатита В с развитием аутизма, аллергии, аутоиммунных и онкологических болезней. В настоящее время имеются убедительные данные, опровергающее это мнение [6, 7].
Ключевым фактором при решении вопроса о начале вакцинации против гепатита В является качество скрининга беременных в регионах низкой и промежуточной энде-мичности. В России, в результате пилотного проекта,
Рис. 6. Структура путей передачи Н^-инфекции в Екатеринбурге в 1999-2002 гг., %
100 80 -60 -40 -
20 -
19
4
10
58
16
4
16
58
14
4
31
42
17
6
39
32
1999
2000 2001 годы
2002
медицинские манипуляции
парентеральный (наркоманы) половой
контактный не установленный
9
ПЕДИАТРИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ/ 2007/ ТОМ 4/ № 1
включавшего оценку эффективности скрининга беременных на наличие HBsAg в Сыктывкаре, Мурманске, Перми, Иркутске были получены следующие результаты (рис. 7).
В Сыктывкаре при рутинном скрининге 300 образцов сывороток беременных на наличие HBsAg, данный маркер был обнаружен у 2 пациенток (рис. 7). Сравнительное исследование образцов сыворотки более чувствительной
тест-системой (референс-тестирование) позволило выявить 1 дополнительный позитивный образец (ложно-отрицательный результат при рутинном скрининге).
В Мурманске при исследовании 300 образцов сывороток беременных на присутствие HBsAg, он был выявлен также у 2 женщин (рис. 7). Однако референс-тестирование позволило обнаружить ещё 2 носителей HBsAg (ложно-отри-
Рис. 7. Оценка эффективности скрининга беременных женщин на наличие HBsAg в регионах Российской Федерации
10
Сыктывкар,
Республиканский перинатальный центр Республики Коми
4,3% 0,33%
Пермь,
Медсанчасть №3
і---1 Рутинное исследование - отрицательно,
1---1 референсное исследование - отрицательно
Рутинное исследование - положительно, референсное исследование - положительно
I--1 Рутинное исследование - не проводилось,
1--1 референсное исследование - отрицательно
Иркутск,
Родильный дом №1
I---1 Рутинное исследование - не проводилось,
1---1 референсное исследование - положительно
Рутинное исследование - отрицательно, референсное исследование - положительно
-е
Рис. 8. Число стран, внедривших вакцину против гепатита В, и уровни охвата трёхкратной вакцинацией среди детей первого года жизни в мире за 1989-2004 гг. (ВОЗ, 2004)
цательные результаты при рутинном скрининге), кроме того, 1 образец, не исследованный в рутинном скрининге, также оказался положительным.
В Перми при рутинном скрининге 300 образцов крови беременных на наличие HBsAg, данный маркер был выявлен в 2 пробах крови (рис. 7). При референс-тестировании был получен ещё один положительный результат (ложноотрицательный при рутинном скрининге), кроме того, в 1 образце, исследованном в рутинном скрининге, также был обнаружен HBsAg.
В Иркутске, рутинный скрининг всех 120 образцов сывороток крови беременных, исследованных на наличие HBs-антигена, был отрицательным (рис. 7). Тем не менее, при референс-тестировании был обнаружен один положительный образец (ложно-отрицательный при рутинном скрининге).
Таким образом, при обследовании 1020 беременных женщин на наличие HBsAg было выявлено 13 (1,2%) носителей HBsAg. Из них 6 было выявлено при рутинном скрининге, 7 - при референс-тестировании (5 - ложно-отрицательных результатов при рутинном скрининге и 2 у женщин не прошедших рутинный скрининг). Следовательно, около 50% беременных женщин-носителей HBsAg не было выявлено в рутинном скрининге. Учитывая, что в Российской Федерации ежегодно рождается 1,5 млн. новорождённых, а распространённость носительства HBsAg среди беременных женщин (на примере исследованных регионов) составит 1%, то ежегодно у 15 000 новорождённых детей имеется высокий риск перинатальной передачи вируса гепатита В (HBV). При этом у половины беременных женщин-носительниц HBsAg, вирусоносительство не будет выявлено в рутинном скрининге. Принимая во внимание, что в периоде новорождённости вероятность раз-
вития хронической HBV-инфекции составляет практически 100%, существует реальный риск увеличения числа новорождённых, инфицированных HBV, на 8077 ежегодно (для Российской Федерации) [8]. Это не позволяет отказаться от начала вакцинации против гепатита В всех новорождённых в первые 24 ч после рождения даже в странах промежуточной эндемичности по этому заболеванию.
Существующие схемы вакцинации против гепатита В новорождённых
По данным ВОЗ (2004 г.), рутинная иммунизация новорождённых против гепатита В проводится в 153 странах мира (рис. 8) [9]. Причём она проводится более чем в 90% стран Европы (рис. 9) [21].
В обзоре С. Вьерсма (ВОЗ/ РПИ, 2006 г.) представлены следующие схемы вакцинации против гепатита В (табл. 1) [10]. При выборе схемы иммунизации против гепатита В следует принять во внимание, что существует прямая зависимость между сроком введения первой дозы вакцины после рождения и привитостью детей первого года жизни (рис. 10). Это подтверждается также исследованиями Лу-ман с соавт. (2004 г.) [11, 12]. Эксперты считают, что первая доза вакцины против гепатита В должна вводиться новорождённым в виде моновакцины, последующие -могут быть частью (компонентом) поливалентных вакцин.
