CC BY
37
О.П. Нечай, В.В. Войтенко, В.А. Смоляр, Р.М. С1ч1нава, О.С. Ларш, С.М. Черенько
ОСОБЛИВОСТ1 ДРЕНУВАННЯ РАН В ОПЕРАЦ1ЯХ НА ЩИТОПОД1БН1Й ЗАЛОЗ1
Украгнський науково-практичний центр ендокринног xipypeii, трансплантацп ендокринних оргатв i тканин МОЗ Украгни, Кигв
ВСТУП
Як вщомо, будь-яка операцiя, в тому чи^ i на щитоподiбнiй залозi (ЩЗ), призводить до розвитку мкцевого запалення, яке проявляеться комплексною судинно-мезенхiмальною реакцiею у пошкод-жених тканинах. Процес запалення единий i скла-даеться з трьох фазових компонент - альтераци, ексудацп та пролiферацп. Розтин, який виконуе хи рург, запускае фазу альтерацп, що характеризуеться викидом бiологiчно активних речовин - медiаторiв запалення (вазоактивн амiни: гiстамiн i серотонiн, система кш^в: брадикiнiн, системи зсiдання кровi та системи комплементу) [2-4].
Практично вщразу за фазою альтерацп почи-наеться фаза ексудацп. Ексудацiя - це складний процес формування запального випоту, джерелами якого можуть бути кров, лiмфа, мiсцевi клiтини тканин, в яких розвиваеться запальний процес. Вва-жаеться, що основний компонент запального випоту (ексудату) мае гематогенне походження iз залу-ченням мiкроциркуляторних i клiтинних реакцш [2, 4, 6]. Забезпечення адекватного дренування опера-цшно'Г рани е важливим завершальним етапом ви-конання операцп.
Наразi в операцiях на щитоподiбнiй залозi в основному використовуються два види дренування операцiйних ран: пасивн (гумовi смужки, випускни-ки з рукавичок) та активы (дренування за Редоном, активний дренаж за типом «гармошка», електро-мехаычнО.
Для забезпечення належного вщтоку з рани, а отже найшвидшого и загоення, важливими е вид дренування та його тривалкть. Вид дренування за-лежить вiд таких чинникiв, як обсяг операцп, анато-мiчнi особливосп, впевненiсть у гемостазi, та визна-чаеться хiрургом для кожного випадку шдивщуально [3, 5]. Водночас слщ пам'ятати, що дренаж може служити i вхiдними ворiтьми для госттально'Г ш-фекцГГ, адже чужорiдне тто певною мiрою провокуе запальну вщповщь [2, 4, 6].
Мета роботи - вивчити ефективнкть викори-стання активного дренування рани за рiзних видiв
патологи ЩЗ i обсяпв оперативного втручання та залежнiсть мГж розмiрами ЩЗ, обсягом втручання та ктькктю видiлень з пооперацшно''' рани.
МАТЕР1АЛИ ТА МЕТОДИ
До дослщження включено спостереження у пе-рюд з 2012 по 2013 рГк 946 пацieнтiв, у т. ч. 383 хво-рих, у яких застосовувалися антикоагулянти з метою тромбопрофтактики. Об'ем ЩЗ визначали шляхом УЗД за методом Brunn. Хворим було виконано таю операцп: гемГтирео'дектомГя (з приводу вузлового зоба), тирео'дектомГя (з приводу багатовузлового зоба та хвороби Грейвса), тирео'дектомГя, доповне-на центральною дисекцГею ши''' (з приводу раку ЩЗ).
Випадки з розширеною модифкованою дисек-цiею ши''' у робот не розглядались, оскiльки вони, на нашу думку, завщомо вимагають застосування активного дренування на 24-48 годин у зв'язку з ря-сним лГмфо'дним ексудатом внаслщок пошкоджен-ня лiмфатичних судин. Два випадки пооперацшних кровотеч вимагали повторних хiрургiчних втру-чань, i 'х також не включено до аналiзу.
