CC BY
35
УДК 617.531
ДОСВ1Д ВИКОРИСТАННЯ ПООДИНОКОГО ДВОРЯДНОГО БЕЗПЕРЕРВНОГО ПОГРУЖНОГО ШВА З МЕТОЮ ЗАКРИТТЯ ШСЛЯОПЕРАЦШНО1 РАНИ В Х1РУРГП ЩИТОПОД1БНО1 ТА ПРИЩИТОПОД1БНИХ ЗАЛОЗ
О.П. Нечай, Смоляр В.А., О.С. Ларш, С.М. Черенько
Украгнський науково-практичний центр ендокринног хгрургП, трансплантацИ ендокринних органов 1 тканин МОЗ Украгни, м. Кигв
Нечай Олександр Павлович
к. мед. наук,
npoBidHrn науковий ствробтник Biddiny
ендокринног хгрургП
01021 м. Кигв, Кловський узв1з, 13-А
Тел.: (044) 560-02-56
E-mail: allanechay@ukr. net
Ларш Олександр Сергшович
д-р мед. наук, проф.,директор УНПЦЕХ, TEOiTМОЗ Украгни
01021, м. Кигв, Кловський узв1з, 13-А
Тел.: (044) 253-66-26
E-mail: larin_a@endosurg.com.ua
Смоляр Вжтор Андршович
лiкар хiрyрг хiрyргiчного вiддiлення Украгнського науково-практичного центру ендокринног хгрургП, трансплантацИ ендокринних оргатв i тканин МОЗ Украгни,
01021, м. Кигв, Кловський yзвiз, 13-А Е-mail: smolyarv@i.ua
Черенько Сергш Макарович
д. мед. наук, професор Завiдyвач вiддiny ендокринног хiрyргiг
01021 м. Кигв, Кловський узв1з, 13-А
Тел. (044) 564-09-20
E- mail: sergmakar5@gmail.com
ВСТУП
Закриття операцшноТ рани е важливим етапом хiрурriчноT операцп. Типовим доступом при опера^ях на щитоподiбнiй та прищитоподiбних залозах залишаеться комiроподiбний розрiз за Кохером, який знаходиться на вщкритш дтянц тта, тому в бтьшосп хворих потребуе особливоТ уваги до косметичного вигляду пкляоперацшного рубця.
У численних дослщженнях ефективносп рiзних техшк закриття пкляоперацмних ран порiвнюються рiвень ускладнень, легккть та швидкiсть закриття рани, рiвень дискомфорту пацiентiв та фшальний косметичний результат [1, 2, 3, 6].
У данш роботi ми представляемо власну техыку закриття пкляоперацшноТ рани на переднiй поверхнi шиТ при виконаннi операцiй з приводу захворювань щитоподiбноT та прищитоподiбних залоз iз застосуванням дворядного безперервного погружного шва як найбтьш економiчно виправданого та естетично прийнятного методу.
МАТЕР1АЛИ ТА МЕТОДИ
Нами було запропоновано споаб ушивання пкляоперацшноТ рани, який передбачае пошарове, одномоментне (однiею безперервною ниткою) ушивання пiдшкiрного м'яза шиТ (т. platysma) та подальше накладання внутршньоштрного шва. Спосiб грунтуеться на вщомш технiцi накладання
двоповерхових безперервних швiв на шкiру та пщшмрну клiтковину, яка вiдома як «cicatrix optima» [6] з модифкацкю останньоТ за наступними елементами. Перший спбок, що з'еднуе m. platysma, зав'язуеться на вузол (рис. 1), з подальшим прошиванням м'яза безперервним обвивним швом з перехлестом (рис. 2). Дуже важливо залишити достатнш (2-3 см) корЫний кiнець нитки першого вузлового шва, в подальшому з ним з'еднують ходовий кiнець нитки, що повернеться до нього пкля завершення накладання iнтрадермального шва (рис. 3). Обидвi нитки зв'язують мiж собою, зрiзають пiд самий вузол, пкля чого останнш занурюють у рану (рис. 4).
За класифкацкю такий шов е погружним дворядним та безперервним. Нитка залишается в ран та не потребуе видалення завдяки тому що шовний матерiал мае здатнкть до розсмоктування. В нашому Центрi ми використовуемо синтетичну пол^лколощну нитку розмiром 3/0, що здатна до бюдеградацГТ з середым термiном розсмоктування протягом 60-90 дiб. Даний метод використовуемо як для закриття рани з дренажем, так i без нього. На другу добу пкля операцп проводиться перев'язка у виглядi обробки пкляоперацшного шва розчинами антисептитв. У випадках наявносп дренажу хiрург, зазвичай, приймае ршення подальшоТ тактики ведення рани з урахуванням характеру i кiлькоcтi
Рис. 1. Перший ст 'бок, що з'еднуе т. р\а1у$та, зав'язуеться на вузол.