ll
Использование специфического иммуноглобулина против гепатита В для профилактики перинатальной передачи HBV-инфекции
Исследование зависимости уровня анти-НВв антител в сыворотке от схемы введения вакцины и иммуноглобулина против гепатита В было проведено в Тайланде (рис. 11 а,б) [13]. У доношенных новорождённых добавление специфи-
Таблица 1. Варианты включения вакцинации против гепатита В в календари профилактических прививок (ВОЗ, 2005)
Возраст Вакцины Варианты вакцинации против гепатита В
не вакцинируют при рождении вакцинируют при рождении
при рождении БЦЖ [ОПВ0]1 Геп В1 - при рождении2 Геп В12
6 нед ОПВ1 АКДС1 Геп В13 Геп В22 Геп В22
10 нед ОПВ2 АКДС2 Геп В23 Геп В32
14 нед ОПВ3 АКДС3 Геп В33 Геп В32 Геп В42
9-12 мес Корь
Примечание:
1 Вводится только в странах с высоким уровнем эндемичности по полиомиелиту
2 Моновалентная вакцина
3 Моновалентная или комбинированная вакцина
Рис. 9. Уровень охвата трёхкратной вакцинацией против Рис. 10. Завершение серии прививок против гепатита В в зави-
гепатита В в Европейском регионе (ВОЗ, 2004 г.), % симости от срока введения первой дозы (Н. Yusuf et al., 1998)
ПЕДИАТРИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ/ 2007/ ТОМ 4/ № 1
Рис. 11. Эволюция среднего геометрического титров анти-ИВв антител у детей при вакцинации по схеме «0-1-2-12» (А) и «0-1-6» (Б) [13]
я
ь
т
а
т
с
я
к
а
д
е
A, D: бустерная доза + ИГГВ
B, Р бустерная доза без ИГГВ
C, G: без бустерной дозы и без ИГГВ Е: без бустерной дозы + ИГГВ
ческого иммуноглобулина против гепатита В к вакцине не приводило к существенному усилению защиты против инфекции в перинатальном периоде, обеспечиваемой путем немедленной (до 24 ч) вакцинации против гепатита В. Между тем, введение специфического иммуноглобулина против гепатита В может привнести дополнительные выгоды при одновременном введении с вакциной у недоношенных новорождённых и новорождённых, рождённых от HBs-и HBe-позитивных матерей.
Вакцинация против гепатита В недоношенных новорождённых и новорождённых с массой тела при рождении менее 2000 г.
Показано, что дети массой тела при рождении менее 2000 г достоверно хуже отвечают на введение вакцины против гепатита В в первые 24 ч. жизни (табл. 2) [14, 15]. Результаты многочисленных исследований, проведённых в 1997-1999 гг., позволили установить дополнительные факторы риска неадекватного иммунного ответа на вакцинацию против гепатита В при рождении [16]. К ним относятся: неудовлетворительная прибавка массы тела и приём глюкокортикостероидных препаратов [16]. Кроме того, у новорождённых детей, независимо от массы тела и гестационного возраста, при рождении имеется дополнительный риск инфицирования ИВУ связанный с многократными трансфузиями препаратов крови и хирургическими вмешательствами [17].
Таким образом, дети с массой тела при рождении менее 2000 г и недоношенные новорождённые должны быть привиты в первые сутки жизни и получить в общей сложности 4 дозы вакцины (в возрасте 0, 1, 2-3, 6-7 мес). Кроме того, прошли апробацию альтернативные схемы иммунизации недоношенных детей с введением 4 доз вакцины - «0-1-2-12» и «0-1-5-9» [18, 19].
Эксперты отмечают, что к настоящему времени получены исчерпывающие доказательства того, что вакцинация против гепатита В при рождении не является фактором
риска развития конъюгационных желтух у новорождённых этих групп [6]. Также нет данных о повышении риска дезадаптации новорождённых или геморрагических осложнений при начале иммунизации против гепатита В в первые 24 ч после рождения. Расследование возможной связи 8 случаев развития геморрагического синдрома и вакцинации против гепатита В установило, что геморрагический синдром был следствием следующих патологий: разрыва аневризмы, гемофилии, тромбоцитопенической пурпуры и позднего варианта геморрагической болезни новорождённых (в 5 случаях). Последнее было связано с отсутствием профилактики данного состояния витамином К [20].
Динамка концентрации антител к поверхностному антигену вируса гепатита В в зависимости от схемы вакцинации
Защитная концентрация анти-HBs антител после введения первой дозы вакцины формируется у 16-40% новорождённых (табл. 3) [21]. Установлено, что неточное соблюдение минимального интервала между дозами не оказывает заметного влияния на иммуногенность вакцин против гепатита В [22]. Удлинение интервала между первыми двумя дозами вакцины также незначительно влияет на иммуногенность или на конечную концентрацию антител в сыворотке крови [23, 24].
Необходимость введения дополнительных ревакцинирующих доз
Эксперты признают, что существует рекомендация ВОЗ: в случае, если новорождённые, дети или взрослые адекватно ответили выработкой антител на завершённый курс первичной вакцинации против гепатита В, состоящий из 3-х доз, нет необходимости в дополнительных ревакцинациях. Длительная защита против вируса гепатита В обусловлена феноменом иммунологической памяти, что проявляется анамнестическим гуморальным ответом при повторных контактах с ВГВ [25].
Вместе с тем, необходимость проведения ревакцинации сохраняется у лиц с иммунной недостаточностью (ВИЧ-инфицированные, больные СПИДом, онкогематологически-ми заболеваниями, получающие терапию глюкокортикостероидами системного действия, цитостатическими препаратами, находящиеся на программном гемодиализе по поводу ХПН) и в группах поведенческого/профессионального риска (в том числе у медицинских работников).
Вакцинация против гепатита В при рождении и введение БЦЖ
В настоящее время имеются достоверные данные об отсутствии взаимного негативного влияния вакцинации против гепатита В в первые 24 часа жизни и введения БЦЖ в родильном доме. Иммунизация детей в роддоме против гепатита В не приводит к увеличению числа осложнений БЦЖ (рис. 12) и снижению иммуногенности обеих вакцин (табл. 4, 5) [26, 27].
