CC BY
87
Проблема вакцинации детей,
рожденных от ВИЧ-инфицированных матерей
М. П. Костинов, А. В. Пахомов, Н. Ф. Снегова, Т. И. Никитина, Т. Н. Заикина, И. Е. Хромова
ГУ НИИВС им. И. И. Мечникова РАМН, гни РФ Федерального управления медико-биологических и экстремальных проблем при Минздраве России, Москва, Центр по профилактике и борьбе с ВИЧ-инфекцией и СПИД, Калининград
Дети, рожденные от ВИЧ-инфицированных матерей подлежат вакцинации согласно Национальному календарю прививок с использованием только инактивированных (убитых) вакцин. Живые вакцины разрешается вводить в возрасте старше 18 мес. при исключении ВИЧ-инфицирования. В данной работе были проанализированы прививочные карты 211 детей, рожденных от ВИЧ-позитивных матерей. Выявлен низкий охват вакцинацией против «управляемых» инфекций в сравнении с таковой в общей детской популяции. Так, против кори не было вакцинировано 31,3%, против эпидпароти-та — 31,1%, и против гепатита В — 24,0%. Хотя следует отметить высокий уровень охвата вакцинацией против полиомиелита — 93,3%. Вызывает опасение низкий уровень охвата вакцинацией против туберкулезной инфекции — 59,8 против 100%, подлежащих вакцинации в возрасте старше 18 мес. Показано, что вакцинация детей с перинатальным контактом по ВИЧ-инфекции безопасна. Отмечены недостатки в организации прививочного дела у данного контингента пациентов.
Ключевые слова: вакцинация, ВИЧ-контактные, ВИЧ-инфицированные
Широкое распространение ВИЧ-инфекции у молодых людей репродуктивного возраста и необходимость профилактики ее вертикальной передачи при родах, последствия, связанные с социальными аспектами, делают их исследование весьма актуальной задачей. Согласно последним данным в России в 01.05.04 г. зарегистрировано более 280 тысяч ВИЧ-инфицированных, что составляет более 0,2% всего населения страны. Реальная пораженность ВИЧ-инфекцией взрослого населения составляет от 0,5 до 1,0% [1—3]. В настоящее время в России зарегистрировано более 70 тысяч ВИЧ-инфицированных женщин, большая часть которых находится в детородном возрасте. В ряде городов ВИЧ-инфекция обнаруживается у 0,4—0,5% беременных, в среднем 1 из 200—250 беременных уже является ВИЧ-инфицированной [4]. Вследствие этого постоянно увеличивается число детей, рожденных от ВИЧ-инфицированных матерей.
Рождение ребенка от ВИЧ-инфицированной матери с последующей регистрацией по месту жительства в детской поликлинике со стороны мед. персонала вызывает настороженность в его обслуживании. Это связано в первую очередь с недостаточной информированностью педиатров по проблеме ВИЧ-инфекции, а также со страхом угрозы возможной активации процесса в ранний период развития ребенка. В особенности это проявляется, когда подходят сроки плановой вакцинации. Согласно рекомендациям Центра по контролю и профилактике заболеваний (Centers for Disease Control and Prevention) в нашей стране в 2003 году были изданы аналогичные методические указания по вакцинации детей, рожденных от ВИЧ-позитивных матерей и ВИЧ-инфицированных детей [5]. Суть вышеуказанных рекомендаций состоит в том, что все дети, рожденные от матерей с ВИЧ-инфекцией, должны быть вакцинированы согласно Национальному календарю прививок. Однако введение перорально живой аттенуированной противополиомиелитной вакцины следует заменить на инактивированную вакцину, которая вводится внутримышечно. Также указано на отсрочку введения живых аттенуированных вакцин против кори, эпидемического паротита и краснухи до возраста 18 мес. и старше, после окончательной верификации диагноза. Несмотря на то, что согласно рекомен-
дациям различных Международных организаций, вакцина против туберкулезной инфекции для таких детей разрешена к применению в регионах с высокой заболеваемостью, к которым можно относить и нашу страну, в России нет официальных документов, позволяющих проводить вакцинопрофилактику.