Усiм хворим наприкшц операцГ'' було виконано дренування ложа ЩЗ: 486 випадкГв Гз використан-ням активного дренажу за типом «гармошки» та 460 випадкГв Гз використанням пасивного дренування (дренаж гумовою смужкою). КГлькГсть ранового ексудату з активних дренажГв вимГрювали у мл шляхом переливання вмкту «гармошки» у градуйовану колбу, а за пасивного дренування - зважуванням пов'язки з вщшманням маси сухого аналопчного матерГалу та додаванням 20% до маси з урахуван-ням на висихання. Рану ушивали пошарово ниткою «ВГкрил» 4/0, шкГру - штрадермально атравматич-ною ниткою «Пролен» 3/0. Активний дренаж виво-дили у кут шкГрно''' рани, де фГксували окремим вуз-ловим швом. 1нтрадермально шов знГмали на 3-4-ту добу. Дренаж видаляли через 24-72 години залеж-но вГд ктькосп видГлень (понад 50 мл - зберГгали).
ТривалГсть загоення рани вимГрювали у днях. Пщ загоенням рани розумти загоення первинним натягом, вщсутнкть набряку та гГперемГ'' кра'в рани,
Кл^чна ендокринологiя та ендокринна xipyp™ 1 (49) 2015
19
Середня тривалiсть загоення рани (у днях) залежно вiд виду дренування та нозологп
Таблиця 1
Нозолопя Вид дренажу Вузловий зоб (ГТЕ) Багатовузловий зоб (ТЕ) Хвороба Грейвса (ТЕ) Рак ЩЗ (ТЕ+ дисекщя шиТ)
Пасивний 3,3 4,8 6,5 6,2
Активний 3,2 3,5 4,6 4,5
Примтка: ГТЕ - гем'!тирео)дектом'!я; ТЕ - тирео)дектом'!я, а - 0,05;р=0,95.
вщсутнкть флуктуацп пiд верхшм клаптем i його припухлостi, вщсутнкть видтень з рани пiсля знят-тя швiв.
Статистичну обробку даних проводили за за-гальновизнаним двовибiрковим t-критерieм Стью-дента [1].
РЕЗУЛЬТАТИ ТА ОБГОВОРЕННЯ
За результатами порiвняння середньоТ трива-лостi загоення рани первинним натягом пкля вико-ристання активних i пасивних дренажiв виявлено суттеву перевагу активного дренування (табл. 1).
Для перевiрки гiпотези про випадковкть вщ-мiнностей використовували двовибiрковий ^ри-терiй Стьюдента. Рiзниця виявилася невипадковою, оскiльки фактичне значення ^критер^ перевищи-ло його критичне значення з рiвнем значущостi а -0,05, тобто у 95 випадках зi 100 можна стверджува-ти, що методика активного дренування е ефектив-нiшою за методику пасивного дренування як для малих, так i для великих обсяпв операцш. Як видно з таблицi 1, середы термши загоення ран у пащетчв
з активним дренуванням були вiрогiдно коротши-ми, нiж у пащетчв iз пасивним дренуванням. А це означае, що термЫи перебування таких пащетчв у стацiонарi будуть меншими, отже, активне дренування сприяе швидшш реаб^тацГГ.
Середнiй об'ем ексудату з пооперацшноТ рани дослщжували залежно вiд об'ему щитоподiбноТ залози, застосування антикоагулянтноТ терапп, типу операцп для рiзних нозологiй (табл. 2).
Як видно з наведених даних, е певна пряма залежнкть мiж об'емом видаленоТ залози та ктькктю евакуйованого ексудату починаючи з об'ему понад 30 мл. Так, що бтьший об'ем залози (тобто бтьша альтера^я, викликана оперативним втручанням), то бтьша ктьккть ексудату з рани.
За рiвних об'емiв ЩЗ ктьккть ексудату з рани була бтьшою у хворих, оперованих iз приводу хво-роби Грейвса або раку ЩЗ. Така залежнкть може бути пов'язаною зi змiненою судинною проникнктю та посиленням обмiнних процесiв за хвороби Грейвса, а також iз травмою внаслiдок виконання дисек-ц|Т шиТ з приводу раку ЩЗ.
