CC BY
8ЕЖЕМЕСЯЧНЫЙ НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКИИ МЕДИЦИНСКИМ ЖУРНАЛ
Таблица 1
Распределение больных по возрасту и сторонам поражения
Возраст в годах Сторона поражения Итого
Левая Правая Двухсторонная абс. %
до 3 27 15 37 79 26,0
4-7 49 19 58 126 41,4
8-11 28 7 30 65 21,4
12-15 14 6 14 34 11,2
Итого абс. 118 47 139 304 100,0%
% 38,8 15,5 45,7
типа «артротомия и вправление» произведено у 4 детей раннего возраста до 3 лет. Оперативное вмешательство у них включало устранение патологически измененных мягкотканых препятствий к вправлению и свободное вправление головки бедра в вертлужную впадину.
У детей в возрасте до 3 лет, у которых имелось выраженное напряжение мышц аддукторов, производили миотомию аддукторов бедра с закрытой вправлением головки бедренной кости с последующей фиксацией гипсовой повязкой в положении Лоренц I.
Открытое вправление головки бедренной кости с корригирующей остеотомией бедра (КОБ) произведено 59 детям. У 67 детей выполнили открытое вправление вывиха головки бедренной кости с КОБ, пластику лим-буса и капсулорафию. Пластика лимбуса заключалась в радиальном рассечении его в двух местах и отслойка от полулунного хряща, прошивание кетгутовыми нитями в области передне-верхнего и задне-верхнего краев вертлужной впадины.
При недоразвитии бедренного и тазового компонента у 21 больных произведена подкапсулярная ацетабу-лопластика свободным костным аутотранслантатом в сочетании КОБ. В качестве клина-распорки используем фрагмент бедренной кости, резецированный при корригирующей остеотомии. В 8 случаях была выполнена остеотомия таза по Солтеру в сочетании с КОБ и в 2 случаях — операция Кенига.
При дисплазии бедренного компонента, для которой характерно патологическое увеличение шеечно-диа-физарного угла и угла антеверсии шейки, операцией выбора была деторсионно-варизирующая остеотомия бедра. Данное вмешательство выполнено у 66 детям.
Из-за высокого смещения проксимального конца бедренной кости у подростков операции открытого вправления не дают ожидаемого эффекта, поэтому им выполнялись паллиативные операции. В этом возрасте 15 больным выполнена операция Шанца (углообразная остеотомия верхней трети бедра с фиксацией пластиной АО под углом 30° с упором на седалищный бугор).
Изучение результатов хирургического лечения проанализированы в сроки от 2 до 7лет с учетом характера выполненного оперативного пособия. Установлено, что миотомия аддукторов позволяет устранить приводящую контрактуру сустава и предупреждает развитие асептического некроза головки бедра. При этом наиболее эффективным вариантом операции у детей младшего возраста оказалось открытое вправление и КОБ в сочетании с лимбопластикой и капсулорафии. Данный метод после вправления головки бедра позволял фиксироватьлимбус в правильном,расправленном положении, а также способствовал правильному развитию крыши вертлужной впадины. У детей дошкольного возраста положительные результаты отмечены после открытого вправления головки бедра с КОБ и подкапсулярной ацетобулопластики, так как этот метод позволяет одновременно производить коррекцию деформации тазового и бедренного компонента. Менее эффективными оказались реконструктивные операции по Солтеру и Кенигу, так как они не обеспечивают полную коррекцию при выраженном недоразвитии вертлужного компонента. Операция Шанца позволяла улучшить опороспособность конечности, но в целом ее влияние на качество жизни пациента оказалось незначительным.
Литература
1. Грибова И.В. Хирургическое лечение врожденного вывиха и остаточного подвывиха бедра у детей после 3-х лет: автореф. дис. ... канд. мед. наук. /И.В.Грибова. — М., 2002. —15 с.
2. Современный подход к консервативному и хирургическому лечению детей с врожденным подвывихом и вывихом бедра /А.П. Крысь-Пугач [и др.]// Травма. -2007. — Т.8. -№ 2. -С.123-129.
3. Стемплевский О.П. Эффективность хирургического лечения врожденного маргинального вывиха бедра у детей: автореф. дис. ... канд. мед. наук / О.П. Стемплевский. — Иркутск. 2000. — 18 с.
4. Урунбаев Д. У. Возрастные аспекты лечения врожденного вывиха бедра/Д.У. Урунбаев, Д.М. Сафаров, М.А. Шока-римова //Вестник Авиценны — 2009. — № 1. — С.58-65.
исходы ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ВРОЖДЕННЫМ ВЫВИХОМ БЕДРА
Сафаров Д.М., Нурулла-Ходжаев Т.Ф.
таджикский государственный медицинский университет им. Абуали ибни сино, душанбе республика таджикистан
Врожденный вывих бедра (ВВБ) составляет более тие раннего диспластического коксартроза. Подобное половины всех заболеваний тазобедренного сустава формирование наблюдается в 12-70% случаев. В (ТБС) у детей. И нередко исходом его является разви- структуре причин детской инвалидности на долю ВВБ
196
№ 4, июнь 2011
исходы оперативного лечения Больных с врожденным вывихом бедра
падает от 25 до 40%. Приведенные цифры свидетельствуют об актуальности проблем повышения качества и эффективности лечения детей с врожденным вывихом бедра. Одним из признанных и достаточно эффективных методов лечения детей данной патологии является консервативный, однако указанный метод может быть приемлемым исключительно на ранних этапах развития дисплазии тазобедренного сустава. Если учесть, что основная масса детей с ВВБ поступает в возрасте старше одного года, т.е. когда они начинают ходить и при этом хромать, и это является основным поводом обращения родителей к врачу, то консервативный метод теряет свою главенствующую роль, оказывается малоэффективным и даже бесполезным. На этом фоне хирургический метод лечения приобретает важное и решающее значение.
