CC BY
52
ДЕЯК1 ПРИЧИНИ ЗАНЕДБАНИХ ВИПАДК1В РАКУ ЩИТОПОД1БНО1 ЗАЛОЗИ
О.П. Нечай
Украгнський науково-практичний центр ендокринног xipypeii, трансплантацп ендокринних оргатв i тканин МОЗ Украгни, м. Кигв
Нечай Олександр Павлович
к. мед. н., пров. наук. стер. eiddiny
ендокринног xipypгii 01021, м. Кигв, Клоеський yseis, 13-А тел.: (044)560-02-56 е-mail: allanechay@ukr.net
ВСТУП
Рак щитоподiбноT залози (РЩЗ) - це злояккна пухлина, що походить вщ фолкулярних або С-^тин щитоподiбноT залози та е найпоширенiшим злоякiсним новоутворенням серед шших ендокринних органiв [1, 2]. Вщповщне вчасне хiрургiчне лiкування цього захворювання сприяе запобiганню метастазуванню та полтшуе прогноз.
Незважаючи на збагачення досвщу щодо РЩЗ та поширенкть дiагностичних методик з виявлення цього захворювання, у клМчнш практицi перюдично спостерiгаються випадки занедбаного раку щитоподiбноT залози, що потребують критичного аналiзу.
Кл1н1чний випадок 1. Хвора М., 1956 р.н., звер-нулася до л^аря зi скаргами на бшь у спинi. З анамнезу вщомо, що бiль з'явився близько 10 роюв тому i мав постiйний, ниючий характер. Пафентка спостерiгалась у невролога, Тй було виконано магытно-резонансну томографiю (МРТ) хребта в 2010 ро^, дiагностовано кктково-дегенеративш змiни хребта, з приводу чого вона приймала нестероТдн протизапальнi засоби, а також проходила курси масажу з елементами мануально''' терапп. Оскiльки бiль продовжував турбувати, в 2014 роц хворiй було виконано повторне МРТ, за даними якого встановлено масивне вторинне ураження хребта з елементами деструкцй' тш хреб^в (рис. 1).
Хвору направлено до Нацюнального шститугу раку, де було виконано тонкоголкову астрацшну пункцiйну бюпаю (ТАПБ) уражених тiл хребцiв i за даними цитологiчного дослiдження зроблено вис-новок: залозистий рак. Для пошуку «материнсько'Т» пухлини хворiй було проведено мамограф^, фiброгастродуаденоскопiю, колоноскопiю, огляд
пнеколога та спiральну комп'ютерну томограф^ в режимi сканування всього оргашзму. Завдяки останньому дослiдженню виявлено новоутворення в правш частцi щитоподiбно''' залози розмiром 50х35 мм. Виконано ТАПБ цього утворення, цитолопчний висновок: папшярний рак щито-подiбноí залози. Встановлено, що хвора знала про утворення в щитоподiбнiй залозi понад 10 роюв, за яким спостереження проводили за допомогою ультразвукового дослiдження (УЗД). Ц дослiджнення виконувались у кликах мм. Киева та Вiнницi (за мкцем проживання). Вiд запропоновано' ТАПБ хвора систематично вщмовлялася.
Пафентка була успiшно прооперована в хiрургiчнiй клiнiцi нашого Центру, за даними патоморфолопчного дослiдження встановлено дiагноз «папшярний рак щитоподiбноí залози, рТ3Ы1ЬМ1». На сьогодн хвора пройшла два висо-кодозових лiкувальних курси радiоактивного йоду - 1311 з певним структурним та бiохiмiчним ефектом. Проте, рiвень тиреоглобулiну кровi лишаеться незадовiльно високим та сягае 335 нг/мл. На скано-грамах вщзначаеться масивне накопичення радюфармпрепарату в проекцп хребта, ребер, клубово' кiстки (рис. 2).
