CC BY
37
PEMEOUUM
[КОНЪЮНКТУРА И ИССЛЕДОВАНИЯ]
М.П.КОСТИНОВ1, С.М.ХАРИТ2, Н.Ф.СНЕГОВА3, Е.АЛАКОТКИНА2, Т.В.ЧЕРНЯЕВА2, Д.В.ПАХОМОВ1, И.ВЛУКАЧЁВ1, Л.МЛЯНКО2
Стратегия вакцинации
у детей групп риска
по вич-инфицированию
Проблема ВИЧ-инфекции приобретает в последние годы большое значение в нашей стране. К 1 мая 2004 г. в России было зарегистрировано более 280 000 случаев заражения ВИЧ. Несомненно, что общее число зарегистрированных случаев ВИЧ-инфекции в России к концу 2004 г. превысит символический рубеж в 300 000 человек, что составляет более 0,2% всего населения страны. Реальная пораженность ВИЧ-инфекцией взрослого населения, по оценкам разных экспертов, составляет от 0,5 до 1%, что, несомненно, делает ВИЧ-инфекцию важнейшей медицинской и социальной проблемой [3]. Около 42% ВИЧ-инфицированных взрослых приходится на долю женщин, большинство из которых находится в репродуктивном возрасте. В 2002 г. у них родилось 4500 детей.
Я В РАЗДЕЛЕ
ТАКТИКА ИММУНИЗАЦИИ ДЕТЕЙ, РОЖДЕННЫХ ОТ ВИЧ-ИНФИЦИРОВАННЫХ МАТЕРЕЙ ■ НОВЫЕ С81 СТЕМЫ ДОСТАВКИ ЛЕКАРСТВЕННЫХ ВЕЩЕСТВ ■ АНАЛИЗ ИНТЕНСИВНОСТИ ПРОЦЕССОВ ИМ-ПОРТОЗАМЕЩЕНИЯ ■ 85% ПРЕДПРИЯТИЙ ПО ПРОИЗВОДСТВУ ЛС ЧАСТНЫЕ ■ ОБЪЕМ РЫНКА ЗА 9 МЕСЯЦЕВ 2004 Г. СОСТАВИЛ 3,1 РД. ДОЛЛ. В РОЗНИЧНЫХ ЦЕНАХ
ПОДХОДЫ К ВАКЦИНАЦИИ ДЕТЕЙ, РОЖДЕННЫХ ЖЕНЩИНАМИ, ИНФИЦИРОВАННЫМИ ВИЧ
Прогноз инфицирования новорожденного ребенка от ВИЧ-инфицированной матери зависит от стадии болез-
ни в период беременности, уровня вирусной нагрузки, от проведенной хи-миопрофилактики в период беременности и родов и от проведения химио-профилактики новорожденному [4, 5]. Большинство детей у ВИЧ-инфицированных матерей внутриутробно не за-
The approaches and tactics of applying vaccine preparations for children born to HIV-infect-ed mothers are being considered. The researches shows that the proposed tactics of immunization actually allows child's vaccination at a maternity leave period, while the experience gained approves the clinical safety and immunology efficacy of their having been vaccinated.
M.P. Kostinov, S.M. Kharit, N.F. Snegova et al., Strategy of vaccination in children at-risk group for HIV contagion.
ражаются. Как правило, заражение детей ВИЧ происходит во время родов или вскоре после них. В отсутствие специфической терапии, после некоторого периода (несколько месяцев) иммунологической компетентности у инфицированных детей постепенно развивается иммуноде-фицитное состояние (ИДС), проявляющееся поражением практически всех звеньев иммунной системы. Скорость прогрессирования ИДС и клинической симптоматики зависит от материнских, детских и вирусных факторов. Следует отметить, что диагноз ВИЧ-инфицирования ребенка исключается или устанавливается чаще всего в возрасте 12—18 мес. на основании результатов двукратного обследования с применением ПЦР, данных иммуноферментного анализа и иммуноблотинга, отсутствия или наличия СПИД-индикаторных болезней.