Таблиця2
Середня кшьккть ексудату (мл) залежно вщ об'ему щитоподiбноT залози для рiзних операцiй
Об'ем ЩЗ, (см3) Тип операциТ Вузловий зоб (ГТЕ) Багатовузловий зоб (ТЕ) Хвороба Грейвса (ТЕ) Рак ЩЗ (ТЕ+ дисекщя шиТ)
до 7,5 8 (9) 9 (11) не було хворих 13 (20)
до 15 17 (23) 18 (25) 27 (36) 32 (39)
до 30 35 (42) 36 (44) 54 (82) 60 (74)
до 45 64 (79) 68 (80) 82 (98) 84 (99)
до 60 83 (99) 91 (102) 104 (130) 105 (126)
до 75 105 (122) 112 (135) 132 (156) 139 (154)
до 90 не було хворих 128 (152) 160 (185) 165 (180)
Примтка: у дужках - кшьккть ексудату в мл у хворих 'в проведеною антикоагулянтною терапкю.
20
Кл1н1чна ендокринолопя та ендокринна х1рурпя 1 (49) 2015
Середнi показники кшькосп ексудату та об'ему видаленоТ тканини
Таблиця3
Показник Вузловий зоб (ГТЕ) Багатовузловий зоб (ТЕ) Хвороба Грейвса (ТЕ) Рак ЩЗ (ТЕ+ дисекщя шиТ)
Об'ем видаленоТ тканини, см3 14,2±3,4 27,5±4,2 46,5±5,1 25,9±3,2
Ктьк1сть ексудату, мл 23±3 (2828±4) 44±4 (53±5) 78±6 (94±8) 48±4 (56±5)
Примтка: у дужках - кшьккть ексудату в мл у хворих i3 проведеною антикоагулянтною терапкю.
Як видно з таблиц 3, кнуе зв'язок мiж середшм об'емом видаленоТ залози та середньою ктькктю ексудату зi збiльшенням видiлень у випадках вико-ристання антикоагулянтiв.
Отже, використання антикоагулянтв збiльшуе кiлькiсть ексудату з пооперацшних ран на 12-30% (у середньому на 18%).
У груп хворих iз виконаними гемiтиреоТдек-томiею та тиреощектомкю з приводу вузлового та багатовузлового зоба, з розмiрами залози до 15 см3 дренаж встановлювали бтьшою мiрою з дослщ-ницькою метою, оскiльки середня ктьккть ексудату була в межах 20 мл. Ц знання надалi дозволили ушивати пооперацiйну рану наглухо у хворих, яким не проводилася антикоагулянтна тератя. Таких операцш виконано за 2012 i 2013 роки: 63 гемiти-реощектомГ'' та 42 тиреощектомГ''. Ексудат, який на-копичувався в ложi видалено''' залози, резорбувався оргаызмом, не спричинюючи жодних ускладнень.
ВИСНОВКИ
1. Використання активних дренажiв порiвняно з використанням пасивного дренування при-скорюе евакуацю ексудату з пооперацшно''' по-рожнини, сприяючи швидкому загоенню рани.
2. Чинниками, що сприяють ряснiй ексудацп е: а) антикоагулянти, б) дисек^я ши''' з лiмфаденек-томiею, в) тиреотоксикоз, г) великий об'ем за-лози.
3. Зi збтьшенням об'ему видалено''' тканини щито-подiбноТ' залози збтьшуеться кiлькiсть ексудату з пооперацшно''' рани.
4. Об'ем ексудату е бтьшим у пацкнтв, якi перенесли тирещектомп, доповненi дiсекцiею ши''', або тиреощектомп з приводу дифузного токсичного зоба, ыж у пацкнтв, якi перенесли геми тиреощектомп або тиреощектомп з приводу вузлового чи багатовузлового зоба.
5. Використання антикоагулянлв збтьшуе ктьккть ексудату з пооперацшних ран у середньому на 18%.
6. Для операцш гемiтиреТ'дектомп та тиреощек-
томп з приводу вузлового або багатовузлового зоба, якщо об'ем вилученоТ частки/залози не перевищуе 15 см3, е можливим ушивання рани без дренування за вщсутносп використання антикоагулянтв.
Л1ТЕРАТУРА
1. Мармоза Т.А. Практикум з теорп статистики / Т.А. Мармоза. - Ки'в: «Ельга Н1ка - Центр», 2003. -278 с.
