CC BY
7ЕЖЕМЕСЯЧНЫЙ НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКИИ МЕДИЦИНСКИМ ЖУРНАЛ
мы рассматривали не как реконструктивно-восста-новительные операции, а как паллиативные, так как они не обеспечивали нормализации соотношения компонентов в суставе. Улучшение степени костного покрытия головки происходит не за счет истинной суставной впадины, поэтому и степень покрытия головки гиалиновым хрящом остается прежней. На 39 суставах были выполнены паллиативные операции (артродез, операция Шанца, транспозиция большого вертела), которые позволили улучшить опороспособность конечности. Простое открытое вправление было выполнено у 46 детей в возрасте от 2 до 3 лет с умеренной стадией дисплазии ТБС. Оценка результатов оперативных вмешательств нами была проведена по трем показателям на 5 бальной основе и вычислялась в среднем отдельно по указанным трем разделам: 5-4 «хорошо»; 4-3 — «удовлетворительно»; менее 3 — «неудовлетворительно».. Показателями служили субъективные, анатомо-функциональные и данные рентгенологического обследования. Субъективные симптомы это боли, чувство усталости, дискомфорт, неуверенность в опороспособности конечности, чувство ущербности, желание и возможность передвижения, в целом оценка качества жизни. Анатомо-функциональные симптомы основаны на клиническом обследования функционального состояния оперированной конечности (длина конечности, ее вид, наличие гипотрофии, объём движений в суставах, ходьба, приседание, опороспособность и др). Рентгенологические данные были основаны на определении стабильности, конгруэнтности суставных поверхностей, центрации головки бедра во вертлужную впадину, величины ШДУ и угла антеторсии, анатомического состояния элементов ТБС. При паллиативных операциях оценка проводилась по двум разделам (качество жизни и анатомо-функциональное состояние). Хорошие результаты после открытого вправления в сочетании с КОБ были у 130, удовлетворительные — у 9 и неудовлетворительные — у 10 больных. Анализ
неудовлетворительных результатов показал, что основная их причина это стремление устранить комплекс имеющихся анатомических отклонений только одной КОБ. В дооперационной подготовке и планировании вмешательства не были должным образом оценены отклонения тазового компонента. Вторая причина не зависит от проведенной операции и обуславливается постепенным развитием «ревальгизации» шейки бедра. При анализе операции КОБ у 6 больных за 2 года жизни было отмечено явное увеличение значения ШДУ и угла антеверсии в среднем на 200 и 100. Проведенный анализ показал, что процесс «ревальгизации» шейки следует ожидать при наличии выраженной дисплазии бедренного компонента сустава (значе-ние ШДУ более 1500) и при отсутствии выраженных признаков дистрофических нарушений со стороны проксимального отдела бедренной кости. Именно в таких случаях следует проводить избыточную коррекцию ШДУ. Ацетабулопластика в сочетании с КОБ (28) позволила восстановить соотношение в суставе в 20 наблюдениях. Неудовлетворительные результаты отмечены у 8 больных и были обусловлены необоснованным выбором данного вмешательства. Результаты операции Солтера в сочетании с КОБ оценены у 56 больных. Хорошие — отмечены у 50 больных, неудовлетворительные — у 2. Проведенные операции остеотомии во всех случаях устранили болевой синдром, значительно повысили функциональные возможности сустава, восстановили его стабильность и улучшили/ восстановили конгруэнтность суставных поверхностей. Залогом успешности оперативного вмешательство, как подсказывает наш опыт, является сочетание простого открытого вправления с одновременной коррекцией всех выявленных нарушении бедренного и тазового компонентов. Таким образом, дифференцированный подход к выбору метода операции в зависимости от локализации патологического процесса позволяет получить вполне оптимальные результаты.
оперативное лечение переломов шейки бедра у пожилых больных
Абдуразаков У.А., Тажимуратов Н.К., Шин А.А., Сайлаубекулы Е., Оразалиев К.М.
Алматинский государственный институт усовершенствования врачей
На сегодняшний день летальность среди больных пожилого возраста с переломами шейки бедра достигает в остром периоде до 27-30%, а те больные, кто пережил острый период, не в состоянии вести полноценный образ жизни и нередко нуждаются в постоянном опекунстве и медицинском уходе. Длительный постельный режим и прикованность к постели пожилых больных приводят к развитию застойной пневмонии, пролежней, тромбоэмболии, что и является основной причиной высокой летальности. Поэтому методы лечения, связанные с длительным обездвиживанием больного, в пожилом возрасте применяться не должны. Консервативное лечение возможно только при противопоказании к операции и никогда не приводит к полному восстановлению функции конечности. Поэтому у пожилых больных с субкапитальными переломами головки бедра целесообразнее проводить не остеосинтез перелома, а замену сустава протезом. Преимущество его — возможность ранней нагрузки на
оперированную конечность через 3 — 4 нед, а в случаях применения костного цемента для закрепления эндопротеза в кости — через 3 — 4 сут после операции, что имеет существенное значение для ослабленных больных пожилого и старческого возраста. Наиболее просты однополюсные эндопротезы, при которых движение происходит между имплантатом и вертлужной впадиной (протез Мура—ЦИТО, гемипротезы Яртез). Более щадящим для вертлужной впадины и, стало быть, лучшим является биполярный эндопротез. После биполярного эндопротезирования движения в основном происходят в шарнире самого эндопротеза (Биоимплант Италия). При этом вертлужная впадина «изнашивается» (разрушается) значительно медленнее.
цель данного сообщения — поделиться опытом применения эндопротезирование при переломах шейки бедренной кости у пожилых больных.
