CC BY
16
УДК 616.441-006.6-089.87:614.876 ЯНЧ1Й 1.Р.
ДУ «1нститутендокринолоп!та обмнуречовин iM. В.П. Комсаренка НАМН Украни», м. Кив
ВИКОНАННЯ ОРГАНОЗБЕР^АЮЧИХ ОПЕРАЦМ ПРИ ФОЛкУЛЯРНМ КАРЦИНОМi ЩИТОПОДiБНОÍ ЗАЛОЗИ В ПА^СНЛВ, ЯК1 БУЛИ ДiТЬМИ ТА ПiДЛiТКАМИ НА ЧАС ЧОРНОБИЛЬСЬКОÍ АВАРП
Резюме. У робот проaнaлiзовaно об'ективн та суб'ективн'1 причини виконання органозбергаючих операций при фол'икулярнй карциномi щитопо^бно! залози (ЩЗ) у па^енлв, як були дтьми та пятками на час авари на ЧАЕС. Установлено, що за перод ¡з 1996 по 2012 рк було прооперовано 88 таких хворих, i в переважнiй бльшост випадюв (72,7 %) хирургами було виконано операщю органозбергаючогохарактеру. Головна причина такого лiкуванння — неможливсть установити фактнаявност фолiкулярноíкарцино-ми на перед- чи iнтраоперацiйному етапах. Незважаючи на те, що вс паценти були з групи пдвищеного ризику щодо розвитку раку ЩЗ, 44 % хворих категорично вдмовилися вд проведення повторно! радикально! операци п^сля встановлення патологом^агнозу «фолiкулярна карцинома». Важливими факторами, що впливали на рiшення патента стосовно проведення остаточно! тирео'щектоми, були розм^р пух-лини та!!iнвазивнiсть. Найчаст'1ше вд повторного хрурпчного втручання вщмовлялисяхвор/з мiнiмально /нвазивними, невеликими за розм'рами (менше 10 мм) фолiкулярними карциномами ЩЗ. Ключовi слова: щитоподiбна залоза, фолiкулярна карцинома, тиреощектом'т, органозбергаюча операция.
-1 ® Оригинальные исследования
L
L. /Original Researches/
International journal of endocrinology
Фолкулярш карциноми (ФК) щитоподiбноl залози (ЩЗ), так само як i паптярш карциноми (ПК), належать до диференцшованих тиреощних раыв. Алгоритм лшування хворих iз такими формами онкопа-тологи чггко сформульований у мiжнародних реко-мендащях — тотальна тиреоlдектомiя з подальшою аблящею залишково! тканини ЩЗ радюактивним йодом [1—3]. У випадках, коли карциному виявили лише на остаточних пстолопчних препаратах вщповщно до тих же стандарпв, пащенту проводять повторну опе-рацш — виконують остаточну тиреощектомш [1—3]. Разом з тим в останш роки багато практикуючих хь рурпв обГрунтовано вщстоюють позицш про можли-вють виконання органозбер^аючих операцш або про вщмову вщ повторного оперативного втручання (у вищезазначених випадках) при високодиференцшо-ваних карциномах ЩЗ iз низьким потенщалом агре-сивност — мшрокарциноми, iнкапсульована ПК, а також ФК розмiром, меншим шж 2 см [4—6]. Безпере-чно, щеться виключно про карциноми без репонар-них i вiддалених метастазiв. Така можливiсть офiцiйно зафiксована i в мiжнародних практичних рекомен-дащях [3]. Однак у тих самих рекомендащях вщзна-чено, що факт радiацiйного опромiнення в анамнезi
пащенпв е безапеляцiйним критерiем для виконання радикального хiрургiчного лiкування незалежно вщ характеристик пухлини.