Кл1н1чний випадок 2. Хвора П., дiвчинка 13 роюв, у супроводi матерi звернулась до нашо' клiнiки зi скаргами на наявнкть пухлинного утворення на переднш поверхнi ши', що спричиняе естетичний дискомфорт. Утворення розмiром 12х10 мм розташоване в проекцГ'' щитоподiбного хряща, кам'янисто''' щiльностi, слаборухливе. Крiм того, з обох боюв яремних колекторiв мали мкце збiльшенi лiмфатичнi вузли розмiром вiд 5 до 20 мм.
70
Кл^чна ендокринологiя та ендокринна хiрургiя 3 (51) 2015
Рис. 1. Масивне метастатичне ураження хребта, зм/'ни в т!л! хребця ТЬ2.
та збтьшеного до 20 мм лiмфовузла середньоТ третини правого яремного колектору. За даними цитолопчного висновку встановлено дiагноз: паптярний рак щитоподiбноТ залози з поверхне-вою iнвазieю у щитоподiбний хрящ, метастаз паптярного раку щитоподiбноТ залози у лiм-фатичний вузол. Дитин була виконана операцiя екстрафасфальноТ тиреоТдектомп, доповнена двобiчною модифiкованою та центральною дисекщею шиТ. На ПГЗ встановлено: паптярний рак щитоподiбноТ залози з множинними метастазами в лiмфатичнi лiмфовузли шиТ (рТ4аЫ1ЬМ0).
Пiсляоперацiйний перюд проходив без усклад-нень. Хвора виписана iз стацiонару з рекоменда-цiею про проходження лiкування радюактивним йодом. Рiвень тиреоглобулiну за 5 дыв до РЙТ ста-новив 1,4 нг/мл, ТТГ - 86 мкМО/мл, АТТГ - 24 МО/мл. Доза йоду складала 2300 мБк. При скануванш всього тта спостер^алось накопичення РФП в проекцп ложа щитоподiбноТ залози. На сьогоднi хвора почуваеться добре, приймае Ьтироксин у дозi 87,5 мкг на добу при вазi тiла 33,4 кг, тиреоглобулш в кровi не визначаеться (менше нiж 0,04 нг/мл).
У структурi злоякiсних пухлин рiзних локалiза-цiй рак щитоподiбноТ залози становить 0,4-3%. Епщемюлопчы дослiдження останнiх роюв свщ-
З анамнезу вiдомо, що хвора протягом 3 рокiв спостер^алася у м. Харковi з дiагнозом хондрома щитоподiбного хряща. Пiд час чергового огляду педiатром хворiй уперше було рекомендовано виконати пункцiйну бюпаю утворення. З цiею метою вона звернулась до Центру, де ТТ оглянув дитячий ендокринолог, було виконано УЗД та ТАПБ. При УЗД виявлено, що утворення розмiром 12 мм у проекцП' щитоподiбного хряща е пухлиною верхiвки пiрамiдального вщростка щитоподiбно''' залози. Виконано пункцiйну бюпаю даного вузла
^-
*
■ с Г99£ОМЛ-1'нВ|. омая
и
Рис. 2. Сцинтиграф!я всього тла на залишков!й л'1кувальн'1й активност'113Ч.
Кл1н1чна ендокринолопя та ендокринна х1рурпя 3 (51) 2015
71
чать про зростання захворюваност на рак щитоподiбно''' залози в 1,3-2 рази. Так, за даними Lozano та ствавт., рак щитоподiбно''' залози був причиною смертi у 36 тис. випадюв у 2010 рощ, тодi як у 1990-му цей рiвень становив 24 тис. [3].
Вщомо, що рак щитоподiбно''' залози не мае типових симптомiв. Найчастiше першим проявом цього захворювання е вузол ши' в дшянц щитоподiбноí залози [2]. lнодi початковим симптомом може бути збшьшення лiмфатичного вузла на ши'. Часто виявленню раку щитоподiбно''' залози передуе тривалий анамнез, осктьки це захворювання зазвичай розвиваеться повшьно та може поеднуватись з поширеними хворобами щито-подiбно''' залози (вузловий зоб, хрошчний тирео-'дит) [1]. Дiагностування РЩЗ постiйно зростае. Цьо-му сприяе розповсюджене застосування ультразвукового дослщження ши'' та ТАПБ пщ УЗД-контролем вузлiв, якi не пальпуються, та бiльш ретельним пстопатолопчним скринiнгом екстенсивно' вибiрки видалених щитоподiбних залоз [4].
