CC BY
29
Т.В. Ермакова, 1.М. Дейкало, О.В. Шидловський
Х1РУРГ1ЧНЕ Л1КУВАННЯ ПАТОЛОГ11 ЩИТОПОД1БНО1 ЗАЛОЗИ 13 ЗАСТОСУВАННЯМ ТЕХНОЛОГИ LIGASURE
Тернотльська державна медична академгя ВСТУП
Важливе мкце у зростанн захворюваностi насе-лення Укра'Гни, в тому чи^ постраждалих внаслiдок аварГГ на ЧАЕС, посiдають ендокриннi порушення. Насамперед, до таких масових захворювань вiдносять дифузний i вузловий зоб, хрошчний автоiмунний тирео'Гдит, гiпотиреоз, тиреотоксикоз. За показниками захворюваносп, особливостями етюлогп, патогенезу та пiдходiв до л^ування заслуговуе на особливу увагу така патолопя, як вузловий зоб. Поширенкть 'ГГ з кожним роком зростае практично на 10% i за дестилiття збiльшилася вдвiчi.
Операцп на щитоподiбнiй залозi, що часто застосовуються для лiкування дано'Г патологи, пов'язан з ризиком ушкодження сумiжних структур: нижнiх гортанних нервiв, зовшшньо'Г гiлки верхнього гортанного нерва та прищитоподiбних залоз. Частота специфiчних пооперацiйних усклад-нень тиреощноГ хiрургп залежить вiд обсягу втру-чання, досвщу хiрурга та використання спе^альних технiчних пiдходiв i засобiв. Для проведення таких операцш з вiзуалiзацieю всiх структур, аби звести ризик ушкодження цих структур до м^муму, виз-начальним моментом е забезпечення безкровносп втручання, «сухого» поля на вах його етапах, що досягаеться ретельною коагуляцiею обох кiнцiв судин i використанням бтолярно'Г коагуляцп та сучасно'Г технологи ЫдаБиге.
Нез'ясованим залишаеться питання ефектив-ностi технологГГ ЫдаБиге у формуваннi надiйного гемостазу та, вщповщно, подальших штраопера-цiйних i пооперацiйних ускладнень. Вiдкритим е i питання щодо впливу високочастотного струму на морфофункцюнальний стан паренхiми щитопо-дiбно'Г залози, залишено'Г пiсля гемiтирео'ГдектомГГ.
МАТЕР1АЛИ ТА МЕТОДИ
Проаналiзовано результати оперативного л^ування на базi хiрургiчного вiддiлення Тер-ноптьсько'Г мкько'Г комунально'Г лiкарнi швидко'Г допомоги 50 хворих iз вузловим зобом за 2013 рк порiвняно з результатами хiрургiчного лiкування 50 хворих iз вузловим зобом за 2010-й. У па^еттв, прооперованих 2010 року, за даними медичних
карт стацюнарних хворих, для гемостазу пщ час операцп використовувався традицмний лГгатурний метод i монополярна електрокоагуляцГя, довжина доступу складала 6-8 см.
Уах пaцieнтiв 2013 року оперували пщ загаль-ним знеболенням i3 ШВЛ. За допомогою генератора LigaSure перетинали верхнi щитоподiбнi артерГГ та вени, перешийок щитоподГбно''' залози, поетапно у ходГ оперaцГГ використовували бтолярну коaгуляцiю, переважно за допомогою апарата LigaSure. Резекцiю тканини щитопод^но'Г залози та судин здiйснювaли пкля Г'х поетапно'Г коагуляцп. Частку щитопод^ноТ залози вщводили медiaльно та вiзуaлiзувaли хщ поворотного нерва, прищи-топод^ы залози та нижн щитоподГбш артерп й вени. Пкля виконано''' гемГтиреощектомп ретельно контролювали гемостаз. Завершували операцГю дренуванням ложа видалено' частки та накладан-ням внутршньошюрного косметичного шва.
Видалену частку щитоподГбно''' залози вщ-правляли на морфолопчне дослiдження. Тканину щитопод^но'' залози фiксувaли у 10% розчин нейтрального формaлiну та вивчали макро- та мтроскотчно. Тирео'дну тканину розмфом 1,0x0,5 см вирiзaли з трьох дтянок: перша - на мкщ дГ'' високочастотного струму, друга - у перифокальнм дтянц на вщстаы 0,8 см вщ мкця електрокоагуляцГ'', третя - на вщстаы 1,0-2,0 см вщ мкця електрокоагуляцГ''. ДепарафшГзоваш зрГзи забарвлювали гематоксилшом та еозином, фук-селшом Харта та Малорк Гктолопчш препарати вивчали за допомогою м1кроскопт SEOSCAN i Люмам Р-8 на рГзних збтьшеннях. Для фотодоку-ментування зображення з мкроскопт виводили на монггор комп'ютера за допомогою вщеокамери VISION Color CCD Camera та програми Inter-VideoWinDVR.