Исходя из вышеуказанного, при соблюдении всех нормативных документов, регулирующих вакцинопро-филактику у детей с контактом по ВИЧ-инфекции, вытекает, что данный контингент не составляет группы риска по распространению в популяции тех инфекций, которые легко управляются вакцинами.
В связи с этим целью исследования явилось определение уровня охвата вакцинацией детей, рожденных от ВИЧ-инфицированных матерей в рамках Национального календаря прививок и оценка безопасности иммунизации.
Материалы и методы исследования
Исследования проводились в 2003 году в одном из регионов Российской федерации. Нами были проанализированы амбулаторные и прививочные карты 279 детей, рожденных от ВИЧ-позитивных матерей. На каждого ребенка заполнялась анкета, в которой фиксировался его возраст, сроки проведения вакцинации, оценивалась переносимость вакцинации. Ретроспективно проводили анализ данных о соблюдении медперсоналом инструктивных документов, относящихся к вакцинации данной категории детей, в том числе анализировали отношение родителей к проблеме вакцинации путем регистрации письменного отказа от прививок.
Материалы обработаны статистически с использованием /-критерия Стьюдента.
Результаты и их обсуждение
Всего заполнено 279 карт детей, рожденных от ВИЧ-инфицированных матерей, из них 114 (41%) детей было снято с учета, 23 (8,2%) стали ВИЧ-инфицированными (В23), 127 (45,4%) — наблюдались с диагнозом — перинатальный контакт по ВИЧ-инфекции (1^75), 15 (5,4%) детей умерло.
■ М. П. Костинов и ар. Проблема вакцинации летей, рожаенных от ВИЧ-инфицированных матерей
Таблица 1. Показатели (%) охвата иммунизацией детей, контактных по ВИЧ-инфекции против «управляемых» инфекционных заболеваний в 2003 г. на примере одного региона Рф
Сведения о вакцинальном анализе удалось собрать у 211 детей, в связи с чем в дальнейшем анализ будет проведен именно на данном количестве детей в возрасте от 1 мес. до 7 лет. Из них 31 (15%) ребенок не достиг 3-х месячного возраста, которые согласно Национальному календарю прививок должны иметь 2 дозы вакцины против гепатита В; 180 (85%) детей старше 3-х мес., которые подлежали плановой вакцинации.
Уровень охвата вакцинацией. Результаты прививочного анализа показали, что вакцинацию против гепатита В получали 147 (69,6%) из 211 детей, подлежащих вакцинации (таблица 1). Всего было использовано 410 доз вакцины. По 2 дозы препарата введены 31 (15%) ребенку в возрасте до 3-х мес., и полный курс вакцинации (3 дозы препарата) имели 116 (54,6%) детей.
Вакцинации против дифтерии, столбняка и коклюша подлежало 180 детей старше 3-х месяцев. Иммунизацию проводили 157 (87,2%) детям. Всего введено 477 доз АКДС-препарата, в среднем по 3 дозы препарата на каждого пациента. Некоторые дети имели полный или неполный курс вакцинации.
Вакцинация против полиомиелита проводилась 168 (93,3%) детям из 180, подлежащих иммунизации. Всего введено 712 доз вакцины, в среднем по 4,2 дозы на каждого пациента. Можно предположить, что с учетом разного возраста детей (т. е. до 1 года необходимо 3 дозы, а старше 18 мес. еще 2 дозы вакцины), что наверняка эти дети в большинстве случаев вакцинированы в соответствии с Национальным календарем прививок.
Вакцинации против кори и эпидпаротита подлежа -ло по возрасту (старше 18 мес.) 152 ребенка. Из них вакцинирован 101 (66,4%) человек. Каждый ребенок имел по 1 дозе препарата.