Материал и методы: С 2005 года использованием различных современных зарубежных протезов
100
№ 4, июнь 2011
хирургическое лечение Больных с врожденным маргинальным вывихом бедра
выполнено 395 операций тотального замещения тазобедренного сустава. Из них однополюсное эндопроте-зирование тазобедренного сустав у пожилых больных выполнено на 86 суставах. Возраст больных колебался от 55 до 85 лет. Средний возраст пациента составил 65 лет, из них мужчин было 34, женщин — 42.
Для эндопротезирования суставов применялись следующие виды протезов: Гемипротез «яРТЕЗ» — 18; «Вютр1апй» биполярный — 68.
Для профилактики инфекционных осложнений использовали антибиотики цефалоспоринового ряда, начиная за сутки до операции и после в течение 5-7 суток. В послеоперационном периоде для профилактики тромбоэмболии и тромбоза глубоких вен состояла в применении антикоагулянтов и эластичном бинтовании нижних конечностей. Пациентам разрешали сидеть и выполнять изометрические напряжения мышц
оперированной конечности на 2 сутки, а на 4 сутки ходить с помощью костылей. В 5 случаях наблюдались следующие ранние и поздние послеоперационные осложнения: к ранним осложнениям — у 2 больных раскалывание бедренной кости, что потребовало дополнительного остеосинтеза проволочными серк-ляжом. К поздним осложнениям — лигатурный свищ — 3 больных.
Таким образом, эндопротезирование тазобедренного сустава с применением современных протезов, является эффективным методом оздоровления пожилых больных с переломами шейки бедренной кости. Метод позволяет в ранее сроки восстановить опороспособность нижней конечности и значительно улучшить результаты реабилитации больных. Больные не привыкают к постельному режиму и быстро начинают вновь вести прежний образ жизни.
хирургическое лечение больных с врожденным маргинальным вывихом бедра
Сафаров Д.М., Шамиев Д.К., Чоршанбиев П.
таджикский государственный медицинский университет им. Абуали ибни сино, душанбе, республика таджикистан, ул. рудаки 139, тел: 992935771300, e-mail talatnu@yahoo.com
Из всего многообразия патологических изменений элементов тазобедренного сустава (ТБС), отмечаемых при дисплазии и требующих реконструктивно-восста-новительного оперативного вмешательства, самым сложным и прогностически не всегда благоприятным является врожденный маргинальный вывих бедра. Последний будучи, врожденной патологией, нередко может возникать также и в результате применения необоснованных и достаточно травматичных методов вправления врожденного вывиха бедра. При маргинальном вывихе головка бедра находится в ложной впадине, расположенной на месте, где должна расти крыша вертлужной впадины. Такое патологическое расположение элементов ТБС не способствует нормальному развитию сустава, непременно заканчивается его деформацией и нарушением функции. Обладая скудной клинической картиной, трудностью ранней диагностики, требующей сложных реконструктивно-восстановительных операций, нередко заканчивающихся неудовлетворительными результатами лечения, патогенез маргинального вывиха бедра требует выделения в отдельную нозологическую единицу с патогенетически обоснованной лечебной тактикой, что обуславливает актуальность данной проблемы.
Работа основана на анализе результатов хирургического лечения 112 больных с врожденным маргинальным вывихом бедра в возрасте от 2 до 10 лет. После безуспешной консервативной терапии поступило на лечение 46 больных. Основная масса детей была старше 3 лет. Запоздалое обращение было обусловлено скудными клиническими проявлениями данной патологии, особенно у детей младшей возрастной группы, а также отсутствием службы ранней выявляемости и диспансеризации детей с врожденной патологией. При поступлении дети до — и школьного возраста жаловались на умеренную хромоту, усталость к концу дня и боли при нагрузке. При осмотре области ТБС и конечностей существенных отклонений не было выявлено. На рентгенограммах
в отличие от клинических проявлений все параметры имели значительные отклонения от нормальных величин, что позволило во всех случаях квалифицировать нестабильность сустава как маргинальный вывих бедра. В 10 случаях произведена компьютерная томография и магнитно-резонансная томография, что позволило определить особенности развития маргинального вывиха бедра. Так, у ряда больных головка бедра после попытки закрытого вправления находилась в верхнем крае свода вертлужной впадины, сминая и вворачивая лимб во падину. Отмечалось также высокое расположение поперечной связки впадины, гипертрофия круглой связки головки бедра и фиброзно-жировой подушки на фоне патологически увеличенных углов ШДУ и антеторсии. У другой группы больных отмечалась децентрация головки бедра, обусловленная патологической вальгизацией шейки бедра и антеторсией на фоне отставания в развитии вертлужной впадины, особенно ее крыши. Нередко головка бедра, отталкивая гипоплазированный лимб вверх, сдавливала его и образовывала на этом месте псевдо-суставную впадину в виде дорожки скольжения. Подобные изменения чаще наблюдались у детей до- и школьного возраста и после так называемого «успешного лечения».
Все больные после клинико-ренгенологического обследования и предоперационной подготовки, определения показания к операции, ее целесообразности и планирования были подвергнуты оперативному вмешательству. Открытое вправление вывиха в сочетание с корригирующей остеотомией бедра (КОБ) была выполнено 36 больным. Подобное вмешательство в сочетании с лимбопластикой было произведено 34 больным. Реконструкция вертлужной впадины в сочетании с КОБ была осуществлена 12 больным, и 10 больным на фоне КОБ была выполнена моделирующая компрессия вертлужной впадины. Основными показаниями к выполнению вышеназванных операции были такие, как невозможность закрытого
№ 4, июнь 2011
101
