CC BY
7хирургическое лечение Больных с врожденным маргинальным вывихом бедра
выполнено 395 операций тотального замещения тазобедренного сустава. Из них однополюсное эндопроте-зирование тазобедренного сустав у пожилых больных выполнено на 86 суставах. Возраст больных колебался от 55 до 85 лет. Средний возраст пациента составил 65 лет, из них мужчин было 34, женщин — 42.
Для эндопротезирования суставов применялись следующие виды протезов: Гемипротез «яРТЕЗ» — 18; «Вютр1апй» биполярный — 68.
Для профилактики инфекционных осложнений использовали антибиотики цефалоспоринового ряда, начиная за сутки до операции и после в течение 5-7 суток. В послеоперационном периоде для профилактики тромбоэмболии и тромбоза глубоких вен состояла в применении антикоагулянтов и эластичном бинтовании нижних конечностей. Пациентам разрешали сидеть и выполнять изометрические напряжения мышц
оперированной конечности на 2 сутки, а на 4 сутки ходить с помощью костылей. В 5 случаях наблюдались следующие ранние и поздние послеоперационные осложнения: к ранним осложнениям — у 2 больных раскалывание бедренной кости, что потребовало дополнительного остеосинтеза проволочными серк-ляжом. К поздним осложнениям — лигатурный свищ — 3 больных.
Таким образом, эндопротезирование тазобедренного сустава с применением современных протезов, является эффективным методом оздоровления пожилых больных с переломами шейки бедренной кости. Метод позволяет в ранее сроки восстановить опороспособность нижней конечности и значительно улучшить результаты реабилитации больных. Больные не привыкают к постельному режиму и быстро начинают вновь вести прежний образ жизни.
хирургическое лечение больных с врожденным маргинальным вывихом бедра
Сафаров Д.М., Шамиев Д.К., Чоршанбиев П.
таджикский государственный медицинский университет им. Абуали ибни сино, душанбе, республика таджикистан, ул. рудаки 139, тел: 992935771300, e-mail talatnu@yahoo.com
Из всего многообразия патологических изменений элементов тазобедренного сустава (ТБС), отмечаемых при дисплазии и требующих реконструктивно-восста-новительного оперативного вмешательства, самым сложным и прогностически не всегда благоприятным является врожденный маргинальный вывих бедра. Последний будучи, врожденной патологией, нередко может возникать также и в результате применения необоснованных и достаточно травматичных методов вправления врожденного вывиха бедра. При маргинальном вывихе головка бедра находится в ложной впадине, расположенной на месте, где должна расти крыша вертлужной впадины. Такое патологическое расположение элементов ТБС не способствует нормальному развитию сустава, непременно заканчивается его деформацией и нарушением функции. Обладая скудной клинической картиной, трудностью ранней диагностики, требующей сложных реконструктивно-восстановительных операций, нередко заканчивающихся неудовлетворительными результатами лечения, патогенез маргинального вывиха бедра требует выделения в отдельную нозологическую единицу с патогенетически обоснованной лечебной тактикой, что обуславливает актуальность данной проблемы.
Работа основана на анализе результатов хирургического лечения 112 больных с врожденным маргинальным вывихом бедра в возрасте от 2 до 10 лет. После безуспешной консервативной терапии поступило на лечение 46 больных. Основная масса детей была старше 3 лет. Запоздалое обращение было обусловлено скудными клиническими проявлениями данной патологии, особенно у детей младшей возрастной группы, а также отсутствием службы ранней выявляемости и диспансеризации детей с врожденной патологией. При поступлении дети до — и школьного возраста жаловались на умеренную хромоту, усталость к концу дня и боли при нагрузке. При осмотре области ТБС и конечностей существенных отклонений не было выявлено. На рентгенограммах
в отличие от клинических проявлений все параметры имели значительные отклонения от нормальных величин, что позволило во всех случаях квалифицировать нестабильность сустава как маргинальный вывих бедра. В 10 случаях произведена компьютерная томография и магнитно-резонансная томография, что позволило определить особенности развития маргинального вывиха бедра. Так, у ряда больных головка бедра после попытки закрытого вправления находилась в верхнем крае свода вертлужной впадины, сминая и вворачивая лимб во падину. Отмечалось также высокое расположение поперечной связки впадины, гипертрофия круглой связки головки бедра и фиброзно-жировой подушки на фоне патологически увеличенных углов ШДУ и антеторсии. У другой группы больных отмечалась децентрация головки бедра, обусловленная патологической вальгизацией шейки бедра и антеторсией на фоне отставания в развитии вертлужной впадины, особенно ее крыши. Нередко головка бедра, отталкивая гипоплазированный лимб вверх, сдавливала его и образовывала на этом месте псевдо-суставную впадину в виде дорожки скольжения. Подобные изменения чаще наблюдались у детей до- и школьного возраста и после так называемого «успешного лечения».
Все больные после клинико-ренгенологического обследования и предоперационной подготовки, определения показания к операции, ее целесообразности и планирования были подвергнуты оперативному вмешательству. Открытое вправление вывиха в сочетание с корригирующей остеотомией бедра (КОБ) была выполнено 36 больным. Подобное вмешательство в сочетании с лимбопластикой было произведено 34 больным. Реконструкция вертлужной впадины в сочетании с КОБ была осуществлена 12 больным, и 10 больным на фоне КОБ была выполнена моделирующая компрессия вертлужной впадины. Основными показаниями к выполнению вышеназванных операции были такие, как невозможность закрытого
№ 4, июнь 2011
101
ЕЖЕМЕСЯЧНЫЙ НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКИИ МЕДИЦИНСКИМ ЖУРНАЛ
вправления, децентрация головки бедра, нестабильность и деформация ТБС, возраст больных старше 2 лет. Лимбопластика предполагала краевое сшивание мобилизованного лимба к большому вертелу, что обеспечивало стабильность ТБС и способствовало развитию крыши вертлужной впадины. Реконструкция вертлужной впадины выполнялась в основном при несоответствии размеров и формы вертлужной впадины и головки бедра. Моделирующая компрессия вертлужной впадины была выполнена с целью достижения стабильности и конгруэнтности компонентов ТБС при сохранении его хрящевых структур и была показана в случаях грубого утолщения костного дна впадины при ее ладьевидной деформации и при наличии остатков полулунного хряща. В ряде случаев (12), при тяжелых патолого-анатомических деформациях ТБС, производили внесуставное вмешательство и реконструкцию свода вертлужной впадины.
