CC BY
9клинических проявлении, прогрессирование хронической сердечной недостаточности. Поэтому на фоне благоприятной с точки зрения пациента, «нормализации АД», пациент в обязательном порядке нуждается в кардиотропной терапии: хронической сердечной недостаточности (диуретики, бета-адреноблокаторы, ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента, антагонисты минералокортикоидных рецепторов), а также приеме непрямых оральных антикоагулянтов (наличие НРС по типу постоянной формы фибрилляции предсердий, перенесенная ТЭЛА) с целью улучшения прогноза, увеличения качества и продолжительности жизни.
Список литературы
1. Распространенность факторов риска неинфекционных заболеваний в российской популяции в 20122013гг. Результаты исследования ЭССЕ-РФ. Кардио-васкулярная терапия и профилактика 2014; 13(6):4-11.
2. Franklin S.S., Lopez V.A., Wong N.D., et al. Single versus combined blood pressure components and risk for cardiovascular disease: the Framingham Heart Study. Circulation 2009;119:243-250.
3. Williams B., Mancia G., Spiering W. et al. 2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension: The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Cardiology and the European Society of Hypertension: The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Cardiology and the European Society of Hypertension. JHypertens 2018;36(10):1953-2041.
4. Чазова И.Е., Жернакова Ю.В. от имени экспертов. Клинические рекомендации. Диагностика и лечение артериальной гипертонии. Системные гипертен-зии. 2019; 16 (1): 6-31.
5. Русский медицинский журнал [Электронный ресурс] // https://www.rmj.ru/ (Дата обращения 10.06.2020)
6. Тромбоэмболия легочной артерии [Электронный ресурс] // https://www.smed.ru/guides/69403/doc-tor/ (Дата обращения 10.06.2020)
7. Тромбоэмболия легочной артерии [Электронный ресурс] // https://www.smed.ru/guides/69403/doc-tor/ (Дата обращения 12.06.2020)
8. Никулина Н.Н., Тереховская Ю.В. Эпидемиология тромбоэмболии легочной артерии в современном мире: анализ заболеваемости, смертности и проблем их изучения. Российский кардиологический журнал. 2019;(6) :103-108. https://doi.org/10.15829/1560-4071-2019-6-103-108
9. Демидова Н.Ю. Диастолическая функция правого желудочка при различных типах диастолической дисфункции левого желудочка у больных артериальной гипертензии. Патология кровообращения и кардиохирургия. 2007; (3): 55-58.
10. В.В. Варясин, А.Г. Евдокимова. Структурные изменения правого желудочка при приобретенных пороках сердца // Журнал Трудный пациент (г. Москва). - 2013. - режим доступа к журн.: http://t-pacient.ru/articles/97/
11. Руководство по кардиологии. Под. ред В.Н. Коваленко. К: МОРИАН, 2008; 1424.
12. Электронная энциклопедия Grandars [Электронный ресурс] // http://www. grandars.ru/ (Дата обращения 11.06.2020)
Х1РУРГ1ЧНЕ Л1КУВАННЯ ПУПКОВИХ ГРИЖ ПОеДНАНИХ З Д1АСТАЗОМ ПРЯМИХ М'ЯЗ1В ЖИВОТА З ВИКОРИСТАННЯМ НАНОМОДИФ1КОВАНО1 полшрошленово! С1ТКИ
Лутковський Р.А.
Втницький нацюнальний медичний утверситет iMeHi М.1. Пирогова, доцент кафедри загальног хiрургu, кандидат медичних наук
surgical treatment of umbilical hernias and abdominal lines with
diastasis of rectus abdominis
Lutkovskyi R.
Vinnitsa, National Pirogov Memorial Medical University Ph.D., Associate Professor, Department of General Surgery
Анотащя
Мета роботи - покращити результати хiрургiчного л^вання пупкових гриж (ПГ) поеднаних з дiастазом прямих м'язiв живота (ДПМЖ) з використанням наномодифжовано! полшрошленово! сггки.