Таким образом, эксперты рекомендуют следующие схемы вакцинации против гепатита В:
• для новорождённых, рождённых от здоровых матерей: первая доза вакцины вводится при рождении, вторая - в возрасте 3 мес, третья - возрасте 6 мес («0-3-6»);
• для новорождённых, рождённых от матерей-носитель-ниц HBsAg оправдано введение вакцины против гепатита В по следующей схеме: первая доза при рождении, вторая - в возрасте 1 мес, третья - возрасте 3 мес, четвертая ревакцинирующая доза - в возрасте 18 мес («0-1-3-18»).
12
Таблица 2. Индексы сероконверсии у недоношенных и маловесных новорождённых детей после введения вакцины против гепатита В при рождении [14, 15]
<2000 г (п=57) >2000 г (п=42) Доношенные (п=43)
Индекс сероконверсии (95% ДИ), % 78,9 (66,1-78,9) 90,5 (77,4-97,3) 100 (91,7-100)
Концентрация HBs-антител (95% ДИ), мМЕ/мл 61 (27,138) 262 (101,680) 679 (265,1742)
Для оптимизации проведения скрининга на наличие HBsAg и повышения эффективности вакцинопрофилакти-ки гепатита В у беременных следует разрешить следующие вопросы:
• Необходимость вакцинации новорождённых против гепатита В по схеме «0-1-3-6», если кроме HBsAg в сыворотке крови матерей обнаруживаются другие маркеры HBV-инфекции, прежде всего - анти-HBcore. Кроме того, должна быть оценена польза определения HBe-антигена и ДНК HBV у беременных, у которых при скрининговом обследовании был выявлен HBsAg.
• Определение предикторов неадекватного иммунного ответа на вакцинацию против гепатита В у новорождённых детей остается важной исследовательской задачей.
• Вакцинация против гепатита В всех новорождённых в регионах, где носительство HBsAg в популяции превышает 2%, в соответствие со схемой «0-1-3-6» вне зависимости от HBs-статуса беременной.
Также следует принять во внимание имеющиеся данные о повышенном риске перинатальной передачи HBV-инфекции у женщин старше 30 лет, в зависимости от уровня вирусной нагрузки и т.д. [28].
ВАКЦИНАЦИЯ ПРОТИВ ШЬ-ИНФЕКЦИИ
Эксперты стран-партнеров отмечают, что со времени публикации заявления по проблеме ЫЬ-инфекции, достигнут существенный прогресс по внедрению вакцинации против этого заболевания в календари профилактических прививок [29]. Иммунизация против ЫЬ-инфекции введена в календарь плановых профилактических прививок в Украине. Существует Письмо Минздрава РФ от 30 декабря 1997 г. № 2510/10099-97-32 «О профилактике гемо-фильной инфекции», разрешающее проведение вакцинации в России. Между тем, в большинстве регионов Российской Федерации, а также в Республике Беларусь и Казахстане специфическая профилактика ЫЬ-инфекции не проводится даже в группах повышенного риска инфицирования. Основываясь на мировой практике, к таковым следует относить:
• лиц с иммунной недостаточностью любого генеза;
• детей закрытых детских коллективов;
• длительно и часто болеющих детей, в том числе детей с хронической патологией и патологией ЦНС;
• лиц, проживающих в регионах с высокой распространённостью ЫЬ-инфекции.
В нескольких регионах Российской Федерации реализуется проект по анализу заболеваемости инвазивными формами ЫЬ-инфекции с использованием предложенной ВОЗ методики Hib-RAT [30]. Выбор регионов позволит оценить заболеваемость ЫЬ-инфекцией в зависимости от климатической зоны, географического положения и демографических/этнических различий. В настоящий момент получены результаты анализа заболеваемости в 5 регионах Российской Федерации, популяционного надзора в Москве (в течение двух лет) и комбинированной оценки (популяционный надзор в течение 1 года и использование методики ЫЬ^АТ) в 3 регионах России.
Так, в Свердловской области расчётный показатель заболеваемости ЫЬ-менингитами составил 18-23 на 100 000
Таблица 3. Формирование защитного титра антител в зависимости от возраста и числа введённых доз (ВОЗ, 2004)
Доза Младенцы Подростки и взрослые
1 16-40% 20-30%
2 80-95% 75-80%
3 98-100% 90-95%
Таблица 4. Влияние одновременного введения вакцин против гепатита В на формирование иммунного ответа на БЦЖ [26]
Месяц после вакцинации БЦЖ БЦЖ + Геп В (п=38), % БЦЖ (п=40), %
Размеры рубчика после введения БЦЖ 2 3 4 36 (90) 35 (88) 31 (78)
Реакция Манту
Размер > 6 мм 26 (68) 31 (77,5)
Средний размер, мм Границы довери- 5 8,5 9,6
тельного интервала 95%, мм 6,9 - 10,1 7,7 - 11,6
Таблица 5. Влияние одновременного введения вакцины БЦЖ на формирование иммунного ответа против гепатита В [26]
Титр анти-ИБв антител
Группа Число детей Вакцина > 10 мМЕ/мл, (%) Среднее геометри- ческое, (мМЕ/мл) 95% ДИ (мМЕ/мл)
А 33 БЦЖ+Геп В 29 (87,9) 90 46-177
В 31 Геп В 25 (80,6) 93 40-218
Рис. 12. Число осложнений вакцинации БЦЖ до и после начала иммунизации против гепатита В детей при рождении [27]
Начало вакцинации против гепатита В
1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004
годы
О
13
ПЕДИАТРИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ/ 2007/ ТОМ 4/ № 1
я
j
т
а
т
с
я
детей в возрасте до 5 лет. При этом расчётный показатель заболеваемости пневмонией, вызванной H. influenzae типа b, в этом регионе составил 80 на 100 000 детей в возрасте до 5 лет.
В республике Бурятия расчётный показатель заболеваемости Hib-менингитами составил 7-14 на 100 000 детей в возрасте до 5 лет.
В Казани и Чебоксарах расчётный показатель заболеваемости Hib-менингитами составил 6-9 и 10-14 / на 100 000 детей в возрасте до 5 лет, соответственно.
