CC BY
23
УДК: 616.441-006-089
Х1РУРГ1ЧНА ТАКТИКА ПРИ ЛОКАЛ1ЗАЦП ПУХЛИНИ ЩИТОПОД1БНО1
ЗАЛОЗИ В ЗАДНЬОМУ СЕРЕДОСТ1НН1
С.М. Завгороднш, В.1. Перцов, Я.В. Телушко, С.1. Савченко, М.Б. Данилюк
КУ «Млсъка клШчна л1карня екстреног та нев1дкладног медичног допомоги м. Запор1жжя»
Завгороднш Сергш Миколайович
д-р мед. наук, проф., зав. кафедри хрургИ 1 анестез1ологН ФПО
69035, м. Запоргжжя, пр-т Маяковсъкого, 26
Тел.: (097) 109-04-61
Е-mail: gkbesmp.zp@gmail.com
ВСТУП
Загрудинний зоб - результат тиреоптозу, поступового опускання щитовидно!' залози за грудину. Внутршньогрудинний зоб розвиваеться, як правило, з ектотрованих ембрюнальних зачатмв щитоподiбно'!' залози.
Основним джерелом розвитку загрудинного зоба е низькорозташована щитоподiбна залоза. Вини^ в нижньому полюсi тако'!' залози вузли в процесi росту поступово можуть опускатися за грудину i ключицю. Опiр потужних передых м^в ши'!' (особливо в м'язистих чолов^в з короткою шиею) перешкоджае росту зоба вперед, а рух вузла при ковтаны, його власна вага сприяе росту його в бк найменшого опору, в бк середостiння, тканини якого надзвичайно податливк За грудину може змiститися велика частина зоба. У таких випадках на ши''' визначаеться (не завжди) лише верхнш полюс вузла [1, 2].
У структурi тиреощноТ патологи така форма зоба становить вщ 4 до 37%. Бшьшкть пухлин щитоподiбно'!' залози поширюються вiд ши''' у верхньопередне середоспння. Близько 7580% медiастинальних струм розташовуються в передньому середостшы, 20-25% займають його верхньозаднш вiддiл. Поширенiсть раку щитоподiбно'!' залози серед загрудинного зоба становить близько 9% [2, 3].
Па^енти з шийно-загрудинною локалiзацiею зоба, як правило, мають тривалий анамнез захворювання i пов'язан з цим ускладнення: наявнкть компресiйного синдрому, супутню
патолопю серцево-судинно''' i легенево'!' систем, рiзноманiтнiсть клiнiчних проявiв. Цi проблеми зумовлюють труднощi у виборi оптимально''' дiагностично'!' та лкувально'!' тактики, а також бтьш частий розвиток пiсляоперацiйних ускладнень [4].
Класифка^я загрудинного зоба була вперше запропонована С. ЫддтБ у 1927 р. Автор видтив шийно-загрудинний, загрудинно-шийний I внутршньогрудний зоб. Шийно-загрудинна локалiзацiя зоба, незалежно вiд характеру вузлових утворень, зазвичай е показанням до хiрургiчного втручання.
ОПИС КЛ1Н1ЧНОГО ВИПАДКУ
Хворий П., 62 ротв, госпiталiзований в торакальне вiддiлення КУ «Мкька клiнiчна лiкарня екстрено'! та невщкладно'!' медично'!' допомоги м. Запорiжжя» 07.03.2016 зi скаргами на осиплкть голосу, запаморочення, виражену задишку при помiрному фiзичному навантаженнi.
Осиплiсть голосу спостер^алася протягом 8 мiсяцiв, за медичною допомогою не звертався, лкувався самостшно. У листопадi 2015 р. з'явились запаморочення, невпевненкть при ходьбу в зв'язку з чим був обстежений в невролопчному вiддiленнi.