РЕЗУЛЬТАТИ ТА ОБГОВОРЕННЯ
ПорГвняльну характеристику даних i результат хГрурпчного л^ування хворих Гз вузловим зобом, яким виконували гемггиреощектом1ю в 2013 i 2014 роках, наведено у таблиц 1.
Отже, використання технологГ'' LigaSure пщ час
Результати гемкиреоГдектомш з приводу вузлового зоба
Таблиця 1
Рiк проведення оперативного втручання Величина розтину Тривалкть операцп Крововтрата шд час операцГГ Наявнкть специфiчних ускладнень Тривалiсть пооперацiйного лiжко-дня
2013 6-7 см 58,4±5,7 хв 54,7±3,9 мл не було 5,3±0,2 дня
2014 3-5 см 39,2±2,7 хв 41,8±3,3 мл не було 4,2±0,2 дня
операцм на щитоподiбнiй залозi полiпшуe яккть хiрургiчного лiкування хворих за рахунок змен-шення величини штраоперацмно''' крововтрати, тривалост оперативного втручання та поопе-рацiйного стацiонарного лiкування. Крiм того, дана технолопя дозволяе з меншого доступу виконати якiсно оперативне втручання, що полiпшуе косме-тичний ефект.
За результатами гiстологiчного дослiдження, у дтянц дм високочастотного струму ЫдаБиге зареестровано локальний коагуляцiйний некроз. Про наявнкть некрозу свiдчили контури фолiкулiв
Рис. 1. Коагуляцйний тромб у просвiтi внутр'шньоорганноУ кровоносно'У судини.
без забарвлення структур, ям мкцями були просякнут еритроцитами у станi гемолiзу. Цитоплазма тиреоцитiв i мiжклiтинна тканина були еозинофiльними, ядра не визначалися. У просвт внутрiшньоорганних кровоносних судин утворю-вався коагуляцiйний тромб гомогенно'' структури, який щiльно прилягав до спнок судин, що вказуе на створення надмного та яккного гемостазу у дiлянцi безпосереднього впливу високочастотного струму (рис. 1). У перифокальшй дтянц виявлялися ознаки адаптацмно-пристосувальних процесiв на тлi вира-жених порушень мiкроциркуляцN'. Змiни тиреоцитiв проявлялися некротичними та дистрофiчними ознаками у виглядi набрякання та просвiтлення цитоплазми. Там змши клiнiчно можуть проявляти-ся пiдвищенням секреторно''' функцГ'' щитоподiбно''' залози у цiй дiлянцi. Також вщзначено появу крововиливiв i розширення просвiту судин. Водно-час ядра мюцтчв судин i стромальних кл™н, поряд iз коагуляцiйним некрозом, набували видовжено''' форми, iнтенсивно забарвлювалися гематоксилшом, що вважаеться морфологiчною ознакою дм струму (рис. 2). У бтьш вiддалених вiд коагуляцiйного некрозу дтянках щитоподiбно''' залози виявлено змiни, характеры для хронiчних проявiв вузлового зоба. Паренхiму щитоподiбно''' залози представлено скупченням великих i дрiбних фолiкулiв, роздтених прошарками сполучно''' тканини. Розростання стро-ми мало дифузний характер, мкцями займало знач-ну площу, в якм розташовувалися «замурованi»
Рис. 2. П'двищення секреторно) активност'\ тирео/дно)' тканини.
Рис. 3. Набряк сполучно)тканини. Тромбоз судин.
товстоспны судини. У таких судинах мало мiсце набрякання та злущення ендотелiоцитiв, розшару-вання мюци^в з плазморагieю, периваскулярнi крововиливи. У просвт та тлi повнокрiв'я виявля-лися тромби. Такi морфометричнi параметри, як вщносна площа фолiкулярного еттел^, базо-фiльного i слабоеозинофiльного колощу та строми вiдповiдали контрольним показникам. Зазначеш змiни ми схильнi розцшювати як прояви шоково''' реакци кровоносного русла на дГю стресорного чинника - високочастотного струму.
Коло'д у фолiкулах, як великих, так i дрiбних, був базофiльним, резорбцiйнi вакуолi - поодинокими. Тиреоцити мали рiзну висоту, що свiдчить про рiзну 'х функцiональну активнiсть (рис. 3).