Таким образом, вопрос о проведении ребенку, рожденному от ВИЧ-инфицированной матери, профилактических прививок необходимо решить еще до установления ему окончательного диагноза. Юридическая сторона положительного решения этого вопроса обеспечена законодательством Российской Федерации об охране здоровья граждан, согласно которому ВИЧ-инфицированные лица должны получать все виды медицинской помощи на общих основаниях, поскольку они пользуются всеми правами граждан [1, 2]. С позиции медицины проведение вак-цинопрофилактики имеет важнейшее значение, т. к. у ВИЧ-инфицированных детей во много раз выше заболеваемость инфекциями, которые могут быть предотвраще-
ны этими средствами, у них чаще развиваются тяжелые формы детских инфекций, высока летальность.
Безопасность и эффективность вакцинации у ВИЧ-инфицированных
✓
М.П.КОСТИНОВ, д.м.н., проф.
детей зависит, прежде всего, от времени, прошедшего после заражения, а также от типа вакцин. Очевидно, что у больных СПИД и у ВИЧ-инфицированных с низким уровнем СД4+-лим-фоцитов риск возникновения поствакцинальных осложнений (вплоть до смертельных исходов) после введения живых вакцин особенно велик. Иная ситуация и иная степень риска и иммуногенности у асимптоматических детей. Замечено, что чем раньше после инфицирования ВИЧ проводится вакцинация и чем меньше выраженность иммунодефицита, тем эффективнее и безопаснее иммунизация даже живыми вакцинами. Наиболее наглядно такая закономерность проявляется у детей, родившихся от ВИЧ-инфицированных женщин. Стратегия ВОЗ в отношении проведения вакцинопро-филактики ВИЧ-инфицированным основана на оценке трех основных факторов: тяжесть течения управляемых инфекций, безопасность и им-муногенность вакцины и степень им-муносупрессии у вакцинируемого.
Н.Ф.СНЕГОВА, к.м.н.
В принципе — при учете этих факторов все дети с асимптоматической (верифицированной или подозреваемой) ВИЧ-инфекцией должны получать все рекомендованные вакцины в соответствии с национальными календарями прививок [9, 10, 11, 12]. В настоящее время ВОЗ рекомендует проводить иммунизацию инактиви-рованными препаратами: АКДС, АДС- и АДС-М-анатоксинами; вакцинами против гепатита В, полиомиелита, гриппа; пневмококковой, ме-нингококковой вакцинами, а также вакцинами против заболеваний, вызываемых Haemophilus influenzae типа b, — при всех стадиях ВИЧ-инфекции. Считают, что у ВИЧ-инфицированных детей развивается как клеточный, так и гуморальный иммунный ответ, но титры антител могут быть низкими или быстро снижаются ниже защитного уровня [8]. Это указывает на целесообразность серологического контроля и введения дополнительных доз вакцины в случае слабого ответа на иммунизацию. В текущей литературе имеются сведения как о безопасности и эффективности вакцинации ВИЧ-инфицированных живыми вакцинами, так и о возможности развития вакциноас-социированных забо-
леваний, снижения уровня СD4+-лимфоцитов и увеличения вирусной нагрузки в поствакцинальном периоде. Так, показано, что частота специфических реакций на коревую вакцину у ВИЧ-инфицированных детей и ВИЧ-негативных одинакова, однако процент сероконверсии и титры антител в первой группе ниже, особенно у детей с более низким уровнем CD4+-клеток [6, 7].
Тактика эффективной и безопасной иммунизации детей, рожденных от ВИЧ-инфицированных матерей, имеет организационные, социальные и клинические аспекты.
Организационный и социальный аспекты включают: а) необходимый учет детей, рожденных от ВИЧ-инфицированных матерей; б) дифференцированное в зависимости от стадии заболевания диспансерное наблюдение за ними; в) определение цели иммунизации (плановая, экстренная, селективная); г) обеспечение условий иммунизации и наличия препаратов для проведения прививок.