Анализ результатов хирургического лечения в зависимости от выполнения оперативно- тактического варианта проведен по 5 бальной системе, основанной на субъективных, клинических и рентгенологических данных. При выполнении операции открытого вправления в сочетании с КОБ получено 4,6 баллов и при сочетании с остеотомей таза по Солтеру — 3,7; в сочетании с ацетабулопластикой — 3,8; при модели-
рующей компрессии впадины — 3,9; с реконструкцией надацетабулярной области с использованием костно-мышечного трансплантата — 3,4. Из всех выполненных оперативных вмешательств наиболее эффективным оказалось открытое вправление и КОБ в сочетании с лимбопластикой. Последняя обусловлена минимальными патологическими изменениями в ТБС у детей до 3 лет и достаточно жизнеспособным лимбусом в этом возрасте. Не менее положительной оказалась также операция транспозиции вертлужной впадины, выполненная у детей 5-7-летнего возраста. Открытое вправление и КОБ в сочетании с ацетабулопластикой также в большинстве случаев нормализовало индексы стабильности ТБС, что в последующем обеспечивало полноценное формирование ТБС. Не хуже были получены результаты при выполнении операции моделирующей компрессии вертлужной впадины у детей школьного возраста. Данный метод позволял изменить форму впадины непосредственно в момент операции и приводил к улучшению рентгенологических индексов ТБС.
Результат оперативного вмешательства оказался достаточно эффективным при учете возрастной градации больных, степени тяжести анатомических изменений в ТБС и оптимального выбора оперативно-тактического варианта.
эндопротезирование плечевого сустава
Слободской А.Б., Бадак И.С.
ГУЗ Саратовская областная клиническая больница (директор — Тяпкин И.А.)
цель исследования: Определить показания, отработать методику операции, особенности послеоперационного периода, оценить ближайшие и отдаленные результаты эндопротезирования плечевого сустава.
Материалы и методы: Под нашим наблюдением находилось 64 больных, со сроками наблюдения до 4 лет, которым выполнено эндопротезирование плечевого сустава. Мужчин 29, женщин 35. Возраст больных от 29 до 73 лет. Показания и количество выполненных операций при различной патологии плечевого сустава представлены в табл.1.
Из таблицы видно, что большинство операций выполнено по поводу острой травмы и застарелых повреждений головки и хирургической шейки плечевой кости, особенно у пожилых. Они составили 89,1% от всех оперированных.
Противопоказания к эндопротезированию плечевого сустава мы разделили на абсолютные и относительные. К относительным противопоказаниям отнесли следующие: мерцательная аритмия постоянной формы; сердечно —легочная недостаточность II Б — III степени; хроническая почечная недостаточность субкомпенсированная (III степени); гнойные процессы в области планируемой операции в анамнезе; ожирение 3 ст. К абсолютным противопоказаниям к операции эндопротезирования коленного сустава мы отнесли: воспалительные очаги как в области планируемой операции, так и в отдаленных участках организма; генерализованная инфекция; хроническая сердечно — легочная и почечная недостаточность, де-компенсированная (более III степени); любые острые заболевания; ожирение более 3 ст.; сахарный диабет декомпенсированный.
Предоперационное обследование включало в себя стандартную рентгенографию в 2 — х проекциях,
КТ плечевых суставов, при необходимости — элек-тронейромиографию. Клинико — лабораторное и инструментальное исследование проводилось в стандартном объеме для операций такого уровня и степени сложности.
Для операции эндопротезирования во всех случаях использовали отечественный эндопротез фирмы «Эндосервис» (Россия). Эндопротез относится к категории однополюстных. Он состоит из плечевого компонента 1-4 размеров, длиной 132 мм и диаметром соответственно 6,5; 8,5; 10,5; 12,5 мм. Плечевой компонент изготавливается из стали антикоррозионной высокоазотистой FeCrNi стандарта ISO 5832-9. Материал ВТ-6 (Ti-6Al-4V). При необходимости плечевой компонент сустава изготавливается индивидуально, исходя из топографо — анатомических особенностей патологии у конкретного больного. Обычно необходимость в индивидуальных плечевых ножках возникает при сложных, сочетанных переломах головки и проксимального конца диафиза плечевой кости. Головки эндопротеза плечевого сустава 3-х типоразмеров — соответственно 23-16; 23-20 и 23-24 мм и выпускаются в 2-х вариантах — моно и биполярные. В проксимальной части ножки эндопротеза имеются конусообразное расширение и 3 продольных ребра, с помощью которых осуществляется достаточно жесткая проксимальная фиксация ножки эндопротеза. В этой же части ножки имеется 3 технологических отверстия, для фиксации к ним элементов капсулы сустава. Для выполнения операции выпускается специальный инструментарий
Методика операции: Оптимальное положение больного на операционном столе — лежа на спине в позе «пляжника» с приподнятым до 30° головным
102
№ 4, июнь 2011