Унаслiдок авари на ЧАЕС значна частина територи Укра!ни була радiацiйно контамiнована, а мешканщ отримали зовнiшне та облiгатне опромшення, у тому числi й iзотопами йоду. Зважаючи на сво! фiзiологiчнi особливостi, суттевий радiацiйний вплив вщчула ЩЗ, особливо дiтей i шдлптав [7]. Украшськими вченими був аргументовано доведений взаемозв'язок мiж тд-вищеною частотою розвитку раку ЩЗ, насамперед ПК, i радiацiйним чинником, що дозволило видiлити групу пiдвищеного ризику з точки зору розвитку раку ЩЗ. Н становили мешканцi Укра!ни, яю були дiтьми та п^ддатками на момент авари. Минуло вже бтьше нiж чверть сторiччя шсля катастрофи, а показники тако! захворюваност серед ще! когорти населення не зменшуються [8]. Таким чином, вс ПК ЩЗ, що роз-винулись у пащентав iз ще! групи, розцшюють як по-тенцiйно радюшдуковаш, вiдповiдно, в таких випадках необхщно виконувати радикальне хiрургiчне лкуван-
© Янчш 1.Р., 2014
© «М1жнародний ен,докрииолог1чиий журнал», 2014 © Заславський О.Ю., 2014
ня. Разом iз тим у реальнш практицi мають мiсце факти виконання й органозбер^аючих операцiй у таких паць eнтiв. Стан цiei' проблеми, зокрема тенденци та резуль-тати довготривалого спостереження цих випадкiв ПК ЩЗ, нами проаналiзовано в попередшх публiкацiях
[14, 15].
Стосовно ФК ЩЗ таю даш вiдсутнi. Разом iз тим у всiх мiжнародних практичних рекомендацiях ФК i ПК розглядають разом як диференцiйованi карциноми ЩЗ, а наявнють факту радiацiйного впливу в анамнезi пацieнтiв поряд з дитячим втэм передбачае проведен-ня обов'язково! тиреощектоми з подальшою абляцieю радiоактивним йодом [1—3].
У зв'язку з цим мета нашо'1 роботи полягала в проведеннi анаизу щодо встановлення об'ективних i суб'ективних причин виконання органозбер^аючих операцiй при ФК ЩЗ у пащенпв iз групи шдвище-ного ризику, а також у виршенш питання, чи завжди або наскiльки часто пащентам виконуеться остаточ-на тирео']дектом1я у випадку встановлення дiагнозу лише шсля аналiзу пiсляоперацiйних гiстологiчних препаратiв.
Матерiали та методи дослiдження
При проведеннi аналiзу використовувались данi електронного реестру пащенпв державно! установи «1нститут ендокринологи та обмiну речовин 1м. В.П. Ко-мiсаренка Нацiональноl академи медичних наук Украши» (1ЕОР), що наичуе бiльше нiж 160 тисяч запишв (амбулаторних карток). Динамiку виконання органозбер^аючих операцiй у пацieнтiв iз групи пiдвищеного ризику (дiти та шдлггки на час аварп на ЧАЕС) проаналiзовано за перiод з 1996 по 2012 р. Початок перюду спостереження обрано тому, що з ачня 1996 року у вщдш хiрургil ендокринних за-лоз 1ЕОР було впроваджено iнформацiйну систему ТИеШер 5 [9], що, у свою чергу, дало можливють центраизовано заносити до бази даних шформацш стосовно всiх прооперованих пацieнтiв, а саме результата штраоперацшного експрес-пстолопчного дослiдження (ЕГД) та остаточного патопстолопч-ного дiагнозу (ОГД). Таким чином, саме з 1996 року стала можливою програмна обробка вае1 необхщ-но! шформаци.
Патогiстологiчний дiагноз установлювали в лабора-тори морфологи ендокринно1 системи 1ЕОР вiдповiдно до Мiжнародноl пстолопчно! класифшаци пухлин ЩЗ [10], що було додатково верифтэвано мiжнародними експертами-патологами при виконаннi спiльних на-укових проектiв [12].
Статистичний анал1з отриманих результатiв проведено за допомогою комп'ютерноi програми GraphPad з використанням критерiю %2-тест.
Результати дослiдження та Тх обговорення
За перiод з 1996 по 2012 рк: було прооперовано 88 пащенпв iз ФК ЩЗ iз групи тдвищеного ризику. Серед них лише у 24 випадках (27,3 %) першочергово була виконана тотальна тирео]дектом1я, у той час як в пе-реважнш бiльшостi спостережень (64 з 88, або 72,7 %) хiрургами було виконано операцш органозбериаючого характеру.