В Краснодаре расчётный показатель заболеваемости Hib-менингитами составил 6-12 на 100 000 детей в возрасте до 5 лет.
В Тульской области показатель заболеваемости Hib-менингитами на основании комбинированной методики составил 17-25 на 100 000 детей в возрасте до 5 лет. В Новосибирске - 2,9 на 100 000 детей в возрасте до 5 лет, в Мурманске - 7-20 на 100 000 детей в возрасте до 5 лет. При этом референтное значение заболеваемости Hib-менингитами в Москве, рассчитанное на основании этиологической расшифровки всех случаев бактериального менингита и популяционного надзора в течение 2-х лет, составляет 5,7 на 100 000 детей в возрасте до 5 лет.
До получения анализа результатов уровня заболеваемости инвазивными формами Hib-инфекции в 13 субъектах Российской Федерации, эксперты стран-партнеров считают, что универсальная массовая вакцинация против инфекции, обусловленной H. influenzae типа b, в рамках календаря профилактических прививок оправдана и должна определяться конкретной эпидемической обстановкой в регионе. С учётом особенностей возрастной структуры за-
болевших проведение прививок против Hib-инфекции целесообразно в течение первого полугода жизни, одновременно с вакцинацией АКДС.
Эксперты стран-партнеров отмечают недопустимость факта гибели детей сегодня (даже если это единичные случаи) от инфекционных заболеваний, предотвратимых средствами специфической профилактики. Динамичные изменения в экономике стран-партнеров требуют постоянного мониторинга. Это позволит провести расчёт экономической эффективности универсальной массовой иммунизации против Hib на национальном уровне. Постепенное внедрение данной вакцины, исходя из региональных особенностей, является эффективным способом добиться прогресса на пути создания контроля над инвазивными формами инфекции, обусловленной H. influenzae типа b.
ВАКЦИНАЦИЯ ПРОТИВ КОКЛЮША, ДИФТЕРИИ И СТОЛБНЯКА
Эксперты отмечают следующие тенденции развития эпидемического процесса коклюша в странах - партнерах:
♦ Несмотря на высокий охват прививками в рамках первичной вакцинации на первом году жизни и ревакцинацией в 18 месяцев, циркуляция B. pertussis в популяции сохраняется;
По данным официальной статистики, на территории РФ регистрируется несколько тысяч случаев коклюша в год (рис. 13) [31, 32]. Насколько точно данные официальной регистрации отражают реальную заболеваемость коклюшем в популяции? Насколько адекватны диагностические инструменты, применяемые в повседневной педиатрической практике? Болеют ли коклюшем привитые дети?
Рис. 13. Число случаев коклюша в Российской Федерации (Т.С. Селезнёва, 2006)
к
а
д
е
Р
50000
40000
48614
□
“ 30000-
ш
03
т
>
о
О
Ц
О
S
т
20000
10000
30876
24960
1990 1991 1992 1993 1993 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001
годы
2002 2003
l4
Таблица 6. Число детей с коклюшем среди детей с хроническим кашлем (Л.С. Намазова и соавт., 2004)
Центр Число больных Детей с коклюшем Подтверждение диагноза
На основании 1-ой пробы крови На основании изменения титра Бактериологически
Волгоград 3G 8 (26%) 6 2 G
Новокузнецк 4G 34 (85%) 24 10 G
Томск 4G 10 (25%) 2 8 G
Москва 27 20 (74%) 6 14 G
Всего 137 72 (52,5%) 38 (27,7%) 34 (24,8%) G
Ответы на эти вопросы были получены при реализации проекта «Российское исследование коклюша», которое проводилось в 4 регионах Российской Федерации (рис. 14) [32].
Проанализировав распространённость коклюша среди детей с хроническим кашлем, у которых были исключены иные причины данного синдрома, получены следующие результаты (табл. 6).
Эксперты стран партнеров отмечают, что гиподиагностика коклюша обусловлена следующими причинами:
• ранним назначением антибиотиков;
• ориентации на бактериологическое подтверждение диагноза (несмотря на то, что даже при безупречном техническом исполнении чувствительность метода не превышает 30%) [33];
• наличием атипичных и стертых форм заболевания у детей старшего возраста и подростков, а также у лиц, получивших 1 или 2 дозы АКДС («недопривитые лица»).
Важно, что наряду с рутинными методами лабораторного подтверждения диагноза, необходимо шире внедрять новые методики - например, количественное определение IgG к коклюшному токсину в сыворотке крови методом ИФА.
Результаты исследования также показали, что коклюшем болеют полностью привитые дети - получившие 3 дозы вакцины АКДС в рамках первичного вакцинального комплекса (табл. 7). Эти данные полностью согласуются с положением, зафиксированном в позиции ВОЗ: поствакци-нальный иммунитет после серии из трёх прививок АКДС и одной ревакцинации на втором году жизни угасает через
5 лет [34].
В связи с этим правомерен вопрос о проведении последующей ревакцинации детей. На основании опыта ряда стран и текущей эпидемической ситуации в странах-парт-нерах целесообразно введение детям в возрасте 5 лет (для Украины, Российской Федерации и Казахстана) 1 ревакцинирующей дозы АКДС перед поступлением в школу. Для оценки ситуации в республике Беларусь необходимы дополнительные эпидемиологические данные.
Тезис о неэффективности цельноклеточной АКДС из-за смены штаммовой принадлежности B. pertussis, который отстаивает ряд исследователей в России и за рубежом, требует подробного изучения [35].
Дополнительная ревакцинация против коклюша важна не только с точки зрения защиты детей школьного возраста против данной инфекции, но и с точки зрения снижения циркуляции возбудителя. Нередко дети-школьники являются источником инфекции для непривитых детей в возрасте до 6 мес, у которых коклюш может привести к летальному исходу [36].