Рис. 2. Прошивання т. рЫузта безперервним обвивним швом з перехлестом.
Рис. 3. Кор'шний юнець нитки першого вузлового шва з'еднуеться з ходовим юнцем нитки, що повертаеться до нього пкля завершення накладання iнтрадермального шва.
Рис. 4. Обидв/' нитки зв'язуються м'1ж собою, зр'ваються пiд самий вузол, пкля чого останнй занурюеться у рану.
видтень. Хвор^ як не мають пкляоперацшних ускладнень, за умови вщсутност видтень з рани не потребують перебування у стацюнарк
РЕЗУЛЬТАТИ ТА ОБГОВОРЕННЯ
1сторично ушивання пкляоперацшноТ рани передньоТ поверхн шиТ проводилося з накладанням окремих вузлових швiв. Цей метод, безумовно, е надмним, але мае недолки. По-перше, це залишення додаткових шовних рубфв у мiсцях проколу голкою шкри. Також, такi шви знiмали на 5-7 добу пкля операцГТ, вони потребували майже щоденноТ обробки розчинами антисептика. Кращий косметичний результат забезпечували шви за Донату за рахунок единого мкця вколу та виколу голкою. Гарний косметичний вигляд мали рани, як були закрит за допомогою металевих скоб: на зiставленi краТ рани хiрург зажимом накладае ряд скоб [3]. Ця техыка е значно швидшою, нiж накладання окремих вузлових швiв. Також перевагою цього методу е i ранне зняття скоб (на
другу добу через один, а на третю - ва). Останым часом скобами майже не користуються у зв'язку з появою атравматичних голок. Вони позбавлен1 недолiкiв, якi мають звичайн голки з вушком, коли за голкою тягнеться подвшна нитка, яка збтьшуе травмування тканин. На тепершнш час у бiльшостi ендокриних клшк використовують безперервний iнтрадермальний шов атравматичними голками. Методика полягае у накладанн вутршньошкрного безперервного шву з попередньою фксацкю першого шва (кiнець нитки зав'язують на бантик, або на нього накладають пластир). Останнш спбок, мкце виколу, фiксують аналогiчно першому. Такий шов дозволяе рiвномiрно передати зусилля при стягненн краТв рани, не стискае шкру та сприяе нормальнш трофiцi пошкодженоТ тканини, що зменшуе час загоення (шовну нитку видаляють на третю-четверту добу). Ва способи ушивання рани окремими вузловими швами поступаються технщ1 ушивання рани безперервним внутрушньошкрним швом. Це пов'язано з тим, що локально в мкщ спбка додатково попршуеться порушена трофiка тканин, пригычуючи процеси регенерацпта подовжуючи час загоення. В подальшому формуеться характерний косметичний дефект за рахунок рубфв у мкцях, де були спбки. Незалежно вiд виду швiв хвор1 потребують щоденноТ обробки пiсляоперацiйного шва розчинами антисептикв та перев'язки стерильним матерiалом. Перев'язки потрiбно виконувати тому, що кожна нитка, яка виходить з1 шкри, може бути вхщними воротами для шфекцГТ [4]. За цих умов нав^ь при вщсутносп пкляоперацшних ускладнень хворий лишаеться в умовах стацюнару або вiдвiдуе хiрургiчну амбулаторiю, що дае навантаження на перев'язувальний кабшет.
Альтернативним методом закриття
епщермального шару при тиреоТднш та паратиреоТднш хiрургiТ е використання адгезивних смужок. ОЧеагу та iн. опублкували результати проспективного слiпого рандомiзованого контрольованого дослщження, метою якого було порiвняння застосування адгезивних смужок та штрадермальних швiв [1]. У дослiдження увмшло 82 пацiенти; оцiнювались наступнi показники: тривалiсть операцп, рiвень ускладнень, рiвень болю на 1 та 6 добу пкля операцГГ, зовышнш вигляд рани (оцшка за шкалами та експертна ощнка пластичним хiрургом). При порiвняннi результатiв не було виявлено рiзницi у тривалостi операцп та рiвнi ускладнень, при застосуваннi адгезивних смужок вiдмiчався менший рiвень болю на перший день пкля операцп. За висновком цього дослiдження,
адгезивнi смужки можуть застосовуватися як альтернативний метод закриття пкляоперацшних ран з гарним косметичним ефектом. Але застосування адгезивних смужок також вимагае проведення щоденних перев'язок у ранньому пкляоперацшному перюд^ накладання пщшкрних адаптуючих швiв, кропiткого спiвставлення тканин.