Матер1али 1 методи. Проведено аналiз хiрургiчного л^вання 118 хворих з ПГ поеднаних з ДПМЖ. Зале-жно вщ виду використаного тд час виконання хiрургiчного л^вання мтчастого iмплантату хворих роздшили на двi групи. У 59 (50%) хворих групи I використано тд час хiрургiчного л^вання наномодифшований полш-ротленовий мтчастий iмплантат, в груш II у 59 (50%) хворих використано класичну полшрошленову сiтку.
Результати та обговорення. Статистично значущо кращi результати отримано у хворих групи I порiв-нянно з групою II: серому виявлено вiдповiдно у 2 (3,4 %) та 12 (20,3%) хворих (р<0,05), нагноення тсляопера-цшно! рани - в 2 (3,4%) та в 0% (р<0,05), запальний iнфiльтрат - в 2 (3,4%) та в 0% вщповщно (р<0,05). Трива-лiсть стацiонарного лжування в групi I становила (7,5±1,5) доби, в групi II - (12,3±2,2) доби. Хронiчний бiль на дiлянцi черевно1 стiнки на протязi 6 - 8 мiсяцiв тсля операцп мав мiсце у 2 (3,9%) хворих групи II та в 1 (1,8%)
- групи I (р>0,05), рецидиви грижi - в^повщно у 6 (5,9%) i 1 (0,9%) хворих (р<0,05).
Висновок. Хiрургiчне лiкування пупкових гриж поеднаних з дiастазом прямих м'язiв живота iз використанням наномодифжовано! полшрошленово! сггки е ефектившшим порiвняно з використанням класично! поль протленово! штки, про що св^ило зменшення частоти сероми (20,3±1,2) до (3,4±0,3)%, нагноення тсляопера-цшно! рани - з (3,4±0,3) до 0%, запального iнфiльтрату - з (3,4±0,3) до 0%, хрошчного пiсляоперацiйного болю
- з (3,9±0,4) до (1,8±0,3)% та рецидиву грижi - з (5,9±0,5) до (0,9±0,2)%.
Abstract
Aloplasty of umbilical hernias (UH) with diastasis of rectus abdominis (DRA) of using modified polypropylene mesh antiseptic and an by carbon nanotubes, buth this is accompanied by a fairly high freguency of postoperative complications from the postoperative wound.
In our view, the use of a nanomodified polypropylene mesh modified by carbon nanotubes and an antiseptic of polyhexamethleneguanidme chloride the results of surgical treatment UH of DRA.
Aim - to improve the results of surgical treatment of umbilical hernias with diastasis of rectus abdominis.
Materials and methods. The analysis of surgical treatment of 118 patients with UH of DRA of has been performed. Depending on the type of mesh used during surgical treatment, patients were divided into 2 groups. In 59 (50%) of Group I patients, using modified polypropylene mesh antiseptic and an by carbon nanotubes. In the 2ndgroup, 59 (50%) patients using classic polypropylene mesh.
Results and discussion. Statistically significant results were obtained in patients of Group I compared to Group II: seroma was in 12 (20.3±1.2%) in Group II compared to 2 (3.4±0.3%) in Group I (p<0.05), respectively, the suppuration of the postoperative wound - 2 (3.4±0.3%) to 0% (p<0.05). The terms of stay of patients of group II on inpatient treatment - 12,3±2,2 days group II - 7,5±1,5 days.
Long-term results: chronic pain in the abdominal wall in 6 - 8 months after surgery was observed in 2 (3.4±0.3)% patients in group II and in 1 (1.8±0.3%) group I (p>0.05), recurrences of hernia were found in 6 (5.9±0.5%) patients of group II, in group I - in 1 (0.9±0.2)% (p<0.05).
Conclusion. Surgical treatment of UH of DRA using modified polypropylene mesh antiseptic and an by carbon nanotubes the use of the classical polypropylene mesh, namely, reducing the freguency of seroma from 20.3±1.2% in the II group of patients to 3.4±0.3% in group I, respectively, suppurations of postoperative wounds - from 3.4±0.3% to 0%, inflammatory infiltrates - from 3.4±0.3% to 0%, chronic postoperative pain - from 3.9±0.4% to 0%, recurrence of hernia-from 5.9±0.5% to 0.9±0.2%.
Ключовi слова: пупкова грижа, дiастаз прямих M^3iB живота, наномодифшована полшрошленова сггка, тсляоперацшш рановi ускладнення.