Все дети, родившиеся от ВИЧ-инфицированных матерей, после выписки из родильного дома наблюдаются детской поликлиникой по месту жительства и городским (областным) центром по профилактике и борьбе со СПИД, где их планово обследуют и консультируют. В детской поликлинике по месту жительства эти дети находятся на диспансерном учете у врача, ответственного за проблему ВИЧ/СПИД, и врача кабинета иммунопрофилактики, которые определяют тактику дальнейшего клинического наблюдения, обследования, лечения, а также вакцинопрофилактики. Все медицинские документы ребенка, в т. ч. карта профилактических прививок (ф.063/у), маркируются установленным шифром: R.75 (контакт), В.23 (ВИЧ-инфекция). Медицинские работники обязаны сохранять в тайне сведения о ВИЧ-статусе ребенка. Вакцинацию детей, рожденных от ВИЧ-инфицированных матерей, начинают в родильном доме, а продолжают по месту жительства в приви-
вочном кабинете поликлиники, в медицинских учреждениях государственной и муниципальной систем здравоохранения, имеющих лицензию на вакцинопрофилактику, или в детском учреждении, в т. ч. круглосуточного пребывания. Для иммунизации ВИЧ-инфицированных детей в соответствии с календарем прививок в плановом порядке и по эпидемическим показаниям бесплатно используют отечественные и (при необходимости) зарубежные вакцины, разрешенные для применения в России. Детей с перинатальным контактом и ВИЧ-инфицированных необходимо прививать также против гемофиль-ной, пневмококковой, менингококко-вой инфекций, гепатита А и гриппа. В соответствии с существующими требованиями к организации вакци-нопрофилактики, участковая медицинская сестра осуществляет наблюдение в поствакцинальном периоде. В случае развития необычных поствакцинальных реакций дети должны быть проконсультированы специалистом по вакцинопрофилактике и при необходимости госпитализированы в стационар.
Все члены семьи в окружении ВИЧ-инфицированных, дети в учреждении круглосуточного пребывания должны быть планово привиты (вакцинированы и своевременно ревакциниро-ваны) против всех инфекций, включенных в календарь прививок, а также ежегодно — против гриппа. Персонал прививочного кабинета должен быть дополнительно проинструктирован по выполнению противоэпидемического режима при иммунизации данного контингента детей. В программу ежегодного обучения врачей и медицинских сестер на местах, а также на факультетах повышения квалификации и профессиональной переподготовки по вопросам вакцинопрофилактики должен быть включен раздел «Иммунизация ВИЧ-инфицированных и детей, имеющих перинатальный контакт с ВИЧ-инфекцией».
Клинический аспект тактики иммунизации связан с определением не-
скольких параметров: а) диагноз (перинатальный контакт, ВИЧ-инфицирование, заболевание СПИДом), стадия заболевания, наличие иммунодефицита и сопутствующей патологии; б) выбор вакцины (живая, инактиви-рованная); в) цель иммунизации (плановая, по эпидемической ситуации, селективная); г) возраст ребенка; д) стадия ВИЧ-инфекции у контактных лиц в окружении прививаемого ребенка (семья, дом ребенка и т.п.).
АКТИКА ПРИМЕНЕНИЯ РАЗЛИЧНЫХ ВАКЦИННЫХ ПРЕПАРАТОВ У ДЕТЕЙ, РОЖДЕННЫХ ЖЕНЩИНАМИ, ИНФИЦИРОВАННЫМИ ВИЧ I
Всех детей, рожденных от ВИЧ-инфицированных матерей, до установления окончательного диагноза прививают только неживыми вакцинами. При исключении ВИЧ-инфекции и отмене диагноза «Перинатальный контакт с ВИЧ-инфекцией» детей считают здоровыми и вакцинируют по календарю прививок с использованием соответствующих вакцин. Детям с установленным диагнозом «ВИЧ-инфицирование (В.23)» обязательно проводят иммунологическое исследование для оценки иммунодефицита. При отсутствии иммунодефицита (абсолютное число СD4+-клеток не менее 25% возрастной нормы) детей вакцинируют в соответствии с календарем прививок с использованием и живых вакцин. При наличии иммунодефицита введение живых вакцин противопоказано, а по окончании полного курса прививок с использованием неживых вакцин целесообразно определение титров специфических антител для решения вопроса о дополнительной вакцинации. Сроки иммунизации определяются календарем прививок России и наставлениями к иммунобиологическим препаратам. При иммунизации детей учитывают все сопутствующие заболевания.