З метою вдосконалення методики ушивання пкляоперацшноТ рани на переднш поверхн шиТ в Центрi було запропоновано застосування такого шву, який не змушуватиме хворого лишатися у стацiонарi для проведення щодених перев'язок, та буде забезпечувати найбтьш прийнятний косметичний ефект.
За перюд iз 2015 по вересень 2016 року у Центр1 було проведено 64 оперативних втручання на шиТ з накладанням дворядного безперервного погружного шву: на щитоподiбнiй залозi - 41 випадок (з них 6 пацктчв дитячого вiку), на прищитоподiбних залозах - 23 випадки. Дренування рани потребували 14 хворих - ва хворi з оперативним втручанням на щитоподiбнiй залозi. Хвор^ у яких не було постановки дренажiв (50 пацiентiв), не потребували перев'язок в пкляоперацшному перюдк Вони були одноразово оглянув хiрургом та отримали рекомендацП' щодо мiсцевого застосування розчину антисептика двiчi на день протягом 5 дiб.
Як повщомлялося нами ранiше [5], ушивання пкляоперацшноТ рани без дренажу можливе у хворих при гемiтиреощектомN та тиреощектоми з приводу вузлового та багатовузлового зобу за умов розмiрiв залози, що не перебтьшуе 15 см3 та вщсутносп проведення антикоагулянтноТ терапп.
В теперiшньому дослiдженнi ми також проводили ушивання пкляоперацшноТ рани наглухо хворим при оперативному втручанн на прищитоподiбних залозах, оскiльки цi вручання також вщповщали зазначеним умовам (об'еми видалених прищитоподiбних залоз не перевищували 15 см3).
За необхщносл постановки дренажу ми також проводили ушивання пкляоперацшноТ рани дворядним безперервним погружним швом, що розсмоктуеться, з метою вивчення доцтьносп його використання в таких умовах.
Хворi з дренажами також не потребували зняття швiв, але Тм проводилися перев'язки зi зняттям дренажу: у 12 хворих - на 2 добу пкля оперативного втручання та у одного - на 3 добу. В подальшому ц хворi потребували проведення перев'язок з пункцкю пкляоперацшноТ рани гудзиковим зондом для видалення ексудату. Повне загоення в середньому вщбувалося на 4 добу.
З найбтьшою вiрогiднiстю швидккть загоення та тары косметичн результати були пов'язан з тим, що безперервний обвивний шов з перехлестом дозволяе рiвномiрно звести тканини (а саме, т. р^уБта) та забезпечуе гемостатичний ефект, що запобкае утворенню внутршньошкрноТ гематоми та хвороби «верхнього лоскуту».
При звичайному ушиванн т. platysma окремими вузловим швами (зазвичай Тх накладають вщ трьох до п'яти) вiдбуваеться нерiвномiрне Т'' зтягнення з утворенням порожнин: в мкц накладеного окремого вузлового шва утворюеться зона шемп, а в промiжках мiж стiбками (в мкцях неповного зктавлення м'яза) складаються умови для накопичення тканинного ексудату.
Такий шов е особливо актуальним для застосування в дитячому вц осктьки дп"и, зокрема дошкiльного та початкового шктьного вiку, вкрай негативно реагують на наявнкть чогось чужорщного на переднiй поверхнi шиТ та на виконання щоденних перев'язок, а сама думка про необхщнкть «зымати шви» е причиною психологiчного стресу. В нашому дослщжены запропонований шов було накладено 6 д^ям вком вiд 6 до 13 рокв, якi були прооперован1 з приводу патологи щитоподiбно''' залози. Операци не потребували встановлення дренажу у 4 хворих, двом хворим встановили дренаж. Хвор^ яким не було встановлено дренаж, не потребували подальших перев'язок, а хворим з дренажем проводили перев'язки з метою видалення дренажу з подальшими дренуванням рани гудзиковим зондом до повного загоення на третш та на четвертий день.
Ми проводили розрахунок середнього часу, витраченого на ушивання пкляоперацшноТ рани у хворих iз застосуванням дворядного безперервного погружного шва (перша група) та у хворих зi стандартним ушиванням рани, який використовуеться в Центра а саме, ушивання т. р^уБта окремими вузловими швами та внутршньошкрного шву атравматичною полтроптеновою ниткою 3/0 (друга група). Час на встановлення дренажу не враховувався в обох групах. Так, у першш груп середнш час ушивання рани дорiвнював 7,23 хвилини, в друпй груп -4,56 хвилини. Тривалкть операцп збтьшуеться в середньому на 2,67 хвилини при застосуванн1 запропоновано''' методики, але подальший економiчний ефект, пов'язаний з вщсутнктю перев'язок (без застосування дренажу) та психолопчним комфортом пацкнта, робить метод максимально сприятливим та виправданим до застосування в ендокриннш хiрургN.