2. Белоусов А.Е. Заживление раны и оптимальный рубец / А.Е. Белоусов, П.Е. Куприн // Пластическая реконструктивная и эстетическая хирургия. - СПб.: Гиппократ, 1998. - С. 106-122.
3. Поляков Н.Г. Дренирование в хирургии / Н.Г. Поляков. - К.: Здоровье, 1978. - 127 с.
4. Давыдов Ю.А. Вакуум-терапия ран и раневой процесс / Ю.А. Давыдов, А.Б. Ларичев. - М.: Медицина, 1999. - С. 160.
5. Туманов В.П. Современные перевязочные средства и раневой процесс // Эстетическая медицина. -2003. - Т. II, № 2. - С. 162-170.
6. Измайлов С.Г. Новые технологии в хирургии ран: монография / С.Г. Измайлов, Г.А. Измайлов. - Нижний Новгород: Изд-во НГМА, 2014. - 340 с.
РЕЗЮМЕ
Особливосл дренування ран в операц1ях на щитопод1бшй залоз1 О.П. Нечай, В.В. Войтенко, В.А. Смоляр, Р.М. С'ч'нава, О.С. Ларш, С.М. Черенько
Мета роботи - вивчення ефективносп використання активного дренування рани для рiзних видiв патологп ЩЗ та обсяпв оперативного втручання; вивчення залежносп мiж розмiрами ЩЗ, обсягом втручання та ктькктю видтень з пооперацшноТ' рани.
Матер1али та методи. Проаналiзовано час загоення та об'ем ранових видтень з пооперацшноТ' рани у 946 хворих (включаючи 383 пацкнта, де за-стосовували антикоагулянти). Активне дренування за типом «гармошка» виконано у 486 пащетчв, па~ сивне дренування - у 460. Ктьккть ранового ексудату з активних дренажiв вимiрювали шляхом пере-
Кл1н1чна ендокринолопя та ендокринна х1рурпя 1 (49) 2015
21
ливання BMicTy «гармошки» в градуйовану колбу, за пасивного дренування - зважуванням пов'язки з вщыманням маси сухого аналогiчного матерiалy та додаванням 20% до маси з урахуванням на виси-хання. Об'ем ЩЗ визначали шляхом УЗД за методом Brunn. Тривалкть загоення рани вимiрювали в днях.
Результати та обговорення. Середы термши загоення ран пкля активного дренування були вiрогiдно коротшими, ыж пкля пасивного. £ пряма залежнкть мiж об'емом видаленоТ ЩЗ i кiлькiстю ексудату починаючи з об'ему понад 30 мл зi збiльшенням кiлькостi видiлень у випадках викори-стання антикоагyлянтiв. За рiвних об'емiв ЩЗ кть-ккть ексудату з рани е бтьшою у хворих, оперова-них iз приводу хвороби Грейвса або раку ЩЗ. Це може бути пов'язано зi змшеною судинною про-никнктю та посиленням обмiнних процесiв за хвороби Грейвса, а також з травмою, отриманою вна-слщок виконання дисекции шиТ з приводу раку ЩЗ. Використання антикоагулян^в збтьшуе кiлькiсть ексудату з пооперацiйних ран у середньому на 18%.
Висновки. Застосування активного дренування в опера^ях на ЩЗ е ефективышим, ыж пасивного, та прискорюе одужання та реабЫтащю хворих. Можливо ушивання пооперацшноТ рани без дренування для гемiтиреоТдектомiТ або тиреощектомп з приводу вузлового чи багатовузлового зоба, як-що об'ем видаленоТ частки/залози не перебтьшуе 15 см3 i без застосування антикоагулян^в.
Ключовi слова: щитоподiбна залоза, ексудат, активний та пасивний дренаж.
РЕЗЮМЕ
Особенности дренирования ран при операциях
на щитовидной железе.
А.П. Нечай, В.В. Войтенко, В.А. Смоляр,
Р.М. Сичинава, А.С. Ларин, С.М. Черенько
Цель работы - изучение эффективности использования активного дренирования раны при различных видах патологии ЩЖ и объемах оперативного вмешательства; изучение зависимости между размерами ЩЗ, объемом вмешательства и количеством отделяемого из послеоперационной раны.