Keywords: umbilical hernia, diastasis of abdominal muscles, nanomodified polypropylene mesh, postoperative wound complications.
Вступ. Грижi передньо! черевно! стшки ^ зок-рема, пупкова грижа (ПГ) е найчастшою хiрургiчною патолопею, з приводу яко! проводять плановi опера-тивш втручання [5]. Операцп з приводу ПГ на тре-тьому мгсщ серед пластик грижового дефекту. Незва-жаючи на швидкий розвиток сучасно! гернiологi!, проблема хiрургiчного лiкування хворих на ПГ залишаеться актуальною. Пупковi грижi частше зу-стрiчаються у жiнок в порiвняннi з чоловiками, а та-кож слiд вiдмiтити, що приблизно в бшьше половина випадкiв вони поеднаш з дiастазом прямих м'язiв живота, таке поеднання часто призводить до рецидивiв гриж [1, 7]. За даними Я.П.Фелештинського (2011), частота рецидиву залишаеться високою - вщ 6 до 8 % [8]. Тому при використанш наномодифшовано! полш-ропiленово! сiтки значно зменшуеться частота реци-дивiв гриж. Зарубiжнi i вiтчизнянi автори [1,2,11] про-понують для зменшення частоти рецидиву грижi ви-користовувати технолопю tensionfree (пластику без натягу) iз застосуванням матерiалiв, максимально ада-птованих до тканин органiзму, якi не продукують але-ргени, здатнi протидiяти механiчнiй ди в мiсцях з'ед-нання тканин i доступнi за цшою. Але потрiбно заува-жити, що використання при операцi! класично! полiпропiленово! сiтки призводить до високо! частоти ускладнень з боку шсляоперацшно! рани, таких як се-рома (20 - 25%), нагноення шсляоперацшно! рани (3 -4%), запальний шфшьтрат (2 - 3%) та хрошчний бiль (3 - 4%) [4, 9, 10]. Одшею з причин ускладнень з боку шсляоперацшно! рани е розвиток асептичного запа-лення тканин черевно! стiнки як результат !х контакту з класичною полiпропiленовою сiткою. Тривале асеп-тичне запалення пiдшкiрно! основи, м'язiв, апоневрозу та фасцш гальмуе процес проростання полшрош-леново! сiтки сполучною тканиною, що призводить до !! зморщування, а у разi приеднання iнфекцi! - до мш-рацп сiтки i рецидиву грижi [9,12]. На нашу думку, використання наномодифшовано! полшрошленово! м-тки з антисептиком полшексаметиленгуашдину хлоридом дасть змогу полiпшити результати хiрургiчного л^вання ПГ.
Мета роботи - покращити результати xipypri4-ного лiкування пупкових гриж (ПГ) поеднаних з дiас-тазом прямих м'язiв живота (ДПМЖ) з використанням наномодифiкованоi полiпропiленовоi сггки.
Матерiали i методи. Проведено аналiз хiрургiч-ного лiкування за перюд з 2014 до 2019 рр. 118 паще-нтiв з ПГ поеднаних з дiастазом прямих м'язiв живота вiком вiд 30 до 75 роюв в яких виконували алоплас-тику пупкових гриж живота. Жшок було 65 (55,1%), чоловтв - 53 (44,9%). Супутню патолопю виявлено у 85,6% хворих. Слщ вiдмiтити, що у бiльшостi (64,8%) це була серцево - судинна патолопя та 16 па-щенлв страждали на алiментарне ожирiння II -Шступеня.
Усiм хворим амбулаторно в середньому впро-довж (10,0±3,4) доби проводили спецiальну передопе-рацiйну пiдготовку [9], яка включала в себе: 1) шдви-щення резервiв з боку серцево-легеневоi дiяльностi, 2) корегувальну терапiю супутнiх захворювань, 3) профилактику тромбоемболiчних ускладнень, 4) профша-ктику iнфекцiйних ускладнень з боку шсляоперацш-ноi рани, 5) максимальне очищення кишечника. Для очищення кишечника i зменшення його об'ему паще-нтам рекомендували безшлакову дiету з виключенням хлiба, борошняних i картопляних страв та призначали проносш препарати («Регулакс», «Дюфалак») та очи-снi клiзми. Таким чином вдаеться досягти максимального очищення i зменшення об'ему кишечника та грижового випинання, а також зменшення маси тша хворого. У деяких хворих невправим грижi ставали вправимими. Напередоднi оперативного втручання, за 12 годин до операци, призначали «Фортранс» за схемою.
