CC BY
29
2. Лелюк В. Г. Ультразвуковая ангиология. / В. Г. Лелюк, С. Э. Лелюк. - М.:«Реальное время. - 2003. - 324 с.
3. Миронов С. П. Современные подходы к диагностике и лечению кист подколенной области / С.П. Миронов, А.К. Орлецкий, К.А. Николаев // Кремлевская медицина - 2005. - №2. - С.33-36.
4. Терзов К.А. Роль ультразвукового дослщження в ощнщ уражень колшних суглобiв у хворих на ревмато'1дний артрит / К.А. Терзов, О.М. Масик, О.П. Борткевич // Укр. ревматол. журн. - 2006. - №1. - С. 57 - 61.
5. Хитров Н.А. Киста Бейкера: варианты течения, сонографический контроль и лечение / Н.А. Хитров // Современная ревматология. - 2009. - №1. - С.44 - 48.
6. Юдж М.Н. Ультразвуковые исследования костно-мышечной системы / Юдж М.Н. - Москва: Видар-М -2007. -400 с.
7. Conaghan P. G. Clinical and ultrasonographic predictors of joint replacement for knee osteoarthritis: results from a large, 3-year, prospective EULAR study / P. G. Conaghan, M. A. D'Agostino, M. Le Bars [et al.] // Ann. Rheum. Dis. - 2010. - №69. - Р. 644-647.
8. Isenberg D.A. Imaging in Rheumatology / D.A. Isenberg, P. Renton. - Oxford University Press - 2003. - 240 p.
ДИАГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ УЛЬТРАЗВУКОВОГО ИССЛЕДОВАНИЯ КОЛЕННОГО СУСТАВА У ПАЦИЕНТОВ С ПРИПУХЛОСТЬЮ ПОДКОЛЕННОЙ ЯМКИ Иваницкий И.В. Пономаренко С.А.
В статье изложены данные относительно дифференциальной диагностики припухлости подколенной ямки, описаны заболевания, при которых может встречаться этот симптом, перечислены клинические и ультразвуковые критерии, необходимые для постановки правильного диагноза. На основе клинико -ультразвуковых критериев разработан алгоритм определения целесообразности проведения ультразвукового исследования сустава, который состоит в следующем: при наличия заболеваний сустава в анамнезе - начисляется 2 балла, наличие травм в анамнезе оценивается в 5 баллов, отсутствие перечисленных признаков - 7 баллов. Оценка интенсивности боли проводится согласно количеству набранных баллов от 1 до 10, скорость развития боли оценивается следующим образом: мгновенно - 6 баллов, быстро - 4 балла, постепенно - 2 балла. Проба со сжиманием припухлости, если она положительная, оценивается в 2 балла, если негативная - 4 балла. На основе полученных данных нами был сделанный вывод относительно необходимости выполнения УЗИ коленного сустава немедленно, если сумма баллов составила более 15, планово, если сумма баллов составила от 10 до 15, и пациент не нуждается в проведении УЗИ коленного сустава, если сумма баллов меньше 10. Разработанный алгоритм позволяет определить необходимость и плановость проведения ультразвукового исследования коленного сустава в каждом конкретном случае.
Ключевые слова: коленный сустав, киста Бейкера, бурсит, тромбоз подколенной вены, диагностический алгоритм.
Стаття надшшла 11.02.2014 р.
DIAGNOSTIC VALUE OF KNEE ULTRASOUND EXAMINATION IN PATIENTS WITH SWELLING OF THE POPLITEAL FOSSA Ivanytskyi I. V. Ponomarenko S. O.
The article presents data on the differential diagnosis of swelling of the popliteal fossa, described the disease, which can occur with this symptom, clinical and ultrasound criteria necessary for the correct diagnosis. We developed an algorithm to determine the feasibility of ultrasound joint, which consists of the following: the presence of joint disease in history - 2 points, the presence of a history of injuries is estimated at 5 points , the lack of these symptoms - 7 points. Evaluation is carried out in pain intensity according to the number of points from 1 to 10 , the rate of development of pain is estimated as follows: instant - 6 points, quickly - 4 points, gradually - 2 points . Sample with clenching swelling, if it is positive , estimated at 2 points, if negative - 4 points. Based on these results we concluded on the need to perform ultrasound knee immediately if the amount was more than 15 points , according to plan, if the sum of scores ranged from 10 to 15, and the patient does not need an ultrasound of the knee, if the amount is less than 10 points. The developed algorithm may be used to determine the planning of ultrasound examination of the knee joint in each case.