Хворому виконана КТ оргаыв грудно'! порожнини. При дослщжены у верхньому вщдт1 середостiння справа виявлене масивне, переважно м'якотканинне, пухлиноподiбне утворення з чткими, вiдносно рiвними контурами, розмiром 90х51х108 мм. Останне неоднорiдно i нерiвномiрно накопичуе контраст. У середостiннi, переважно
навколо пухлини, визначалися числены лiмфатичнi вузли (близько 10 одиниць) з максимальним розмiром 8 мм. Пухлиноподiбне утворення вщткняе тканину право!' леген без змiни прилегло!' легенево''' паренхiми. £ безпросвiтний контакт пухлини з правою часткою щитоподiбно''' залози i трахеею з вiдтiсненням останньо''' влiво i звуженням 'и просв^у до 12 мм. Також вщзначаеться вiдтiснення вперед пухлиною плечеголовного стовбура i щiльний и контакт iз стравоходом зi змiщенням останнього влiво. В легеневiй паренхiмi вогнищево''' патологи не виявлено. Висновок: враховуючи зв'язок пухлини з правою часткою щитоподiбно'!' залози, а також наявнкть тстозного компонента й одиничного кальцинату, е пiдстави пiдозрювати загрудинний зоб (рис. 1, 2).
Рис. 1. Рис. 2.
Хворий був оглянутий онкологом, ендокринним хiрургом, торакальним хiрургом.
Результати обстежень:
Тиреотропний гормон - 1,17 (Ы 0,27-4,20), тиреоглобулш - бтьше 500,0 (Ы 3,5-77,0).
Фiбробронхоскопiя: права стшка трахе''' у верхнiй i середнiй третинi вiдтiснена влiво. У бронхах внутрiшньопросвiтно патологГ'' не виявлено.
Ехокардюскотя: ознаки помiрно''' ппертрофи мюкарда. Порушення дiастолiчно''' функцП' лiвого шлуночка. Систолiчна функцiя збережена, клапанний кровотк не змiнений.
Спiрометрiя: обструктивнi порушення легкого ступеня тяжкостк
З огляду на скарги, дан анамнезу, результати лабораторних та шструментальних методiв дослщження хворому рекомендовано планове оперативне лкування.
10.03.2016 пiд внутрiшньовенною анестезiею iз штучною вентиляцiею легень у положены хворого на лiвому боцi виконана бiчна торакотомiя в п'ятому ммреберТ справа довжиною до 15 см. При ревiзN: в задньому середостшы е пухлиноподiбне утворення
И
ДГЛ^Ал
да ж,
IV)/
Рис. 3. Рис. 4.
округло''' форми до 11 см у дiаметрi щтьно' консистенцп. Останне прилягае ззаду до стравоходу, медiально - до трахе''', спереду - до верхньо' порожнисто''' вени, межуе з нижньо-зовышым пiвколом дуги пщключично''' вени, знизу справа - з правим головним бронхом, викликаючи компреаю зазначених структур. Тупим i гострим шляхом утворення вщокремлене вiд навколишых тканин, вiд стравоходу. Виконано дисекщю лiмфатичних вузлiв у данiй дтянцк Вузли направленi на цитологiчне дослщження - атипових клп"ин не виявлено.
При подальшш ревiзГ'' виявлено, що утворення поширюеться кранiально в надключичну дтянку, позаду ключицi i пщключично''' вени (в переддрабинчастому просторО. У зв'язку з цим виконання оперативного втручання з торакотомного доступу е неможливим (рис. 3, 4).
Зроблено комiроподiбний розрiз штри по переднш поверхнi ши''' довжиною до 10 см, пошарово виконано доступ до щитоподiбно! залози. При оглядi: права частка значно збтьшена в розмiрi, нижнiй полюс опускаеться загрудинно з вщткненням назовнi внутршньо''' яремно''' вени i загально''' сонно''' артерП'. Пухлина опускаеться в задне середостiння позаду пщключично''' артерп I вени.
Поетапно переачено перешийок, видiлено та перев'язано полюсы судини лiво'!' частки щитовидно' залози, лiва частка видалена. Вiзуалiзовано поворотний нерв i паращитоподiбнi залози злiва.
Зi значними технiчними складнощами виконано видалення право''' частки щитоподiбно'!' залози.
Медiальна частина частки тупим i гострим шляхом вiдокремлена вiд трахе''', латеральна частина мобЫзована пiсля взяття на турыкет внутршньо''' яремно''' вени, над сонною артерiею i n.Vagus, мобЫзована пщключично''' вена справа.