Весьма интересными являются результаты анализа прививочных карт по охвату вакцинацией против туберкулезной инфекции. Из 152 детей старше 18 мес. вакцинация против данной инфекции проводилась только у 90 (59,8%) детей. Остальные 62 (40,2%) ребенка не нуждались в иммунизации в связи с различными обстоятельствами. Так, оказалось, что в роддоме вакцинировано 25 (16,4%) детей; 14 (9,2%) — инфицировано туберкулезной инфекцией до 18 мес. возраста (когда верифицируется диагноз по основному заболеванию), а у 23 (15,1%) детей к этому же возрасту реализовалась ВИЧ-инфекция.
Примечательно отметить, что ни в одном случае не было письменного отказа родителей от проведения вакцинации.
Течение вакцинального периода. Введение вакцины против гепатита В у данного контингента детей, в основном у новорожденных от ВИЧ-позитивных матерей, не сопровождалось развитием каких-либо необычных реакций в поствакцинальном периоде.
АКДС-вакцинация детей с перинатальным контактом по ВИЧ-инфекции привела к развитию незначительного количества реакций в виде местных у 6 (3,8%) детей, которые, как обычно, возникали через 12 часов после вакцинации и сохранялись не более 4—5 дней. Общие реакции, характеризующиеся, в основном, повышением температуры тела не более 38°С отмечались у 12 (7,6%) детей в первые дни после введения АКДС-препарата, без развития неврологической симптоматики.
Поствакцинальный период у данного контингента детей, получившего противополиомиелитную вакцину, протекал бессимптомно, т. е. не было зарегистрировано специфических реакций типа вакцинассоцииро-ванного полиомиелита.
Вакцинация против кори и эпидпаротита для детей старше 18 мес., имевших в анамнезе контакт по ВИЧ-инфекции, сопровождалась развитием специфических реакций (повышение температуры тела не более 38,5°С и легких катаральных явлений верхних дыхательных путей) через 1 неделю в течение 3—4-х дней у 2 (2%) детей.
Введение противотуберкулезной вакцины детям после снятия диагноза «ВИЧ-инфекция» так же, как и новорожденным (в связи с отсутствием сведений об инфицировании матери) не привело к развитию поствакцинальных реакций. Следует отметить, что целенаправленно проведенная вакцинация у 5 (21,7%) из 23 ВИЧ-инфицированных детей не вызывала обострения основного заболевания или развития необычных реакций и осложнений.
Таким образом, сравнительный анализ клинического течения поствакцинального периода у детей, рожденных от ВИЧ-инфицированных матерей выявил аналогичную переносимость вакцины против гепатита В и АКДС-препарата, как у практически здоровых детей. Вакцинация этих детей в рамках Национального календаря прививок не привела к развитию необычных реакций или обострению основного заболевания, в том числе не сопровождалось активацией инфекционного процесса. Дети старше 18 мес. после верификации диагноза, т. е. при отсутствии ВИЧ-инфекции, переносят вакцинацию живыми аттенуированными вакцинами против кори и эпидпаротита как группа здоровых детей.
Резюмируя вышеизложенное, следует отметить, что своевременность охвата иммунизацией детей, контактных по ВИЧ-инфекции, в том числе снятых с учета по данной инфекции, значительно уступает этому показателю в общей популяции в Рф [6], (таблица 1). Так, самый низкий охват вакцинацией у данной категории пациентов выявлен по введению вакцины против кори (-31,3%), против эпидпаротита (—31,1%), и против гепатита В (—24,0%). Наиболее полный охват от-
Дифтерия Коклюш Полиомиелит Эпидемический паротит Корь Гепатит В
24 мес. 24 мес. 24 мес. 24 мес. 24 мес. 12 мес.