Key words: knee, Baker's cyst, bursitis, popliteal vein thrombosis, the diagnostic algorithm.
Рецензент Лтоненко О.В.
УДК 616.441-006.5-089
ДЕСЯТИЛ1ТН1Й ДОСВ1Д Х1РУРГ1ЧНОГО Л1КУВАННЯ ЗОБУ
Ххух ^У4 /\/' /\/' /\/' /\/' /\/' /\/' /\/' /\/' /\/' /\/' /\/' /\/' /\/' /\/' /\/' /\/' /\/' /\/' /\/' /\/' /\/' /\/' /\/' /\/' /\/' /\/' /\/' /\/' /\/' /\/' /\/' /\/' /\/' /\/' /\/' /\/' /\/' /\/' /\/' /\/' /\/' /\/' /\>Х
Проведений аналiз 468 медичних карток стащонарних хворих, яю протягом 2004 - 2013 роюв опероваш з приводу зоба у вщдшенш хiрурriI №2 2-1 мюько! кйшчно! лкарш м. Полтави. Чоловшв було 58, жшок - 410. Вж хворих становив вщ 18 до 76, середнш - 58,6±5,48 роюв. Хiрургiчний доступ i об'ем оперативного втручання обирався виходячи з даних дооперацшного обстеження. Доступ, який ми застосовуемо при операщях на щитоподiбнiй залозi анатомiчно обгрунтований, забезпечуе необхщну експозищю органа, добре загоення рани i косметичний ефект. Екстрафасщальна методика видалення ЩЗ або II частини дозволяе оптимiзувати вiзуальний контроль операцп та забезпечуе II радикальшсть. Досвщ оперативних втручань на ЩЗ дозволяе покращити результати хiрургiчного лкування, при цьому знизити юльюсть тсляоперацшних ускладнень. Отримаш даш свщчать про ефектившсть та достатню безпечшсть використаних нами пiдходiв до лкування рiзних форм зобу.
Ключовi слова: щитоподiбна залоза, зоб, хiрургiчне лкування.
Ххух ^у4 /\/' /\/' /\/' /\/' /\/' /\/' /\/' /\/' /\/' /\/' /\/' /\/' /\/' /\/' /\/' /\/' /\/' /\/' /\/' /\/' /\/' /\/' /\/' /\/' /\/' /\/' /\/' /\/' /\/' /\/' /\/' /\/' /\/' /\/' /\/' /\/' /\/' /\/' /\/' /\/' /\/' /\/' Х\уХ Х\уХ
В останн1 роки зм1нюетъся тенденц1я поширеност1 та структуры захворювань щитопод1бно1 залози (ЩЗ). Деяк1 авторы в1дм1чаютъ зб1лъшення тако1 патологИ' серед дорослого населення [3]. Причому, ввдбуваеться зменш До найб1лъш типових ознак розриву к1сти Бейкера при проведенш УЗ досл1дження ми
© Ковальов О.П., Кравщв М.1. та inm., 2014 40
ввднесли значне зменшення розмiру шсти у порiвняннi iз попереднiми значеннями, iнколи кюта взагалi не вiзуалiзувалась (рис. 4). Другою типовою ознакою була вiзуалiзацiя анехогенно! рiдини мiж м'язами гомшки (рис. 3). Ще однieю ознакою було збереження нормального кровотоку по судинам гомiлки при проведеннi кольорового допплерiвського дослiдження. У пацieнтiв iз розривом ист Бейкера всi подальшi загострення синовпту колiнного суглобу призводили до набряку не тiльки самого суглобу, але i гомiлки. Такий стан мае назву хрошчно! кюти гомiлки (рис. 5, 6) [3].ення кiлькостi дифузного токсичного зобу за рахунок покращення профiлактики i консервативного лiкування з одночасним збiльшенням випадшв вузлових форм зобу [2, 4], з яких близько 5 % складають злоякiснi пухлини [1].