Рис. 5.
Пiсля переакання полюсних судин право!' частки остання видалена через торакотомний доступ. Ретельний гемостаз - сухо.
Виконана лiмфодисекцiя в дтянц шосто''' групи лiмфатичних вузлiв ши'''.
Рана на ши''' пошарово ушита, дренована полiхлорвiнiловим дренажем з активною астращею. Виконано ушивання торакотомно''' рани з дренуванням плеврально''' порожнини за Бюлау.
Опис макропрепара^в: щитоподiбна залоза з пухлиноподiбним утворенням у дтянц нижнього полюса право''' частки розмiром 11хб см, утворення синюшно-бурого кольору, щшьноТ консистенцГ'' з нерiвними краями (рис. 5).
У першу добу пкляоперацшного перiоду хворий перебував у вщдтены штенсивно''' терапп, надал1 переведений до торакального вщдтення, де проводилася планова терапiя: антибютикотератя, знеболювання, гормональна терапiя (еутирокс 100 мкг/добу), введення 10% глюконату каль^ю протягом 3 дыв (для профтактики гiпокальцемГ'' в ранньому пiсляоперацiйному перюдО.
Паратгормон вiд 12.03.2016: 18,2 (Ы 12,0-65,0 пг/ мл).
Пiсляоперацiйний перiод проткав без ускладнень, дренаж на ши''' видалений на четверту добу, з плеврально''' порожнини - на шосту, шви знят на 11-ту добу, рани заго'лися первинним натягом. Хворий виписаний з вщдтення на 12-ту добу в задовтьному станк
На момент виписки голос у патента повнiстю вiдновлений, запаморочень i задишки немае.
Рекомендовано: гормональна тератя (еутирокс 100 мкг/добу), контроль гормоыв: тиреотропний гормон, тиреоглобулiн, тетрайодтиронiн через
5 тижыв пiсля виписки. Проведення тиреощноТ абляци радiоактивним йодом 131.
Патопстолопчний висновок № 16CSD08536 вщ 22.03.2016:
1. Фолiкулярна карцинома щитоподГ6но''' залози T3N0M0 (8330/3).
2. Лiмфовузли середостiння - метастазiв не виявлено.
3. Лiмфовузли шосто''' групи - метас^в не виявлено.
ВИСНОВКИ
1. При локалiзацí'' пухлини в задньому середостiннi пщ час виконання оперативного втручання з шийного доступу можуть виникати серйозн технiчнi складнощi, що залежить вщ розмiру пухлини, зрощення з прилеглими тканинами й анатомiчними вiдхиленнями оргаызму.
2. Стернотомiя не в повному обсязi забезпечуе адекватний i безпечний доступ до пухлини заднього середоспння.
3. Найбтьш рацiональним доступом у випадку загрудинного зоба з локалiзацieю в задньому середоспны може бути комбша^я торакотомГ'' в п'ятому ммреберТ з шийним комГроподГ6ним доступом по переднм поверхнi ши'''.
Л1ТЕРАТУРА
1. Вагнер Е.Н. Трудности и ошибки диагностики внутригрудинных опухолей / Е.Н. Вагнер, В.А. Брунс, А.Н. Кубариков // Хирургия. - 1993. - Т. 10. - С. 88-91.
2. Мишель Л.А. Загрудинный зоб и «ENBLOC» резекции при местнораспространенном раке щитовидной железы / Л.А. Мишель // XI (XIII) Росс. симпозиум по хирургической эндокринологии. -2003. - Т. 1. - С. 99-103.
3. Тимофеева Л.А. Комплексное ультразвуковое исследование и магнитно-резонансная томография в диагностике очаговой патологии щитовидной железы / Л.А. Тимофеева // Казанский медицинский журнал. - 2012. - Т. 93. -№ 3. - С. 484-487.
4. Трошина Е.А. Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению токсического зоба / Е.А. Трошина, Н.Ю. Свириденко, В.£. Ванушко [и др.] // Проблемы эндокринологии. - 2014. - № 6. - С. 67-77.