Дополнительный вопрос, требующий авторитетного разрешения - какую коклюшную вакцину следует предпочесть на перспективу для реализации национальных календарей прививок: на основе цельноклеточного или бесклеточного коклюшного компонента? При этом следует принять во внимание следующие аргументы:
• Эксперты стран-партнеров считают, что все зарегистрированные и применяющиеся на их территории вакцины АКДС достаточно безопасны. При этом под безопасностью вакцин понимается отсутствие совокупности серьёзных нежелательных явлений, включая гибель пациентов.
• При сходных показателях безопасности и профилактической эффективности, бесклеточные вакцины АКДС (АКаДС) продемонстрировали меньшую реактогенность, что позитивно воспринимается родителями и педиатрами, повышает доверие к программам вакцинации. На сегодняшний день имеются прямые сравнительные данные
Рис. 14. География проекта «Российское исследование коклюша», 2004 г. [32]
по реактогенности АКДС-вакцин, зарегистрированных и применяющихся на территории стран-партнеров [37].
По мнению экспертов, переход на комбинированные вакцины может быть осуществлён в 3 этапа.
В краткосрочной перспективе
♦ Назначение АКаДС детям из группы риска: детям раннего возраста с клиническими признаками иммунодефи-цитного состояния (частые гнойничковые заболевания); ВИЧ-инфицированным или рождённым от ВИЧ-инфицированных матерей; с установленным диагнозом онгогемато-логических заболеваний и/или длительно получающим иммуносупрессивную терапию; детям, находящиеся на 2-ом этапе выхаживания и достигшим 3-месячного возраста; воспитанникам домов ребёнка (вне зависимости от состояния здоровья); детям из семей, где имеются больные с иммунодефицитными заболеваниями; детям с патологией ЦНС, длительно и часто болеющим детям.
♦ Обеспечение беспрепятственного доступа к иммунизации АКаДС для всех желающих.
♦ Создание эффективного диагностического алгоритма для установления причин хронического кашля у детей и подростков.
В среднесрочной перспективе:
♦ Введение дополнительной ревакцинирующей дозы коклюшной вакцины в возрасте 5 лет (второй бустер).
♦ Эффективный мониторинг циркулирующих штаммов
B. pertussis на территории стран - партнеров.
В долгосрочной перспективе:
♦ Разработка и местное производство бесклеточных коклюшных вакцин и переход на выполнение календаря прививок на основе АКаДС вакцин.
♦ Введение дополнительных ревакцинаций против коклюша в отдельных группах лиц в возрасте старше 10 лет: медицинских работников, персонала дошкольных учреждений, семейного окружения новорождённого, на стадии планирования беременности и т.д.).
Таблица 7. Прививочный анамнез лиц с коклюшем (Л.С. Намазова и соавт., 2004)
Вакцинальный статус Возраст
2-4 года 5-9 лет 10-14 лет
Привиты по календарю 1 (1,9%) 7 (13,4%) 12 (23,1%)
3 и менее доз АКДС- 3 (9,3%) 13 (25%) 16 (30,7%)
15
ПЕДИАТРИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ/ 2007/ ТОМ 4/ № 1
я
j
т
а
т
с
я
к
а
д
е
Р
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Действующий национальный календарь прививок России нацелен на предотвращение 10 инфекционных заболеваний: туберкулёза, полиомиелита, дифтерии, столбняка, коклюша, кори, краснухи, эпидемического паротита, гепатита В и гриппа (табл. 8, 9) [38].
Действующий национальный календарь профилактических прививок Республики Беларусь гарантирует защиту против 9 инфекций (табл. 10).
Национальный календарь прививок Украины обеспечивает защиту против 10 инфекций, включая Hib-инфекцию (табл. 11).
В рамках действующих календарей широко применяются следующие ассоциированные иммунобиологические препараты:
♦ АКДС-вакцина на основе убитых микробных тел B. pertussis;
♦ АДС и АДС-М - анатоксины;
♦ Живая паротитно-коревая дивакцина (ЖПКВ), введённая для профилактики этих двух инфекций с 2005 г. Кроме того, разработаны, зарегистрированы и внедряются препараты АКДС-Геп В и АДС-М-Геп В.
Таблица 8. Национальный календарь прививок России. Приказ МЗ РФ № 229 от 27.G6.2GG1
Возраст Наименование прививки
12 часов Гепатит В - V!
3-7 день Туберкулёз (БЦЖ)
1 мес Гепатит В - V2
3 мес Дифтерия, столбняк, коклюш, полиомиелит V1
4,5 мес Дифтерия, столбняк, коклюш, полиомиелит V2
6 мес Дифтерия, столбняк, коклюш, полиомиелит, гепатит В - V3
12 мес Корь, краснуха, эпидемический паротит - V1
18 мес Дифтерия, столбняк, коклюш, полиомиелит - R1
20 мес Полиомиелит - R2
6 лет Корь, краснуха, эпидемический паротит - V2
7 лет Дифтерия, столбняк - R2, туберкулёз - R
13 лет Гепатит В'", краснуха" (девочки)
14 лет Дифтерия, столбняк, полиомиелит - R3, туберкулёз - R
Взрослые Дифтерия, столбняк - каждые 10 лет R
Примечание:
* Схема «0-1-2-12» для детей от матерей-носительниц HBsАg
** Не привитые или получавшие 1 прививку
*** Не привитые ранее, вакцинируются по схеме «0-1-6»
Тем не менее, при сравнении календарей профилактических прививок стран-партнеров и программ иммунизации индустриально развитых и развивающихся стран, обнаруживаются следующие отличия, влияющие на внедрение новых комбинированных иммунобиологических препаратов.