ВИСНОВКИ
1. Накладання дворядного безперервного погружного шва позбавляе хворого необхщносп проведення перев'язок за умов ушивання пкляоперацшноТ рани без дренажу (наглухо), тим самим зменшуючи навантаження на перев'язувальний кабшет.
2. Даний шов не передбачае його зняття (видален-ня лкатури), що особливо актуально в дитячому вщь та дозволяе хворому залишати стацюнар на другий день пicля операцп (за умови вiдcутноcтi ускладнень в ранньому пicляоперацiйному перiодi).
3. Запропонована методика дозволяе ушивати рану як з дренажем так i без нього, е оптимальною за фiзiологiею раневого процесу, забезпечуе найкращi косметичн результати.
Л1ТЕРАТУРА
1. OLeary DP, Clover AJ, Galbraith JG, Mushtaq M, Shafiq A, Redmond HP. Adhesive strip wound closure after thyroidectomy/parathyroidectomy: a prospective, randomized controlled trial. Surgery. 2013 Mar;153(3):408-12. doi: 10.1016/j.surg.2012.08.063. Epub 2012 Dec 20.
2. Gurusamy KS, Toon CD, Allen VB, Davidson BR. Continuous versus interrupted skin sutures for non-obstetric surgery. Cochrane Database Syst Rev. 2014 Feb 14;(2):CD010365. doi: 10.1002/14651858. CD010365.pub2.
3. Selvadurai D, Wildin C, Treharne G, Choksy SA, Heywood MM, Nicholson ML. Randomised trial of subcuticular suture versus metal clips for wound closure after thyroid and parathyroid surgery. Ann R Coll Surg Engl. 1997;79:303-306.
4. Belousov AE, Kuprin PE. Plasticheskaya reconstructivnaya i esteticheskaya hirurgiya [Plastic reconstructive and aesthetic surgery]. St. Petersburg: Gippokrat; 1998. p. 106-122. Russian.
5. Nechai O, Voytenko V, Smolyar V, Sichinava R, Larin O, CherenkoS. [Features of drainage in thyroid surgery]. Clinical Endocrinology and Endocrine Surgery. 2015;1:19-24. Ukrainian.
6. Zoltan J. Operatsionnaya tehnika i usloviya optimalnogo zazhyvleniya ran / Cicatrix optima [Cicatrix optima: Techniques for ideal wound healing]. 3rd ed. Verholetov VO, Djord J, editors. Budapest: Akademiai Kiado; 1983. p. 169. Russian.
РЕЗЮМЕ
Досвщ використання поодинокого дворядного безперервного погружного шва з метою закриття пкляоперацшноТ рани в хiрурпí
щитоподгбноТ та прищитоподiбних залоз О.П. Нечай, О.С. Ларн, С.М. Черенько
Мета роботи - вдосконалення методики ушивання пкляоперацшноТ рани на переднш поверхн шиТ, яка не змушуватиме хворого лишатися у стацюнар1 для проведення щоденних перев'язок та буде забезпечувати найбтьш прийнятний економiчний та косметичний ефект.
Матерiали i методи. 64 пацкнтам пкля завершення операцш на щитоподiбнiй та прищитоподiбних залозах виконано накладення дворядного безперервного погружного шва на т. platysma та штру iз застосуванням шовного матерiалу, що розсмоктуеться.
Результати та обговорення. 14 пацктчв потребували дренування рани - ва хворi пкля операцш на щитоподiбнiй залозк Пацкнти, як1 не мали дренажу (50 випадтв), за вщсутносп ускладнень, не потребували проведення перев'язок в пкляоперацшному перiодi i перебування в стацюнарк Хворi з дренажами також не потребували зняття швiв, але Тм проводили перев'язки для зняття дренажу: у 12 пацкн^в - на другий день пкля операцп, у одного - на 3 день. Повне загоення рани вщбувалося в середньому на 4 день. Даний метод був використаний при закритп пкляоперацшних ран у 6 дп"ей вком вщ 6 до 13 ротв пкля втручання на щитоподiбнiй залозк 4 з них не потребували постановки дренажу, двом пацкнтам було встановлено дренаж. Пацкнти без дренування не потребували перев'язок i подальшого перебування в стацюнар^ а пацкнтам з дренажем проводилися перев'язки до повного загоення рани (3 i 4 доба). Накладання дворядного безперервного погружного шву збтьшуе час операцп в середньому на 2,67 хв.