У дрiбних фолiкулах клiтини були високими, у великих - приплюснутими.
ВИСНОВКИ
1. Використання технологи LigaSure пщ час операцiй на щитоподiбнiй залозi полiпшуe якiсть хiрургiчного л^ування хворих за раху-нок зменшення штраоперацшно'Г крововтрати, часу оперативного втручання, тривалост пооперацiйного стацiонарного лiкування.
2. Дана технолопя дозволяе з меншого доступу якiсно виконати оперативне втручання, що полтшуе косметичний ефект.
3. Морфолопчш змiни щитоподГ6но''' залози iз застосуванням високочастотного струму зале-жать вщ вiдстанi з мiсця його ди: у дiлянцi безпо-середнього впливу високочастотного струму спостеркаеться коагуляцшний некроз, у пе-рифокальнiй - штенсиф^а^я секреторно''' реакцГ'' тиреощно''' тканини на екстремальний чинник, на вщдалених дтянках - типова структура вузлового зоба з проявами порушення МГКРОЦИРКУЛЯЦГ''.
Л1ТЕРАТУРА
1. Микитенко А.И., Овчинников В.А. Применение генератора LigaSure в хирургии щитовидной железы // Сборник тезисов Первого конгресса Московских хирургов «Неотложная и специализированная хирургическая помощь». - М., 2005. - С. 348-349.
2. Harold KL., Pollinger H., Matthews B.D., Kercher KWW, Sing R.F., Heniford B.T. Comparison of ultrasonic energy, bipolar thermal energy, and vascular clips for the hemostasis of small-, medium-, and large-sized arteries // Surg. Endosc. - 2003. Vol. 17, № 8. - P. 1228-1230.
3. Lachanas V.A., Prokopakis E.P., Mpenakis A.A., Karatzanis A.D., Velegrakis G.A. The use of Ligasure Vessel Sealing System in thyroid surgery // Otolaryngol. Head Neck. Surg. - 2005. - Vol. 132, № 3. - P. 487-489.
РЕЗЮМЕ
Xipypri4He лшування патологи щитоподiбноT залози i3 застосуванням технологи LigaSure Т.В. Ермакова, 1.М. Дейкало, А.В. Шидловський
Мета роботи - з'ясувати ефективнкть технологи LigaSure у формуванн надшного гемостазу та морфолопчно'Г основи якосп утвореного згустка, а також морфофункцюнального стану паренхiми щитоподГбно' залози, залишеноТ пкля гемгги-реощектоми.
Матерiали i методи. Проаналiзовано результа-ти оперативного лГкування на базi хiрургiчного вщдтення Терноптьсько'Г мкько'Г комунальноТ' лГкарн швидкоТ' допомоги 50 хворих iз вузловим зобом за 2013 рГк порiвняно з результатами хiрургiчного лГкування 50 хворих iз вузловим зобом за 2010 рГк. У пацкнтГв, прооперованих 2010 року, за даними медичних карт стацюнарних хворих, для гемостазу пщ час операцГ'' використовувався традицшний лiгатурний метод i монополярна електрокоагуляцГя, довжина доступу складала 6-8 см. Натомкть у пацiентiв, оперованих у 2013 роф, з метою створення гемостазу пщ час операцГ'' використовували апарат LigaSure. Видалену частку щитоподГбно' залози вiдправляли на морфоло-гiчне дослiдження.
Результати та обговорення. За результатами гктолопчного дослiдження, у дтянц дГ'' високочастотного струму LigaSure зареестровано локальний коагуляцшний некроз. Про наявнкть некрозу свщчили контури ФолГкулГв без забарвлення структур, що мкцями були просякнутГ еритроцитами в стаж гемолГзу. Цитоплазма тиреоцитГв i мГжкли тинна тканина були еозинофтьними, ядра не виз-началися. У просвт внутрГшньоорганних крово-носних судин утворювався коагуляцiйний тромб гомогенно''' структури, який щтьно прилягав до стшок судин, що вказуе на створення надшного та яккного гемостазу у дтянц безпосереднього впливу високочастотного струму. У перифокальнш дГлянцГ виявлялися ознаки адаптацшно-присто-сувальних процесiв на тлГ виражених порушень мГКРОЦИРКУЛЯЦГ''.
Висновки. Застосування технологи LigaSure пщ час операцш на щитоподГбнГй залозГ полтшуе яккть хГрургГчного лГкування хворих за рахунок зменшення величини штраоперацшно'Г крововтрати, тривалосп оперативного втручання та пооперацшного стацГонарного лГкування. КрГм того, дана технолопя дозволяе з меншого доступу виконати яккно оперативне втручання, що полтшуе косметичний ефект.