♦ Проблема выбора типа полиовакцины. Существует два типа полиовакцин - живые ОПВ (оральные полиовакцины) и ИПВ (инактивированные полиовакцины). При этом ИПВ входит в качестве компонента в комбинированные вакцины для детей. ОПВ препараты небезопасны в отношении вакцин-ассоциированного полиомиелита (ВАП). Важно, что ВАП может регистрироваться не только у привитых, но и у находящихся в контакте [39]. Одно из возможных решений, предложенное в ряде стран-партне-ров: первые 2 дозы вводятся в виде ИПВ, а затем вакцинация и ревакцинация осуществляется с помощью ОПВ.
♦ К 2003 г. около 90 стран включили вакцинацию против Hib-инфекции в качестве универсальной массовой иммунизации в национальные календари прививок. В 3 из 4 стран-партнеров не введена вакцинация против Hib-инфекции даже в раздел прививок по эпидемическим показаниям. Поэтому на первом этапе следует признать, что рекомендации по массовой вакцинации против Hib-инфекции могут быть сформулированы как на национальном (федеральном) уровнях, так и на региональном - в зависимости от конкретной эпидемической обстановки в регионе.
Вместе с тем, учитывая возрастную структуру заболевших, а также принимая во внимание международный опыт соседей стран-партнеров, следует признать следующие 2 факта:
♦ вакцинация детей только групп риска (например, детей в закрытых коллективах) не окажет существенного влияния на коллективный иммунитет и носительство Haemophilus influenzae типа b в популяции;
♦ наиболее эффективной будет первичная вакцинация детей на первом году жизни, одновременно с введением АКДС, и ревакцинация в возрасте 18 мес.
♦ Анализ эффективности скрининга на выявление HBsAg среди беременных показал, что начало вакцинации против гепатита В при рождении - насущная необходимость, которая позволит предотвратить до 8 000 случаев высокого риска инфицирования ВГВ новорождённых только в Российской Федерации.
♦ Чрезвычайно важен вопрос, на какой платформе следует осуществлять внедрение комбинированных вакцин для детей - на платформе цельноклеточной АКДС (АКцДС) или бесклеточной АКДС (АКаДС)?
На основании прямых сравнительных данных по реакто-генности АКДС-вакцин, применяемых в России, следует признать, что перспективным является внедрение комбинированных вакцин на основе АКаДС. Вероятно, этот про-
Таблица 9. Дополнительная иммунизация населения в рамках национального проекта в сфере здравоохранения (Приказ. Минздравсоцразвития РФ, 2006)
16
Возраст Наименование прививки
Дети от 1 до 17 лет, взрослые от 18 до 35 лет, не привитые ранее Вакцинация против вирусного гепатита В
Дети от 5 до 17 лет, девушки от 18 до 25 лет Вакцинация против краснухи лиц, не болевших и не привитых ранее
Дети раннего возраста с клиническими признаками иммунодефицитного состояния (частые гнойничковые заболевания); ВИЧ-инфицированные или рождённые от ВИЧ-инфицированных матерей; с установленным диагнозом онкогематологических заболеваний и/или длительно получающие иммуносупрессивную терапию; дети, находящиеся на 2 этапе выхаживания и достигшие 3-месячного возраста; воспитанники домов ребёнка (вне зависимости от состояния здоровья); дети из семей, где имеются больные с иммунодефицитными заболеваниями Вакцинация против полиомиелита инактивированной вакциной
Дети, посещающие дошкольные учреждения, учащиеся 1-4 классов, медицинские работники, работники образовательных учреждений, взрослые старше 60 лет Вакцинация против гриппа
Таблица 10. Национальный календарь прививок Республики Таблица 11. Национальный календарь прививок Украины
Беларусь (В.А. Матвеев, 2006) (И. Лапчинская, 2006)
Сроки вакцинации Наименование вакцины
1 день (24 часа) ВГВ-1
3-4 день БЦЖ (БЦЖ-М)
1 мес ВГВ-2
3 мес АКДС-1, ИПВ-1 (ОПВ-1)
4 мес АКДС-2, ИПВ-2 (ОПВ-2)
5 мес АКДС-3, ОПВ-3, ВГВ-3
12 мес Тривакцина (или ЖВК, ЖПВ, вакцина против краснухи)
18 мес АКДС-4, ОПВ-4
24 мес ОПВ-5
6 лет АДС, тривакцина (или ЖВК, ЖПВ, вакцина против краснухи)
7 лет ОПВ-6, БЦЖ (БЦЖ-М)
11 лет АД-М
13 лет ВГВ (не получившие полный курс вакцинации на 1 году жизни)
16 лет и каждые последующие 10 лет до 66 лет включительно АДС-М (АД-М, АС)
Возраст Профилактические прививки
Обязательно Можно совмещать
3 мес АКДС, АКаДС ИПВ Hib Гепатит В
4 мес АКДС, АКаДС ИПВ Hib Гепатит В
5 мес АКДС, АКаДС ОПВ Hib Гепатит В
12 мес Тривакцина (корь, паротит, краснуха)
18 мес АКаДС ОПВ Hib Гепатит В
6 лет Тривакцина (корь, паротит, краснуха)
цесс может быть постепенным и/или постадийным, с учётом разницы в стоимости цельноклеточной и бесклеточ-ной вакцин, но неизбежным, с точки зрения сохранения доверия к программам иммунизации со стороны родителей и общества. Кроме того, введение дополнительной бустер-дозы АКДС в возрасте 5 лет предполагает использование вакцин на основе бесклеточного коклюшного компонента.
Основные положения
Для реализации национальных календарей стран-партне-ров желательными являются комбинированные вакцины:
♦ АКаДС-ИПВ-Геп В/-ЫЬ для первичной вакцинации в возрасте 3 и 6 мес (первая и третья дозы первичного комплекса в регионах с высокой заболеваемостью ЫЬ-
инфекцией), вторая прививка - без гепатита В - моновакцины ЫЬ или АКаДС-ИПВ/-ЫЬ.
♦ АКаДС-ИПВ-Геп В для первичной вакцинации в возрасте 3 и 6 мес (первая и третья дозы первичного комплекса в регионах с низкой заболеваемостью ЫЬ-инфек-цией), вторая доза - АКаДС-ИПВ.