РЕЗЮМЕ
Хiрургiчна тактика при локалiзацíí пухлини щитоподiбноí' залози в задньому середостiннi С.М. Завгороднш, В.1. Перцов, Я.В. Телушко, С.1. Савченко, М.Б. Данилюк
В статп описано рщккний кл^чний випадок загрудинного розташування раку щитоподiбноT залози - у задньому середостшнк При цьому пухлина розмiром до 11 см у дiаметрi виходить з нижнього полюса право''' частки щитоподiбно'!' залози та опускаеться загрудинно з вщткненням назовн1 внутршньо''' яремно''' вени та загально''' сонно'' артерп. Пухлина опускаеться у задне середостшня, позаду пщключично''' артерП' та вени, ззаду прилягае до стравоходу, медiально - до трахе''', попереду - до верхньо''' порожнисто''' вени, межуе з нижньо-зовышым пiвколом дуги пщключично''' вени, знизу справа - з правим головним бронхом, викликаючи при цьому компреаю вказаних структур.
При такш локалiзацN' пухлини та и" розмiрах пщ час виконання оперативного втручання з шийного доступу можуть виникати серйозн техычы складнощi, а стернотомiя не забезпечуе адекватного i безпечного доступу до не'''.
Отже, найбiльш рацюнальним доступом у випадку загрудинного зоба з локалiзацiею в задньому середоспны може бути комбiнацiя торакотоми в п'ятому ммребер'Г з шийним комiроподiбним доступом по переднiй поверхнi ши'''.
Ключовi слова: загрудинний зоб, фолкулярна карцинома, щитоподiбна залоза, торакотомiя.
РЕЗЮМЕ
Хирургическая тактика при локализации опухоли щитовидной железы в заднем средостении
С.Н. Завгородний, В.И. Перцов, Я.В. Телушко, С.И. Савченко, М.Б. Данилюк
В статье описан редкий клинический случай загрудинного расположения фолликулярного рака щитовидной железы - в заднем средостении. При этом опухоль размером до 11 см в диаметре исходит из нижнего полюса правой доли щитовидной железы и опускается загрудинно с оттеснением наружу внутренней яремной вены и общей сонной артерии. Опухоль опускается в заднее средостенье позади подключичной артерии и вены, прилегает сзади к пищеводу, медиально - к трахее, спереди -
Дата надходження до редакци 03.08.2016 р.
к верхней полой вене, граничит с нижне-наружной полуокружностью дуги подключичной вены, снизу справа - с правым главным бронхом, вызывая компрессию указанных структур.
При такой локализации опухоли и ее размерах, выполняя оперативное вмешательство из шейного доступа, можно столкнуться с серьезными техническими сложностями, а стернотомия не обеспечивает в полной мере адекватный и безопасный доступ к ней.
Поэтому наиболее рациональным доступом в случае загрудинного зоба с локализацией в заднем средостении может быть комбинация торакотомии в пятом межреберье с шейным воротникообразным доступом по передней поверхности шеи.
Ключевые слова: загрудинный зоб, фолликулярная карцинома, щитовидная железа, торакотомия.
SUMMARY
Surgical tactics in thyroid tumors located in the posterior mediastinum
S.N. Zavgorodniy, V.I. Pertsov, Y.V. Telushko, S.I. Savchenko, M.B. Danylyuk
The article described a rare clinical case of retrosternal follicular thyroid cancer located in the posterior mediastinum. The tumor was 11 cm in diameter, originating from the lower section of the right thyroid lobe, descended down retrosternally, while bulging out the internal jugular vein and common carotid artery. The tumor descended in the posterior mediastinum, from behind the subclavian artery and vein, adjoining posterior - to the back of the esophagus, medial -to the trachea, anterior - to the superior vena cava, and bordered the lower arc of the subclavian vein, inferior right - to the right main bronchus, and caused compression of structures described above.
With such a location of the tumor and its size performing surgery by cervical access poses serious technical difficulties, while sternotomy does not fully ensure adequate and secure access to the posterior mediastinal tumor.
Therefore, the most efficient access in the case of retrosternal goiter located in the posterior mediastinum would be the combination of thoracotomy in the fifth intercostal space with cervical access via the front of the neck.
Key words: retrosternal goiter, follicular carcinoma, thyroid, thoracotomy.