Сьогоднi, з рутинним застосуванням методики ТАПБ у комбшацп iз сучасними високороздiльними УЗД апаратами, лiкар-фахiвець може отримати цитологiчний матерiал з вузла розмiром вiд 2-3 мм. Таким чином, виявляються хворi з початковим роз-витком раку щитоподiбно''' залози без будь-яких кл^чних проявiв хвороби, а рiвень папшярних мiкрокарцином у структурi тирео'дного раку сягае 40-50%.
Тим не менш, у лiтературi перiодично з'яв-ляються повiдомлення про випадки занедбаного раку ЩЗ. Так, Mostarchid та ствавт. [5] описували випадок гiгантських метас^в у кiстки черепа та мозок, що походили iз занедбано' «материнсько'» тирео'дно''' папшярно' карциноми. Pavlidis та ств-авт. [6] повiдомляли про три випадки пщшюрних кiстозних метас^в скальпа, що походили iз занед-баних ракових пухлин щитоподiбноТ залози. Spartalis та спiвавт. [7] описали надзвичайно рщккний випадок занедбано''' пгантськоТ екзоф^-но' папшярно' тирео'дно''' карциноми з геморапч-ною ульцерацiею у 72^чно' жiнки.
Примiтним е те, що в уах описаних випадках занедбаного раку ЩЗ хворi були свiдомi щодо iснування свого захворювання.
Наведен випадки з власного досвщу також вка-зують на те, що хворi знали про iснуючi проблеми протягом декiлькох рокiв. Вiрогiдно, пацiентiв та 'х родичiв можна звинуватити в недбалому ставлены
до власного здоров'я, але не можна нехтувати тим фактом, що обидвi хворi спостерiгалися лiкарями з приводу «шших» захворювань. Так, у першому випадку неврологи спостерiгали i лкували остеохондроз, а в другому випадку ЛОР лiкарi - хондрому щитоподiбного хряща. В обох випадках хворим неодноразово виконувалось УЗД щитоподiбноT залози, але лiкарi ыколи не наполягали на вико-нанн пункцмно'Г бюпо з подальшим цитолопчним дослiдженням.
ВИСНОВКИ
Незважаючи на загальне поширення раннього виявлення тирео'дно''' онкопатологп, перiодично трапляються випадки занедбаного раку щитопо-дiбно''' залози. Причиною цього е недостатня шформованкть лiкарiв ^зних галузей) щодо обов'язкового виконання УЗД та морфолопчного дослiдження всiх пщозрших новоутворень. Дуже важливим е своечасне переконливе доведення до вщома патента iнформацi''' про необхiднiсть виконання процедури ТАПБ, яка е визначальною у виборi тактики лiкування.
Л1ТЕРАТУРА
1. Рибаков С.Й., Шидловський В.О., Комсаренко 1.В., Павловський М.П. ТиреоУдна хiрургiя: навчальний посiбник. - Тернопть. - 2008. - 423 с.
2. ЛарН О.С., Черенько С.М., KiHi4eHKO В.Г. Дiагностика та л^вання високодиференцiйованого раку щито-подiбноT залози / Поабник для лiкaрiв. - Ки'в. - 2008. - 37 с.
3. Lozano R, Naghavi M, Foreman K, Lim S, Shibuya K, Aboyans V et al. (2012). Global and regional mortality from 235 causes of death for 20 age groups in 1990 and 2010: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2010. Lancet 380 (9859): P. 2095-128.
4. L. DaviesandH. G. Welch. Increasing incidence of thyroid cancer in the United States, 1973-2002, Journal of the American Medical Association, vol. 295, no. 18, 2006, Р. 2164-2167.
5. B. El Mostarchid, A. Akhaddar and M. Boucetta. Giant] skull and brain metastasis from a neglected thyroid papillary, carcinoma. Canadian Journal of Neurological Sciences, vol. 37, no. 4, 2010, Р. 515-516.