Пiдставою для тотальноi тиреощектоми е факт вияв-лення карциноми на до- чи штраоперацшному етапах дiагностики. На сьогоднi основним i дуже ефективним методом передоперацiйноi дiагностики новоутворень ЩЗ е, безумовно, тонкогольна асшрацшна пункцiйна бiопсiя (ТАПБ), виконана гад контролем УЗД iз по-дальшим аналiзом цитологiчних препаратiв. Точнють, чутливiсть i специфiчнiсть ТАПБ дуже висока. Однак, за даними лггератури та нашими власними спостере-женнями, у випадках ФК ЩЗ И ефективнють практично дорiвнюe нулю [11]. Оскшьки наявнiсть ФК ЩЗ неможливо виявити за допомогою ТАПБ, И результати в межах даного дослщження ми не анал1зували. 1нтрао-перацiйнi ЕГД зазвичай також малорезультативш [14]. Разом iз тим це единий морфолопчний метод, що до-зволяе виявити ФК ЩЗ (хоча i з низькою результатив-нютю) на iнтраоперацiйному етапi та визначити обсяг хiрургiчного втручання. Тому даний аспект був розгля-нутим.
У наших дослщженнях лише у 24 випадках ФК ЩЗ одразу була проведена тотальна тирео']дектом1я. При цьому лише у восьми з них карцинома була виявлена за допомогою ЕГД, у решти хворих таы дослщження не проводили, а радикальне хiрургiчне лшування було ви-конано з причини дифузного токсичного зоба або мно-жинних вузлових новоутворень ЩЗ, локалiзованих по всш залозi.
Стосовно iнтраоперацiйних ЕГД у випадках орга-нозберiгаючих операцiй таы дослщження було проведено в 78,1 % випадыв (табл. 1). Однак проведет ЕГД не вплинули на тактику мрурпчного втручання в бк: його радикалiзацii, оскльки висновки ЕГД «фолку-лярна неоплазiя» у 48 випадках чи «шдозра на карциному» в двох випадках не додали суп^во! шформаци вщносно наявностi злоякiсноi' пухлини.
З огляду на наявнiсть радiацiйного чинника в анам-незi пiсля отримання ПГД «фол^лярна карцинома»
Таблиця 1. Розподл висновюв ¡нтраоперац1йних експрес-дослджень у rpyni спостереження
Групи Ктькють Висновок ЕГД ЕГД не було
Карцинома Пiдозра на карциному Фол^лярна неоплазiя Вузол
Первинна тиреощектомня 24 7 - 3 - 14
OpraH036epiraio4i операци 64 - 2 48 - 14
Усього 88 53 (60,2 %) 28
Таблиця 2. РозподЛ повторних операц1й (остаточна тиреощектом1я) залежно вД розм 'ру фол1кулярно/ карциноми
Показник Загальна ктькють Кшькють повторно прооперованих %
Po3Mip до 20 мм 20 11 55,0
Серед них: po3Mip до 10 мм 5 2* 40,0
po3Mip вщ 10 до 20 мм 15 9 60,0
розмiр понад 20 мм 44 25 66,0
Примтка: * — р < 0,05 за критер1ем %2 тест пор1вняно з ФК розм'ром вД 10 до 20 мм та ФК розм'ром понад 20 мм.
Таблиця 3. Розподл повторних операцй (остаточна тирео'щектом'я) залежно вД ¡нвазивностi фол '!кулярно)' карциноми
Показник Загальна кшькють, n (%) Ктькють повторно прооперованих %
М^мально швазивы ФК 27 (42,2 ) 7 25,9
Помiрно Ывазивы ФК 34 (53,1 ) 26* 76,5
Широко Ывазивы ФК 3 (4,7 ) 3* 100,0
хворим повинна виконуватися остаточна тирео!декто-мш, тобто проводитися повторне оперативне втручан-ня. Мiж тим лише 56 % пащентав iз ФК (36 серед 64) погодилися на повторну операцш. Решта хворих вщ не! вщмовилася.
У наших попередшх публшащях щодо анатзу орга-нозберiгаючих операцш у випадках ПК ЩЗ було показано, що важливим фактором, що впливав на рiшення пащента стосовно проведення остаточно! тирео!дек-томи, був розмiр пухлини [15]. Аналопчна ситуацiя склалася i з ФК ЩЗ: найменший вiдсоток хворих, яю погоджувалися на повторне оперативне втручання, був серед пацiентiв, у котрих розмiр пухлини не перевищу-вав 1 см. При подальшому збтьшенш розмiру пухлини збiльшувався й вщсоток пацiентiв, якi погоджувалися на остаточну тирео!дектомш (табл. 2).