ВИЧ-кон- 87,2 87,2 93,3 66,4 66,4 69,6
тактные
РФ 96,0 95,3 96,3 97,5 97,7 93,6
■ М. П. Костинов и ар. Проблема вакцинации аетей, рожаенных от ВИЧ-инфицированных матерей
мечен при иммунизации от полиомиелита 3,0%), коклюша (-8,1%), дифтерии (-8,8%) в сравнении с уровнем охвата иммунизацией в детской популяции в Рф. Причиной низкого уровня охвата вакцинацией с нашей точки зрения — медицинский фактор, а не социальный, поскольку, как было указано выше — родители не были против вакцинации. Отсюда вытекает, что организацию прививочного дела у данной категории пациентов следует усовершенствовать.
Нами не зарегистрировано случаев возникновения «управляемых» инфекций среди непривитых детей, в то же время, учитывая большой процент невакциниро-ванных, они представляют группу риска по распространению инфекционных заболеваний. Это подтверждается результатами анализа заболеваемости туберкулезом среди детей, контактных по ВИЧ-инфекции. Так, из 186 детей, рожденных от ВИЧ-инфицированных матерей, при достижении 18 мес. возраста (когда верифицируется диагноз и разрешается вакцинация против туберкулеза) тубинфицированными оказались 14 (7,5%) детей. Хотя в наших исследованиях не дается характеристика течения туберкулезной инфекции у данной категории пациентов, можно предположить, что сопутствующая патология значительно усиливает активность основного инфекционного процесса [7]. Несмотря на то, что вакцинация против туберкулеза новорожденных от ВИЧ-позитивных матерей в России запрещена, на практике появились первые результаты, указывающие на благоприятное течение поствакцинального периода у данного контингента детей. Вероятно, что в ближайшее время будет решен вопрос о вакцинации БЦЖ-препаратом таких новорожденных.
Выводы
1. Вакцинация детей, рожденных от ВИЧ-инфицированных матерей в рамках Национального календаря прививок безопасна.
2. Введение живых аттенуированных вакцин после снятия диагноза у данного контингента пациентов не сопровождается развитием необычных реакций или осложнений.
3. Показана необходимость в повышении уровня охвата вакцинацией против «управляемых» инфекций, особенно против гепатита В, данной категории пациентов.
Литература:
1. Кулаков В. Н. ВИЧ: профилактика передачи от матери ребенку / В. Н. Кулаков, И. И. Баранов. — М.: Веди, 2003. — С. 4—6 .
2. Покровский В. В. ВИЧ-инфекция в России: прогноз // Журн. Вопросы вирусологии. — 2004. — № 3. — С. 31—34.
3. Покровский В. В. Эпидемия ВИЧ-инфекции в России — куда идет / / Эпидемиология и инфекционные болезни. — 2004. — № 4. — С. 4—6.
4. Рекомендации по профилактике вертикальной передачи ВИЧ от матери к ребенку / В. В. Покровский и др. — М.: Медицина для Вас, 2003. — С. 5—12.
5. Мониторинг поствакцинальных осложнений и их профилактика / Методические указания МУ 3.3.1.1123—02.—26— V.—2002. — 29 с.
6. Охват профилактическими прививками детей в Российской федерации 1995—2003 гг. / Информационный сборник статистических и аналитических материалов МЗ Рф. — М., 2004. — 15 с.
7. ВИЧ-инфекция у детей / А. Г. Рахманова и др. // Детские инфекции. — 2004. — № 4. — С. 7—10.
:...................................................................
АССОЦИАЦИЯ ПЕДИАТРОВ-ИНФЕКЦИОНИСТОВ
Уважаемые коллеги! 14-16 лекабря 2005 г. состоится IV Конгресс летских инфекционистов России «Актуальные вопросы инфекционной патологии у аетей -
лиагностика и лечение»
по адресу: Москва, пр. Вернадского, 84.
Российская академия Бэсударственной службы при Президенте РФ
Информацию об участии в работеКонгрессаможно побить в Оргкомитете: тел./факс: (095) 236-01-55,236-74-94,148-23-29