Материалы и методы. Проанализированы время заживления и объем раневого отделяемого из послеоперационной раны у 946 больных (включая 383 пациента, у которых применялись антикоагулянты). Активное дренирование по типу «гармошка» выполнено у 486 пациентов, пассивное - у 460. Количество раневого экссудата из активных дренажей измеряли путем переливания содержи-
мого «гармошки» в градуированную колбу, а при пассивном дренировании - взвешиванием повязки с вычетом массы сухого аналогичного материала и приложением 20% к массе с учетом на высыхание. Объем ЩЖ измеряли путем УЗД по методу Brunn. Длительность заживления раны измеряли в днях.
Результаты и обсуждение. Средние сроки заживления ран у пациентов с активным дренированием были достоверно короче, чем при использовании пассивного дренирования. Существует определенная прямая зависимость между объемом удаленной железы и количеством эвакуированного экссудата начиная с объема более 30 мл с увеличением отделяемого в случаях использования антикоагулянтов. При равных объемах ЩЖ количество экссудата из раны больше в группах больных, оперированных по поводу болезни Грейвса или рака ЩЖ. Такая зависимость может быть связана с измененной сосудистой проницаемостью и усилением обменных процессов при болезни Грейвса, а также с травмой, полученной в результате выполнения диссекции шеи по поводу рака ЩЖ. Использование антикоагулянтов увеличивает количество экссудата из послеоперационных ран в среднем на 18%.
Выводы. Применение активного дренирования при операциях на ШЖ более эффективно, чем пассивное дренирование, и приводит к ускорению выздоровления и реабилитации больных. Возможно ушивание послеоперационной раны без дренирования при выполнении гемитиреоидэктомии или тиреоидэктомии при узловом или многоузловом зобе, если объем удаленной доли/железы не превышает 15 см3 и при неприменении антикоагулянтов.
Ключевые слова: щитовидная железа, экссудат, активный и пассивный дренаж.
SUMMARY Features of drainage in thyroid surgery O. Nechay, V. Voytenko, V. Smolyar, R. Sichinava, O. Larin, S. Cherenko
Purpose - to study the efficiency of active drainage of wounds in various types of thyroid pathology and surgery volumes; study the relationship between thyroid size, scope and amount of exudation from the wound.
Materials and methods. The healing of the wound and the volume of the exudation from the wound in 946 patients (including 383 patients which used anticoagulants) had been analyzed. Active drainage had been performed in 486 patients, passive drainage - in 460. Volume of active wound drainage fluid was
22
Кл^чна ендокринолопя та ендокринна хiрургiя 1 (49) 2015
OPMHHAflbHI flOC^IflWEHHfl
measured in milliliters (ml) by transfusion content of drainage in a graded flask, and the passive drainage -by weighing dressing and dry mass of similar material and the addition of 20% by weight based on the dry. Thyroid volume was measured during USD by Brunn. The duration of wound healing was measured in days.
Results and discussion. The mean term of healing in patients with active drainage was statistically significantly shorter, than in patients with passive drainage. The dependence of volume of exudation and the size of removed gland has been revealed. The more the volume of the gland, the more was the exudation. At equal volumes of thyroid exudation amount was larger in patients operated for Graves' disease and thyroid cancer. This dependence may be associated with altered vascular permeability and
increased metabolism in Graves' disease, as well as injuries due to central neck dissection for cancer of the thyroid. The use of anticoagulants increases the amount of fluid from postoperative wounds by 12-30% (average 18%).
Conclusions. The use of active drainage during operations on the thyroid gland is more effective than passive drainage, leading to rapid recovery and rehabilitation. The closure of surgical wounds without drain is effective and safe in cases of hemithyroidectomy or thyroidectomy for multinodular goiter when the volume of removed tissue does not exceed 15 cm3 in patients not using anticoagulants.
Key words: Thyroid gland, exudation, active and passive drainage.
flama HadxodxeHHn do pedaKU,i'i 15.02.2015 p. KfliHNHa eHflOKpMHOfloria Ta eHflOKpMHHa xipypria 1 (49) 2015