Оцiнка швазивних властивостей ФК ЩЗ, у випадках коли була виконана органозбериаюча операщя, показала, що агресивнi широкошвазивш карциноми фiксували достатньо рiдко — !х було лише три, i в усiх цих випадках пащентам було виконано остаточну ти-рео!дектомш (табл. 3). Вiдсоток хворих, яы погодилися на повторну операцiю, у груш помiрно iнвазивних ФК ЩЗ також був високим. Водночас у випадках мМмаль-но iнвазивних карцином, що розцшюють як пухлини з низьким потенщалом агресивностi, лише чверть па-цiентiв надали згоду на остаточну тирео!дектомш.
Висновки
Майже в 73 % пащенпв iз ФК ЩЗ здшснено оперативне втручання органозбериаючого характеру, об'ективною причиною чого була неможливють уста-новити факт наявност карциноми на штраоперацш-ному етат дiагностики. Крiм того, пащенти дослщно! групи були з групи пiдвищеного ризику щодо розвит-ку раку ЩЗ, 44 % хворих категорично вщмовилися вщ проведення повторно! радикально! операци. Важли-
вими факторами, що впливали на рiшення пащента стосовно проведення остаточно! тиреощектоми', були po3Mip пухлини та il швазивнють. Найчастiше вiд повторного хiрургiчного втручання вiдмовлялися хворi з мМмально iнвазивними, невеликими за розмiрами (менше 10 мм) ФК ЩЗ.
Список л^ератури
1. Cooper D.S., Doherty G.M., Haugen B.R. et al. Management guidelines for patients with thyroid nodules and differentiated thyroid cancer//Thyroid. — 2006. — Vol. 16, № 2. - P. 109-142.
2. Gharib H, Papini E, Paschke R. et al. AACE/AME/ETA American Association of Clinical Endocrinologists, Associazione Medici Endocrinologi, and European Thyroid Association medical guidelines for clinical practice for the diagnosis and management of thyroid nodules // J. Endocrinol. Invest. — 2010. — Vol. 33, № 5 (Suppl.). — P. 1-50.
3. Pacini F., Schlumberger M, Dralle H. et al. European consensus for the management of patients with differentiated thyroid carcinoma of the follicular epithelium // Eur. J. Endocrinol. — 2006. — Vol. 154, № 6. — P. 787-803.
4. Chukudebelu O., Dias A., Timon C. Changing trends in thyroidectomy//Ir. Med. J. — 2012. — Vol. 105, № 6. — P. 167179.
5. Goffredo P., Cheung K., Roman S.A., Sosa J.A. Can minimally invasive follicular thyroid cancer be approached as a benign lesion?: a population-level analysis of survival among 1,200 patients//Ann. Surg. Oncol. — 2013. — Vol. 3. — P. 767-772.
6. Sugino K., Kameyama K., Ito K. et al. Outcomes and prognostic factors of 251 patients with minimally invasive follicular thyroid carcinoma //Thyroid. — 2012. — Vol. 8. — P. 798-804.
7. Likhtarov I., Thomas G., Kovgan L. et al. Reconstruction of individual thyroid doses to the Ukrainian subjects enrolled in the Chernobyl Tissue Bank//Radiat. Prot. Dosimetry. — Oct 2013. — 156(4). — 407-23.
8. Tronko M., Bogdanova T., Komisarenko I. et al. Thyroid cancer in Ukraine after the Chernobyl catastrophe: 25-year
experience of follow-up. A challenge of radiation health risk management / Ed. by M. Nakashima, N. Takamura, K. Suzuki, S. Yamashita. — Nagasaki Newspaper Publish, 2012. — P. 239-244.
9. Болгов М.Ю. Автоматизация медицинских учреждений //Руководство пользователя TherDep 5. — К.: Куприянова, 2006. — 464 с.
10. DeLelis R.., Lloyd R.., Heitz Ph., Eng Ch. Pathology and genetics of tumours of endocrine organs. WHO classification of tumours. — Lyon: IARC Press, 2004. — 320p.
11. Ali S.Z., Cibas E.S. The Bethesda system for reporting thyroid cytopathology. Definitions, criteria and explanatory notes. — New York, NY: Springer, 2010. — 272p.