Профилактика гепатита В. В Российской Федерации применяют ре-комбинантные генно-инженерные вакцины против гепатита В: Комбиотех, Энджерикс В, Эувакс, НВ ВАКС II, Эбер-биовак, Шанвак.
КОНЪЮНКТУРА И ИССЛЕДОВАНИЯ: ПРОБЛЕМЫ МЕДИЦИНЫ XXI ВЕКА
41
таблица 1| Критерии Схемы иммунизации против гриппа
различными вакцинами
Вакцины Возраст Доза и кратность введения*
Гриппол с 3 мес. до 3 лет 0,25 мл 2 раза с интервалом 1 мес.
с 3 лет 0,5 мл 1 раз
Ваксигрипп с 6 мес. до 3 лет 0,25 мл 2 раза с интервалом 1 мес.
с 3 до 9 лет 0,5 мл 2 раза с интервалом 1 мес.
с 9 лет 0,5 мл 1 раз
Бегривак с 6 мес. до 3 лет 0,25 мл 2 раза с интервалом 1 мес.
с 3 до 12 лет 0,5 мл 2 раза с интервалом 1 мес.
с 12 лет 0,5 мл 1 раз
Инфлювак с 6 мес. до 3 лет 0,25 мл 2 раза с интервалом 1 мес.
с 3 до 14 лет 0,5 мл 2 раза с интервалом 1 мес.
с 14 лет 0,5 мл 1 раз
Флюарикс с 3 мес. до 36 мес. 0,25 мл 2 раза с интервалом 1 мес.
с 36 мес. 0,5 мл 1 раз
* Детей, привитых ранее или переболевших гриппом, вакцинируют однократно вне зависимости от возраста.
Первую вакцинацию проводят в первые 12 часов жизни в родильном доме, в дальнейшем иммунизируют по схеме 0—1—2—12 (еще 3 прививки с интервалом 1, 2 и 12 мес. после первой) вне зависимости от выявления контактов с гепатитом В, т. к. в большом проценте случаев инфицирование ВИЧ сочетается у матерей с инфицированием гепатитами В и С.
При тяжелом нарушении здоровья ребенка первую прививку проводят сразу после стабилизации состояния в родильном доме или в стационаре, куда переведен ребенок, последующие — в поликлинике по месту жительства по указанной схеме в сочетании с другими плановыми вакцинами.
Профилактика туберкулеза. В родильном доме вакцинацию не проводят. В дальнейшем иммунизация проводится БЦЖ-М вакциной. Вакцинацию БЦЖ-М проводят только после установления окончательного диагноза, т.е. чаще всего в 12—18 мес. и не ранее 6-месячного возраста. Детей с отмененным диагнозом «перинатальный контакт» и с подтвержденным диагнозом «ВИЧ-инфицирование» без клинических и лабораторных (количество CD4+-клеток) признаков
иммунодефицита вакцинируют препаратом БЦЖ-М сразу после уточнения диагноза с предварительной постановкой пробы Манту.
Детям с клиническими проявлениями ВИЧ-инфекции или с числом CD4+-лимфоцитов менее 25% возрастной нормы введение вакцины БЦЖ противопоказано.
Вакцинированным детям реакцию Манту проводят на общих основаниях 1 раз в год, не вакцинированным — 1 раз в 6 мес.
Профилактика полиомиелита. Для
всех детей с перинатальным контактом и ВИЧ-инфицированных предпочтительна иммунизация неживой вакциной против полиомиелита. Детям с клиническими проявлениями ВИЧ-инфекции, а также не инфицированным, но имеющим в семейном окружении больных в стадии СПИД, применяют только неживую вакцину против полиомиелита (Имовакс Полио или входящую в состав препарата Тетракок). Вакцину вводят с трехмесячного возраста по схеме:
♦ вакцина Тетракок — в 3, 4,5, 6 и 18 мес. с продолжением ревакцинации в 6 и 14 лет вакциной Имовакс Полио;
♦ вакцина Имовакс Полио — в 3, 4,5, 6 и 18 мес., 6 и 14 лет.