Не дивлячись на значний прогрес, який досягнутий у питаннях тактики лiкування зобу, деякi питання залишаються бути дискусшними, особливо, що стосуеться показань, методiв та об'ему хiрургiчного лшування [5]. При цьому залишаються актуальними питання застосування рiзних методик оперативних втручань при рiзних формах зобу з урахуванням онкологiчних ризикiв. У нашш клiнiцi за десять останшх рокiв накопичений досвiд бiльш як 450 оперативних вручань виконаних на ЩЗ при рiзних формах И захворювань. Ми надiемося, що аналiз результатiв лiкування дозволить хiрургiчнiй стльнот! покращити результати оперативних втручань на ЩЗ.
Метою роботи було проведення аналiзу десятилiтнього досвiду хiрургiчного лiкування зобу, в результатi чого покращити методи та результати оперативного лiкування хворих з даною патологiею.
Матерiал та методи дослiдження. Проведений аналiз 468 медичних карток стацiонарних хворих, як протягом 2004 - 2013 рошв оперованi з приводу зоба у ввддшенш хiрургil №2 2-! мюько! клшчно! лiкарнi м. Полтави - клшчнш базi кафедри хiрургil №1. Чоловiкiв було 58, жшок - 410. Вiк хворих становив вiд 18 до 76, середнш - 58,6±5,48 рошв. Однобiчний вузловий нетоксичний зоб спостерiгався у 163 (34,8%), багатовузловий нетоксичний - у 226 (48,3%), змшаний токсичний - у 25 (5,3%), тиреотоксична аденома - у 9 (1,9%) та дифузний токсичний зоб (ДТЗ) - у 45 (9,6%) хворих. При гютолопчному дослiдженнi ау^муний тирео1дит (АТ) (вузлова форма) виявлений у 40 (8,5%), а рак - у 22 (4,7%) пащенпв. Ус хворi оперованi в плановому порядку, тсля ввдповвдно! передоперашйно! тдготовки в станi природного або медикаментозного еутиреозу. Пацiентам з явищами тиреотоксикозу, передоперащйну шдготовку проводили в умовах ендокринолопчного вiддiлення з метою нормалiзацil тирео1дно1 гормонально1 активностi, гемодинамiки i нервово-психiчного статусу, особливо при наявност супутньо1 серцево-судинно1 патологи.
Поряд iз загальноклiнiчними i лабораторними методами обстеження дослiджували гормональну активнiсть ЩЗ з визначенням вiльного тироксину, трийодтиронину, тиреотропного гормону (ТТГ), антитирео1дних антитiл до тиреотропного гормону. Крiм того, проводили ультразвукове дослiдження ЩЗ, а при И вогнищевих ураженнях виконували тонкоголкову аспiрацiйну бiопсiю (ТАБ), що е найбшьш чутливою та специфiчною серед шструментальних методiв дiагностики у диференщацп доброяшсних та злоякiсних. Пiд час операцп хворим при вузлових формах зобу обов'язково виконували гютолопчне до^дження мазка-вiдбитка зi зрiзу вузла, а також його експрес-гютолопчну дiагностику. У ранньому пiсляоперацiйному перiодi (протягом трьох дiб) контролювали рiвень Са2+ та Р5+ у кров^ а при змшах голосу або порушеннi ковтання - консультацiя отоляринголога.
Результати дослщження та 1х обговорення. У результат! проведеного аналiзу встановлено, протягом останшх десяти рошв виконано 468 оперативних втручань, структура яких наведена у таблищ.