Ключовi слова: щитоподiбна залоза, х1рурпчне лiкування, електрокоагуляцiя.
РЕЗЮМЕ
Хирургическое лечение патологии щитовидной железы с применением технологии LigaSure Т.В. Ермакова, И.М. Дейкало, А.В. Шидловский
Цель работы - выяснить эффективность технологии LigaSure в формировании надежного гемостаза и морфологической основы качества образованного сгустка, а также морфофункционального состояния паренхимы щитовидной железы, оставленной после гемитиреоидэктомии.
Материалы и методы. Проанализированы результаты оперативного лечения на базе хирургического отделения Тернопольской городской коммунальной больницы скорой помощи 50 больных с узловым зобом в 2013 году по сравнению с результатами хирургического лечения 50 больных с узловым зобом в 2010 году. У пациентов, прооперированных в 2010 году, по данным медицинских карт стационарных больных, для гемостаза во время операции использовался традиционный лигатурный метод и монополярная электрокоагуляция, длина доступа составляла 6-8 см. У пациентов, оперированных в 2013 году, с целью создания гемостаза во время операции использовали аппарат LigaSure. Удаленную часть щитовидной железы отправляли на морфологическое исследование.
Результаты и обсуждение. По результатам гистологического исследования, в области действия высокочастотного тока LigaSure зарегистрирован локальный коагуляционный некроз. О наличии некроза свидетельствовали контуры фолликулов без окраски структур, местами пропитанные эритроцитами в состоянии гемолиза. Цитоплазма тиреоцитов и межклеточная ткань были эозино-фильными, ядра не определялись. В просвете вну-триорганных кровеносных сосудов образовался коагуляционный тромб гомогенной структуры, плотно прилегающий к стенкам сосудов, что указывает на создание надежного и качественного гемостаза в области непосредственного воздействия высокочастотного тока. В перифокальной области выявлялись признаки адаптационно-приспособительных процессов на фоне выраженных нарушений микроциркуляции.
Выводы. Использование технологии LigaSure во время операций на щитовидной железе улучшает качество хирургического лечения больных за счет уменьшения величины интраоперационной кровопотери, продолжительности оперативного вмешательства и послеоперационного стационар-
Дата надходження до редакцИ 15.01.2015 р.
ного лечения. Кроме того, данная технология позволяет с меньшего доступа выполнить качественно оперативное вмешательство, улучшает косметический эффект.
Ключевые слова: щитовидная железа, хирургическое лечение, электрокоагуляция.
SUMMARY
Surgical treatment of thyroid disease with the use
of technology LigaSure
T.V. Yermakova, I.M. Deikalo, A.V. Shydlouski
The aim. Determine the effectiveness of technology in shaping the LigaSure reliable hemostasis and morphological qualities formed the basis of the bunch, and morpho-functional state of the thyroid gland parenchyma, left after hemithyroidectomy.
Materials and methods. The results of surgical treatment on the basis of the surgical department of the Ternopil city municipal emergency hospital 50 patients with nodular goiter of 2013 compared with the results of surgical treatment of 50 patients with nodular goiter in 2010. Patients, who had surgery in 2010, according to the medical records of hospitalized patients, for hemostasis during surgery using the traditional method of ligature and monopolar electrocoagulation, the length of the access of 6-8 cm. But in patients, operated in 2013, in order to create hemostasis during surgery used machine LigaSure. Removal of part of the thyroid gland were sent to the morphological study.
Results and discussion. According to the results of histological studies in the scope of high-frequency current LigaSure registered local coagulation necrosis. The presence of necrosis showed the contours of follicles without color structures, which in some places were soaked in a state of red blood cells hemolysis. Thyrocyte cytoplasm and intercellular tissue were eosinophilic, the kernel did not differ. In the lumen of blood vessels formed intraorgan coagulation thrombus homogeneous structure, tightly to the vessel wall, points to the creation of reliable and quality of hemostasis in the direct influence of high-frequency current. In the perifocal area detected signs of adaptive processes in the background expressed microcircu-latory disorders.
Conclusions. Using technology LigaSure during thyroid surgery improves quality of surgical treatment of patients by reducing the value of intraoperative blood loss, duration of surgery and post-operative hospital treatment. In addition, this technology allows a smaller access to perform quality surgery, improves cosmetic effect.
Keywords: thyroid, surgery, electrocoagulation.