♦ АКаДС-ИПВ /-ЫЬ для первичной вакцинации в возрасте 3, 4,5 и 6 мес и ревакцинации в 18 мес (первичный комплекс и первая ревакцинирующая доза в регионах с высокой заболеваемостью ЫЬ-инфекцией), иммунизация против гепатита В - моновакцина.
♦ АКаДС-ИПВ для первичной вакцинации в возрасте 3, 4,5 и 6 мес и ревакцинации в 18 мес (первичный комплекс и первая ревакцинирующая доза в регионах с низкой заболеваемостью ЫЬ-инфекцией).
17
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Marshall G.S., Happe L.E., Russell A. Coverage rates among children receiving combination versus component vaccines in a state medicaid program. — Rroc 40th Natl. Immune. &onf. — Atlanta, 2006.
2. Koslap-Petraco M., Iftikhar O. Combination vaccines - how they helped improve immunization rates in health centers in suffolk county, Ny. - Rroc 40th Natl. Immune. &onf. — Atlanta, 2006.
3. Andru F.E. Development and clinical application of new polyvalent combined paediatric vaccines // Vaccine. — 1999. — V. 17, №. 13-14. — Р 1620-1627
4. Zimmerman R.K., Wolfe R.M., Fox D.E. et al. Vaccine criticism on the world wide web. — Rroc 40th Natl. Immune. tonf. — Atlanta, 2006.
5. Shakhgueldyan I.V., et al. Hepatitis B vaccination in Russia -results and perspectives. Proc 12th international symp on viral hepatitis and liver disease. — Paris, 2006.
6. Исаева Н.В., Фельдблюм И.В., Кожевникова Ю.А.Частота конъ-югационных желтух у новорождённых детей, вакцинированных и не привитых против гепатита В. // VI Всероссийская научно-практическая конференция «Вирусные гепатиты проблемы эпидемиологии, диагностики, лечения и профилактики». — Москва,
2005. — с.123.
7. The safety profile of the hepatitis B vaccine. Viral hepatitis prevention board meeting report // Viral hepatitis. — 2003. — V. 12, № 1. — FI 1-14
8. Edmunds WJ, Medley GF, Nokes DJ, et al. ТЬю influence of age on the development of the hepatitis B carrier state. — Proc R Soc Lond B Biol Sci. — 1993. — V. 253. — F 197-201
9. Wiersma S. Global epidemiology and prevention of hepatitis B. Strengthening immunisation systems and introduction of hepatitis B vaccine in Central and Eastern Europe and the Newly Independent States. — 3rd meeting CDC - UNICEF - VHPB - WHO MEETING REPORT KIEV. — 2004.
10. Wiersma S. Who recommendations and guidelines for the prevention of perinatal hepatitis B and use of hepatitis B vaccines. Prevention and control of perinatal hepatitis B virus (HBV) transmission in the WHO European Region. - CDC - UNICEF - VHPB. — Who meeting report Istanbul, 2006.
11. Luman E.T., Stokley S., Daniels D., Klevens. R.M. Vaccination visits in early childhood: just one more visit to be fully vaccinated // Am J. Prev. Med. — 2001. — №. 20 (suppl 4). — R 32-40.
12. Jiles R.B., Daniels D., Hussain R.Y., McCauley M.M., Chu S.Y. Undervaccination with hepatitis B vaccine: missed opportunities or choice? // Am J. Prev. Med. — 2001. — №. 20, (suppl 4). — R 75-83.
13. Chongsrisawat V. Are immunogenicity and protective efficacy of hepatitis B vaccine related to different administration schedules? Prevention and control of perinatal hepatitis B virus (HBV) transmission in the WHO European Region CDC. - UNICEF. - VHPB. — Who meeting report Istanbul. 2006.
14. Report of committee on infectious diseases. American Academy of Pediatrics. — The Academy, Elk Grove Village, Illinois, 1991. — R. 238-255.
15. Lau Yu-Lung,. Tam Alfred Y.C, Tsoi K.W. et al. Response of preterm infants to hepatitis B vaccine // J. of Ped. —1992. — V. 121, №. 6. — R. 962-965.
ПЕДИАТРИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ/ 2007/ ТОМ 4/ № 1
я
j
т
а
т
с
я
к
а
д
е
Р
16. Hessel L., West DJ Antibody responses to recombinant hepatitis B vaccines // Vaccine. — 2002. — V. 20. — P. 2164-2165
17. Papaevangelou G. Hepatitis B immunization programme: lessons learnt in Greece //Vaccine. — 1998. — V. 16, Suppl. 1. — S45-S47
18. Bhave S., Bhise S., Chavan SC, et al. Hepatitis B vaccination in premature and low birth weight (lbw) babies // Indian pediatr. — 2002. — V. 39, № 7. — P. 625-631
19. Ballesteros-Trujillo A, Vargas-Origel A, Alvarez-Munoz T, Aldana-Valenzuela Cresponse to hepatitis B vaccine in preterm infants: four dose schedule // Am J Perinatol. — 2001. — V. 18, № 7. — P 379-85
20. Озерецковский Н.А., Таточенко В.К. Персональные коммуникации. — 2005
21. Andru F.E. Effectiveness of newborn hepatitis B vaccination programmes in achieving a reduction of chronic carriage - timing of the birh dose -Administration of hbig: a review. - CDC - UNICEF -VHPB — Who meeting report istanbul. — 2006.