Таблиця
Оперативш втручання на щитоподiбнiй залозi за 2004-2013 рр._
Патолопя щитопод1бно1 залози
Типи операц1й Одноб1чний вузловий Багатовузловий Змшаний Тиретоксична ДТЗ
нетоксичний зоб нетоксичний зоб токсичний зоб аденома
Тирео1дектом1я 4 149 14 - -
Тиреоlдектомiя+центральна 3 - - -
дисекщя ши1
Гем1тирео1дектом1я 103 - - 5 -
Гем1тирео1'дектом1я + резекц1я 44 46 9 3 3
контрлатерально1 частки
Субтотальна резекц1я ЩЗ - 28 2 - 42
Субтотальна резекщя частки ЩЗ 12 - - 1
Всього: 163 226 25 9 45
Вважаемо, що методом вибору знеболення при операцях на щитоподiбнiй залозi е комбiнований наркоз iз штучною вентилящею легень. Починаючи з 2007 року, застосовували екстрафасцiальну методику видшення щитоподiбноl залози з використанням прецизiйного iнструментарiю та дiатермокоагуляцil, iз вiзуалiзацiею i контролем нижнiх гортанних нервiв i паращитоподiбних залоз, що забезпечуе безкровнiсть втручання, пiдвищуе безпечнiсть та гарантуе радикальнiсть операцil. У бшьшосп хворих (63,2%) з однобiчним вузловим зобом, враховуючи онкологiчнi ризики, виконана гемiтиреоlдектомiя, а у 27% пащенпв при локалiзацil вузла поблизу перешийка - гемiтиреоlдектомiя в
поеднанш з резекщею прилегло! до перешийка дшянки протилежно! частки. У всiх випадках, незалежно вiд форми зоба, блоком з часткою видаляли перешийок. У 4 (2,5%) хворих з тдозрою на формування вузлiв в контрлатеральнш частщ виконана тиреоlдектомiя.
При багатовузловому нетоксичному зобi проведенi наступнi оперативн втручання: екстрафасцiальна тиреоlдектомiя (ЕТ) у 65,9%, гемiтиреоlдектомiя разом з резекщею протилежно! частки у 20,4% та субтотальна резекщю ЩЗ у 12,4% пащен-пв. У 3 (1,3%) оаб при iнтраоперацiйному гiстологiчному дослiдженнi виявлений рак. 1м виконана тирео!дектомiя, яка доповнена центральною дисекщею ши!.
При змшаному токсичному зобi тирео!дектомiя виконана у 56,0%, гемiтирео!дектомiя з резекщею протилежно! долi у 36,0%, субтотальна резекщя ЩЗ у 8,0% хворих. Нами прооперовано 9 пацiентiв з тиреотоксичною аденомою. 1м виконанi наступи операщ!: гемiтирео!дектомiя - у 55,6%, гемiтирео!дектомiя в поеднаннi з резекщею контрлатерально! частки у 33,3%, субтотальна резекщя частки у 11,1% випадках. При ДТЗ перевагу вщдавали субтотальнш резекцп ЩЗ, яку виконали у 93,3%, а у 6,7% хворих проведена екстрафасщальна гемiтирео!дектомiя з резекщею протилежно! частки залози. На наш погляд така операщя за умов низького рiвня АТ-рецепторiв до ТТГ досить приваблива.
При оперативних втручаннях особливу увагу звертали на оптимальний хiрургiчний доступ, що в значнш мiрi забезпечуе устх операщ! та задовшьний перебiг пiсляоперацiйного перiоду. В той же час малопомгтний тсляоперащйний рубець е одним iз критерпв якостi оперативного втручання. Нами застосовувався хiрургiчний шийний доступ за Кохером у такш модифiкацi!. При дифузному збiльшеннi щитовидно! залози лiнiю розрiзу помiчаемо за допомогою нитки з шовного матерiалу по лiнi!, яку рашше провели або по нижнш складцi на шкiрi ши!, вщдавлюючи вузький жолобок з чiткими контурами. При деформащ! ши! зобом - розтин по проекщ! нижньо! шийно! складки на 2,5 см вище рiвня яремно! вирiзки. Кра! розрiзу при зобi II - III ступеню доходять до рiвня внутршньо! третини кивальних м'язiв, III - IV ступеню - до середньо! i при великих зобах - зовшшньо! третини. Верхнiй шкiрно-пiдшкiрно-фасцiальний клапоть з пересiченими та перев'язаними передшми яремними венами вiдшаровуеться до висоти стояння верхнiх полюсiв часток залози. Нижнш клапоть препаруеться у тому ж анатомiчному шарi до верхнього краю вирiзки грудини. При подовженш ши! i розмiрах зобу до III ступеню претирео'дш м'язи розводимо, при короткiй ши! i великих розмiрах малорухомо! щитоподiбно! залози - пересшаемо. Пiсля видалення ЩЗ рану промиваемо 5% розчином епсилон-амiнокапроново! кислоти, проводимо остаточну гемостатичну дiатермокоагуляцiю. Дренуемо ложе видалених часток двома хлорвшловими трубочками перехресно i виводимо !х в латеральних вiддiлах розрiзу. Створюемо вщ'емний тиск в ранi за допомогою гумових спринцiвок А-1. Дренажi видаляемо на першу добу тсля операцi!, шви знiмаемо на 4 добу, а у останш роки накладаемо внутрiшньо-шкiрний косметичний шов. Ь впровадженням ще! методики такi ускладнення, як "хвороба" вiдшарованих клаптiв, сероми, гематоми в дшянщ пiсляоперацiйних ран або !! нагноення не спостер^алися.