Контролювали ефектившсть передоперацiйноi пiдготовки шляхом монiторингу функцп серцево-су-динноi системи та функцп зовшшнього дихання. Ан-тибактерiальну профшактику проводили з використанням цефалоспоришв III поколiння (цефосульбiн) в комбшацп з метронiдазолом. З метою профшактики тромбоемболii легеневоi артерii використовували ни-
зькомолекулярш гепарини, а також компресшну бши-зну для нижшх кiнцiвок пiд час операцп та впродовж 1 мюяця в шсляоперацшному перiодi.
В залежностi вiд використання типу сiтчастого iмплантату хворих розподшили на двi групи, якi були порiвняннi за вiком, спiввiдношенням статей та розмь рами ПГ поеднано! з дiастазом прямих м'язiв живота де ширина дiастазу прямих м'язiв живота була 5-12 см.
У 59 (50%) хворих групи I використовували на-номодифiкований полiпропiленовий сiтчастий ш-плантат [3, 6]. При проведеннi хiрургiчного лiкування з приводу пупково! грижi виконували методику sublay з постановкою мтчастого iмплантату в ретром'язевий простiр. Виконували поздовжнiй хiрургiчний доступ вщ мечоподiбного вiдростка до лобкового зрощення на всю довжину дефекту черевно! стшки та дiастазу прямих м'язiв живота. Видiляли грижовий мшок з де-секцiею бшо! лшп живота та мобiлiзацiею апоневро-тичних кра!в дефекту вiд шдшюрно! основи. Розрiзали грижовий мiшок та його окремi кишенi, проводили ре-тельний огляд черевно! порожнини, при виявленш зрощень мiж петлями кишечника !х розсiкали. Проводили повне або часткове видалення грижового мiшка. Шсля чого розрiзали апоневротичнi пiхви прямих м'язiв живота по краях дефекту черевно! стшки за ходом бшо! лшп. Апоневротичш пiхви прямих м'язiв ро-зрiзали з обох боюв. Апоневротичнi пiхви розрiзали вщ мечоподiбного вiдростка до лобкового зрощення. Далi мобiлiзували заднi стiнки апоневротичних пiхв прямих м'язiв живота вщ м'язiв в латеральнi боки на всю ширину прямих м'язiв. Нервово-судинш пучки на латеральних дiлянках були збережеш на скiльки це було можливим. При мобЫзацп ретром'язевого простору в гшогастрп за дугоподiбною лiнiею зникала за-дня апоневротична стiнка прямих м'язiв живота i вщ-кривався преперитонеальний простiр. Шсля цього зшивали контактно заднi стшки апоневротичних шхв прямих м'язiв живота окремим швами (пролен 0). Далi вимiрювали розмiри ретром'язевого простору i викро-ювали клапоть iз наномодифжованого полшрошлено-вого сiтчастого iмплантату. Ширина iмплантату ста-новила 14-16 см. та довжина 25-30 см. Обов'язковим було перекриття грижового дефекту та дiастазу прямих м'язiв живота на 5-6 см. у вшх напрямках. Розп-равлену сiтку фжсували циркулярно до заднiх стiнок апоневротичних шхв прямих м'язiв живота, а нижче дугоподiбноl лшп до поперечно! фасцп та парiеталь-но! очеревини окремими швами (пролен 2.0.) Шсля цього до мтки встановлювали 1 дренаж для вакуумного дренування. Далi зшивали переднi стiнки апоневротичних шхв прямих м'язiв разом з м'язами. Вико-ристовуючи при цьому окремi шви (пролен 1.0).
Шдшюрну клiтковину по лшп з'еднання анатомь чних структур дренували двома полiхлорвiнiловими трубками. Пiсляоперацiйну рану зашивали пошарово полiпропiленовими нитками з полшрошлену, модифi-кованого вуглецевими нанотрубками та антисептиком полiгексаметиленгу анiдину хлоридом.