22. Duval B., Deceununck G. Seroprotection rates after late doses of hepatitis B vaccine // Pediatrics. — 2002. — V. 109. —: P. 350-351
23. Wistrom J., Ahlm C., Lundberg S., Settergren S., Tarnvik A Booster vaccination with recombinant hepatitis B vaccine four years after priming with one single dose // Vaccine. —: 1999. —: V. 23 № 17. — P. 2162-5
24. Halsey NA, Moulton LH, O'Donovan JC et al. Hepatitis B vaccine administered to children and adolescents at yearly Intervals // Pediatrics. — 1999. — 103. — P. 1243-1247
25. Jilg W. Immune memory after hepatitis B vaccination Hepatitis B vaccine: long-term efficacy, booster policy, and impact of HBV mutants on hepatitis B vaccination programmes CDC. - UNICEF. -VHPB. — Who meeting report sevilla. — 2004
26. Coursaget P Relyveld E, Brizard A, et al. Simultaneous injection of hepatitis B vaccine with bcg and killed poliovirus vaccine // Vaccine. — 1992. — V. 10(5). — P. 319-321
27. Tatochenko V.K.. New schedule of vaccine prophylaxis in Russia // Zh Mikrobiol Epidemiol Immunobiol. — 2002. — № 4. — P. 112-116.
28. Mast EE, Mahoney FJ, Alter MJ, Margolis HS. Progress toward elimination of hepatitis b virus transmission in the United States // Vaccine. — 1998. — 16 Suppl. — S48-51.
29. Баранов А.А., Горелов А.В., Задорожная В.И. и соавт. Современное состояние проблемы Hib - инфекции в Беларуси, Казахстане, России и Украине. Заявление группы экспертов в области вакцинопрофилактики // Вопросы современной педиатрии. —
2006. — Т. 5, № 2. — P 6-11
30. Feikin D.R., Nelson C.B., Watt J.P, et al. Rapid assessment tool for haemophilus influenzae type B disease in developing countries // Emerg. Infect. Diseas. — 2004. — V. 10, № 7. — Р 1270-1276
30. Сведения об инфекционной и паразитарной заболеваемости в Российской Федерации за январь-сентябрь 2006 г. // Здоровье населения и среда обитания. — 2006. — Т. 10, № 163. — С. 53-54
31. Намазова Л.С., Геворкян А.К., ГалееваЕ.А. Является ли коклюш проблемой для российской педиатрии, и можем ли мы его победить? // Педиатрическая фарм. 2006. — Т. 3, № 4. — С. 6-9
32. Hallander H.O., Reisenstein E, Renemar B., et al. Comparison of nasopharyngeal aspirates with swabs for culture of bordetella pertussis // J Clin Microbiol. — 1993. — V. 31. — Р. 50-52
34. Pertussis vaccines - who position paper // Weekly epidemiological record. — 2005. — V. 80, № 4. — Р. 31-39.
35. Gzyl A, Augustynowicz E, van Loo I, Slusarczyk J. Temporal nucleotide changes in pertactin and pertussis toxin genes in borde-tella pertussis strains isolated from clinical cases in Poland // Vaccine. — 2001. — V.12;20(3-4): Р 299-303
36. Hviid A, Stellfeld M, Wohlfahrt J, Andersen PH, The impact of preschool booster vaccination of 4-6-year-old children on pertussis in 0-1-year-old children // Vaccine. — 2006. — V. 24, № 9. — Р. 1401-1407
37 Таточенко В.К., Намазова Л.С., Харит С.М., и соавт. Реактоген-ность и безопасность адсорбированных вакцин против коклюша, дифтерии и столбняка: результаты наблюдательного многоцентрового исследования // Вопр. совр.пед. — 2006. —Т. 5, № 4. — C. 17-21
36. Приказ МЗ РФ № 229 от 27.06.2001 «О национальном календаре профилактических прививок и календаре прививок по эпидемическим показаниям»
39 Soto N.E., Lutwick L.I. Рoliovirus immunizations. what goes around, comes around // Infect Dis Clin North Am. — 1999. — V. 13(1). — Р. 265-278.
Информация Союза педиатров России
Уважаемые читатели!
Союз педиатров России и редакция журнала «Педиатрическая фармакология»* приглашают молодых учёных принять участие в конкурсе научных работ.
Статьи молодых учёных, опубликованные в журнале «Педиатрическая фармакология» в 2007 г. будут оцениваться в 3 категориях: «Клиническое исследование», «Фармакоэкономика» и «Обзор литературы».
Победители в каждой из категорий будут награждены денежными премиями по 30 000 рублей каждая.
Кроме того, предусмотрены дополнительные поощрительные призы.
Церемония награждения будет проходить на XI Съезде Союза педиатров России в феврале 2008 г.
Порядок представления и рассмотрения работ
Статьи, оформленные по требованиям журнала, следует направлять в адрес редакции до 01.11.2007 г. с пометкой «Конкурс». Предпочтительнее высылать статьи по электронной почте.
Все присланные работы проходят рецензирование учёными и специалистами по соответствующей проблематике.
Конкурсная комиссия, состоящая из авторитетных специалистов, под председательством главного редактора журнала «Педиатрическая фармакология» принимает решение по каждой работе путём открытого голосования. Победители конкурса будут объявлены в декабре 2007 г. в журнале «Педиатрическая фармакология».
Условия конкурса:
• на конкурс представляются неопубликованные, завершённые, самостоятельно выполненные научные статьи и обзоры литературы по актуальным проблемам фармакотерапии в педиатрии;
• работа подписывается одним автором;
• возраст участников конкурса не должен превышать 35 лет на момент подачи работ на конкурс;
• конкурсная комиссия рассматривает статьи, опубликованные в журнале «Педиатрическая фармакология» в 2007 г.
Адрес редакции:
119991, Москва, Ломоносовский проспект, д. 2/62 Тел. (495) 132-72-04 E -mail: pedpharm@nczd.ru
Задать вопросы и получить комментарии можно по электронной почте: pedpharm@nczd.ru
Союз педиатров России Редакция журнала «Педиатрическая фармакология»
* Обращаем Ваше внимание, что с 2007 г. журнал «Педиатрическая фармакология» включен в перечень Ведущих научных журналов и изданий ВАК, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертации на соискание ученой степени доктора и кандидата наук.
О
18