Пiсляоперацiйний транзиторний гiпопаратиреоз спостерiгали у 11 (2,4%), однобiчне ураження нижнього гортанного нерва - у 10 (2,1%), верхнього - у 5 (1,1%) пащенпв. Бшьша частина цих ускладнень вiдбулася впродовж перших 5 рошв дослiдження i мали тимчасовий характер. Пюляоперащйно! летальностi серед усiх оперованих в нашiй клiнiцi пацiентiв з рiзними формами зобу за останшх десять рокiв не спостерiгали. Впродовж даного перюду також не вщмгтили явищ пiсляоперацiйного тиреотоксичного кризу.
Ж
1. Досвiд оперативних втручань на ЩЗ дозволяе покращити результати xipyprÍ4Horo лiкування, при цьому знизити кшьшсть пiсляопеpацiйних ускладнень.
2. Доступ, який ми застосовуемо при операщях на щитоподiбнiй залозi анатомiчно обгрунтований, забезпечуе необхiднy експозищю органа, добре загоення рани i косметичний ефект. Екстрафасщальна методика видалення ЩЗ або !! частини забезпечуе вiзyальний контроль операщ! та !! pадикальнiсть, мiнiмiзyе ризик виникнення специфiчних ускладнень.
3. Отриман данi свiдчать про ефектившсть та достатню безпечнiсть використаних нами mдходiв до лiкyвання piзних форм зобу.
1. Ларш О. С.Антз д1яльност1 ендокринолог1чно! служби Укра!ни у 2010 рощ та перспективы розвитку медично! допомоги хворим з ендокринною патолог1ею / О.С.Лар1н [та in.] // М1жнародний ендокринолог1чний журнал. - 2011. - Т. 35, № 3. - С. 10-18.
2. Осадчук Д. В. Морфо-функцюнальне обгрунтування вибору об'ему оперативних втручань та тсляоперацшно! реабштацн у хворих на вузловий коло!дний зоб // Автореф. дис. канд. мед. наук, 14.00.27 - х1рург1я / Д.В. Осадчук -Тернотль. - 2010 - 20 с.
3. Hegedus L. Management of simple nodular goiter: current status and future perspectives. / L.Hegedus, S. J. Bonnema, F. N. Bennedbaek // Endocr. Rev. - 2003. - Vol. 1, № 24. - Р. 102-32.
ДЕСЯТИЛЕТНИЙ ОПЫТ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ
ЗОБА
Ковалёв А. П., Кравцив Н. И., Ляховский В. И., Дудченко М.
А., Люлька А. Н., Немченко И. И.
Проведен анализ 468 медицинских карт стационарных больных, которые на протяжении 2004 - 2013 годов оперированы по поводу зоба в отделении хирургии №2 2-й городской клинической больницы г. Полтавы. Мужчин было 58, женщин - 410. Возраст больных колебался от 18 до 76, а средний составлял 58,6±5,48 лет. Хирургический доступ и объем оперативного вмешательства выбирали исходя из данных дооперационного обследования. Доступ, который мы применяем при операциях на щитовидной железе, анатомически обоснован, обеспечивает необходимую экспозицию органа, хорошее заживление послеоперационной раны и косметический эффект. Экстрафасциальная методика удаления щитовидной железы или ее части позволяет оптимизировать визуальный контроль операции и обеспечивает ее радикальность. Опыт оперативных вмешательств позволяет улучшить результаты хирургического лечения, при этом снизить количество послеоперационных осложнений. Полученные данные свидетельствуют об эффективности и достаточной безопасности использованных нами подходов к лечению различных форм зоба.