На сегодняшний день разработаны и внедрены в лечебную практику множество различных методов хирургического лечения ВВБ. Однако остается недостаточно решенным вопрос оптимального выбора метода оперативного вмешательства и его соответствия тяжести анатомических изменений в ТБС и возрасту больных. В этом контексте важная роль принадлежит оценке результатов хирургического лечения больных с ВВБ.
Работа основана на изучении исходов лечения 318 больных с ВВБ. Все больные после соответствующего клинико-рентгенологического обследования, определения степени тяжести, локализации деформаций и показаний к операции были прооперированы. При дисплазии бедренного компонента, для которого характерно патологическое увеличение ШДу и угла антиверсии шейки, операцией выбора была корригирующая детерсионно-варизируюшая остеотомия бедра (КОБ). Данное вмешательство выполнено у 149 больных. В случае превалирования дисплазии тазового компонента 28 больным была проведена ацетабулопластика в сочетании с КОБ, которая позволила восстановить соотношение компонентов в суставе. Операция направлена именно на коррекцию положения скошенной крыши. Операция Солтера в сочетании с КОБ была выполнена у 56 больных. В 12 случаях были проведены операции Хиари, направленные на созидание дополнительного упора для головки бедренной кости путем остеотомии таза и создания навеса аутотранстплантатом. Данные вмешательства мы рассматривали не как реконструктивно-восста-новительные операции, а как паллиативные, так как они не обеспечивали нормализации соотношения компонентов в суставе. улучшение степени костного покрытия головки происходит не за счет истинной суставной впадины, поэтому и степень покрытия головки гиалиновым хрящом остается прежней. На 39 суставах были выполнены паллиативные операции (артродез, операция Шанца, транспозиция большого вертела), которые позволили улучшить опороспособность конечности. Простое открытое вправление было выполнено у 46 детей в возрасте от 2 до 3 лет с умеренной стадией дисплазии ТБС. Оценка результатов оперативных вмешательств нами была проведена по трем показателям на 5 бальной основе и вычислялась в среднем
отдельно по указанным трем разделам: 5-4 «хорошо»; 4-3 — «удовлетворительно»; менее 3 — «неудовлетворительно».. Показателями служили субъективные, анатомо-функциональные и данные рентгенологического обследования. Субъективные симптомы это боли, чувство усталости, дискомфорт, неуверенность в опороспособности конечности, чувство ущербности, желание и возможность передвижения, в целом оценка качества жизни. Анатомо-функциональные симптомы основаны на клиническом обследования функционального состояния оперированной конечности (длина конечности, ее вид, наличие гипотрофии, объём движений в суставах, ходьба, приседание, опороспособность и др). Рентгенологические данные были основаны на определении стабильности, конгруэнтности суставных поверхностей, центрации головки бедра во вертлужную впадину, величины ШДу и угла антеторсии, анатомического состояния элементов ТБС. При паллиативных операциях оценка проводилась по двум разделам (качество жизни и анатомо-функциональное состояние). Хорошие результаты после открытого вправления в сочетании с КОБ были у 130, удовлетворительные — у 9 и неудовлетворительные — у 10 больных. Анализ неудовлетворительных результатов показал, что основная их причина это стремление устранить комплекс имеющихся анатомических отклонений только одной КОБ. В дооперационной подготовке и планировании вмешательства не были должным образом оценены отклонения тазового компонента. Вторая причина не зависит от проведенной операции и обуславливается постепенным развитием «ревальгизации» шейки бедра. При анализе операции КОБ у 6 больных за 2 года жизни было отмечено явное увеличение значения ШДу и угла антеверсии в среднем на 200 и 100. Проведенный анализ показал, что процесс «ревальгизации» шейки следует ожидать при наличии выраженной дисплазии бедренного компонента сустава (значение ШДу более 1500) и при отсутствии выраженных признаков дистрофических нарушений со стороны проксимального отдела бедренной кости. Именно в таких случаях следует проводить избыточную коррекцию ШДу. Ацетабулопластика в сочетании с КОБ (28) позволила восстановить соотношение в суставе в 20 наблюдениях. Неудовлетворительные результаты отмечены у 8 больных и были обусловлены необоснованным выбором данного вмешательства. Результаты операции Солтера в сочетании с КОБ оценены у 56 больных. Хорошие — отмечены у 50 больных, неудовлетворительные — у 2. Проведенные операции остеотомии во всех случаях устранили болевой синдром, значительно повысили функциональные возможности сустава, восстановили его стабильность и улучшили/ восстановили конгруэнтность суставных поверхностей. Залогом успешности оперативного вмешательство, как подсказывает наш опыт, является сочетание простого открытого вправления с одновременной коррекцией всех выявленных нарушении бедренного и тазового компонентов. Таким образом, дифференцированный подход к выбору метода операции в зависимости от локализации патологического процесса позволяет получить вполне оптимальные результаты.
№ 4, июнь 2011
197