РШШ1ШМ 2004 декабрь
Профилактика коклюша, дифтерии, столбняка. Всем детям с перинатальным контактом, ВИЧ-инфицированным, а также больным СПИД для профилактики используют вакцину АКДС или анатоксины, входящие в ее состав. Вакцину АКДС можно применять одновременно с неживой вакциной против полиомиелита (Имовакс Полио), но вводя в разные участки тела и в разных шприцах, или в составе Тетракок, который вводят с возраста 3-х мес. в сроки, соответствующие национальному календарю профилактических прививок.
При наличии противопоказаний к использованию вакцин АКДС и Тетракок вводят анатоксины АДС (ДТ ВАКС) или АДС-М (ИМОВАКС ДТ АДЮЛЬТ) с учетом возраста пациентов по схеме введения этих препаратов. Детям, больным СПИД, с выраженным клеточным иммунодефицитом (общее число лимфоцитов менее 1000x106 кл/л или число CD4+-лимфоцитов менее 25% от возрастной нормы) рекомендуется провести определение титров противодифтерийных антител в сыворотке через 1—2 мес. после законченного курса иммунизации (4 дозы АКДС или Тетракок или трехкратное введение анатоксинов). Если титры антител ниже защитного уровня, следует провести дополнительное введение АДС-М анатоксина с последующим контролем титров антител. Профилактика кори, эпидемического паротита и краснухи. Используют живые вирусные моновакцины против кори, паротита, краснухи, а также зарубежные ассоциированные дивакцины (корь+эпидпаротит), три-вакцины Приорикс, ММР II (корь+эпид-паротит+краснуха) или монопрепараты (Рувакс, Рудивакс, Эрвевакс). Вакцинация проводится только после установления окончательного диагноза. Детей с перинатальным контактом и ВИЧ-инфицированных без клинических и лабораторных проявлений (после исследования количества СD4+-лимфоцитов) вакцинируют в соответствии с национальным календарем прививок.
Детям с клиническими проявлениями ВИЧ-инфекции и признаками имму-
нодефицита введение живых вакцин против кори, краснухи, паротита противопоказано.
При контакте с больными корью и паротитом проводится профилактика иммуноглобулином. Дополнительная вакцинация. Детям, рожденным от ВИЧ-инфицированных матерей и с ВИЧ-инфекцией, следует рекомендовать дополнительную вакцинацию против гемофильной инфекции типа b, пневмококковой, менингококковой инфекций, а также гриппа и гепатита А в соответствии с инструкциями по применению соответствующих вакцин. Вакцины против этих инфекций не только защищают детей, но и оказывают противоэпидемический эффект в семье, детском учреждении, предотвращая распространение инфекции. При вакцинации детей учитывают все сопутствующие заболевания. Профилактика гриппа проводится ежегодно убитой, инактивированной, сплит-(расщепленной) или субъединичной гриппозной вакциной, начиная с 6-ти мес. жизни. Применяют вакцины Гриппол, Флюарикс, Ваксигрипп, Бегривак, Инфлювак, Агриппал. Для профилактики заболеваний, вызываемых Haemophilus influenzae типа b, с 3-х мес. используют зарубежную вакцину Акт-ХИБ. Вакцину Акт-ХИБ можно сочетать со всеми зарубежными и отечественными препаратами, используемыми в рамках российского календаря прививок. Целесообразно сочетание с вакцинами АКДС+ИПВ или Тетракок в 3, 4,5, 6 и 18 мес.
Схемы вакцинации: + детям в возрасте от 3 до 6 мес. вакцинацию проводят трехкратно с интервалом в 1—2 мес. Затем однократная ревакцинация через 12 мес. после введения третьей дозы; + детям в возрасте от 6 мес. до 12 мес. проводят 2 инъекции с интервалом в 1—2 мес. с ревакцинацией через 12 мес. после введения второй дозы; + детей старше 1-го года и взрослых вакцинируют однократно. Профилактика пневмококковой инфекции проводится зарубежной поли-сахаридной вакциной Пневмо-23 с 2-х
лет по графику, предусмотренному инструкцией к препарату (при регистрации в стране конъюгированных вакцин иммунизацию можно будет начинать с 3-месячного возраста). Вакцинация однократная, ревакцинация проводится не ранее, чем через 3 года, также однократно.