12. Thomas G.A., Williams E.D., Becker D.V. et al. Thyroid tumor banks // Science. — 2000. — Vol. 289, № 29. — P. 29452948.
13. Воскобойник Л.Г., Богданова Т.1., Зурнаджи Л.Ю., Дегтярьова Т.Л. Оцшка ефективностi використання екс-прес-гiстологiчних та цитологiчних методiв в штраоперацш-нш дiагностицi новоутворень щитовидног залози // Ендокри-нологiя. — 2009. — Т. 14, № 1. — С. 4-13.
14. Янчш 1.Р., Болгов М.Ю, Богданова Т.1. Органозберга-ючi операци при високодиференцшованих карциномах щито-подiбноí залози // Ендокринологiя. — 2014. — Т. 19, № 1. — С. 16-19.
15. Янчш 1.Р., Болгов М.Ю, Богданова Т.1. Об'ективт та суб'ективт причини виконання органозбер^аючих опера-цш при папыярнш карциномi щитоподiбноí залози в дтеш та тдлтшв Украти на час Чорнобильськог авари // Ендокрино-логiя. — 2014. — Т. 19, № 4 (друк).
Отримано 08.08.14 В
Янчий И.Р.
ГУ «Институт эндокринологии и обмена веществ им. В.П. Комисаренко НАМН Украины», г. Киев
ВЫПОЛНЕНИЕ ОРГАНОСОХРАНЯЮЩИХ ОПЕРАЦИЙ ПРИ ФОЛЛИКУЛЯРНОЙ КАРЦИНОМЕ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ У ПАЦИЕНТОВ, КОТОРЫЕ БЫЛИ ДЕТЬМИ И ПОДРОСТКАМИ НА МОМЕНТ ЧЕРНОБЫЛЬСКОЙ АВАРИИ
Резюме. В работе проанализированы объективные и субъективные причины выполнения органосохраняющих операций при фолликулярной карциноме щитовидной железы (ЩЖ) у пациентов, которые были детьми и подростками на момент аварии на ЧАЭС. Установлено, что в период с 1996 по 2012 год было прооперировано 88 таких больных, и в подавляющем большинстве случаев (72,7 %) хирургами была выполнена операция органосохраняющего характера. Главная причина такого лечения — невозможность установить факт наличия фолликулярной карциномы на пред- или интраоперационном этапах. Несмотря на то, что все пациенты были из группы повышенного риска развития рака ЩЖ, 44 % больных категорически отказались от выполнения повторной радикальной операции после установления патологом диагноза «фолликулярная карцинома». Важными факторами, влияющими на решение пациента относительно проведения окончательной тиреоидэкто-мии, были размер опухоли и ее инвазивность. Чаще всего от повторного хирургического вмешательства отказывались больные с минимально инвазивными, небольших размеров (меньше 10 мм) фолликулярными карциномами ЩЖ.
Ключевые слова: щитовидная железа, фолликулярная карцинома, тиреоидэктомия, органосохраняющая операция.
Yanchiy I.R.
State Institution «Institute of Endocrinology and Metabolism named after V.P. Komissarenko of National Academy of Medical Sciences of Ukraine», Kyiv, Ukraine
CARRYING OUT CONSERVING SURGERY IN FOLLICULAR THYROID CARCINOMA IN PATIENTS WHO WERE CHILDREN OR ADOLESCENTS AT THE TIME OF THE CHERNOBYL ACCIDENT
Summary. This paper analyzes the objective and subjective reasons of conserving surgeries in follicular thyroid carcinoma in patients who were children or adolescents at the time of the Chernobyl accident. It has been established that in the period from 1996 to 2012 there were operated 88 such patients, and in the majority of cases (72.7 %) surgeons carried out conserving surgeries. The main reason for this treatment — the inability to establish the presence of follicular carcinoma in the pre- or intraoperative stages. Despite the fact that all patients were at high risk of thyroid cancer, 44 % of patients flatly refused to perform radical reoperation after the pathologist diagnosed follicular carcinoma. Important factors influencing the patient's decision to carry out a final thyroidectomy were the size of the tumor and its invasiveness. Patients with minimally invasive, small size (less than 10 mm) follicular thyroid carcinomas refused surgical reintervention most often.
Key words: thyroid gland, follicular carcinoma, thyroidectomy, conserving surgery.