У груш II 59 (50%) хворих використовували кла-сичний полшрошленовий мтчастий iмплантат.
У раннiй пiсляоперацiйний перюд лiкувальнi заходи включали корекщю порушень з боку серцево-су-динно! та дихально! систем, стимуляцiю функцш кишечника. Всiм хворим впродовж 7 дшв пiсля операцп призначали «Диклоберл» у дозi 3 мл внутрш-ньом'язово для зменшення запально! реакцп черевно! стiнки на iмплантацiю сiтки. З метою профiлактики стресових виразок шлунково-кишкового тракту приз-начали «Квамател» за схемою. Антибактерiальну те-рапiю з використанням цефосульбiну 1 г двiчi на добу продовжували в усiх хворих, оскiльки вм вони мали пiдвищений ризик виникнення iнфекцiйних усклад-нень з боку рани. З метою профшактики тромбоембо-лп легенево! артерп використовували низькомолеку-лярнi гепарини упродовж 7 - 9 дшв.
При проведенш статистичних розрахункiв було використано iнтегральну систему STATISTICA® 5.5 (STAT+SOFT® Snc, USA), з використанням лiцензiй-но! програми (AXX 910A374605FA).
Результати та обговорення. Результати хiрургi-чного лiкування ПГ поеднаних з ДПМЖ у хворих I та II груп ощнювали шляхом вивчення та порiвняння безпосередшх i вiддалених пiсляоперацiйних усклад-нень (рисунок).
Безпосередт результати л^вання. Статистично значущо кращi результати отримали у хворих групи I на вiдмiну вiд групи II ф<0,05): зменшення утворення сероми спостершалося з 12 (20,3±1,2) до 2 (3,4±0,3)%, нагноення пiсляоперацiйноl рани з 2 (3,4±0,3) до 0% та запального шфшьтрату з 2 (3,4±0,3) до 0%. Тривалiсть стацюнарного лiкування у групi I становила (7,5±1,5) доби, у групi II - (12,3±2,2) доби.
Вiддаленiрезультати. Було вивчено методом по-вторних оглядiв та анкетування у 51 пащенлв групи I та у 51 - групи II у термши вщ 1 до 5 роюв. Хронiчний бiль на дшянщ черевно! стiнки впродовж 6 - 8 мюящв пiсля операцil спостершався у 2 (3,9±0,4)% хворих групи II та в 1 (1,8±0,3)% - групи I (р>0,05), який був лшвщований методом призначення фiзiотерапевтич-них процедур та нестеро!дних протизапальних препа-ратiв. Рецидив грижi виник у 1 (0,9±0,2)% хворого групи I на вiдмiну вiд 6 (5,9±0,5)% хворих групи II (¿<0,05).
14 12 10 8 6 4 2 0
J
I ускладнення у хворих групи I
■ ускладнення у хворих групи II
серома нагноення запальнии хрошчнии рецидиви п/о рани шфшьтрат бть грижi
Рисунок. Безпосередт та eiddcrnem результати хiрургiчного л^вання хворих з пупковими грижами по-
еднаними з дшстазом прямих м^в живота
Таким чином, значно кращi як безпосередт, так i вщдалеш результати отримали у хворих групи I. За-вдяки тому, що в хворих групи I використовувався на-номодифжований полшрошленовий мтчастий iм-плантат вдалося досягнути зменшення частоти сероми у 6 раз, нагноення пiсляоперацiйноï рани в 2 раза, запального шфшьтрату в 2 раза. Потрiбно вiдмiтити, що таке суттеве зменшення частоти ускладнень з боку т-сляоперацiйноï рани зумовлене властивостями нано-модифiкованоï полiпропiленовоï сiтки з антисептиком полiгексаметиленгуанiдину хлоридом, а саме вона во-лодiе високою сорбцiйною, гiгроскопiчною та антисе-птичною дiею, завдяки чому дозволяе зменшувати ш-тенсивнiсть асептичного запалення тканин черевноï стiнки, ексудацiю серозноï рiдини та ризик шф^у-вання, тодi як класична полiпропiленова сггка не мае таких вище згаданих властивостей.