Висновки. Використання методу накладення дворядного безперервного погружного шва, що розсмоктуеться, звшьняе хворого вщ проведення щоденних перев'язок в разi ушивання рани без дренажу (наглухо), зменшуючи навантаження на перев'язувальний кабшет. Даний шов не потребуе видалення, що е особливо важливим в дитячому вщк Запропонований метод дае можливкть закрити операцшну рану як з дренажем так i без нього, i демонструе кращi економiчнi та косметичн1 результати.
Ключовi слова: закриття рани, шов, косметичний ефект, щитоподiбна та прищитоподiбна залоза.
РЕЗЮМЕ
Опыт использования одиночного двухрядного непрерывного погружного шва с целью
закрытия послеоперационной раны в хирургии щитовидной и паращитовидных желез А.П. Нечай, А.С. Ларин, С.М. Черенько
Цель работы - усовершенствовать методику закрытия раны на передней поверхности шеи, что освободит пациента от пребывания в стационаре и проведения ежедневных перевязок, и будет обеспечивать приемлемый экономический и косметический эффект.
Материалы и методы. 64 пациентам после завершения операций на щитовидной и паращитовидных железах выполнено наложение двухрядного непрерывного погружного шва на m. platysma и кожу с использованием рассасывающегося шовного материала.
Результаты и обсуждение. 14 пациентов нуждались в дренировании раны - все больные после операций на щитовидной железе. Пациентам, которым не устанавливали дренаж (50 случаев) при отсутствии осложнений, не требовалось проведение перевязок в послеоперационном периоде и пребывание в стационаре. Больные с дренажами также не нуждались в снятии швов, но они нуждались в перевязках для снятия дренажа: 12 пациентов - на второй день после операции, один -на 3 день. Полное заживление раны происходило в среднем на 4 день. Данный метод был использован при закрытии послеоперационных ран у 6 детей в возрасте от 6 до 13 лет после вмешательства на щитовидной железе. Четверым из них не требовалось дренирование, двум пациентам был установлен дренаж. Пациенты без дренирования раны не нуждались в перевязках и дальнейшем пребывании в стационаре, а пациентам с дренажом проводились перевязки до полного заживления раны (3 и 4 день). Наложение двухрядного непрерывного погружного шва увеличивает время операции в среднем на 2,67 мин.
Выводы. Использование двухрядного непрерывного погружного рассасывающегося шва освобождает больного от проведения ежедневных перевязок в случае ушивания раны без дренажа (наглухо), уменьшая нагрузку на перевязочный кабинет. Данный шов не нуждается в удалении, что особенно важно у детей. Предложенный метод дает возможность закрыть послеоперационную рану как с дренажем, так и без него, и демонстрирует лучшие экономические и косметические результаты.
Ключевые слова: закрытие раны, шов, косметический эффект, щитовидная и паращитовидная железа.
SUMMARY
Experience with single continuous double row submerged sutures for postoperative wound closure in thyroid and parathyroid surgery Nechai O, Larin O, Cherenko S
Objective - To improve the method of suturing the wound on the front of the neck that does not keep the patient at the hospital for everyday dressings and will be of the most suitable economical and cosmetic effect.
Materials and methods. Single continuous double row (on m. platysma and skin) absorbable sutures had been used in 64 patients after thyroid and parathyroid surgery.
Results and discussion. 14 patients required drainage of the wound - all patients with surgery on the thyroid gland. Patients who had no drainage (50 patients) did not require dressings in the postoperative period. Patients with drainage did not require removal of stitches, but they needed relieve of drainage, 12 patients - on day 2 after surgery and one - on day 3. Complete healing occurred on average day 4. Continuous double row sutures had been used in closure of postoperative wounds in 6 children aged 6 to 13 years who were operated on the thyroid gland. 4 of them did not require drainage, two patients needed drainage. Patients who had no drainage did not need further dressings and patients with drainage had dressings with removing of the drain, complete healing occurred on the day 3 or 4.
Using of continuous double row sutures extends operating time for 2.67 min at mean.
Conclusions. Using of continuous double row sutures helps to avoid daily dressings in case of stitching without drainage, minimizing the load on the dressing room. The suture does not imply its removal, that is especially important in the pediatric patients. Suggested method allows to close the postoperative wound with or without drainage and demonstrates the best economical and cosmetic results.
Key words: closing of wound, sutures, cosmetic result, thyroid and parathyroid gland.
Дата надходження до редакц'й08.11.2016р.