6. N.A. Pavlidis, A.D. Sourla, N.G. Nikolaou, C.F. Tolis and V.D. Mitsi. Neglected cases of papillary and follicular thyroid carcinoma. Occurrence of subcutaneous scalp metastases. European Journal of Surgical Oncology, vol. 16, no. 2, 1990, Р. 175-179.
7. Spartalis E.D., Karatzas T., Charalampoudis P., Verga-dis C., Dimitroulis D. Neglected Papillary Thyroid Carcinoma Seven Years after Initial Diagnosis. Case Reports in Oncological Medicine, 2013.
72
Кл^чна ендокринолопя та ендокринна хiрургiя 3 (si) 2015
РЕЗЮМЕ
Деякi причини занедбаних випадмв раку щитоподiбноí залози О.П. Нечай
Мета роботи - визначити причини, як привели до випадюв занедбаного раку щитоподiбно''' залози.
Матерiали та методи. Описання двох кл^чних випадкiв занедбаного раку щитоподiбно''' залози з особистоТ практики та аналiз лiтератури.
Результати та обговорення. У першому випад-ку хвора спостер^алася протягом 10 рокiв з приводу болю в спин та встановленого остеохондрозу, ^норуючи наявнiсть вщомого вузлового ураження щитоподiбно''' залози. У другому випадку протягом 3 роюв хвора спостер^алася з приводу хондроми щитоподiбного хряща, хоча насправдi утворення являло собою злояккну пухлину верхiвки тра-мiдального вiдростка щитоподiбно''' залози.
Висновки. Причинами занедбаного раку щито-подiбно''' залози е неналежне ставлення пащетчв до свого здоров'я та недостатня шформованкть лiкарiв (рiзних галузей) про обов'язкове виконан-ня морфолопчного дослiдження всiх пiдозрiлих новоутворень.
Ключовi слова: занедбаний рак, щитоподiбна залоза, пункцiйна бiопсiя.
РЕЗЮМЕ
Некоторые причины запущенных случаев рака щитовидной железы А.П. Нечай
Цель работы - определить причины, которые привели к случаям запущенного рака щитовидной железы.
Материалы и методы. Описание двух клинических случаев запущенного рака щитовидной железы из личного опыта и анализ литературы.
Результаты и обсуждение. В первом случае больная наблюдалась на протяжении 10 лет по
поводу боли в спине и установленного остеохондроза, игнорируя наличие известного узлового поражения щитовидной железы. Во втором случае в течение 3 лет больная наблюдалась в связи с предполагаемой хондромой щитовидного хряща, хотя в действительности образование представляло собой злокачественную опухоль верхушки пирамидального отростка щитовидной железы.
Выводы. Причинами запущенного рака щитовидной железы являются ненадлежащее отношение пациентов к своему здоровью и недостаточная информированность врачей различных специальностей об обязательном проведении морфологического исследования всех подозрительных новообразований.
Ключевые слова: запущенный рак, щитовидная железа, пункционная биопсия.
SUMMARY Some causes of neglected thyroid cancer O.P. Nechay
Aim of the study. To reveal causes, that led to neglected cases of thyroid cancer.
Materials and methods. Description of two clinical cases of neglected thyroid cancer from own experience and literature review.
Results and discussion. The first case the patient was followed for 10 years because of back pain and diagnosed osteochondrosis ignoring the known thyroid nodule. The second case demonstrated 3-year follow-up because of supposed chondroma of thyroid cartilage, which appeared malignant tumor of apex of pyramidal outgrowth of thyroid gland.
Conclusion. The main causes of neglected thyroid cancer were patient's ignoring of known thyroid lesion and inadequate awareness of doctors about necessity to provide morphological assessment of any suspicious neoplasm.
Key words: neglected cancer, thyroid gland, needle biopsy.
Дата надходження до редакцп 03.07.2015 р. Кл^чна ендокринолопя та ендокринна хiрургiя 3 (51) 2015