Вiддаленi результати хiрургiчного лiкування ПГ також пiдтверджують переваги використання наномо-дифiкованоï полiпропiленовоï мтки з антисептиком полiгексаметиленгуанiдину хлоридом порiвняно з ви-користанням класичноï полiпропiленовоï сiтки, що пов'язано iз зменшенням частоти ранових шфекцш-них ускладнень, м^ацп та зморщування сiтки i попе-реджае рецидив ПГ.
Висновок. Хiрургiчне лiкування пупкових гриж поеднаних з дiастазом прямих м'язiв живота з викори-станням наномодифiкованоï полiпропiленовоï сiтки е ефектившшим порiвняно з використанням класичноï полiпропiленовоï сiтки, про що свiдчило зменшення частоти сероми з (20,3±1,2) до (3,4±0,3)%, нагноення пiсляоперацiйноï рани - з (3,4±0,3) до 0%, запального шфшьтрату - з (3,4±0,3) до 0%, хрошчного тсляопе-рацiйного болю - з (3,9±0,4) до (1,8±0,3)% та рецидиву грижi - з (5,9±0,5 ) до (0,9±0,2)%.
Список лiтератури
1. Бендик Н.1., Рукавцев Г.1. Застосування впчиз-няноï хiрургiчноï полiпропiленовоï сiтки // Клiн. хiру-ргiя. - 2003. - № 11. - С. 8.
2. Лутковський Р.А. Оперативне л^вання тсля-операцшних гриж живота великого розмiру при вико-ристаннi полiпропiленовоï мтки модифiкованоï вугле-цевими нанотрубками та антисептиком // Вюник проблем бюлогл i медицини. - 2019. - Вип. 1, том 2(149). - С. 167 - 170.
3. Лутковський Р.А. Реакщя тканин на полшрот-леновi мтчаси iM^mm^™ // Вюникморфологл - 2017.
- Т.23 - №2. - С.295 - 299.
4. Мирзабекян Ю.Р., Добровольський С.Р. Прогноз и профшактика раневых осложнений после пластики передней брюшной стенки по поводу послеоперационной вентральной грыже // Хирургия. - 2008. -№ 1. - С. 66 - 71.
5. Нетяга А.А., Бежин А.И. Эндопротезирование брюшной стенки в лечении и профилактике наружных грыж живота // Матерiали XXII з'1зду хiрургiв Укра-1ни. - Вшниця, 2010. - С. 57 - 58.
6. Патент на корисну модель 132818 Укра1на, МПК А61В 17/00 Спошб алопластики шсляоперацш-них вентральних гриж з використанням наномодифь ковано! полшропшеново! сiтки / Лутковський Р.А., Фелештинський Я.П., Вiльцанюк О.А., Резанова Н.М.; заявник та патентовласник Вшницький нацюнальний медичний унiверситет iм. М.1.Пирогова. - № u201810140; заявл. 11.10.2018; опубл. 11.03.2019, Бюл. №5.
7. Саенко В.Ф., Белянский Л.С. Манойло Н.Н. Современные направления открытой пластики грыжи брюшной стенки // Клш. хiрургiя. - 2001. - № 6. - С. 59 - 63.
8. Фелештинський Я.П., Смщук В.В., Преподоб-ний В.В., Маленда О.Д. Вибiр способу алопластики при хiрургiчному лiкуваннi пупкових гриж // Хiрургiя Укра!ни. - 2011. - № 3(39). - С. 146 - 147.
9. Фелештинський Я.П. Шсляоперацшш грижi живота: Монографiя. - К.: ТОВ <Жзнес-Лопка», 2012.
- 200с.
10. Millbourn D., Cengiz Y., Israelsson L.A. Risk factors for wound complications in midline abdominal incisions related to the size of stitches // Hernia. - 2011. -Vol. 15. - P. 261 - 266.
11. Perrakis E., Velimezis G., Vezakis A. et al. A new tension-free technique for the repair of umbilical hernia, using the Prolene hernia system: early results from 48 cases // Hernia. - 2003. - № 7(4). - P. 178 - 180.
12. Sanders D.L., Kingsnorth A.N. From ancient to contemporary times: a concise history of incisional hernia repair // Hernia. - 2011. - Vol. 16. - P. 1 - 7.