Ключевые слова: щитовидная железа, зоб, хирургическое лечение.
Стаття надшшла 12.02.2014 р.
TEN-YEAR EXPERIENCE OF SURGICAL TREATMENT OF GOITER Kovalev O. P., Kravtsiv M. I., Liakhovskyi V. I., Dudchenko M. O., Lyulka O. M., Nemtchenko I. I.
The analysis of medical records of 468 patients has been made. They were operated on for goitre in the Department of Surgery № 2 in the 2-nd Local Clinical Hospital of Poltava during 2004 - 2013. Among them there were 58 male and 410 female. The average age of the patients was 58,6 ± 5,48 years old. Surgical access and the amount of surgery was chosen on the basis of data of the preoperative examination. The access, which we use to operating on the thyroid gland is anatomically justified, provides the necessary exposition of the organ, good postoperative wound healing and cosmetic effect. Extrafascial technique of thyroid gland resection provides bloodlessness and radicality of surgery. The experience of surgical interventions can improve the results of surgical treatment with reducing the number of postoperative complications. The mentioned above findings show that used approaches are effective and safe enough to the treatment of various forms of goiter.
Key words: thyroid gland, goiter, surgical treatment.
Рецензент Лтоненко О.В.
УДК 616.72:615.825
НОВЫЕ ТЕХНОЛОГИИ ФИЗИЧЕСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ АНКИЛОЗИРУЮЩИМ
СПОНДИЛОАРТРИТОМ
В данной статье представлены современные представления о методах восстановительного лечения больных анкилозирующим спондилоартритом и особенностях использования при этом физической реабилитации. Также описан новый авторский способ физиотерапии пациентов с болезнью Бехтерева.
Ключевые слова: физическая реабилитация, анкилозирующий спондилоартрит.
Работа является фрагментом НИР "Использование физиотерапевтических факторов и ЛФК с учетом конституционального и генетического полиморфизма для повышения эффективности адаптации и реабилитации", № госрегистрации 0110и003984.
Количество больных анкилозирующим спондилоартритом (АС) составляет 0,5-2% в популяции в разных странах. Преимущественно данному заболеванию подвержены молодые люди, чаще мужчины 15-40 лет, т.е. наиболее трудоспособного возраста. Поскольку для лечения данной категории больных используются нестероидные противовоспалительные средства, глюкокорикоиды, при тяжёлом течении -иммунодепрессанты [4], то зачастую у пациентов возникают осложнения. Побочные эффекты в результате применения вышепредставленных фармакологических препаратов - заболевания ЖКТ (гастроэзофагеаль-ная рефлюксная болезнь, гастродуоденопатии, энтероколонопатии и их осложнения: кишечная непроходимость, дивертикулит, анемия, кровотечения и перфорации), сердечно-сосудистой системы (артериальная гипертензия, инфаркт миокарда, инсульты, тромбоэмболии), ЦНС (асептический менингит, экстрапирамидные реакции, депрессия, психозы, снижение слуха), печени (гепатопатии), почек (обратимая почечная недостаточность, канальцевый некроз, острый интерстициальный нефрит, нефротический синдром), нарушения зрения, бронхоспазм, гематологические побочные эффекты (апластическая анемия, изолированная эритроцитарная аплазия, тромбоцитопения, нейтропения, гемолитическая анемия), нарушения электролитного обмена (задержка натрия и воды, отёки, артериальная гипертензия), кожные реакции (фоточувствительность, полиморфная эритема, крапивница, иногда синдром Лайелла), иммуносупрессия и др. [3, 5]. Поэтому актуальным является широкое использование физической реабилитации (ФР) в восстановительном лечении больных АС. Рациональное сочетание ЛФК, физиотерапии и курортных методов лечения и реабилитации позволяет, избежав возникновения побочных эффектов лекарственных препаратов, достигнуть отличных
© Кулик Н.М., Бобрик Ю.В. и др., 2014 43