Вакцинацию против менингококко-вой инфекции осуществляют полиса-харидными моно- или ассоциированными вакцинами. При эпидемическом подъеме заболеваемости, вызванной менингококками группы А и С, вакцинацию проводят с возраста 1 год, а контактным детям из семейных или бытовых очагов при регистрации менингококков А и/или С — с 3-месячного возраста. Вакцинация однократная (детям до 2-х лет — двукратная с интервалом 3 мес.), ревакцинация через 3 года.
Профилактика гепатита А. Вакцинируют убитой вакциной (Хаврикс — с 1-го года; Аваксим, ВАКТА, ГепАин-Вак — с 1,5—2-х лет), особенно детей из специализированных учреждений с круглосуточным пребыванием. Невак-цинированным детям при контакте с гепатитом А вводят иммуноглобулин. Схема вакцинации: двукратное введение вакцины с интервалом 6—12 мес. Лицам с иммунными нарушениями, находящимся на гемодиализе, вакцину вводят двукратно с интервалом в 1 мес. с последующей однократной ревакцинацией через 6—12 мес. после введения второй дозы.
I
ОПЫТ ВАКЦИНАЦИИ ДЕТЕЙ, РОЖДЕННЫХ ОТ ВИЧ-ИНФИЦИРОВАННЫХ МАТЕРЕЙ
В соответствии с описанной выше тактикой проведена иммунизация детей, рожденных от ВИЧ-инфицированных матерей, в доме ребенка №10 (С.-Петербург) и на базе Института иммунологии МЗ РФ. Всего вакцинировано 356 детей, из них неинфицированных ВИЧ — 221 ребенок, с установленной ВИЧ-инфекцией — 135 детей. АКДС иммунизировано 102 неинфи-цированных ребенка (249 введений) и 11 детей (35 введений) с установленным диагнозом ВИЧ-инфекции (В.23).
Вакцинацию против гепатита В осуществили у 109 неинфицированных детей (301 доза). Десять неинфицирован-ных детей и один ребенок с ВИЧ-инфекцией вакцинированы против туберкулеза. Живую противокоревую вакцину вводили 7 инфицированным ВИЧ детям, у которых уровень CD4+-лимфоцитов составлял более 25% от нормального возрастного значения. Кроме того, проводили селективную вакцинацию против пневмококковой инфекции и гемофильной инфекции типа Ь у 42 и 74 ВИЧ-инфицированных детей соответственно.
За всеми детьми наблюдали в течение 24-х мес. с момента введения первой дозы препаратов. Результаты наблюдения показали, что вакцинальный процесс при использовании всех вакцин у большинства детей проходил без развития необычных реакций. У одного неинфицированного ВИЧ ребенка на 2-й день после введения второй дозы АКДС отмечался подъем температуры до 38,0°С. Ни у одного из пациентов в поствакцинальном периоде не присоединилась интеркуррентная инфекция, ни в одном случае не было отмечено поствакцинальных осложнений. Предварительное исследование уровня поствакцинальных антител через 30— 45 дней после третьего введения вакцины АКДС показало, что титры противодифтерийных антител у 8 инфицированных ВИЧ детей были такими же, как у 23 неинфицированных детей, а среднегеометрическое значение их составило 9,19±0,48 log2 и 10,23±0,24 log2 соответственно (р>0,05). Титр противоко-ревых антител через 2 года после вакцинации у 7 инфицированных ВИЧ детей составил 1:20—1:40. Таким образом, предлагаемая тактика иммунизации позволяет вакцинировать детей, рожденных от ВИЧ-инфицированных матерей, практически в декретированные сроки, а полученный опыт подтверждает клиническую безопасность и иммунологическую эффективность их вакцинации.
Список использованной литературы Вы можете запросить в редакции.
